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病区：床号：建立时间：创建人：
姓名性别出生
日期
住院号
住院时间：出院时间：
籍贯：民族：工作单位：
家庭电话：联系地址及邮编：
身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 体表面积不良嗜好
（烟、酒、药物依抽烟史10余年，否认饮酒史
主诉：反复胸闷3月余，加重1周
现病史：患者于3月前起，无明显诱因下出现胸闷，心悸，胸闷位于心前区，范围约拳头大小，呈压榨样，无向他处放射，无出冷汗，无耳鸣、头晕，
休息数分钟可自行缓解，无濒死感；无晕厥、气促，无夜间端坐呼吸；
当时未予注意，症状反复。于1周前上述症状再发，且较前加重，持
续时间较前延长，于今日来我院就诊，收入我院。患病以来，患者精
神好，饮食好，夜间睡眠好，体重无变化，大、小便正常。
查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：125/78mmHg。神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率90次/分，心
律绝对不齐，心音强弱不一，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，无压
痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
急诊生化、心功酶（2014.5.11）：尿素氮8.78mmol/L（2.86-8.2），葡萄糖10.09 mmol/L（3.89-6.11），肌酐172umol/L（62-115），肌酸激酶255U/L（38-174），电解质、肝功能、甲功三项、D-二聚体、凝血指标未见异常。
既往病史：糖尿病病史10余年，慢支、肺气肿病史10年。无先天性心脏病史，
否认高血压病史，否认肝炎病史、结核病史，无血吸虫病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
既往用药史：格列齐特缓释片30mg，po，bid；盐酸二甲双胍缓释片1g，po，qd；已用七八年；近半年改用胰岛素，早晚各18U，自述血糖控制可。使用胰岛素后体重增加近10kg，停用，继续换口服降糖药物。因有牙龈出血，未服用阿司匹林。
家族史：否认家族性遗传性疾病史。
伴发疾病与用药情况：无
过敏史：无
药物不良反应及处置史：无
入院诊断：1.可疑冠心病观察
2.心律失常心房纤颤
3.2型糖尿病
4.慢性阻塞性肺疾病
出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（左主干+两支血管病变心房纤颤心功能1级)；
2型糖尿病；慢性阻塞性肺病；肾功能异常；
初始治疗方案：
药物剂量给药途径频率
阿司匹林肠溶片100mg po qd
氯吡格雷片75mg po qd
雷贝拉唑钠肠溶片10mg po qd
瑞伐他汀10mg po qd
酒石酸美托洛尔片12.5mg po bid
雷米普利片 2.5mg Po qd
氢氯噻嗪片12.5mg po bid
初始治疗方案分析：
患者男，58岁，因“反复胸闷3月余，加重1周”入院。患者糖尿病病史10余年，慢支、肺气肿病史10年。抽烟史10余年。入院诊断：1.可疑冠心病观察2.心律失常心房纤颤 3.2型糖尿病4.慢性阻塞性肺疾病。
结合患者既往糖尿病病史、吸烟史及此次发病症状，患者冠心病可能性大，
患者药物治疗方案应以冠心病二级预防、控制血糖为主，同时纠正房颤或控制心室率。
1、冠心病二级预防：
（1）双联抗血小板：血小板激活并聚集在动脉血栓进展中起主要作用。抗血小板治疗可以降低急性缺血并发症发生率和动脉粥样硬化血栓事件再发率。阿司匹林作用于COX-1，抑制TXA2形成并产生持续的血小板抑制功能。但是必须抑制另一条互补的血小板聚集途径以保证有效的治疗并预防冠脉血栓事件。二磷酸腺苷结合血小板P2Y12受体在血小板的激活和聚集中起关键作用。增大初始血小板反应并导致血管损伤。P2Y12受体拮抗剂在急性冠脉综合征治疗中起主要作用。因此入院给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗。
（2）调脂、稳定斑块：给予患者瑞舒伐他汀调脂治疗。合并糖尿病的冠心病患者，建议进行较严格的血脂管理，LDL-C建议降至 2.06mmo l /L甚至1.8mmo l /L以下。同时他汀类药物还具有稳定斑块，延缓疾病进展作用。
（3）抗缺血治疗：β受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。无禁忌患者应及早给予β受体阻滞剂。控制清晨静息心率60次/左右。应优先选择无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。患者给予酒石酸美托洛尔抗缺血治疗。美托洛尔是选择性β1受体阻滞剂，无内在拟交感活性，对胰岛素释放及糖代谢的影响小于非选择性β受体阻滞剂。可用于糖尿病患者。与非选择性β受体阻滞剂阻滞剂相比，美托洛尔对低血糖的心血管反应如心动过速的影响较小，血糖回升至正常水平的速快较快。该患者合并房颤，建议静息心率控制在60次/分。
（4）ACEI：ACEI可以降低AMI、糖尿病病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率。患者冠心病合并糖尿病，给予雷米普利片是合适的。
2、护胃治疗：患者初始治疗方案给予了雷贝拉唑钠肠溶片护胃治疗。2011ESC急性冠脉综合症治疗指南关于抗血小板治疗建议：对于有胃肠道出血或消化性溃疡病史的患者联合双联抗血小板治疗可加用一种PPI（不应首选奥美拉唑），适当应用于有多个其他风险因素的患者，如幽门螺杆菌感染，年龄≥65岁，同时合并应用抗凝药或甾体类药物。患者不具有使用PPI的指证。
3、控制血糖：初始治疗方案未包括降糖药物。患者入院前服用格列齐特+二甲双胍治疗。口服降糖药通常采用联合药物疗法来改善糖代谢、延缓β细胞衰退和改善胰岛素的抵抗。患者体重指数31.97kg/m2，属于肥胖人群，服用二甲双
胍是合适的。格列齐特属促胰岛素分泌剂，可与二甲双胍联用加强降糖作用。建议患者可继续原降糖方案。因患者拟行造影术，建议暂不用二甲双胍，待造影后肾功能恢复入院前水平再继续使用。患者急诊肾功检查肌酐172umol/L，两药联用要注意监测肾功能。
4、房颤治疗：患者既往史并无心房颤动，入院心电图发现心房颤动，建议完善相关检查，评估患者应进行复律治疗还是进行节率控制。患者CHA2DS2-V ASc评分为1分，同时合并一种“临床相关非主要”危险因素（糖尿病），根据2010ESC房颤指南建议：可给予阿司匹林或口服抗凝药治疗，首选口服抗凝药。患者首次发现心房颤动，现冠心病可能性大，有可能行PCI或冠脉搭桥治疗，暂不予抗凝治疗，给予双联抗血小板治疗。
5、利尿治疗：患者入院双下肢轻微水肿，给予氢氯噻嗪利尿治疗。
初始药物治疗方案监护计划：
1、血压、心率：每天监测患者血压、心率。血压控制在130/80mmHg，收缩压不低于90 mmHg，舒张压不低于60 mmHg，静息心率在60次/分左右。
2、监测肝肾功能：患者服用瑞舒伐他汀、雷米普利片，患者血肌酐偏高，出院前建议复查肝肾功能。
3、电解质：患者服用氢氯噻嗪，建议出院前复查电解质。
4、临床出血症状：双联抗血小板治疗注意观察患者有无出血症状，如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血，是否出现胃肠不适及消化道出血症状，如黑便。
其它主要治疗药物：
药物剂量给药途径频率起止时间
酒石酸美托洛尔片25mg po bid 2014.5.13-2014.5.17
格列齐特缓释片30mg po bid 2014.5.13-2014.5.17
二甲双胍片250mg po bid 2014.5.13
二甲双胍片250mg po bid 2014.5.16-2014.5.17
临时医嘱
氯吡格雷片225mg 2014.5.13
生理盐水500ml Ivgtt 术前一次2014.5.13
辅助检查：
药物治疗日志
2014.5.12 Day1
患者情况：患者因“反复胸闷3月余，加重1周”入院。入院诊断：1.可疑冠心病观察2.心律失常心房纤颤 3.2型糖尿病 4.慢性阻塞性肺疾病。入院给予冠心病二级预防、护胃、调脂、利尿治疗，同时患者服用自备降糖药。继续完善三大常规、肝肾功能、心肌酶、血脂、心电图、胸片、心脏彩超等相关检查，拟择期行冠状动脉造影术备支架植入术。
实验室检查：
急诊生化、心功酶（2014.5.11）：尿素氮8.78mmol/L（2.86-8.2），葡萄糖10.09 mmol/L,（3.89-6.11）肌酐172umol/L（62-115），肌酸激酶255U/L（38-174），电解质、肝功能、甲功三项、D-二聚体、凝血指标未见异常。
心电图：心房颤动，心率118bpm
影像学检查：
双侧颈动脉彩超：左侧颈总动脉内中膜增厚，双侧颈内颈外动脉近段未见病变。双侧颈动脉硬化斑块形成。
胸片正侧位：心影稍大。余未见明显异常
签名：XXX 2014.5.13 Day2
患者情况：患者自诉间有胸闷、心悸，无胸痛，无出汗，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，胃纳睡眠可，二便正常。查体：T：36.5℃, P：72次/分，R：20次/分，Bp：120/75mmHg。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率92次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一。
诊疗经过：结合病史，目前考虑冠心病可能性大，继续完善相关检查，择期行冠脉造影检查，必要时行支架植入术。继续行冠心病二级预防用药。
辅助检查：血脂：TG 1.64 mmol/L，TC 3.86 mmol/L，LDL-C 2.25 mmol/L，HDL-C 0.68 mmol/L；糖化血红蛋白8.8%。肌钙蛋白I 0.014ng/ml。
医嘱变更：
加用：格列齐特缓释片30mg po bid
二甲双胍片250mg po bid
剂量调整：酒石酸美托洛尔片12.5mg po bid；
改用：酒石酸美托洛尔片25mg po bid；
临时医嘱：氯吡格雷片225mg po
用药方案分析：
患者糖尿病多年，糖化血红蛋白8.8%，加用原降糖方案：格列齐特缓释片+二甲双胍治疗。患者属于肥胖人群，服用二甲双胍降糖治疗的合适的，患者血肌酐172umol/L，计算患者血清肌酐清除率约58ml/min，同时患者拟行冠脉造影术，术前48小时建议停用二甲双胍。二甲双胍在体内主要以原形由肾脏排泄, 当发生造影剂肾病时二甲双胍可在体内大量蓄积, 有引起高乳酸血症或乳酸酸中毒的可能。反过来乳酸酸中毒又可以影响肾功能, 造成恶性循环。因此造影前后48小时内建议停用二甲双胍。患者拟明日行冠状动脉造影术，术前给予负荷剂量的氯吡格雷。患者心率仍较快，美托洛尔加量。噻嗪类利尿剂可抑制胰岛素释放和外周组织对葡萄糖的利用，使血糖升高，患者已无水肿，可停用利尿剂。
药师建议：停用二甲双胍及利尿剂。医师停用二甲双胍，利尿剂继续使用。
药学监护计划：
患者血肌酐172umol/L，计算患者血清肌酐清除率约58ml/min，轻度肾功能不全，患者拟行冠脉造影术，密切关注患者肾功能情况。
患者教育：
患者糖化血红蛋白8.8%，提示近一两月血糖控制不佳。对患者进行饮食生活方式改善的教育：
患者体重属于超重人群，一定要进行体重及饮食控制。低盐低脂饮食，必须戒烟。主食减少2～3 两/日；运动增加150 分钟/周；体重减少5%～7%。改变生活方式的目标是：（1）使BMI达到或接近24，或腰围小于90cm，或体重至少减少5%～7%；（2）至少减少每日总热量400～500cal；（3）体力活动增加到250～300分钟/周。
该患者一直强调已进行饮食控制，并且血糖控制一直很好，与检查结果不相符。需要临床药师跟患者进行更多的沟通。
签名：XXX
2014.5.14 Day3
患者情况：患者自诉仍偶有胸闷、心悸，其余无异常。查体：T：36.3℃, P：70次/分，R：20次/分，Bp：126/76mmHg。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰
音，心率86次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一。
诊疗经过：患者行冠脉造影术示：左主干远段60-70%狭窄，前降支近中段70-90%弥漫性狭窄，D1近段70%狭窄，D2开口90%狭窄，远端TIMI血流3级，回旋支中段40%局限性狭窄，远端TIMI血流3级，右冠状动脉近段40-70%长狭窄，远段40%狭窄，远端TIMI3级血流。诊断冠心病左主干+两支病变予，前降支远段至左主干远段串联植入excel 2.75*36mm、excel 3.0*33mm、excel 3.5*18mm近段病变处，术中造影剂150ml，患者无诉不适，术后安返病房。
术后生命体征：T 37℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 111/73mmHg。
医嘱变更：
0.9%NS 500ml ivgtt 术前水化
药学监护及结果：
患者血压、心率正常范围。未发现临床出血症状。患者术前血肌酐已升高，使用造影剂后建议72小时内密切监测肾功能。
签名：XXX
2014.5.15 Day4
患者情况：患者诉偶有胸闷、无心悸、胸痛，胃纳睡眠可，二便正常。查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：120/70mmHg。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率92次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
诊疗经过：患者昨天行冠脉造影检查提示左主干+两支血管病变，行PCI术，继续密切观察生命征，予冠心病二级预防等对症支持治疗。
辅助检查：尿常规、电解质检查未见异常；肾功能：尿素氮7.95mmol/L,血肌酐147umol/L↑，胱抑素C1.47mg/L。
药学监护及结果：
患者生命征平稳，血压可，心率偏快，电解质未见异常。血肌酐轻度升高，但较入院前稍下降。
签名：XXX
2014.5.17 Day6
患者情况：患者病情平稳，诉偶有胸闷，其余无异常。穿刺点干燥，右侧上肢末梢血运循环良好。查体：T：36.2℃, P：72次/分，R：20次/分，Bp：
120/70mmHg。患者一般情况好，今日出院。
诊疗经过：继续冠心病二级预防及降糖治疗。
辅助检查血肌酐：167 umol/L↑
药学监护结果：患者昨日复查肾功能：血肌酐：167 umol/L↑，与入院前无明显差异。
出院带药：
阿司匹林肠溶片100mg po qd ；
氯吡格雷片75mg po qd ；
瑞舒伐他汀钙20 mg po qd ；
雷贝拉唑钠肠溶片10mg po qd ；
雷米普利片 2.5mg po qd；
酒石酸美托洛尔片25mg po bid ；
格列齐特缓释片30mg po bid；
二甲双胍片250mg po tid ；
签名：XXX
药物治疗总结
1.完整治疗过程的总结性分析意见：
患者，男，58岁，因“反复胸闷3月余，加重1周”入院。入院查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：125/78mmHg。体重指数：31.97kg/m2。入院心电图：心房颤动，心率118bpm，肌酐172umol/L，糖化血红蛋白8.8%。入院诊断：1.可疑冠心病观察 2.心律失常心房纤颤 3.2型糖尿病 4.慢性阻塞性肺疾病。
入院给予了冠心病二级预防、护胃、降糖、利尿治疗。并于入院第三天行冠状动脉造影术，并植入药物涂层支架3枚。经治疗后患者胸闷症状缓解，于入院第6天带药出院。出院带药继续按冠心病二级预防给予阿司匹林、氯吡格雷、雷米普利、美托洛尔、瑞舒伐他汀，及格列齐特+二甲双胍降糖治疗。患者出院血肌酐较入院时无明显变化。
出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（左主干+两支血管病变心房纤颤心功能1级)；2型糖尿病；慢性阻塞性肺病；肾功能异常。患者房颤未予特殊处理。药物治疗方案中美托洛尔控制心率，患者CHA2DS2-V ASc评分为1分，同时合并一种“临床相关非主要”危险因素（糖尿病），根据2010ESC房颤指指南建议：可给予阿司匹林或口服抗凝药治疗，首选口服抗凝药。患者首次发现心房
颤动，已行PCI，予双联抗血小板治疗，如同时给予华法林抗凝治疗，出血风险增高，暂不予抗凝治疗。
2.临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：
临床药师参与患者治疗的全过程，对患者进行了全程的药学监护。患者因糖尿病服用二甲双胍，造影前临床药师提醒主管医师停用二甲双胍，临床医师采纳。在与患者沟通中，患者强调血糖控制好，与糖化血红蛋白检查结果不符。患者体型肥胖，必须进行生活方式改善及饮食控制。临床药师多次对患者进行生活方式教育及用药教育。
临床药师在药学监护过程中，发现患者药物治疗还有一些值得商榷的地方，但未及时与医师进行沟通与交流，这是今后要克服与改正的。
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导：
阿司匹林肠溶片100mg po qd ；
氯吡格雷片75mg po qd ；
瑞舒伐他汀钙20 mg po qd ；
雷贝拉唑钠肠溶片10mg po qd ；
雷米普利片 2.5mg po qd；
酒石酸美托洛尔片25mg po bid ；
格列齐特缓释片30mg po bid；
二甲双胍片250mg po tid ；
用药指导：
1、必须按时规律服药。
2、如无特殊，冠心病二级预防药物：阿司匹林应、瑞舒伐他汀钙、雷米普利片、酒石酸美托洛尔应长期服用，氯吡格雷至少服用一年。降糖药格列齐特缓释片、二甲双胍规律服用。
3、阿司匹林肠溶片、雷贝拉唑钠肠溶片餐前服用，格列齐特缓释片早餐、午餐前服用，二甲双胍餐中或餐后立即服用。
4、服用阿司匹林、氯吡格雷注意有无出血临床出血症状，如皮肤瘀斑瘀点、鼻出血、牙龈出血等，比较严重的是消化道出血，表现为腹痛、黑便等。服用降糖药需规律进食以免发生低血糖。
5、服用瑞舒伐他汀钙如出现不明原因的肌酸、肌痛、肌无力或出现茶色尿等，立即停用药物，及时就医。
6、服用酒石酸美托洛尔要注意脉搏情况，心率控制在静息状态60次/分左右。根据脉搏调整剂量。
7、1周内复查血常规、肾功能、电解质、血糖，心内科随诊，调整用药，1月后心内科复诊，以后不定期心内科随诊，调整药物治疗。
8、戒烟、限酒，控制体重，低盐低脂饮食，适度运动，规律作息。运动的原则是适量、经常性和个体化。以保持健康为目的的体力活动为每日至少30 分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等。
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标：
1、1周内复查血常规、肾功能、电解质、血糖，心内科随诊，调整用药，1月后心内科复诊，以后不定期心内科随诊，调整药物治疗。
2、每日监测血压、心率，血压应控制血压控制在小于130/80mmHg，收缩压不低于90 mmHg，舒张压不低于60 mmHg，静息心率在60次/分左右。
3、服用阿司匹林、氯吡格雷注意有无临床出血症状，如皮肤瘀斑瘀点、鼻出血、牙龈出血等，比较严重的是消化道出血，表现为腹痛、黑便等。服用降糖药需规律进食以免发生低血糖。
4、服用瑞舒伐他汀钙如出现不明原因的肌酸、肌痛、肌无力或出血茶色尿等，立即停用药物，及时就医。服药3个月内可行肝功能检查，如无异常，可每半年到一年检查一次。
签名：XXX
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