液体复苏
注意危重病人的血液保护与容量复苏
危重病人的血液保护尤为重要，因为其贫血的比例比一般病人高，诊断性失血也较多，对危重病人的输血应持慎重态度，尽量采用限制性输血、输红细胞和去白细胞血。对危重病人容量复苏时，要树立容量第一的观点，同时注意晶体液／胶体液比例。
一、限制性输血比开放性输血好
危重病人的血液保护更加重要，一方面要预防血液传播性疾病，防止输血反应和免疫功能受损，另一方面要降低并发症发生率和死亡率，缩短住院时间和降低费用。Ｈｅｂｅｒｔ等对８３８例患者采用限制性输血（Ｈｂ＜７０ｇ／Ｌ）和开放性输血（Ｈｂ＜１００ｇ／Ｌ）两种方案进行对比，结果显示限制输血组死亡率（８．７％）显著低于开放组（１６．１％，Ｐ＝０．０３）。
二、输红细胞比输全血好
对危重病人的输血应取慎重态度，执行较保守的输血指征，避免不必要的输血。对贫血病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。近年来研究发现，输用红细胞可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人的循环负荷。输红细胞的不良反应远远低于输全血，而且术后感染率也明显低于输全血。
三、输去白细胞血比不去白细胞血好
成分输血的好处已取得人们的共识，我国一些大城市医院红细胞使用率已达８０％，但使用去白细胞的红细胞、去白细胞血浆尚刚刚起步，使用白细胞滤器也很少。目前在国外，ＩＣＵ病人输去白细胞血已达到３５％～４６％。
为什么要用去白细胞血呢？因为白细胞是一些病毒的媒介物，而且是库血中有形和无形成分的破坏者。
库血随着储存时间的延长，质和量都会不同程度的下降，不仅红细胞膜受损变硬，失去变形运动，红细胞存活数约减少３０％，红细胞２ ３－ＤＰＧ下降，对氧的运输和释放不利，而且还产生溶血和不可逆的细胞损伤。大量输用库血是急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）和多器官功能不全综合征（ＭＯＤＳ）的危险因素，如储存前去除白细胞，则可明显减少这些损伤。四、输晶体液／胶体液比单纯晶体液好
容量复苏又叫容量替代治疗，是减少不必要输血的重要替代手段，其主要目标是恢复循环和微循环灌注，预防器官功能不全和ＭＯＤＳ等不良后果，因此在ＩＣＵ的液体治疗中，首先要树立容量第一的观念。因为心血管功能正常的病人完全可以耐受较低的Ｈｂ，即正常容量的贫血。
使用晶体液是血液和体液丢失后，纠正水和电解质缺乏的基本疗法，因为它费用低廉、有效，肾功能保护好，过量输液后再分布快。但用晶体液扩容需要量大，可导致组织水肿，并且由于血浆蛋白的稀释可诱发肺水肿。近１０年来胶体液的应用发展迅速，它扩容效果强，在血管内停留时间长，但胶体液可能使肾小球滤过率降低，干扰凝血机制，如输入过量可导致长时间肺水肿。
人们对应用晶体液与胶体液利弊的争论已超过３０年，从容量替代的总要求看，既要满足血容量的补充，又要满足间质和细胞内液体、电解质的补充。现已证明，在较大的非心脏手术中，采用晶体液／胶体液联合治疗方案其恢复质量远远优于单纯使用晶体液。其实我们在体外循环心脏手术时，早已注
意到预充液中的晶胶比例，我们认为以１∶０．６为佳。
但对于严重失血和严重低血容量的病人，尤其是微循环障碍时，必须用胶体液迅速补充血容量，以保证充分的组织灌注。ＭｃＩｌｒｏｙ等对比了晶体液与胶体液对中度低血容量的扩容效果，他们将８名健康男性分两组进行交叉试验。两组受试者分别在１５分钟内放血９００ｍｌ，然后在５～７分钟内分别输注乳酸林格液（ＬＲ）或６％羟乙基淀粉（ＨＥＳ２００／０．５）各１０００ｍｌ。结果５分钟后６％ＨＥＳ组血管内的扩容效果为１１２３±１１６ｍｌ，而ＬＲ组为６３０±１２７ｍｌ（Ｐ＜０．０１）。３０ｍｉｎ后６％ＨＥＳ组血管内扩容效果仍保持在９１７±１４９ｍｌ，但ＬＲ组仅为２９２±６７ｍｌ。这进一步说明，在短时间内快速输入胶体液，较快速输注晶体液能更有效增加血容量和心输出量。
五、羟乙基淀粉扩容效果比白蛋白好
人血白蛋白在危重病人液体治疗中已有５０多年历史，然而１９９８年由Ｃｏｃｈｒａｎｅ创伤组对白蛋白使用作出的系统评价，在医学界引起了轩然大波。他们荟萃分析了３０篇随机对照研究共１４１９例病人，发现白蛋白治疗组病人的死亡率高于液体治疗组，数据显示每使用白蛋白治疗１００例危重患者，就会增加６例死亡。强烈提示给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率，并且未发现白蛋白扩容比人工胶体液有更明显的优势，且价格昂贵，因此目前欧洲许多国家白蛋白使用量已大幅度减少。
如用白蛋白来提高营养并不适当，因为其半衰期为１５～２０天，人体只能利用其降解后的氨基酸，不如输氨基酸。如果用白蛋白来扩容又非常不划算，因为１ｇ白蛋白仅能维系１８ｍｌ水，效果远不如羟乙基淀粉。６％ＨＥ
Ｓ ２００／０．５ 在血管内半衰期比白蛋白长，１００％的扩容效力为４～８ｈ，血管腔内的容量效力为７２％，且６％ＨＥＳ的价格仅为白蛋白的２０％。如果用其代替白蛋白作容量治疗，可以节省宝贵的医疗资源。羟乙基淀粉是从玉米中提取的支链淀粉，经羟乙基化而成，由于它来自绿色植物是一种环保型血浆代用品。第三代ＨＥＳ（万汶）与第二代ＨＥＳ（贺斯）均同属中分子量低取代组产品，但第三代ＨＥＳ在第二代基础上适当降低了分子量和取代级，前者降解快，减少了对凝血和肾功能的影响，故第三代ＨＥＳ可用于中到重度肾功能不全病人。
六、急性创伤病人延迟性液体复苏好
创伤专家认为，创口早期形成的血小板栓很脆弱，大量输液会使全身血压升高，超越局部血管收缩对血小板栓的保护机制并将它们冲走。另一方面由于大量输液使凝血因子稀释 被稀释的红细胞也会减少组织氧供。由于血液粘稠度下降，可使更多液体沿早期凝块周围漏出，把凝块冲走。多发性创伤病人一般入院后有一段稳定时间，虽有低血压但无明显活动出血，如果此时用晶体液提升血压，就会使出血加重甚至危及生命。
Ｂｉｃｋｅｌｌ等对５９８例躯干穿透伤的低血压患者 进行立即输液和进手术室后再补液的对比研究 结果发现延迟补液者死亡率低(３０％对３８％),脏器功能不全少(２３％对３０％),且住院时间短。虽然有人对该研究提出批评，但在止血前限制补液（仅补到休克逆转时，即将平均动脉压控制在５０～６０ｍｍＨｇ）已得到人们很大程度的认可。
大剂量去甲肾上腺素改善感染性休克
对寻常量或更高剂量去甲肾上腺素没有反应的感染性休克病人，极高剂量可能改善后果。
作者、雅典大学的卡普拉罗（A. Kapralou）和同事用极高剂量去甲肾上腺素每分钟每kg 体重等于或大于2mg治疗了12名病人（9人因为腹膜炎，3人因为急性胰腺炎）。“所有病人都处于感染性休克的高动力期，对静脉输液急救或高至2 mg//kg/min的去甲肾上腺素都没有反应”，卡普拉罗告诉第24届重症护理和急诊医学国际会议的与会者。
治疗包括积极的血液动力学监测，所有病人均行Swan-Ganz导管插管，并达到至少15 mmHg的肺动脉楔压。逐渐增加去甲肾上腺素剂量，以维持70 mmHg的平均动脉压。9位病人还使用了多巴酚丁胺，以让心排血指数高于3.5 L/min/m2。最终2人死于感染性休克，6人死于多器官衰竭，4人在重症监护室平均住了25天后存活下来并撤出ICU。存活者和死者的APACHE II分数没有差异，分别为25和25.5。
“极大剂量去甲肾上腺素治疗感染性休克可以增加生存率，改善这种死亡率极高病人的平均动脉压、器官灌注和生存率”，作者总结，“对普通量去甲肾上腺素有耐受性的病人，在换成其它药物以前可以考虑试用大剂量此药”。
2018年脓毒症液体治疗急诊专家共识
脓毒症液体治疗急诊专家共识 中华医学会急诊医学分会中国医师协会急诊医师分会 中国人民解放军急救医学专业委员会中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会 1概述 早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施。其中，液体治疗或复苏的目的是通过快速补充液体达到纠正血容量相对或绝对不足，保证正常的心输出量和器官血流灌注，保护脏器功能。目前，在脓毒症与脓毒症休克的液体治疗中，就液体种类、治疗或复苏时机的确定以及复苏目标等都还存在认识上的差异。基层医生对脓毒症患者的液体治疗或复苏的认知和重视程度也存在不足。为进一步指导急诊医师规范化、合理开展脓毒症以及脓毒症休克的液体治疗与复苏，中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、全军急救专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会组织国内部分专家学者，通过查阅国内外重要文献，总结近年来脓毒症液体复苏领域的相关研究进展，并结合中国急诊医生的临床经验，遵照循证医学方法，提出脓毒症与脓毒症休克患者液体治疗急诊专家共识。 2脓毒症病理生理与液体治疗的基础 脓毒症是感染引起的循环功能障碍或衰竭。当病原体感染人体后，机体即启动自身免疫机制，以达到清除病原体的目的。在清除病原体的同时，也常常造成自身毛细血管内皮的损伤、毛细血管的渗漏、凝血功能障碍以及局部炎症损伤。这些病理生理过程可以导致血管容积与血液容量的改变，进而导致组织灌注不足和器官功能障碍。 2.1内皮细胞损伤与微循环功能障碍 内皮细胞位于血管壁内表面，具有抗凝、抗黏附的生理作用，并参与调控血管舒缩[5]。内皮细胞表面有一层糖蛋白复合物的多糖包被，能促进红细胞流动，防止白细胞和血小板黏附。 血管内皮细胞多糖包被受损是脓毒症患者造成微循环障碍的重要因素之一，它可以使白细胞和血小板发生滚动、聚集和黏附[6]。炎症反应、氧化应激等引起的血管内皮损伤，减少了血管内皮绒毛致密度，使血管通透性增加。血管内皮损伤还可以引起胶原暴露，激活凝血瀑布反应，促进血栓形成，并可能由于凝血因子过度消耗而引起出血，导致弥散性血管内凝血(DIC)[7]。氧自由基、细胞因子、前列腺素类物质释放也可引起内皮细胞释放黏附分子ICAM-1 等，进一步放大炎症反应[8]，同时降低了血管对缩血管药物的反应性，失去了调节微循环舒缩运动的能力，从而导致血管功能障碍[9]。在内皮损伤引起的一系列变化中，直接
麻醉手术期间液体治疗专家共识-(2014版中国麻醉学指南与专家共识)
麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014） 于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲 一、概述 液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。 血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离
子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。 组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl- ）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。 决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管表面积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV 代表毛细血管内胶体渗透压；COPT为组织中的胶体渗透压。 通常每日液体摄入量成人大约为 2000 mL。每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量 800-1500 mL；（2）隐性失水量：肺呼吸250-450 mL、皮肤蒸发250-450 mL；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。消化道液体分泌量及成分见附
液体治疗在术中管理中的应用
液体治疗在术中管理中的应用 液体治疗一直是围术期关注重点，但有关液体治疗的量及液体种类的选择一直是临床争论焦点，近年来对于不同种类液体生化性质和生物学特点的进一步了解和容量监测方法的改进，术中液体治疗有了新的变化。现将术中液体治疗的研究进展作一综述。 标签：液体治疗；晶体液；胶体液；进展 液体治疗是围手术期处置的重要组成部分，术中液体治疗一直是围术期维持有效血容量的重点之一。因不恰当的液体治疗而导致患者死亡的个案仍时有报道[1]。适当的液体治疗会对患者术中循环稳定和术后恢复带来积极的作用。但有关液体治疗的量及液体种类的选择一直是临床争论焦点。近年来对于不同种类液体生化性质和生物学特点的进一步了解和容量监测方法的改进，术中液体治疗有了新的变化。 1 术中液体治疗的病生特点及必要性 需进行手术的患者往往是有多种类型的液体分布情况。有些患者术前即存在水电解质失衡，水电解质减少的原因多在于摄入减少（如术前禁食、厌食、意识不清），或因丢失增加（如腹泻、呕吐、发热等）导致体液总量不足或循环容量不足。术中由于麻醉药物的作用导致血管扩张，循环容量相对不足。或因出血，腹水丢失，及体液在血管及第三间隙之间的分布转移同样可能导致有效循环容量下降。术中适当的液体治疗对于维持患者血流动力学的稳定、改善组织器官的灌注和氧供及维持机体内环境稳态等有积极的临床意义[2]。 2 术中液体治疗的种类 2.1晶体液是指溶质分子或离子的直径1nm或能使透过的光束出现反射现象的液体。胶体液是一种异源性的非晶体物质，由大分子或一种物质分散到另一种物质中的超微粒子组成，这些粒子不会沉淀，也不会被过滤或离心分离。临床所使用的胶体液可分为天然胶体液和人工胶体液。天然胶体液主要有人血白蛋白、新鲜冰冻血浆和免疫球蛋白等。人工胶体液主要包括明胶、右旋糖苷和羟乙基淀粉等。 3 液体治疗监测指标 近年来，液体治疗监测指标包括心率、尿量、无创袖带血压、有创动脉血压、中心静脉压（CVP）或肺动脉楔压（PAOP），指测动脉氧SpO2，混合静脉血氧饱和度（mixedvenousoxygensaturation，SvO2），经食管超声心动图。其中经食管超声心动图准确了解心脏的充盈状态，SvO2能充分反映组织的氧分压，是重症患者监测循环血容量的可靠方法。但由于两者的监测要求较高，并难以被患者接受，限制其广泛应用。目前GDT尚缺乏确切的量化指标，因其相关研究不多，
失血性休克限制性液体复苏方法探讨
失血性休克限制性液体复苏方法探讨 【摘要】目的：探讨失血性休克患者的救治方法，以期提高该类疾病的救治成功率，降低病死率和并发症发生率。方法：回顾性分析并总结笔者所在医院2006年12月-2013年11月救治的资料完整的236例失血性休克患者，并将其分为两组。较早期的110例患者作为对照组，采用的是立即大量液体复苏法进行救治。较近期的126例患者作为限制组，采用的是限制性的液体复苏法进行救治。观察比较两组患者的死亡情况及并发症发生情况。结果：对照组110例死亡26例，死亡率23.6%，限制组126例死亡14例，死亡率11.1%，限制组的死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义（字 2=6.545，P<0.05）。对照组的110例中，发生并发症者93例，并发症发生率为84.5%，限制组126例中发生并发症者50例，并发症发生率为39.7%，差异有统计学意义（字2=49.503，P<0.05）。结论：限制性液体复苏的方法在失血性休克未控制出血的救治中疗效优于立即大量液体复苏法，能够有效避免大量输入液体的并发症，减少出血量。限制性输液中既需要立即大量快速输液以改善重要脏器的血液供应，又需要防止大量输液所产生的不良后果。 【关键词】失血性；休克；限制性；液体复苏
中图分类号R541.64 文献标识码B 文章编号 1674-6805（2015）17-0037-02 doi：10.14033/https://www.360docs.net/doc/b110264008.html,ki.cfmr.2015.17.019 失血性休克是外科最常见的急症，常常是由各种外伤所引起，其发病凶险，救治困难，并发症发生率和病死率较高，救治方法存在较多的争议。本文回顾性分析了笔者所在医院2006年12月-2013年11月救治的资料完整的236例失血性休克患者，就其救治过程及结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析笔者所在医院2006年12月-2013年11月救治的资料完整的236例失血性休克患者，所有患者均是院前急救或入院初期未手术彻底止血的外伤患者。休克诊断标准参考《外科学》第7版。其中，男160例，女76例，年龄10～72岁，平均（37.4±5.3）岁。其中，腹部损伤92例，胸部损伤41例，颅脑损伤26例，四肢及骨盆骨折56例，多发伤21例。将所有患者分为两组，较早期的作为对照组，采用的是常规的液体复苏法，共110例。限制组采用的是限制性的液体复苏法，共126例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详细见表1。对照组的输液量为（2236±210）ml，限制组输液量为（1378±189）ml，两组的输液量比较差异有统计学意义（P<0.05）。
最新液体复苏常用液体
液体复苏常用液体 1 2 3 血浆及血浆代用品： 4 血浆及血浆代用品主要用于大量失血、失血浆及大面积烧伤等所致的血容量5 降低、休克等应急情况，用以扩充血容量，改善微循环。对血浆代用品的要求6 是：①有一定胶体渗透压，可在血管内保持血容量；②排泄较慢，但亦不持久蓄积体内；③无抗原性，不引起严重不良反应。现用制剂有不同分子量的右旋7 8 糖酐、淀粉代血浆、聚烯吡酮、氧化聚明胶等。低分子右旋糖酐等还可以抑制9 红细胞和血小板聚集，降低血液粘滞性，可改善微循环，防治休克后期弥漫性10 血管内凝血和血栓类疾病。应用本品时，应严格执行无菌技术。 11 血浆代用品又称血浆增量剂，是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体12 溶液，可以代替血浆以扩充血容量。其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，能较长时间在循环中保持适当浓度，一般不在体内蓄积，也极少导致红细胞聚集、 13 14 凝血障碍及切口出血等不良反应。产品无抗原性和致敏性，对身体无害。临床15 常用的包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂。
16 1.右旋糖酐 6%右旋糖酐等渗盐溶液是常用的多糖类血浆代用品。中分子量 17 （平均75 000）右旋糖酐的渗透压较高，能在体内维持作用6~12小时，常用于 18 低血容量性休克、输血准备阶段以代替血浆。低分子（平均40 000）右旋糖酐 19 输入后在血中存留时间短，增加血容量的作用仅维持 1.5小时，且具有渗透性 20 利尿作用。由于右旋糖酐有覆盖血小板和血管壁而引起出血倾向，本身又不含 21 凝血因子，故24小时用量不应超过1500ml。 22 2.羟乙基淀粉代血浆是由玉米淀粉制成的血浆代用品。该制品在体内维持 23 作用的时间较长(24小时尚有60%)，目前已作为低血容量性休克的容量治疗及 手术中扩容的常用制剂。临床上常用的有6%羟乙基淀粉代血浆，其中电解质的24 25 组成与血浆相近似，并含碳酸氢根，因此除能维持胶体渗透压外，还能补充细 26 胞外液的电解质和提供碱储备。每天最大用量为2000ml。 27 3.明胶类代血浆是由各种明胶与电解质组合的血浆代用品。含4%琥珀酰明 28 胶的血浆代用品，其胶体渗透压可达46.5mmHg，能有效地增加血浆容量、防止 29 组织水肿，因此有利于静脉回流，并改善心搏出量和外周组织灌注。又因其相 对粘稠度与血浆相似，故有血液稀释、改善微循环并加快血液流速的效果。 30 31 32 2015年11月13日 临床药学室 33 34 参考资料： 35 1、药品说明书 2、《外科学》第八版，卫生部“十二五”规划教材，人民卫生出版社 36 37 3、《新编药物学》第十七版，陈新谦，金有豫，汤光人民卫生出版社
术中液体治疗专家共识概述
麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007） 中华医学会麻醉学分会 吴新民、于布为、薛张纲、徐建国、岳云、叶铁虎、王俊科、黄文起（执笔） 一、概述 液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经50多年的发展，取得了很多一致的意见；但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。此专家共识并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。 推荐意见1：应重视麻醉手术期间的液体治疗（A级?）。 注?采纳Delphi 分级法的推荐级别（见附件1），以下的推荐意见均采用同样分级方法。 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件2），并随年龄增加有一定变化（见附件3），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。 血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和Cl-）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。 组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl-）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。 液体在全身的分布可通过Starling-Lardis公式表示：Jv=KhA[ (P MV-P T)-δ（COP MV-COP T)]，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管表面积；P MV代表毛细血管静水压；P T为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COP MV代表毛细血管内胶体渗透压；COP T为组织中的胶体渗透压。 推荐意见2：掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案（E级）。 三、监测方法 目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。 1、无创循环监测指标 （1）心率（HR） 麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别；
脓毒症患者的液体复苏策略
脓毒症患者的液体复苏策略 脓毒症（sepsis）是指机体在感染状态下出现的一系列反应，严重脓毒症（severe sepsis）定义为脓毒症合并了脏器功能不全，如果脓毒症伴有休克等表现则称为脓毒症性休克（septic shock）。无论是严重脓毒症还是脓毒症性休克均是当今危重症医学面临的具有挑战性的疾病，其病死率高达15% ~50%。大量的研究证实，发病最初的数小时内及时、恰当的治疗可以明显改善患者的临床表现。2002年的巴塞罗那宣言倡导全球的拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC）希望通过提高临床医师对严重脓毒症和感染性休克的认识达到降低病死率的目的，2004年公布了第一版SSC的指南，并在2008年基于新的研究证据进一步更新，2012年美国休斯顿危重症年会针对上述指南再次予以更新如液体复苏、血糖控制、ARDS、APC等。但是无论指南如何修订，复苏治疗始终成为永恒的话题，而且新指南强调了早期发现和认识严重脓毒症的同时应该将复苏做得更早。 一、脓毒症及脓毒症性休克相关定义：脓毒症性休克诊断标准：①临床上有明确的感染；②有全身炎症反应综合症的（SIRS）表现；③收缩压（SBP）<90 mm Hg，平均动脉压（MAP）<70 mm Hg或者成人SBP在原有的基础上下降超过40 mm Hg或低于同年龄正常值两个标准差且不存在其他引起血压下降的原因。 与脓毒症性休克相关的概念 定义 全身炎症反应综合症（SIRS）
非特异性损伤引起的临床反应，符合下列两种或两种以上的表现：①体温>38.3。C或<36。C；②心率>90次/分；③呼吸频率>20次/分或<12次/分；④白细胞>12000/mm3或<4000mm3，或幼稚细胞>10% 全身性感染或脓毒症（sepsis） 由感染引起的SIRS 严重全身性感染或严重脓毒症（severe sepsis） 全身性感染伴有两个或两个以上器官功能不全或组织灌注不良；循环、肾脏、呼吸、肝脏、血液、中枢性神经等系统出现功能障碍 感染性休克或脓毒症性休克(Septic shock) 全身性感染导致的低血压(充分的容量复苏仍存在组织灌注异常) 二、严重脓毒症合并脏器功能不全的诊断指标合并下列情况之一者即为严重脓毒症：血乳酸高于正常值；充分复苏后至少两个小时仍显示尿量< 0.5 ml/kg/hr；不是肺炎引起的急性肺损伤PaO2/FiO2< 250；血肌酐> 2.0 mg/dl (176.8μmol/l)；总胆红素> 2mg/dl (34.2μmol/l)；血小板计数< 100,000μl；凝血功能紊乱INR> 1.5。 三、脓毒症性休克液体复苏的具体方法 1、早期目标导向治疗早期规范液体复苏治疗即早期目标导向治疗（Earlier Goal Directed Therapy，EGDT）可以显著地降低脓毒症性休克患者的病死率及临床并发症。基于最初6小时的有效地液体复苏与脓毒症性休克患者28天的死亡率明确相关，所以在确定诊断的最初6小时内需要达到有效液体复苏，实现以下指标：①中心静脉压(CVP) 8-12 mm Hg；②平均动脉压(MAP)≥65 mm Hg；
麻醉手术期间液体治疗专家共识-(2014版中国麻醉学指南与专家共识)
麻醉手术期间液体治疗专家共识（ 2014） 于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲 一、概述 液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（ 2007）》进行修订。 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ ECF），由细胞膜所 分隔。通过细胞膜上 Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分 保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（ PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞 营养并为电解质提供载体。细胞内液以 K+为主，细胞外液以 Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量， 尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。 血液是由 60%的血浆和 40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其 中15％分布于动脉系统， 85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是 Na+ 和 Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、
球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血 管内血浆容量的主要物质。 组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许 水分子和小分子物质（如Na+和Cl- ）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。 决定血管内液体向血管外流动的因素可通过 Starling-Lardis 公式表示： Jv=KhA[ (PMV-PT)- δ（ COPMV-COPT)]，Jv 代表单位时间通过 毛细血管壁的净液体量； Kh 代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的 Kh 值较静脉端高 4 倍；A为毛细血 管表面积； PMV代表毛细血管静水压； PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为 0 时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为 1 时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过 0.9 并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。 COPMV代表毛细血管内胶体渗透压； COPT为组织中的胶体渗透压。 通常每日液体摄入量成人大约为2000 mL。每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量 800-1500 mL；（2）隐性失水量：肺呼吸 250-450 mL、皮肤蒸发250-450 mL；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。消化道液体分泌量及成分见附件 3。正常 机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平衡。 三、液体治疗的监测
麻醉手术期间液体治疗指南
麻醉手术期间液体治疗指南 （快捷） 1 概述 液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经数年的发展，取得了很多一致的意见；但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本中国麻醉行业指南。此指南并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。推荐应重视麻醉手术期间的液体治疗。 2 人体液体分布 人体体液分为细胞内液（I C F）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和 血浆（PV）组成，并随年龄增加有一定变化，其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案。 3 监测方法 临床尚无直接、准确监测血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。术中出入量多的患者需常规监测CVP，并重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化。 3.1 无创循环监测指标 （1）心率（HR） 麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别。 （2）无创血压（NIBP） 血压监测通常采用无创袖带血压，低血容量的表现会出现低血压。 （3）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度尿量是反映肾灌注和微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持在1.0 ml /（kg.h）以上，但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标。 （4）灌注指数（PI） 灌注指数（PI）是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，波形描记随呼吸变化则提示患者血容量不足。 （5）超声心动图 经食道超声（TEE）可有效评估心脏充盈的程度。 3.2 有创血流动力学监测指标 （1）中心静脉压（CVP） 是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续CVP 监测，必要时可进行液体负荷试验。在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视CVP的动态变化。 （2）有创动脉血压（IABP） 是可靠的循环监测指标。连续动脉血压波型与 吴新民 于布为 薛张纲 徐建国 岳云 叶铁虎 王俊科 黄文起（执笔） 中华医学会麻醉学分会 120
麻醉手术期间液体治疗专家共识版麻醉学指南与专家共识
麻醉手术期间液体治疗专家共识版麻醉学指南与专 家共识 Final revision on November 26, 2020
麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014）于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲? 一、概述 液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。 血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是Na+和Cl-）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。 组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl-）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从
液体复苏常用液体
液体复苏常用液体 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
液体复苏常用液体 血浆及血浆代用品： 血浆及血浆代用品主要用于大量失血、失血浆及大面积烧伤等所致的血容量降低、休克等应急情况，用以扩充血容量，改善微循环。对血浆代用品的要求是：①有一定胶体渗透压，可在血管内保持血容量；②排泄较慢，但亦不持久蓄积体内；③无抗原性，不引起严重不良反应。现用制剂有不同分子量的右旋糖酐、淀粉代血浆、聚烯吡酮、氧化聚明胶等。低分子右旋糖酐等还可以抑制红细胞和血小板聚集，降低血液粘滞性，可改善微循环，防治休克后期弥漫性血管内凝血和血栓类疾病。应用本品时，应严格执行无菌技术。 血浆代用品又称血浆增量剂，是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆以扩充血容量。其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，能较长时间在循环中保持适当浓度，一般不在体内蓄积，也极少导致红细胞聚集、凝血障碍及切口出血等不良反应。产品无抗原性和致敏性，对身体无害。临床常用的包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂。
1.右旋糖酐 6%右旋糖酐等渗盐溶液是常用的多糖类血浆代用品。中分子量（平均75 000）右旋糖酐的渗透压较高，能在体内维持作用6~12小时，常用于低血容量性休克、输血准备阶段以代替血浆。低分子（平均40 000）右旋糖酐输入后在血中存留时间短，增加血容量的作用仅维持小时，且具有渗透性利尿作用。由于右旋糖酐有覆盖血小板和血管壁而引起出血倾向，本身又不含凝血因子，故24小时用量不应超过1500ml。 2.羟乙基淀粉代血浆是由玉米淀粉制成的血浆代用品。该制品在体内维持作用的时间较长(24小时尚有60%)，目前已作为低血容量性休克的容量治疗及手术中扩容的常用制剂。临床上常用的有6%羟乙基淀粉代血浆，其中电解质的组成与血浆相近似，并含碳酸氢根，因此除能维持胶体渗透压外，还能补充细胞外液的电解质和提供碱储备。每天最大用量为2000ml。 3.明胶类代血浆是由各种明胶与电解质组合的血浆代用品。含4%琥珀酰明胶的血浆代用品，其胶体渗透压可达，能有效地增加血浆容量、防止组织水肿，因此有利于静脉回流，并改善心搏出量和外周组织灌注。又因其相对粘稠度与血浆相似，故有血液稀释、改善微循环并加快血液流速的效果。 2015年11月13日 临床药学室参考资料： 1、药品说明书 2、《外科学》第八版，卫生部“十二五”规划教材，人民卫生出版社 3、《新编药物学》第十七版，陈新谦，金有豫，汤光人民卫生出版社
术中液体治疗专家共识 - 麻醉科
编者按2007年12月1-2日,“2007费森尤斯麻醉高峰论坛”在云南丽江大港国际饭店召开。全国200名临床麻醉学专家参加了本次会议。北京大学第一医院吴新民教授在会上致辞,同时向与会专家介绍了即将颁布的我国第一部《术中液体治疗专家共识》的制订目的与相关思考,并就此与参会专家展开热烈讨论,这无疑成为本次会议的最大亮点。此外,专家们还介绍了液体治疗在各类手术麻醉应用中的最新进展。现将会议重点内容综述如下。 中国第一部《术中液体治疗专家共识》制订目的与思考 1. 《术中液体治疗专家共识》制订目的 本次会议上最具划时代意义的事件,是与会专家介绍了制订我国第一部《术中液体治疗专家共识》(简称《共识》)的目的和思路。该《共识》的即将出台标志着麻醉领域液体治疗从此迈上了一个新台阶。专家指出,目前液体治疗在外科麻醉领域应用广泛,然而对于如何正确进行液体治疗至今尚未达成共识,因此非常有必要制订一部符合我国国情、便于临床借鉴和应用的参考性文件,以期指导麻醉科医师给予患者正确、合理的液体治疗。此次麻醉高峰论坛恰好为临床医师提供了一个广阔的交流平台,并很好地促进了该《共识》的完善与尽快出台。 2. 有关《术中液体治疗专家共识》的思考 液体治疗的目标是维持患者术中血容量正常和血流动力学稳定,保证足够的胶体渗透压,同时还应确保微循环改善,以维持有效稳定的组织灌注和细胞氧合,从而保证患者安全渡过手术期。医生在给予患者术中液体治疗前首先应明确丢失的是哪部分液体,然后根据不同疾病特点和不同人群(老年、儿童、妊娠妇女等),选择合适的液体进行个体化补液治疗。 目前临床上可以用来进行术中静脉内液体治疗的制品主要分为晶体液和胶体液两种。晶体液补充容量效果快,但往往在输注后出现明显的血液稀释和胶体渗透压下降现象,进而造成水肿和漏出液形成。而胶体液可以减轻心、肺、脑等重要脏器水肿,在血液循环中滞留时间也更长,因此更适用于术中的持续液体治疗。与其他胶体液相比,新一代中分子量羟乙基淀粉130/0.4(万汶)作为一种理想的胶体液,能够在血管内停留适当的 时间,从而更好地改善血流动力学,可有效改善微循环和脏器灌注,提高组织氧合。万汶的分子量为13万道尔顿,因此可防堵毛细血管渗漏,在毛细血管漏综合征(CLS)状态下减轻因输液造成的进一步渗漏。此外万汶可抑制炎症反应,对血流动力学、凝血和肾功能影响小,安全性良好。 与会专家认为,该《共识》应该适用于大多数人群,不能期望仅通过一部《共识》就解决所有的临床问题,具体问题应具体对待,而且要在临床实践中不断加以完善。该《共识》即将于2008年初颁布,期待这部凝聚国内麻醉领域专家智慧结晶的《共识》能够简便、实用地指导医师临床应用。 液体治疗在手术麻醉中的临床应用进展 液体治疗广泛用于外科麻醉,以下就其在某些手术中的应用进展情况做一简要介绍。 1. 液体治疗在剖宫产手术麻醉中的应用 武汉协和医院姚尚龙教授指出,剖宫产主要采用硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉(腰麻)和腰麻—硬膜外联合麻醉(CSEA),少用全身麻醉。母体低血压是腰麻最常见的并发症,对于母亲来说,可造成意识丧失、恶心呕吐、呼吸暂停和心脏骤停;对于婴儿来说,可引起缺氧、致死性酸中毒甚至神经损害。因此在围术期应给予产妇合理的体液管理。目前主要防治母体低血压的方法包括改变母体体位、使用血管活性药物及补液。但血管活性药物可减少胎盘氧供,从而给胎儿带来不利影响,因此应避免使用。 理想的补液要求:尽可能小量,尽可能避免水肿,尽可能快速恢复血容量和改善微循环灌注,以及尽可能保证组织氧合。2006年的一项回顾性分析结果显示,对于预防腰麻剖宫产术中低血压的发生,胶体液比晶体液更有效(RR:0.68, 95%CI:0.52~0.89)。2007年Ko JS的研究结果显示,无论在接受腰麻还是CSEA的产妇中, 胶体液(万汶)较晶体液可更有效地预防术中低血压和术后恶心、呕吐。中分子量羟乙基淀粉(HES)130/0.4(万汶)可安全有效用于剖宫产手术,有效减少母体低血压的发生,其优点包括:过敏反应少、无宫缩作用、对凝血
限制性液体复苏
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏,是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时,通过控制液体输注的速度,使机体血压维持在一个较低水平的范围内,直至彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点,在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注,又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。 指导限制性液体复苏的评估指标 3. 1 血压仍具有评定复苏效果的可信性。 3. 2 尿量伤后尿量充裕,至少可以说明尚未发生少尿性肾衰,包括肾脏在内的重要脏器的灌注压是好的,抗休克的措施是有效的。如果在实施限制性液体复苏治疗中,出现了少尿或无尿,则提示补液不足,血压过低,肾灌注不良,或是发生了肾衰,需要重新认识和处理。 3. 3 乳酸丙酮酸是糖代谢中间产物。在有氧代谢下进入三羧酸循环后, 1 mmol 丙酮酸产生38 mmol的三磷酸腺苷(ATP) ,而在乏氧代谢条件下,丙酮酸大量生成乳酸,只产生2 mmolATP,所以乳酸水平高低可以间接反映机体组织灌流缺氧情况和乳酸酸中毒程度。乳酸正常值≤2 mmol/L。朱志宏等〔9〕在分析76例创伤患者的疗效中表明,复苏24 h内乳酸水平达到正常值者全部存活, 24～28 h内达到正常者78%存活,超过48 h者仅14%存活。 3. 4 碱缺失不但可反映全身组织的酸中毒情况,还能准确反映休克的严重程度和复苏程度。Rutherford等〔10〕分析了 3 791例病人的资料,认为碱缺失是不恰当灌注的严重程度和持续时间的一种简单而敏感的测定方法。 限制性液体复苏目的在于通过液体复苏,适当地恢复组织器官的血流灌注,又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境,以利于改善休克期组织的灌注和氧供,促进早期康复,减少创伤后期的并发症。对于有活动性出血的失血性休克患者,彻底止血前给予限制性液体复苏,可减少出血量,减轻酸中毒,避免过分扰乱机体的代偿机制和内环境,在一定程度上改善休克期组织器官的灌注和氧供,提高早期成活率,减少创伤后期的并发症。 限制性液体复苏可以最大限度的减少大量输液的不利影响。Smail[10]认为在失血性休克液体复苏以采用中等量较合适，其中等量认为是30 ml/Kg 体重。出血性休克伴有颅脑损伤在输液选择上仍以输血优于输晶体液，输高渗性电解质溶液优于输等渗性电解质溶液。高渗性电解质溶液扩容作用较等渗性溶液更迅速，一方面是由于液体的输入，但主要是因为高渗液使血管内与组织间产生较高的渗透压差，使组织间的液体逆[7]沈洪.创伤早期液体复苏的利弊[J].中华急诊医学杂志,2向回流到血管内，使血容量补充更加迅速。高渗液尚有一负性水平衡效应，因而在使用高渗液后会出现尿量增多，这种类似甘露醇的“脱水”效应对减轻脑水肿有效[11]。 限制性输液量、输液速度、临界血压及其控制时间不能千篇一律，对颅脑损伤并创伤[9] 宋晓斌,朱贤立,杨志敏,等.颅脑损伤伴失血性休克脑血流代失血性休克的患者液体复苏时应根据损伤程度、部位、休克程度、基础状况及血红蛋白和血球压积变化综合判断血容量的丢失程度，因人而宜，因需而行。我们体会，对于合并其它部位非控制性出血的患者，复苏初期的临界血压以收缩压60 mmHg～80mmHg，维持时间30 min～40 min 以内为宜。同时，必须尽快及时手术，有效止血[12]。对于
液体复苏常用液体
液体复苏常用液体 分类品种 晶体等渗盐水林格氏液高渗盐溶液 胶体天然胶体白蛋白 人工胶体羟乙基淀粉琥珀酰明胶右旋糖酐40 聚明胶肽 血及血制品全血新鲜冰冻血浆 血浆及血浆代用品： 血浆及血浆代用品主要用于大量失血、失血浆及大面积烧伤等所致的血容量降低、休克等应急情况，用以扩充血容量，改善微循环。对血浆代用品的要求是：①有一定胶体渗透压，可在血管内保持血容量；②排泄较慢，但亦不持久蓄积体内；③无抗原性，不引起严重不良反应。现用制剂有不同分子量的右旋糖酐、淀粉代血浆、聚烯吡酮、氧化聚明胶等。低分子右旋糖酐等还可以抑制红细胞和血小板聚集，降低血液粘滞性，可改善微循环，防治休克后期弥漫性血管内凝血和血栓类疾病。应用本品时，应严格执行无菌技术。 血浆代用品又称血浆增量剂，是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆以扩充血容量。其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，能较长时间在循环中保持适当浓度，一般不在体内蓄积，也极少导致红细胞聚集、凝血障碍及切口出血等不良反应。产品无抗原性和致敏性，对身体无害。临床常用的包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂。1.右旋糖酐6%右旋糖酐等渗盐溶液是常用的多糖类血浆代用品。中分子量（平均75 000）右旋糖酐的渗透压较高，能在体内维持作用6~12小时，常用于低血容量性休克、输血准备阶段以代替血浆。低分子（平均40 000）右旋糖酐输入后在血中存留时间短，增加血容量的作用仅维持1.5小时，且具有渗透性利尿作用。由于右旋糖酐有覆盖血小板和血管壁而引起出血倾向，本身又不含凝血因子，故24小时用量不应超过1500ml。 2.羟乙基淀粉代血浆是由玉米淀粉制成的血浆代用品。该制品在体内维持作用的时间较长(24小时尚有60%)，目前已作为低血容量性休克的容量治疗及手术中扩容的常用制剂。临床上常用的有6%羟乙基淀粉代血浆，其中电解质的组成与血浆相近似，并含碳酸氢根，因此除能维持胶体渗透压外，还能补充细胞外液的电解质和提供碱储备。每天最大用量为2000ml。 3.明胶类代血浆是由各种明胶与电解质组合的血浆代用品。含4%琥珀酰明胶的血浆代用品，其胶体渗透压可达46.5mmHg，能有效地增加血浆容量、防止组织水肿，因此有利于静脉回流，并改善心搏出量和外周组织灌注。又因其相对粘稠度与血浆相似，故有血液稀释、改善微循环并加快血液流速的效果。 2015年11月13日 临床药学室参考资料： 1、药品说明书 2、《外科学》第八版，卫生部“十二五”规划教材，人民卫生出版社 3、《新编药物学》第十七版，陈新谦，金有豫，汤光人民卫生出版社 4、药品不良反应信息通报（第60期）关注含羟乙基淀粉类药品的肾损伤及死亡率增加风险
术中液体治疗方案
术中液体治疗方案 （一）麻醉手术期间液体需要量:麻醉手术期间的液体需要量包括1. 每日正常生理需要量； 2. 术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量； 3. 麻醉手术期间的液体再分布； 4. 麻醉导致的血管扩张； 5. 术中失血失液量。 （二）术中液体治疗方案:每日正常生理需要量 麻醉手术期间的生理需要量应从患者进入手术室开始计算，直至手术结束送返病房。人体的每日正常生理需要量见表1。表1 人体每日生理需要量体重输入速度ml/(kg.h) 第一个10kg 4ml/kg.h 第二个10kg 2ml/kg.h 以后每个10kg 1ml/kg.h 术中失血量 手术失血主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需进行针对性的处理。精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估计。 红细胞丢失及其处理 临床研究证实，手术患者在Hb100g/L 或Hct 0.30 以上时可安全耐受麻醉手术。麻醉手
术期间的重症患者（心肌缺血、肺气肿等ASA Ⅲ-Ⅳ级），应维持Hb>100g/L （100-120g/L）。当患者的Hb<70g/L（或Hct <0.21）时应及时补充浓缩红细胞。 麻醉手术中可按下述公式大约测算浓缩红细胞的补充量：浓缩红细胞补充量= (Hct 实际观察值×55×体重)／0.60 。推荐意见11：Hb70g/L（Hct 0.21）时必须立即输血，重症患者应维持Hb>100-120g/L（Hct>0.30）。 麻醉手术中可按下述公式大约测算浓缩红细胞的补充量：浓缩红细胞补充量= (Hct 实际观察值×55×体重)／0.60 。推荐意见11：Hb70g/L（Hct 0.21）时必须立即输血，重症患者应维持Hb>100-120g/L（Hct> 0.30）凝血因子、血小板的补充主要依靠输注新鲜冰冻血浆（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。新鲜冰冻血浆（FFP）含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子，其主要治疗适应证包括： ①凝血因子缺乏的补充治疗；②华法令等抗凝药物的逆转替代治疗。每单位（200-250ml）FFP 可使成人增加约2%~3% 的凝血因子，即如患者使用10~15ml/kg的FFP，就可以维持30% 的凝血因子，达到正常凝血状态。FFP 也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续渗血的病例，纤维蛋白原缺乏的患者也可采用FFP 。FFP需加温至37C 后再输注。血小板明显缺少（. 50×109/L）和血小板功能异常时，应补充浓缩血小板。大量失血（>5,000ml）补充FFP 后，术野仍明显渗血时，应输注浓缩血小板。每单位浓缩血小板可使血小板增加7.5~10×109/L 。 冷沉淀主要含有VIII 因子、XIII 因子、vWF和纤维蛋白原。一个单位FFP 可分离出一个单位冷沉淀，不需行ABO 配型，溶解后立即使用。一个单位冷沉淀约含250mg 纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏患者恢复到必要水平。 治疗液体的选择: 5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14 可保留在血管内、术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。