中华人民共和国出入境通行证申请表(一)

中华人民共和国出入境通行证申请表（一）档案号码：43311000Z10200□02□□□□□

邮寄地址及

收件人姓名联系电话邮政编码

申请编号条形码

贴照片处

近期正面免冠半身

白色或淡蓝色背景彩色照片

照片大小：48×33mm

头部宽度：21-24mm

头部长度：28-33mm

特别声明

1、本人知道，凡属于

登记备案的国家工作

人员申办出入境通行证必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；

2、本申请表格所填内

容正确无误，所提交

的身份证明文件和照

片真实有效。如有虚

假将承担法律责任。

申请人签名：

20 年月日

不满十六周岁的申请

人，办理申请时，须

由监护人陪同。监护

人须作出如下声明：

本人是申请人的

母亲，依法拥有

对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的身份证件号码是：

331081************

李四

监护人签名：

20 11 年6 月20 日