鱼骨图模板

鱼骨图使用模板

质量分析鱼骨图示例20171024

BON-12、13、14品质不良原因解析品名不良原因解析纠正措施 BON-12 打折、弯边、破洞、杂质、油污、粘模参数设定不当/物料/模具调机/清洁模具/更换片材/调整前道工序配方，打样、试样、确认、量产。 BON-13 弯边、压伤、杂质、打折、底部变形、缺口、大边、哑色、粘模片材本身/参数设定不当/模具 BON-14 厚薄不一、缺口、打折、底软、压伤、变形、弯边、边透薄色母配方/模具/参数设定不当 1.问题描述：产品合格率低产能如何保证品质如何提升。 2.流程：破碎—投料—高混—片材—正负压成型—包装拣选—入库 3.分析：料人错误取料（分类粉料）摆放位置错误缺乏训练培训品质意识淡薄区域模糊带病生产光线暗没有标准环法机产品合格率低故障高（缺乏保养/防护工艺参数设定无标准，生产周期长模具老化，维修进度慢物料分类不清二次料配比比例不清工作台面、地面、模面卫生清洁、洁净度 1、作业方法标准80% 2、作业条件标准15% 3、原始设计标准5% 温度、湿度粉尘污染生手/人员不二料回收不当、利用多场所乱开机率低未经专业检验技能培训，不清楚产品标准，模糊操作，造成不良多人员请假/调岗缺乏指导检查技术技能弱物料辅料采购周期长（绒布）

4.确定方案： ⑴新工上岗岗前培训。涉及品质、安全、机器设备操作均需有专人负责落地。 ⑵物料粉碎划分好区域，方便破碎工取料，并予以区分操作、包装标识、归位。 ⑶片材参数、高混、正负压、注塑参数设定需建立标准。参照《片材检查指引》操作，涉及片材厚度需建立公差，严格操作执行、涉及相关人员，投料工、高混工、片材成型工需严格建立标准，做好职责，配合，过程出现品质不良，要建立沟通处理机制：不良反馈（尺寸超标）、改善处理、不良隔离、标识、处理。而不是问题解决了，不良仍然没有标识隔离或标识隔离了，又转序至正负压生产，造成不良。 ⑷涉及与产品有接触员工，均需每周培训1次，并由工序负责人、生产主管监管考核有无将培训内容落到实处。 ⑸涉及上工序不良（片材）正负压工序发现，可不做，由当班QC确认后生产标识隔离，待处理。围追堵截从过程控制不良的产生。 ⑹包装终检员工需明确标准，知道好坏，便于过程拣选区分，以免造成良品挑出，标准不清、人员返工现象。（岗前培训、转换产品）生产员工参照成型不良目视看板、实物样对上工序流入包装产品进行拣选分类，过程发现新品质缺陷，需咨询现场QC给予指引判定。 ⑺涉及配方更改，需做信息共享，防止信息断层导致误判、内耗现象。如生产在《生产任务单》基础上更改片材配方、片材厚度需及时书面告知品管部人员（颜色、规格尺寸过程变异）。 ⑻每次生产前需做首件确认、过程异常生产相关人员需及时配合处理，不可以在调机为借口拖延改善时机。 ⑼品质不良改善三道标准：作业方法的标准占80%（SOP/SIP/QC工程图/工艺参数记录)，作业条件的标准15%(机器设备配置、物料供应），原始设计的标准占5%（图面、公差、配方）。

护理文书质量差鱼骨图

神经内二病区护理文书上半年汇总分析护理文书一直是本病区管理的难关，年轻护士比较多，虽已经过院、科两级培训，但仍存在缺陷，并且许多错误反复出现，均已告知本人，并已实行惩罚措施，现原因汇总如下：护理文书质量低已取消医嘱仍签字制度执行不好发烧病人漏复试或降温符号医嘱护士漏签字转入病人漏血压、体重责任心欠佳漏评估人签字填写不完整漏项对标准了解不够出院漏评估流程不严格医生漏签字已回的特殊检查仍用铅笔标注护士认知入院评估表体温单医嘱单漏入院时间体温单漏页码医生重打医嘱太多医生打印不及时抽血漏签名工作检查不够体温、脉搏未连接漏住院号发烧病人漏测、漏划呼吸写错行或漏写血压体重写错行年龄漏岁

整理杂物放入床头柜及衣柜夜间新入病人的指/趾甲护理执行率下降组长监急救毒麻药品登记本有漏登记情况发生护理质量分析及对策急救器行后签字不及时操作中无菌技躁动病人床单本季度

运用鱼骨图对老年住院患者跌倒的原因分析及管理对策首席医学网 2012年04月09日 21:42:52 Monday 医师杂志征稿中国老年医学大会乳腺癌研讨会网站运营核心期刊征稿结核病东方论坛世界精神健康会议内蒙中医药神经放射学年会世界糖尿病大会全国性大内科会心脏病学会年会儿童癌症并发症儿科神经内科年会儿科肾脏病大会作者：陈巧红作者单位：317100 浙江三门，三门县人民医院加入收藏夹向本刊在线投稿《中华临床医师杂志》中华医学会主办，中华医学电子音像出... 航空航天医药在线征稿 [先天性唇裂儿护理][编辑达人办公省事e族] ·新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策 ·逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察 ·泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理 ·30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价 ·超声诊断睾丸微小结石护理考试在线助手中华疾病控制杂志征稿 [综合医学期刊-成都医学院学报][医学会议] ·写作技巧 | 护理论文中论题的来源

手术质量与安全分析报告模板

2018年第一季度XX科手术质量与安全分析报告一、住院重点手术质量控制指标图表分析 (一) 髋、膝关节置手术表1质控指标情况序号指标上季度本季度1总例数11 2死亡例数00 3术后非预期再手术例数00 (二)椎板切除术或脊柱融合相关手术表2质控指标情况序号指标上季度本季度1总例数42 2死亡例数00 3术后非预期再手术例数00 （三）。。。。。。二、2018年第1季度科室手术质控指标（一）手术数据统计

（二）原因分析 1、死亡原因分析患者XXX，性别，年龄，术前诊断，术后诊断，术后死亡原因，总结经验教训。 2、非计划再次手术原因分析患者XXX，性别，年龄，第一次手术时间及手术名称，第二次手术时间及手术名称，再次手术根因分析（鱼骨图、柏拉图等），总结经验教训。 3、并发症原因分析患者XXX，性别，年龄，手术名称，并发症种类，原因分析（鱼骨图、柏拉图等）。三、2018年第1季度围术期抗菌药使用情况（一）围手术期预防性应用抗菌情况表7 围手术期预防性应用抗菌情况月份围术期预防性使用人数合理应用人数合理使用率（%）

（二）Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率表8 2018年一季度抗生素使用一览表月份Ⅰ类切口人数抗菌药物使用人数使用率（%）

四、各项数据趋势分析及整改措施本季度全科共手术400例次, 其中择期手术300例次，重点手术50例次，急诊手术100例次。三四级手术比例较上季度明显升高。本季度无术后死亡病例，有1例非计划再次手术，2例术后并发症，术后并发症发生率较上季度降低。术后伤口感染率较上季度降低。择期手术术前平均住院日逐月降低。总体上看，本季度手术质量有所提高，各项质控指标呈上升趋势（或无明显变化）。 (一) 手术后感染及手术后并发症例数分析 1、一季度术后伤口感染发生率为2.3%,总体继续维持在一较低水平，感染4例患者其中3例为Ⅰ类手术切口，腰椎术后伤口感染，患者术后手术切口脂肪液化、延迟愈合并发感染。另1例为II类手术切口，术中见大量坏死组织，术后伤口持续不愈合，感染风险较大。整改措施：①手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效的止血，最小限度地损伤组织，彻底去处手术部位的坏死组织。术后定时观察患者手术部位切口情况，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。②规范抗生素使用。 2、非计划再次手术1例，原因同上，因感染需要再次清创缝合。 3、深静脉血栓1例，术前评估不到位，术中体位不合理，术后抗凝药应用不及时，下床活动较晚，护理不到位，家属未进行下肢按摩。整改措施：①。。。。。。②。。。。。。③。。。。。。 (二) 围术期抗生素使用情况及整改措施。 1、一季度I类切口手术抗菌药物平均预防使用率达66.1%，且多为体内植入物手术，总体较上一季度有所降低，但仍未达医院指标Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率≤30%的标准。抗生素使用方法不规范、不合理。主要与本月无2级手术，均为3、4级大手术比例高有关。我科仍施行逐一病人分析管控，并凡是应用时间达2天者即作为关注对象，每日分析是否应停药。 2、本季度围术期预防性抗菌药使用率为57％，合理使用率为70％，合理使用率