县外转诊单

临沭县外健康扶贫补充商业保险分级诊疗转诊证明兹有镇村，姓名，性别（男女），年龄岁，身份证号码 ,现因

病在我院就诊，目前因【1、条件所限，无法治疗，转往上级医院；

2、急危重患者直接转入上级医院；

3、本院可以救治，患者要求转入上级医院；

4、患者病情转轻，转往下级医院继续治疗】转往

健康扶贫定点医疗机构就诊，请予以接洽为盼。

申请医生签字：定点医疗机构盖章：

临沭县卫生和计划生育局盖章：申请医生联系电话：

年月日

临沭县外健康扶贫补充商业保险分级诊疗转诊证明兹有镇村，姓名，性别（男女），年龄岁，身份证号码 ,现因

病在我院就诊，目前因【1、条件所限，无法治疗，转往上级医院；

2、急危重患者直接转入上级医院；

3、本院可以救治，患者要求转入上级医院；

4、患者病情转轻，转往下级医院继续治疗】转往

健康扶贫定点医疗机构就诊，请予以接洽为盼。

申请医生签字：定点医疗机构盖章：

临沭县卫生和计划生育局盖章：申请医生联系电话：

年月日

转诊证明书格式范文

转诊证明书格式范文转诊是医疗预防机构根据病情需要，将本单位诊疗的病人转到另一个医疗预防机构诊疗或处理的一种制度。那么你知道转诊证明书格式范文怎么写的吗?下面是小编为你整理的转诊证明书格式范文，希望对你有用! 转诊证明书格式范文篇1 双向转诊证明 (存根) 编号姓名_________性别___ 年龄___ 门诊号________住院号 ________ 联系电话____________ 转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 目前诊断: _________________________________________________ 目前病情： _________________________________________________ 转诊原因:_________________________________________________ 转诊医生签名________________ 年月日-――――――――――――-- 转诊证明书格式范文篇2 各定点医院，各参保单位、参保人：为加强医保基金管理、规范参保人的就医行为，杜绝冒名住院等

欺诈医保基金行为的发生，根据《花都区城镇职工基本医疗保险暂行办法》(花府[20xx]2号)等有关规定，现就参保人的转院转诊事项规定如下：一、所有转院转诊原则上转往上一级的定点(指定)医院，并按规定在首诊医院办理转院转诊审批手续，每次转院转诊申请自批准之日起二天内有效。转出医院主诊医生应如实书写病历、开具诊断证明书，并如实填写日期。二、所有转院转诊必须转往区内定点医院或花都区医疗保险服务管理中心(简称区医保中心)指定的广州市15间指定医院。每次住院都必须办理转院手续，否则不能享受相应的医保待遇。三、需门诊特定项目治疗的，应按规定先由参保人或其亲属携带相关的资料办理门诊特定项目申请，经区医保中心审批同意后，参保人在选定的医院内就医的，才可享受相应的待遇。门诊特定项目审批与转诊在本医保年度内有效，新医保年度需重新办理审批。四、因病情需要，在区内医院门诊就医时直接转广州住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，并经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意。本表一式二份，区内转出医院保存一份，月结时由转出医院送医保中心，另一份由参保人或其亲属携带本表到转入医院盖章，零报时与其它资料一并交医保中心。同时，转出医院要做好书面登记备案工作，并报知区医保中心。参保病人或亲属要在转院后的2个工作日内持《申请表》到区医保中心监督检查科备案。

双向转诊单表格

附件1 四川省医疗机构双向转诊单 ---------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------ 存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明 1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- — 1 —

转诊转院制度

转诊转院制度 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

**医院转诊转院管理制度为了给病人提供方便、快捷、优质、连续性的医疗服务，进一步加强我院与上级医院之间的联系，形成一个良好有序的转诊程序，特制订本制度。一、符合下列情况之一者可以转诊转院： 1、由于我院当前技术水平、设备条件，不能确诊或治疗受限的病人； 2、不属于我院诊疗范围的病人； 3、病人及家属要求转诊转院者。二、符合转诊转院的病例原则上转入上级协作医院或区县内三级医院。三、严格执行首诊医师负责制度，确定需转诊转院的门诊、住院病例，需科主任同意，主管医师填写《双向转诊单》申请到医务科审核。急诊转院需电话报告院值班备案，过后补办《双向转诊单》申请。四、主管医生应正确评估病人在转送途中的风险，在病程记录中如实记载转出情况，患者转出前应及时完成各项医疗文书的书写。转出时主管医生应向随车医护人员交代病情及我院诊治情况。五、转院前主管医生应做好与病人或家属的病情沟通及说明转院途中的风险，病人或其家属在《泸县中医医院患者转送告知书》签字。

六、因各种原因，病人或家属提出自动转院的，主管医生应在病程记录中如实记载，并由病人或家属在《泸县中医医院自动出院或转院告知书》签字。七、病人及家属要求转诊转院的，将影响医疗费用的报销或享受相关政策、补助的，应向病人及其家属说明，并由患方书写情况说明，一式三份，科室及医务科、医保办留档。八、病人转送：首先征求病人及其家属意见，原则上由上级医院医务人员接诊；如病情需要紧急转送，可申请本院急诊科护送，途中要密切观察患者病情变化。特殊病人，如高危孕产妇、新生儿等由专科医生随车。九、转院病人应办好结账、医保转诊转院等相关手续，医务人员应协助办理有关手续。十、确诊或高度疑似传染病的病人按相关规定转指定医院治疗，精神病人应转精神病科（院）治疗。十一、转市外上级医院，暂不填写《双向转诊单》。十二、在医院现有条件许可下能正常诊治的病人，非本人或家属要求自动转院的，不得随意转诊转院。医生私自转诊转院病员未经科主任、医务科、主管业务院长批准者处理如下： 1、发现第一次罚款500元，科室负责人罚款100元。 2、发现第二次罚款1000元在编人员到医务科待岗学习2 个月，非编制人员直接解聘，科室负责人罚款200 元。 3、发现第三次者解除与当事人签订的劳动合同，科室负责人罚款1000元。

转诊记录表

转诊记录表 This manuscript was revised on November 28, 2020

附件7 双向转诊单 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明 1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

转诊证明书格式范文

转诊证明书格式范文转诊证明书格式范文转诊证明书格式范文篇1 双向转诊证明(存根) 编号姓名_________性别___ 年龄___ 门诊号________住院号________ 联系电话____________ 转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 目前诊断: _________________________________________________ 目前病情：_________________________________________________ 转诊原因:_________________________________________________ 转诊医生签名________________年月日-――――――――――――-- 转诊证明书格式范文篇2 各定点医院，各参保单位、参保人：

为加强医保基金管理、规范参保人的就医行为，杜绝冒名住院等欺诈医保基金行为的发生，根据《花都区城镇职工基本医疗保险暂行办法》(花府[2006]2号)等有关规定，现就参保人的转院转诊事项规定如下：一、所有转院转诊原则上转往上一级的定点(指定)医院，并按规定在首诊医院办理转院转诊审批手续，每次转院转诊申请自批准之日起二天内有效。转出医院主诊医生应如实书写病历、开具诊断证明书，并如实填写日期。二、所有转院转诊必须转往区内定点医院或花都区医疗保险服务管理中心(简称区医保中心)指定的广州市15间指定医院。每次住院都必须办理转院手续，否则不能享受相应的医保待遇。三、需门诊特定项目治疗的，应按规定先由参保人或其亲属携带相关的资料办理门诊特定项目申请，经区医保中心审批同意后，参保人在选定的医院内就医的，才可享受相应的待遇。门诊特定项目审批与转诊在本医保年度内有效，新医保年度需重新办理审批。四、因病情需要，在区内医院门诊就医时直接转广州住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，并经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意。本表一式二份，区内转出医院保存一份，月结时由转出医院送医保中心，另一份由

双向转诊记录单

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明 1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。 2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

医院转诊转院证明书

关于规范转院转诊管理的通知花劳[2007]22号各定点医院，各参保单位、参保人：为加强医保基金管理、规范参保人的就医行为，杜绝冒名住院等欺诈医保基金行为的发生，根据《花都区城镇职工基本医疗保险暂行办法》（花府[2006]2号）等有关规定，现就参保人的转院转诊事项规定如下：一、所有转院转诊原则上转往上一级的定点（指定）医院，并按规定在首诊医院办理转院转诊审批手续，每次转院转诊申请自批准之日起二天内有效。转出医院主诊医生应如实书写病历、开具诊断证明书，并如实填写日期。二、所有转院转诊必须转往区内定点医院或花都区医疗保险服务管理中心（简称区医保中心）指定的广州市15间指定医院。每次住院都必须办理转院手续，否则不能享受相应的医保待遇。三、需门诊特定项目治疗的，应按规定先由参保人或其亲属携带相关的资料办理门诊特定项目申请，经区医保中心审批同意后，参保人在选定的医院内就医的，才可享受相应的待遇。门诊特定项目审批与转诊在本医保年度内有效，新医保年度需重新办理审批。四、因病情需要，在区内医院门诊就医时直接转广州住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，并经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意。本表一式二份，区内转出医院保存一份，月结时由转出医院送医保中心，另一份由参保人或其亲属携带本表到转入医院盖章，零报时与其它资料一并交医保中心。同时，转出医院要做好书面登记备案工作，并报知区医保中心。参保病人或亲属要在转院后的2个工作日内持《申请表》到区医保中心监督检查科备案。五、因病情需要，区内转院的或区内住院转往广州指定医院住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，需经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意，并在医保信息系统录入备案。本表一式二份，一份由转出医院随月结报表送区医保中心（此份不需转入医院盖章），另一份由参保人或其亲属携带到转入医院盖章，零报时与其它资料交医保中心。六、参保人凡未经区内就医的定点医院同意而自行转院或直接到我区指定的广州市15间指定医院住院治疗的，参保人或其亲属应在参保病人入院后2个工作日内携带参保人身份证、医保卡到区医保中心监督检查科办理《自行前往广州指定医院住院登记表》。出院前及时出示该表给所住医院的主诊医生核对身份，并填写住院日期、诊断及签名，由该院住院部盖章。报销医疗费用时，需携带该表及相关报销资料，但统筹基金各段支付比例仍按规定减少35%。非急危重抢救的病人，未在规定时间内办理《自行前往广州指定定点医院住院登记表》的不能享受相应的医保待遇。

转诊单

存根（上转）患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日，因病情需要转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日双向转诊（上转）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日填表说明：1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写；2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断；3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题；4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史； 5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

存根（回转）患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日，因病情需要转回单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，需转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过：下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日填表说明：1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。 2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

存根（下转）患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日，因病情需要转回单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日双向转诊（下转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，需转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过；下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日填表说明：1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。 2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

双向转诊表(最新标准文本)

双向转诊单（存根）编号姓名___________ 性别___ 年龄___ 健康档案号________ 联系电话_______________ 转往医疗机构 __________________费别 (医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 转诊原因:_________________________________________________转回日期__________ 病情转归：痊愈好转死亡转诊医生签名________________ 年月日－―――――――――――――――――――――――――――――――――――― 双向转诊单（上转单）编号姓名_________ 性别___ 年龄___ 健康档案号__________ 联系电话___________ 转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) ――――――――――――――――――――――――――― 双向转诊单（下转单）编号姓名_______ 性别___ 年龄______住院病历号___________联系电话_____________ 转回社区卫生服务中心/站 ___________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)

转诊证明书格式范文-转诊证明怎么开

转诊证明书格式范文:转诊证明怎么开转诊是医疗预防机构根据病情需要，将本单位诊疗的病人转到另一个医疗预防机构诊疗或处理的一种制度。那么你知道转诊证明书格式范文怎么写的吗?下面是小编为你整理的转诊证明书格式范文，希望对你有用! 转诊证明书格式范文篇1 双向转诊证明编号姓名_________性别___ 年龄___ 门诊号________住院号________ 联系电话____________ 转往医疗机构__________________费别目前诊断: _________________________________________________ 目前病情：_________________________________________________ 转诊原因:_________________________________________________ 转诊医生签名________________ 年月日-――――――――――――-- 转诊证明书格式范文篇2 各定点医院，各参保单位、参保人：为加强医保基金管理、规范参保人的就医行为，杜绝冒名住院等欺诈医保基金行为的发生，根据《花都区城镇职工基本医疗保险暂行办法》等有关规定，现就参保人的转院转诊事项规定如下：一、所有转院转诊原则上转往上一级的定点医院，并按规定在首诊医院办理转院转诊审批手续，每次转院转诊申请自批准之日起二天内有效。转出医院主诊医生应如实书写病历、开具诊断证明书，并如实填写日期。二、所有转院转诊必须转往区内定点医院或花都区医疗保险服务管理中心指定的广州市15间指定医院。每次住院都必须办理转院手续，否则不能享受相应的医保待遇。三、需门诊特定项目治疗的，应按规定先由参保人或其亲属携带相关的资料办理门诊特定项目申请，经区医保中心审批同意后，参保人在选定的医院内就医的，才可享受相应的待遇。门诊特定项目审批与转诊在本医保年度内有效，新医保年度需重新办理审批。四、因病情需要，在区内医院门诊就医时直接转广州住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，并经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意。本表一式二份，区内转出医院保存一份，月结时由转出医院送医保中心，另一份由参保人或其亲属携带本表到转入医院盖章，零报时与其它资料一并交医保中心。同时，转出医院要做好书面登记备案工作，并报知区医保中心。参保病人或亲属要在转院后的2个工作日内持《申请表》到区医保中心监督检查科备案。五、因病情需要，区内转院的或区内住院转往广州指定医院住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，需经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意，并在医保信息系统录入备案。本表一式二份，一份由转出医院随月结报表送区医保中心，另一份由参保人或其亲属携带到转入医院盖章，零报时与其它资料交医保中心。六、参保人凡未经区内就医的定点医院同意而自行转院或直接到我区指定的广州市15间指定医院住院治疗的，参保人或其亲属应在参保病人入院后2个工作日内携带参保人身份证、医保卡到区医保中心监督检查科办理《自行前往广州指定医院住院登记表》。出院前及时出示该表给所住医院的主诊医生核对身份，并填写住院日期、诊断及签名，由该院住院部盖章。报销医疗费用时，需携带该表及相关报销资料，但统筹基金各段支付比例仍按规定减少35%。非急危重抢救的病人，未在规定时间内办理《自行前往广州指定定点医院住院登

转诊证明书格式范文-转诊证明怎么开

转诊证明书格式范文：转诊证明怎么开转诊是医疗预防机构根据病情需要，将本单位诊疗的病人转到另一个医疗预防机构诊疗或处理的一种制度。那么你知道转诊证明书格式范文怎么写的吗？下面是小编为你整理的转诊证明书格式范文，希望对你有用！转诊证明书格式范文篇1 双向转诊证明编号姓名____________ 性别—年龄—门诊号 ______________________ 住院号 ___________ 联系电话 ______________ 转往医疗机构___________________________________ 费别目前诊断：目前病情：___________________________________________________________ 转诊原因: __________________________________________________________ 转诊医生签名_____________________ 年月日--- ---------------------------------- ----- 转诊证明书格式范文篇2 各定点医院，各参保单位、参保人：为加强医保基金管理、规范参保人的就医行为，杜绝冒名住院等欺诈医保基金行为的发生，根据《花都区城镇职工基本医疗保险暂行办法》等有关规定，现就参保人的转院转诊事项规定如下：一、所有转院转诊原则上转往上一级的定点医院，并按规定在首诊医院办理转院转诊审批手续，每次转院转诊申请自批准之日起二天内有效。转出医院主诊医生应如实书写病历、开具诊断证明书，并如实填写日期。二、所有转院转诊必须转往区内定点医院或花都区医疗保险服务管理中心指定的广州市 15间指定医院。每次住院都必须办理转院手续，否则不能享受相应的医保待遇。三、需门诊特定项目治疗的，应按规定先由参保人或其亲属携带相关的资料办理门诊特定项目申请，经区医保中心审批同意后，参保人在选定的医院内就医的，才可享受相应的待遇。门诊特定项目审批与转诊在本医保年度内有效，新医保年度需重新办理审批。四、因病情需要，在区内医院门诊就医时直接转广州住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，并经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意。本表一式二份，区内转出医院保存一份，月结时由转出医院送医保中心，另一份由参保人或其亲属携带本表到转入医院盖章，零报时与其它资料一并交医保中心。同时，转出医院要做好书面登记备案工作，并报知区医保中心。参保病人或亲属要在转院后的2个工作日内持《申请表》到区医保中心监督检查科备案。五、因病情需要，区内转院的或区内住院转往广州指定医院住院的，转出医院须填写《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》，需经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意，并在医保信息系统录入备案。本表一式二份，一份由转出医院随月结报表送区医保中心，另一份由参保人或其亲属携带到转入医院盖章，零报时与其它资料交医保中心。六、参保人凡未经区内就医的定点医院同意而自行转院或直接到我区指定的广州市15间指定医院住院治疗的，参保人或其亲属应在参保病人入院后2个工作日内携带参保人身份证、医保卡到区医保中心监督检查科办理《自行前往广州指定医院住院登记表》。出院前及时出示该表给所住医院的主诊医生核对身份，并填写住院日期、诊断及签名，由该院住院部盖章。报销医疗费用时，需携带该表及相关报销资料，但统筹基金各段支付比例仍按规定减少35%。非急危重抢救的病人，未在规定时间内办理《自行前往广州指定定点医院住院登

转诊证明格式范文3篇

转诊证明格式范文3篇转诊是医疗预防机构根据病情需要，将本单位诊疗的病人转到另一个医疗预防机构诊疗或处理的一种制度。本文是为大家的转诊证明的格式范文，仅供参考。 (门诊、住院) 患者 (男、女)年龄岁，住乡镇行政村，合作医疗证号，因患病，需转往医院诊治。预计入院时间：转诊单位(盖章) 年月日年月日…………………………………..(骑缝章)..………….……………………. 曹县参合人员转诊证明 (门诊、住院) 患者 (男、女)年龄岁，住乡镇行政村，合作医疗证号，因患病，需转往医院诊治。

预计入院时间：转诊单位(盖章) 年月日年月日注：1、本证明只限一次转诊使用，20xx年参合有效。每办理一次住院或检查需转诊一次。 2、报销住院费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、 __(或户口本)、所住医院的住院发票、医疗药品费用清单、住院病历复印件、诊断证明、县外就诊患者回访单(请去乡镇合管办索取)，到所在乡镇合管办办理报销手续。 3、报销慢性病门诊费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、__(或户口本)、门诊发票、门诊病历、门诊清单或处方，到所在乡镇合管办办理报销手续。 4、县转诊办地址：曹县人民医院新院区门诊楼4楼。 __：3310096 3490120。双向转诊证明 (存根) 编号

姓名_________性别___ 年龄___ 门诊号________住院号 ________ ______________ 转往医疗机构 __________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他) 目前诊断: _________________________________________________ 目前病情： _________________________________________________ 转诊原因:_________________________________________________ 转诊医生签名________________ 年月日 -――――――――――――――――――――――――――――――――――――-- 双向转诊证明 (上转单) 编号姓名________ 性别___ 年龄___门诊号_______住院号 ________ _____________ 转往医疗机构 ___________________ 费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)