妇科病历

妇科病历
妇科病历

姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX

妇产科入院记录(第 1 次)

姓名XXX性别女年龄29岁籍贯 XXX

职业无婚配已婚民族汉入院时间2008-3-31

现在住址 XXX 病史采集时间2008-3-31 联系人姓名 XX 与病人关系夫妻病史叙述者患者

联系人住址XX 电话XX 可靠程度可靠

过敏史无

主诉发现卵巢囊肿4年余。

现病史患者平素月经规律,5-6/30-35 ,量中,无痛经。于4年前体检时发现右侧附件区囊性肿物(具体不详)患者无腹痛、下坠等不适,未治疗。后又间断复查B超无增大趋势,未在意。于4月前在浚县人民医院给予“桂芝茯苓丸”口服1月,效果欠佳,为求进一步诊治,今来我院就诊,门诊以“卵巢囊肿”收住院。近期饮食睡眠可,大小便正常。

既往史平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病及接触史,否认高血压、心脏病、糖尿病等病史,否认手术、外伤及输血史,否认药物过敏史。预防接种随当地进行。

个人史生于原籍,初中文化。无烟酒等不良嗜好,无长期外地居住史,无冶游史。

婚姻史24岁结婚,爱人体健,夫妻感情和睦。

月经及生育史初潮16岁,周期5-6/30-35天,量中等,孕

4产

2

,末次流产2005-2。

家族史父母体健。兄妹5人,1姐1弟2妹均体健,否认家族中遗传病史。

体格检查

体温:36.7℃脉搏96次/分呼吸24次/分血压120/80mmHg

神志清,精神可,发育正常,营养中等,步入病房,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血,无肝掌和蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,双耳听力粗测无异常,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。鼻腔无异常分泌物,鼻窦区无压痛,唇无发绀,咽后壁无红肿、出血,双侧扁桃体无肿大。颈软、无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。双侧胸廓对称、无畸形,双肺呼吸运动一致,双肺语音震颤无增强、减弱,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1cm,心尖部无震颤、摩擦感及

姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX

抬举样波动,心界无扩大,心率96次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无压痛,无反跳痛,肝脾肋缘下未触及,双肾区无扣痛。脊柱成生理弯曲,各棘突无压痛或叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾,各关节活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。

妇科检查

外阴:发育正常,呈已婚已产式,阴毛呈正常女性外观分布。

阴道:通畅,容两指松。

宫颈:肥大,无糜烂,无摇举痛。

子宫:后位,约正常大,活动可,无压痛。

附件:左侧附件可触及约6c m×5c m×5cm偏囊性包块,活动可,无压痛。右侧未触及明显异常。

实验室及诊断仪器检查

B超:左侧侧附件囊肿

初步诊断:卵巢囊肿

XX医师:

XX医师:

:

姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX

2008-3-314:00PM 首次病程记录

患者XX,女,29岁,以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。患者平素月经规律,5-6/30-35 ,量中,无痛经。于4年前体检时发现右侧附件区囊性肿物(具体不详)患者无腹痛、下坠等不适,未治疗。后又间断复查B超无增大趋势,未在意。于4月前在浚县人民医院给予“桂芝茯苓丸”口服1月,效果欠佳,为求进一步诊治,今来我院就诊,门诊以“卵巢囊肿”收住院。近期饮食睡眠可,大小便正常。发病来无腹痛、发热,无明显体重下降,无尿频尿急。查体:体温:36.7℃脉搏:96次/分,呼吸:24次/分,血压:120/80mmHg。发育正常,营养中等,胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率:96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无压痛,无反跳痛,肝脾肋缘下未触及。脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。妇科检查:外阴:发育正常,呈已婚已产式,阴毛呈正常女性外观分布;阴道:通畅,容两指松;宫颈:肥大,无糜烂,无摇举痛;子宫:后位,约正常大,活动可,无压痛;附件:左侧附件可触及约6c m ×5c m×5cm偏囊性包块,活动可,无压痛。右侧未触及明显异常。初步诊断:卵巢囊肿。诊断依据:根据患者病史、体征及辅助检查。鉴别诊断及依据:1、盆腔炎性包块,应有发热等病史故可排除。诊疗计划:1、完善各项检查2、择期手术3、请示上级医师指导治疗。

主治医师:

2008-3-314:00PM 医患沟通+病情告知

患者XX,女,29岁,以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。入院诊断:卵巢囊肿。入院后完善相关检查,并将病情告知患者及家属,拟近期手术,患者要求腹腔镜术,将术中术后可能出现“麻醉意外、周围脏器损伤”等风险意外及并发症告知患者及家属,患方表示理解,签字为证。

姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX

2008-4-111AM 术前小结

患者XX,女,29岁,以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。入院诊断:卵巢囊肿。入院后完善相关检查。因“卵巢囊肿”有腹腔镜手术指征,做胸透、心电图、术前体检、凝血六项回示无异常。血常规回示: WBC11.1×109/L,RBC4.31×1012/L,HGB134g/l PLT330×109/L根据检查结果回示情况,无手术禁忌征。将病情告知患方,患方要求行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。将术中术后可能发生的危险及意外告知患方,患方表示理解,要求手术并签字。

2008-4-26PM 术后记录

患者XX,女,29岁,因“卵巢囊肿”于今日下午9:20AM-10:10AM在全麻下行“腹腔镜下输卵管系膜囊肿剥除术”。术中子宫正常大,左卵巢及右附件无异常,左侧输卵管系膜囊肿约6cm×5cm×5cm大小。术中切开囊壁见清亮液体流出,切除囊壁并电凝出血点。手术顺利,麻醉满意,术中出血约5ml,补液1750ml,见尿约800ml。术毕患者清醒,安返病房。术后血压140/80mmHg。术后诊断:输卵管系膜囊肿。术后给予止血、抗炎、补液等治疗。XXX 主任医师指示此手术为Ⅱ类手术,有细菌感染可能,结合临床药师建议,术后抗生素联合应用。注意患者病情恢复情况。

2008-4-3 10AM XX主任医师查房记录

今日XX主任医师查房,患者诉有轻微恶心,呕吐,未排气,余无不适。查体:T37.0℃,心肺无异常。嘱患者下床活动,以防肠粘连,促进肠蠕动。杨秀萍副主任医师指示行抗炎治疗,注意病情变化。

2008-4-4 10AM

术后第2天,今日查房,患者一般情况好,诉已排气。查体:T37.2℃,心肺无异常。今日中换药,见皮缘对合好。嘱患者半流饮食,今日液体减量,继续抗炎治疗。

2008-4-5 9AM XX医师查房记录

术后第3天,今日查房,患者未诉明显不适。查体:T37.4℃,心肺无异常。切口干燥,患者及家属要求出院,XX主任医师查房后分析,患者现体温平稳,切口甲级愈合,病理结果回示:输卵管系膜囊肿,办理结账手续。嘱院外注意休息,加强营养,忌性生活2月,30天后门诊复查,不适随诊。

姓名XX 性别女年龄29岁床号18床住院号XX

2008-4-5 9AM出院记录

患者:XX 性别:女年龄:29岁

入院日期:2008-3-31 出院日期:2008-4-5

共住院:5天

入院情况:患者XX,女,29岁,以“发现卵巢囊肿4年余”为主诉入院。患者平素月经规律,5-6/30-35 ,量中,无痛经。于4年前体检时发现右侧附件区囊性肿物(具体不详)患者无腹痛、下坠等不适,未治疗。后又间断复查B超无增大趋势,未在意。于4月前在浚县人民医院给予“桂芝茯苓丸”口服1月,效果欠佳,为求进一步诊治,今来我院就诊,门诊以“卵巢囊肿”收住院。近期饮食睡眠可,大小便正常。妇科检查:外阴:发育正常,呈已婚已产式,阴毛呈正常女性外观分布;阴道:通畅,容两指松;宫颈:肥大,无糜烂,无摇举痛;子宫:后位,约正常大,活动可,无压痛;附件:左侧附件可触及约6c m×5c m×5cm偏囊性包块,活动可,无压痛。右侧未触及明显异常。

入院诊断:卵巢囊肿

诊疗经过:,因“卵巢囊肿”于2008-4-2全麻醉下行“腹腔镜下输卵管系膜囊肿剥除术”。术后给予止血、抗炎、补液等治疗。术后第2日换药,切口处无渗血渗液。现切口愈合良好.病理结果回示:输卵管系膜囊肿,患方要求出院,办理结账手续。

出院诊断:输卵管系膜囊肿(腹腔镜下输卵管系膜囊肿剥除术后)

出院医嘱:1注意休息,加强营养

2忌性生活2月

3术后1月门诊复查

4不适随诊

妇科大病历

入院病历 姓名:唐成凤籍贯:渝奉 性别:女职业:无 年龄:35岁婚否:已婚 民族:汉族入院日期:2007-10-24 病史陈述者:患者本人采集日期:2007-10-24 可靠程度:可靠完成日期:2007-10-24 联系电话:无家庭地址:宝塔坪八镇街7单元 主诉:B超发现卵巢囊肿3年,下腹胀痛伴尿频、尿急半月。 现病史: 3年前,患者体检时B超示卵巢囊肿,约3cm左右,观察治疗,半月前开始出现下腹胀痛伴尿频、尿急,于昨日到我院B超检查示:子宫左后方盆腔内囊性包块,巧克力囊肿可能。囊肿较前增大,于今日到我院要求手术治疗。故门诊以“卵巢巧克力囊肿”收入院。 精神、饮食、睡眠差,大便正常。 既往史:无肝炎、结核传染病史,无手术及外伤史,无食物过敏史,对青霉素过敏。幼年预防接种史不祥。各系统回顾无特殊病史。 个人史:生居本地,初中文化,无外地长期居住史,无烟、酒嗜好。 月经史:14岁月经初潮,周期28-30天,经期5-6天,经量少,有痛经史。 婚育史:20结婚,爱人体健,孕1产1。 家族史:否认传染病及遗传病史。 体格检查 T36.5℃P96次/分R20次/分BP11/70mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,精神好,步入病房,查体合作。全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑、皮疹、蜘蛛痣及肝掌。全身各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小、形态正常,无包块及压痛,眉毛无脱落,无倒睫,眼结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔等大形圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,听力正常。鼻外观无畸形,无鼻翼扇动。唇色红润,口腔粘膜无溃疡,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双乳房对称,无包块。双肺呼吸动度对称,语颤无增强或减弱,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心尖搏动位置及范围均正常,心前区未触及猫喘,心界叩诊

妇科完整病历

祁阳县人民医院 病历记录 姓名:刘倩科室:产科住院号:317818 入院记录 姓名:刘倩籍贯:永州市祁阳县 性别:女住址:祁阳县三口塘 年龄:34岁入院日期:2014-10-14 10:00 婚姻:已婚记录日期:2014-10-14 12:00 职业:务农病史陈述者:患者本人 民族:汉族可靠程度:可靠 主诉:月经增多2年余,加重3个月。 现病史:平素月经规则,15岁 5-6/28-30天,量中,色红,无明显痛经,无血块。2012年11月开始无诱因出现月经增多,经期第2-3天量有如潮水涌出,色暗红,伴血块,偶伴头晕,腰酸、下腹坠胀,无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊,行B超检查未见异常,自服中药调理,上述症状稍缓解.近3个月来,经量进一步增加,量如平时经量2倍,服用中药无缓解,为进一步治疗而来我院就诊,门诊行B超提示:子宫增大,宫内稍高回声区(内膜增生过长?)宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查;2、中度贫血"收住我科。自发病以来,精神好、食欲、睡眠尚可,大便正常,体重无明显减轻。

既往史:否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史,无药物及其他接触物的过敏史,预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无手足多汗症3发作,无呼吸困难及胸痛史。 循环系统:无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史,无高血压史。 消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。 泌尿生殖系:除现病史外,无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。 神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

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妇科 病史: 一、现病史: 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者:须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间,有无血块, 痛经程度,出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者:注意发病时间,白带性状、量、色、臭味,有无伴随症状(如:外阴瘙痒、下腹 疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕、产关系等。 3.主诉腹部包块者:应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,月经变化, 有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。4.主诉腹痛者:详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如:闭经、早孕反应 等),腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如:发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。 二、过去史: 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术,须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 三、个人史: 1.月经史:初潮年龄、持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史:结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者,须了解性生活情况。 3.孕产史:初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数),及每次孕产 期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施,方法,效果如何,有无副作用或并发症。 四、家族史: 有无遗传性或传染性疾病,如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 体格检查: 妇科检查:包括下腹部、外阴部及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容: 外阴:婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等。 阴毛分布:正常;异常。 阴道:黏膜情况;分泌物是否异常,其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈:有无糜烂,有无接触性出血及赘生物。 宫体:位置,大小,活动度,质地,有无压痛。 附件:有无增厚、包块、压痛。 辅助检查: 三大常规,凝血四项,白带常规,宫颈细胞学检查(宫颈细胞刮片、TCT),宫颈分泌物支原体、衣原体检查,阴道镜,宫腔镜,B超(妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等),X线,CT,MRI,肿瘤四项,性激素,CA125,C199,HCG,孕酮等。

妇产科完整病历(子宫肌瘤)

完整病历 姓名:陈某职业:无 性别:女住址;广州市 年龄:43岁入院时间:2012-02-14,9:00am 婚姻:已婚病例记录时间:2012-02-14,10:00am 民族:汉病史陈述者:患者本人 籍贯:广东省罗定市可靠程度:可靠 主诉:B超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至26天。 现病史:患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天。经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块。平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤(具体大小部位不详),无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。末次月经延长至2月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤(子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm ×96mm,境界清楚,向外凸。药物治疗(具体不详)后经量减少,2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显改变。体重75KG。 月经婚育史:患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天。LMP:2012-1-11。经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块。平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。27岁结婚,婚后无避孕。1996年自然流产一次,1997年足月顺产一个女婴,2005年人流一次,2007年宫外孕保守治疗。爱人及女儿体健。 既往史:2010年发现高血压3级,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史,否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无呼吸困难及胸痛史。 循环系统:2010年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。 消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。 泌尿生殖系统:无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。 神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。 个人史:原籍出生、生长,近期无血吸虫,钩端螺旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、酗酒。否认冶游史。

妇科住院病历模板

【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】 住院记录 婚姻:已婚职业:无业年龄:31岁 性别:女民族:汉族病史陈述者:患者本人主诉:间断性右下腹痛伴月经异常2年,加重1月余。 现病史:患者近2年来常自觉右下腹隐痛,于活动、受凉、月经前后及经期加重,有时疼痛剧烈,不能活动,休息或热敷下腹可缓解,最长持续40分钟,剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心,不伴尿频、尿急、尿痛,不伴发热。近1月余,患者自觉疼痛程度加重,发作次数更加频繁,于当地医院就诊,行彩超提示“囊肿、肌瘤”,具体不详,未予治疗。遂就诊于我院,行B超提示:右卵巢囊肿---巧囊?左卵巢内钙化区,宫内节育器。患者平素经期2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天结束,量更少。白带中偶有血丝伴血腥味,同房后加重,外阴瘙痒1月余,于外院就诊,口服甲硝唑,外用栓剂过敏,自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊,呈“豆腐渣样”,异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来,患者精神好,睡眠好,食欲可,二便正常,体重无明显改变。 既往史:否认高血压、糖尿病、高脂血症,否认心脏病、肾病史,否认肝炎、结核病史。否认外伤史,青霉素、先锋过敏,否认输血史,否认药物食物过敏史。 个人史:生于河北,久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史,否认疫区疫水接触史。 月经婚育史:13(2-3/28)××××-×-×,G2P1,人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子,爱人和儿子体健。 家族史:父母体健,否认家族遗传性疾病及类似疾病。 体格检查 T 36.4℃,P70次/分,R 18次/分,BP100/70mmHg,BMI24 kg/㎡发育正常,营养良好,中等体型,面容正常,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀,无皮疹及皮下出血,无肝掌、蜘蛛痣,皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,头颅无压痛;眼睑无水肿、下垂,眼球无凸出、凹陷,各向运动充分,无震颤,结膜无苍白,球结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,鼻腔通畅,各副鼻窦无压痛;口唇无苍白、发绀,口腔粘膜完整无

妇科入院病历模板

姓名床号住院号 入院记录 姓名:出生地:省市县 性别:职业和单位: 年龄:入院日期:年月日时 民族:记录日期:年月日时 婚否:病史陈述者及可靠程度: 主诉:月经量进行性增多1年,加重1月;发现盆腔包块半年。 现病史:患者既往月经周期正常。于2006年8月,无明显诱因出现月经量增多,由原来每月用卫生巾1包增加到2包,伴有血凝块,周期由30天缩短至15—25天左右,经期延长,由5—7天延长到10天左右;经期有下腹坠胀感。患者曾于2007年3月在昆明市妇幼保健院就诊,B超检查提示“多发性子宫肌瘤”,用“止血敏”、“丙酸睾丸酮”治疗,出血略有减少,以后未继续治疗。2007年8月1日,月经来潮,持续1月余,淋漓不尽,量多,已用卫生巾5—6包,有血凝块,感头眩晕,心悸、乏力,出冷汗。平素白带略多,无接触性出血。昨日在私人诊所输注止血药物,无效,今日上午来我院门诊就诊,以“多发性子宫肌瘤”收入院治疗。起病以来,精神欠佳,睡眠尚可,无恶心、呕吐、晕厥,无腹痛,饮食可,体重下降2千克,大小便正常。 既往史:平素身体健康,否认肝炎、结核、伤寒、痢疾等急慢性传染性疾病史,否认高血压、心脏病、糖尿病以及其他各系统急慢性疾病史,否认外伤和手术史,否认药物和食物过敏史,否认输血史;预防接种史不详。 月经史:15岁初潮,周期3~5/28天,末次月经2007 -08 -01,量中等,色暗红,无血凝块,否认痛经史,白带正常,无异味。 婚育史:22岁结婚,G2P1A1,25年前足月顺产一男婴,83年人流一次。丈夫和儿子均健康。平时用避孕套避孕。否认难产及产时产后大出血情况。 个人史:生长于昆明市,未到过疫区,无疫水、毒物、射线等接触史,无烟酒等不良嗜好。初中文化,自由职业。丈夫身体健康,初中文化。 家族史:母亲患“高血压病”10年,父亲身体健康。否认家族遗传性疾病史。有一姐一哥一妹,均健康。儿子健康。

妇产科完整病历

妇产科完整病历 姓名:×××籍贯:福建省南安市 性别:女住址:福建省南安市成功街XX号 年龄:44岁入院日期:2007-10-15 婚姻:已婚记录日期:2007-10-16 职业:干部病史陈述者:患者本人 民族:汉族可靠程度:可靠 主诉:月经期延长,经量增多3年余。 现病史:患者平素月经规则,初潮16岁,5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等,色鲜红,无血块,无痛经,白带正常,无异味。患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多,第2~4天时经量明显增多,每天用卫生巾约10片,每天较前多用5~6片,伴有暗红色小凝血块。经期由4~5天延长至8~10天,月经周期无明显变化。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多,每晚夜尿5~6次,无尿痛、排尿困难、腹痛,当时外院就诊,行B超检查,提示“冠心病40,直径约2cm大小“,随后定期复查,发现肌瘤逐渐增大,入院前3月再次B超检查,提示”冠心病40直径约4cm“,今为进一步治疗收入我科。起病以来,患者偶有月经期面色苍白,四肢乏力,无头晕、眼花、心悸、气促,无腰酸、下腹坠胀感,无鼻腔鼻窦癌1、畏寒,无服用激素类药物,精神、胃纳、睡眠可,大便正常,每天1次,小便色清,体重无明显下降。 既往史:既往体健,否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史,否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史,否认手术外伤史,否认输血史。 系统回顾: 呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无手足多汗症3发作,无呼吸困难及胸痛史。 循环系统:无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史,无高血压史。 消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。 泌尿生殖系:除现病史外,无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。 精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史:出生及生长在当地,无疫区疫水接触史。文化程度大专毕业,现从事干部工作。无烟酒不良嗜好。 月经婚育史:16岁5/27LMP:2007年10月5日,月经量中等,色鲜红,无痛经、无血块;平日白带量不多,无异味。22岁结婚,G4P1A3,1986年7月足月

最新妇科住院病历模板

住院记录 婚姻:已婚职业:无业年龄:31岁 性别:女民族:汉族病史陈述者:患者本人主诉:间断性右下腹痛伴月经异常2年,加重1月余。 现病史:患者近2年来常自觉右下腹隐痛,于活动、受凉、月经前后及经期加重,有时疼痛剧烈,不能活动,休息或热敷下腹可缓解,最长持续40分钟,剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心,不伴尿频、尿急、尿痛,不伴发热。近1月余,患者自觉疼痛程度加重,发作次数更加频繁,于当地医院就诊,行彩超提示“囊肿、肌瘤”,具体不详,未予治疗。遂就诊于我院,行B超提示:右卵巢囊肿---巧囊?左卵巢内钙化区,宫内节育器。患者平素经期2-3天,量少,色暗,近2年来月经更短,有时经期2天结束,量更少。白带中偶有血丝伴血腥味,同房后加重,外阴瘙痒1月余,于外院就诊,口服甲硝唑,外用栓剂过敏,自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊,呈“豆腐渣样”,异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来,患者精神好,睡眠好,食欲可,二便正常,体重无明显改变。 既往史:否认高血压、糖尿病、高脂血症,否认心脏病、肾病史,否认肝炎、结核病史。否认外伤史,青霉素、先锋过敏,否认输血史,否认药物食物过敏史。 个人史:生于河北,久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史,否认疫区疫水接触史。 月经婚育史:13(2-3/28)××××-×-×,G2P1,人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子,爱人和儿子体健。 家族史:父母体健,否认家族遗传性疾病及类似疾病。 体格检查 T 36.4℃,P70次/分,R 18次/分,BP100/70mmHg,BMI24 kg/㎡发育正常,营养良好,中等体型,面容正常,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀,无皮疹及皮下出血,无肝掌、蜘蛛痣,皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,头颅无压痛;眼睑无水肿、下垂,眼球无凸出、凹陷,各向运动充分,无震颤,结膜无苍白,球结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,鼻腔通畅,各副鼻窦无压痛;口唇无苍白、发绀,口腔粘膜完整无破溃,伸舌居中,无震颤,咽无充血,扁桃体不大。颈无抵抗,未触及颈动脉异常搏动,颈静脉无怒张,肝颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大,未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称,双侧触觉语颤对称,未触及胸膜摩擦感,双肺叩清音,肺下界分别位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,未及胸膜摩擦音。心前区无异

妇产科病历书写范例

妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达 150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现

(青岛临床医学院(妇产科—宫颈癌)——住院病历【典型病例分析】

1 妇产科病例7宫颈癌 姓名:刘文淑 职业:退休教师 性别:女 单位:无 年龄:61岁 住址:东海西路33号 婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人 籍贯:山东青岛 入院日期:2012年07月25日09:00 民族:汉族 记录日期:2012年07月25日12:48:21 主诉: 绝经15年,阴道流血4天。 现病史:患者15年前自然绝经,2年前无明显诱因出现阴道流血1次,量中,持续1天自行好 转,未治疗。4天前无明显诱因出现阴道流血,量多,有血块,无腹痛及腹胀,于青岛 海慈医院就诊,发现宫颈包块,建议行宫颈活检,患者拒绝,给予阴道填塞纱布压迫 止血,查血常规示:HGB :75g/l ,HCT :24.1%。患者平素无接触性出血,无阴道排液, 阴道有少许分泌物,色黄,无异味,无尿频、尿痛及尿急,无腹泻便秘。为进一步治 疗来我院,门诊以“阴道流血原因待诊-宫颈癌?”收入院。患者发病以来,饮食睡眠 好,大小便正常,体重无明显变化。 既往史:平素体制良好。无脑血管病史,有“高血压”病史5年,未治疗,血压控制情况不详。 否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史,否认房颤史。否认肝炎、结核等传染病史,否 认重大外伤史、手术史,否认输血及血制品使用史,有“青霉素”过敏史,否认中毒 史及其他药物及食物过敏史,有接种史,接种物不详。 系统回顾:略。 个人史:出生并长期生活于青岛,生活及饮食规律,未到过流行病疫区,无外地长时间居住史, 未接触粉尘、毒物及放射性物质,未与传染病病人接触。无烟酒嗜好。否认冶游史。 24岁结婚,否认近亲结婚,配偶及子女体健。月经史:1446,生育史:G4P2L1A2, 顺产。 家族史:父亲因房颤去世,母亲因肺细胞癌去世,1哥哥,1弟弟,2妹妹均有心脏病。否认家 族遗传病史,否认家族中有结核、肝炎等传染病史。 体 格 检 查 T :36.3℃ P :60次/分 R :15次/分 Bp :140/90mmHg 4 3 30

妇产科完整病历(子宫肌瘤)

及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。未进行特殊诊治。宫 外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾 5-6 片,余无明显改变。末次月经延长至 2 月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。 2012-2-4 遂 至罗定市妇幼保健院诊治, B 超示子宫肌瘤?(子宫后壁下段可见一高回声团,约 98mm X 73mm X 96mm ,境界清楚,向外凸。药物治疗(具体不详)后经量减少, 2月6日渐干净。 现为进一步治疗收入我科。患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显 改变。体重 75KG 。 月经婚育史: 患者平素月经规则, 14岁来潮, 经期约 5天,周期约 22-23天。 LMP:2012-1-11 。 经量多,每日用卫生巾 7-8 片,无痛经、凝血块。平日白带量不多,无异味,无性交痛、性 交出血。 5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾 5-6片,余无明显改变。 27岁结婚, 婚后无避孕。 1996 年自然流产一次, 1997年足月顺产一个女婴, 2005 年人流一 次, 2007 年宫外孕保守治疗。 既往史 : 2010 年发现高血压 认糖尿病、肝炎、肺结核病史, 种史不详。 系统回顾: 呼吸系统:无长期 咳嗽、咯 血、咯痰、气喘,无 呼吸困难 及胸痛史。 循环系统: 2010 年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无 头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性 呼吸困难 史。 消化系统:无反酸、喛气、 呕吐 、腹痛 、腹泻、黄疸、呕血、 便血 、黑便史。 血液系统:无反复 鼻出血 、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。 泌尿生殖系统:无腰酸、尿痛、排尿困难、 血尿 、尿量异常史,无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖 史,无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。 神经系统:无昏厥、 抽搐 、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。 个人史 :原籍出生、生长,近期无血吸虫,钩端螺旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、 酗酒。否认冶游史。 家族史 :否认家族中有类似患者。否认家族遗传倾向病史。 体格检查 T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg 一般状况 发育正常 ,营养中等 ;自动体位 ,表情自然 ,,神志清楚 ,对答切题 ,检查合作。 皮肤 无黄染 ,弹性好 ,有汗 ,无皮疹及出血点 .毛发分布正常。全身皮肤无浮肿。 淋巴结 全身浅表淋巴结未扪及。 完整病历 职业:无 住址 ;广州市 入院时间: 2012-02-14 , 9:00am 病例记录时间: 2012-02-14, 10:00am 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠 姓名:陈某 性别: 年龄: 婚姻: 民族: 籍贯:广东省罗定市 B 超发现子宫肌瘤 5 年,末次月经延长至 26 天。 :患者平素月经规则, 14 岁来潮,经期约 5 天,周期约 22-23 天。经量多,每日用 7-8 片,无痛经、凝血块。平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。 ,无明显经期延长 女 43 岁 已婚 汉 主诉: 现病史 卫生巾 LMP:2012-1-11 。5 年前宫外孕时 B 超发现子宫肌瘤 (具体大小部位不详) 爱人及女儿体健。 3 级,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否 否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接

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. 化隆县中医院 入院病历住院编号: 主诉:天,量中色红,无血块及痛经,白带量少,色白,现病史:患者平素月经规律,3-4/28-29月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛,疼,量同平常。于2013-2-152无异味。末次月经:痛呈持续性隐痛,无肛门坠胀感。白带量增多,色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。故今日来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎,双侧附件炎”收住。既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、既往史:痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。自幼生长于原籍,生活居住条件一般,未曾到过疫情区及牧区,无牛羊密切接住个人史:史,生活起居规律,平素无特殊嗜好,否认性病及治游史,预防接种史不详。,色红不凝,6-7个卫生巾)天,量多(每天换4天,经期岁初潮,周期月经史:1428-30 。无特殊气味,无痛经,基础血压不详,基础体重:50kg 23初婚年龄婚姻史:岁,于丈夫感情和睦,丈夫体健。次,0次,引产次,自然流产次,药流次,人流0次,产孕孕产史:21000次。早产□死01年:2004)顺、阴道助产、剖宫产(0足月产次,末次妊娠时间月,终止方式□死胎: □新生儿畸形□新生儿死亡产 :其它无父母、兄弟姐妹身体健康,家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及家庭史:. 血友病等患病史。 中医望闻切诊: 神色形态:神识清,精神可,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。 声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。 皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。 舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲。 脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。 体格检查

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化隆县中医院 入院病历住院编号: 主诉: 现病史:患者平素月经规律,3-4/28-29天,量中色红,无血块及痛经,白带量少,色白,无异味。末次月经:2013-2-15,量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛,疼痛呈持续性隐痛,无肛门坠胀感。白带量增多,色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。故今日来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎,双侧附件炎”收住。 既往史:既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。 个人史:自幼生长于原籍,生活居住条件一般,未曾到过疫情区及牧区,无牛羊密切接住史,生活起居规律,平素无特殊嗜好,否认性病及治游史,预防接种史不详。 月经史:14岁初潮,周期28-30天,经期6-7天,量多(每天换4个卫生巾),色红不凝,无特殊气味,无痛经,基础血压不详,基础体重:50kg。 婚姻史:初婚年龄23岁,于丈夫感情和睦,丈夫体健。 孕产史:孕2次,产0次,人流1次,药流0次,自然流产0次,引产0次。早产0次,足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产),末次妊娠时间:2004年01月,终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无

家庭史:父母、兄弟姐妹身体健康,家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。 中医望闻切诊: 神色形态:神识清,精神可,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。 声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。 皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。 舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色 红,未见迂曲。 脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。 体格检查 生命体征:T:38℃P:92次/分R:26次/分 BP:17.3/12kPa 一般状况:发育正常,营养良好,体型正常,慢性面容,步入病房,自动体位,神志清楚,语言清晰,精神尚可,查体合作。 皮肤粘膜:色泽正常,未见黄疸、皮疹或出血点,未见明显水肿,无肝、蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅淋巴结未触及肿大。 头部:头型正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,双颊微红。 眼:眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,集合反射存在,阅读视力正常。 耳:无流脓及乳突压痛,听力正常。 鼻:鼻道通畅,中隔无偏曲,无流涕,上颌窦与额窦无压痛。 口:唇红,无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿,声音无嘶哑。 颈部:颈软,无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,未见颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺正常。 胸部:胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸节律正常。 肺脏: 视:呼吸运动两侧相等。 触:两侧呼吸动度均等,两侧语言震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。

妇科护理病历

妇科护理病历 入院病历 姓名:卢芝香 性别:女 年龄:40岁 入院日期:2011-9-1 主诉 发现腹部包块1年,近3个月明显增大。 现病史 患者自2000年8月7日开始胃寒,继之下腹部间歇性隐痛,伴恶心,但无呕吐。10天后,突然下腹部疼痛,发热,服退热药无效,后经妇科检查,诊断为慢性盆腔炎急性发作,经中、西医治疗90天,症状逐渐好转,于出院前妇科检查,子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力,腹胀更加明显,并感腹部肿块增大,全身轻度浮肿,双下肢尤明显,服利尿药后,水肿可消退,但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。 月经以往尚规则,但近3个月周期提前、经期延长(7~10)/(20~25)天,量多,色鲜红,伴血块,且有痛经。患病以来,体重无明显减轻,大便无异常。近2个月来,每日夜尿45次,但无尿痛、尿急;尿液清。

体格检查 一般情况:体温37.7℃,脉搏90/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高154cm,体重51kg,发育正常,营养中等,表情自然,神志清楚,应答切题,检查合作。 检验及其他检查 血像:血红蛋白100g/L,白细胞8.6×109/L,中性80%,淋巴20%。。 尿常规:蛋白微量,白细胞1~2/HP,红细胞0~4/HP。 肝、肾功能:正常。 初步诊断 1.子宫肌瘤,多发性 2.输卵管积水,双侧 2.慢性盆腔炎 患者40岁,因发现腹内包块1年,近3个月明显增大,门诊行B型超声波检查,提示“子宫肌瘤”可能,要求手术治疗。术前给病人备皮备血,并交待注意事项。术后保留导尿管通畅,血压平稳,主诉切口疼痛,必要时遵医嘱予哌替啶止痛。 2011-11-10 术后第1天,体温38℃,主诉咳嗽、咯痰。检查:腹部切口洁净而干燥,阴道无分泌物。保留导尿管持续开放。

妇科病历入院记录书写及示例

妇科病历入院记录书写及示例 一、妇科病历书写内容及要求 (一)病史 1. 现病史详细叙述主要症状的发生、发展,起病后检查和治疗变化的全部过程。 (1)主诉阴道流血或月经异常者,须详记初潮年龄,以往月经周期,出血量及出血时间,有无血块,痛经程度、出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。 (2)主诉白带增多者,注意发病时间,白带症状、量、色、臭味,有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与月经、孕产关系等。 (3)主诉腹部包块者,应记发病时间,原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,月经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 (4)主诉腹痛者,详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状(如闭经、早孕反应等),腹痛发作部位,有无转移、伴发症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。 (5)病人如有其他转科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。 (6)过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”,有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术,须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 2.个人史 (1)月经史:初潮年龄,持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 (2)婚姻史:结婚年龄或再婚年龄,丈夫健康情况。不孕症者,须了解性生活情况。(3)孕产史:初孕年龄,孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女),及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月,曾否采用避孕措施,方法、效果如何,有无副作用或并发症。 3. 家族史有无遗传性或传染性疾病,如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。(二)体格检查 1.按体检顺序进行,特别注意营养、发育、毛发分布及疏密,甲状腺是否肿大,乳腺发育是否良好,有无硬块。 2.常规妇科检查,包括下腹部、外阴及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。 (三)检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检查。 2.白带多或手术前病人,检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 岁以上已婚妇女,常规做宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。

妇产科完整病例3

妇产科完整病例 姓名:民族: 性别:籍贯: 年龄:职业: 婚姻:住址: 入院日期:记录日期: 病史陈述者:患者本人可靠程度:认为可靠 主诉停经41+5周,头痛、头晕2天,加重1小时。 现病史患者末次月经去年7月12日,预产期2009-4-19。患者平素月经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月自然消失。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天,体温37.8℃,自服感冒冲剂,3天治愈。于停经24周来院产前检查,血压16/9.3kPa;停经28周产前检查发现血压高,最高达18.7/12kPa,平时波动于16~18.7/10.7~12kPa,下肢水肿明显。经用降压药、利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。今年第7次产前检查时发现:血压17.3/10.7kPa,下肢水肿±。近一周未服降压药,于4月30日晨起感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下腹胀痛,自觉难忍,遂平车送往本院就诊,急诊检查血压22.7/14.7kPa,下肢水肿+,尿常规示:尿蛋白++。疑诊为“妊高症”立即收入本科。自起病以来,大便正常,小便量少、色深,精神睡眠欠佳。

过去史平时身体健康,3岁时患“麻疹”,10天痊愈。否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史,无重大外伤史,手术史及输血史,无药食过敏史。是否按期接种疫苗,供史不详。 系统回顾 五官器:外耳道无流脓史,无红眼病史。 呼吸系:平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系:无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系:近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系:无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 个人史生于宁乡,未曾到外地久居,否认血吸虫疫水和毒物接触史。无烟酒等特殊不良嗜好。 月经史13岁4-5】28-30,经量中等,色暗红,无痛经史。末次月经2008-7-12,预产期2009-4-19。 婚育史30岁结婚,G1P0。丈夫30岁,体健。 家族史父64岁,健在。母60岁,有高血压病史10多年,最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一,均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查 一般情况体温36.7℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压

妇科病历模板

.. 化隆县中医院 入院病历住院编号: 主诉: 现病史:患者平素月经规律,3-4/28-29天,量中色红,无血块及痛经,白带量少,色白,无异味。末次月经:2013-2-15,量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛,疼痛呈持续性隐痛,无肛门坠胀感。白带量增多,色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。故今日来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎,双侧附件炎”收住。 既往史:既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。 个人史:自幼生长于原籍,生活居住条件一般,未曾到过疫情区及牧区,无牛羊密切接住史,生活起居规律,平素无特殊嗜好,否认性病及治游史,预防接种史不详。 月经史:14岁初潮,期28-30天,经期6-7天,量多(每天换4个卫生巾),色红不凝,无特殊气味,无痛经,基础血压不详,基础体重:50kg。 婚姻史:初婚年龄23岁,于丈夫感情和睦,丈夫体健。 孕产史:孕2次,产0次,人流1次,药流0次,自然流产0次,引产0次。早产0次,足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产),末次妊娠时间:2004年01月,终止式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无 家庭史:父母、兄弟姐妹身体健康,家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及

血友病等患病史。 中医望闻切诊: 神色形态:神识清,精神可,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床。 声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及。 皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹。 舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色 红,未见迂曲。 脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细。 体格检查 生命体征:T:38℃P:92次/分R:26次/分BP:17.3/12kPa 一般状况:发育正常,营养良好,体型正常,慢性面容,步入病房,自动体位,神志清楚,语言清晰,精神尚可,查体合作。 皮肤粘膜:色泽正常,未见黄疸、皮疹或出血点,未见明显水肿,无肝、蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅淋巴结未触及肿大。 头部:头型正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,双颊微红。 眼:眼睑无水肿,结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳等大等圆,对光反射存在,集合反射存在,阅读视力正常。 耳:无流脓及乳突压痛,听力正常。 鼻:鼻道通畅,中隔无偏曲,无流涕,上颌窦与额窦无压痛。 口:唇红,无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿,声音无嘶哑。 颈部:颈软,无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒,未见颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺正常。 胸部:胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸节律正常。 肺脏: 视:呼吸运动两侧相等。 触:两侧呼吸动度均等,两侧语言震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。

(精)妇产科病历书写范例

妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查

空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2

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