呼吸内科大病历

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卫生院

次入院记录

医疗保险号:门诊号:住院号011

姓名:张亚珍婚姻:已婚籍贯:吉林省大安市

年龄:68岁民族:汉族入院日期:2012-2-7

性别:女性职业:农民病史叙述者:患者本人及家属住址及联系电话:来福

病史

主诉:反复胸骨后疼痛一年。

现病史:该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛,以胸骨后为主,呈压榨性,停止当前休息,上诉症状逐渐缓解,为求诊治,今日来院,在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。

本人已详细阅读以上内容,情况属实,患者/家属签名:

既往史

平素健康状况:良好一般√较差

传染病史:无

预防接种史:不详

过敏史无√有过敏原:临床表现:

外伤史及手术史:无

系统回顾(有画√无画φ阳性病史在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过)φ呼吸系统慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛

φ循环系统心悸活动后气短下肢水肿心前区痛血压增高晕厥

φ消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸

φ泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多浮肿

φ造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛

φ内分泌与代谢系统食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经φ肌肉骨骼系统游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩

φ神经系统头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常

个人史出生地大安市从事何种工作农民地方病地区居住情况无冶游史无嗜烟(无√有)约年,平均支/日。戒烟(未已)约年

嗜酒(无√偶有经常)约年,平均两/日。其它:无

婚姻史结婚年龄23 岁配偶情况健康

月经及生育史

初潮15岁每次持续 5 天末次月经日期绝经年龄岁周期28 天

经量(少一般√多)痛经(无√有)经期(规则√不规则)

妊娠 1 次顺产 1 胎流产0 胎早产0 胎死产0 胎

难产及病情:无

家族史:(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)

父:健在√患病已故死因

母:健在√患病已故死因

兄弟姐妹:健康子女及其他:健康

体格检查

体温36.6℃脉搏80次/min 呼吸20次/min 血压120/80 mmHg

一般状况发育:正常√不良超常营养:良好中等√不良恶病质

面容:无病容急性√慢性病容其它()表情(自如√痛苦忧虑恐惧淡漠)

体位:自主√半卧位其它()步态:正常√不正常

神志:清楚√嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查:合作√不合作

皮肤粘膜色泽:正常潮红苍白紫绀黄染√色素沉着

皮疹:无√有(类型及分布:)

皮下出血:无√有(类型及分布:)

毛发分布:正常√多毛稀疏脱落(部位:)

温度与湿度:正常√冷干湿弹性:正常√减退

水肿:(无√有部位及程度:)

肝掌:无√有蜘蛛痣:无√有(部位数目)其它:无淋巴结全身浅表淋巴结无肿大√肿大(部位及特点)头部头颅大小(正常√大小)畸形(无√有尖颅方颅变形颅)

其他异常压痛包块凹陷其它(部位:)眼眼睑:(正常√水肿下垂倒睫)结膜(正常√充血水肿出血)巩膜:黄染(无√有)

眼球:正常√凸出凹隐震颤运动障碍(左右)

角膜:正常√异常(左右)

瞳孔:等圆√等大√不等左3 mm 右 3 mm

对光反射:正常√迟钝(左右)消失(左右)其它:无耳耳廊正常√畸形耳前瘘管其它:(左右)

外耳道分泌物(无√有左右性质)乳突压痛(无√有左右)

听力粗试障碍无√有(左右)

鼻外形(正常√异常)其他异常(无√有)鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻窦压痛无√有(部位:)其它无异常

口唇:红润√发绀苍白疤疹皲裂粘膜:正常√异常(苍白出血点)

腮腺导管开口:正常√异常(肿胀脓性分泌物)

舌:正常√异常(舌苔仲舌震颤向左右偏斜)

齿龈:正常√肿胀溢脓出血色素沉着铅线

齿列:齐√缺牙-│-龋齿-│-义牙-│-

扁桃体:无肿大咽:无充血声音:正常√嘶哑

颈部抵抗感无√有颈动脉:搏动正常√搏动增强一侧减弱(左右)血管杂音颈静脉:正常√充盈怒张气管:居中√偏移(向左向右)

肝颈静脉回流征:阴性√阳性

甲状腺:正常√肿大度对称侧为主:弥漫性结节性:质软质硬

其他异常:无√有(压痛震颤血管杂音)

胸廓:正常√ 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸膨隆或凹陷(左 右 )心前区膨隆 胸

骨叩痛

乳房:正常对称√ 异常:左 右(男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物)

肺 视诊:呼吸运动 正常√ 异常: 左 右(增强 减弱 )

肋间隙 正常√ 增宽 变窄 (部位: )

触诊:语颤 正常√ 异常:左 右(增强 减弱)胸膜摩擦感 无√ 有(部位: ) 皮下捻发感 无√ 有(部位: )

叩诊:正常清音√ 异常叩诊音 浊音 实音 (部

位见图) 过清音 鼓音 肺下界 肩胛线:

右 7 肋间,左 7 肋间

移动度:右 6 cm ,左 6 cm

听诊:呼吸 规整√ 不规整

呼吸音 正常√ 异常(性质、部位描写: )

啰音 无√ 有 干性:鼾音 哨笛音

湿性:大 中 小水泡音 捻发音(部位见图)

语音传导 正常√ 异常:减弱 增强(部位: )

胸膜摩擦音 无√ 有(部位: )

心 视诊:心前区隆起 无√ 有 心尖搏动

正常√ 未见 增强 弥散

心尖搏动位置 正常√ 移位 (距左锁骨中线内√ 外 0.5cm )

其他部位搏动 无√ 有(部位: )

触诊:心尖搏动 正常√ 增强 抬举感 触不清

震颤 无√ 有(部位 时期)

心包摩擦感 无√ 有 叩诊:相对浊音界:正常√ 缩小 扩大(右 左) 听诊:心率 82次/分 心律(齐√ 不齐 绝对不齐) 心音 S 1正常√ 增强 减弱 分裂 S 2正常√ 增强 减弱 分裂

S 3无√ 有 S 4无√ 有 A 2=P 2 左锁骨中线距前正中线8cm 额外心音 无√ 奔马律(舒张早期 收缩期前 重叠) 开瓣音 其他杂音 无√ 有(描述强度、传导)

周围血管 无异常血管征√ 枪击音 Duroziez 二重杂音 水冲脉

毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他 无

腹部 视诊:外形 正常√ 膨隆 蛙腹(腹围 cm )舟状 尖腹

胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸 存在√ 消失 脐 正常√

凸出 分泌物(性质 )

其他异常:无√ 有(腹壁静脉曲张 腹纹 手术瘢痕 疝)

触诊:柔软√ 腹肌紧张 部位 压痛 无 有√

反跳痛 无 有 √ (见图)液波震颤 无√ 振水声 无√ 有

腹部包块 无√ 有 (部位 大小见图示)

右(cm) 左(cm) 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 2.0 2.0 3.5 2.5 3.5 5.5 7.5

特征描述:

肝:未触及√可触及:大小cm 剑突下0 cm

特征描述:

胆囊:未触及√可触及:大小cm

压痛无√有Murphy征阴性√阳性

脾:未触及√可触及:肋下cm

特征描述:

肾:未触及√可触及:大小硬度压痛移动度

输尿管压痛点无√有(部位:)

叩诊:肝浊音界(存在√缩小消失)肝上界位于右锁骨中线 6 肋间

移动性浊音无√有肾区叩痛无√有(左右)

听诊:肠鸣音正常√亢进减弱消失气过水声无√有血管杂音无√有(部位:)

生殖器未查√正常异常:

肛门直肠未查√正常异常:

脊柱四肢脊柱:正常√畸形(侧前后凸)棘突:压痛叩痛部位:活动度正常√受限

四肢:正常√异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩下肢静

脉曲张部位及特征:

神经系统腹壁反谢(正常√↓○)肌张力(正常√↑↓)

肌力(5 级)肢体瘫痪无√有(左右上下)

肱二头肌反射左(正常√↓○↑)右(正常√↓○↑)

膝腱反射左(正常√↓○↑)右(正常√↓○↑)

跟腱反射左(正常√↓○↑)右(正常√↓○↑)

(符号↑表示亢进○表示消失↓表示减弱)

Hoffmann征阴性√阳性(左右)Babinski征阴性√阳性(左右)

Kerning征阴性√阳性(左右)其他:

专科情况:双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。心界正常,心浊音界左侧最远点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心率90次/分,律不齐,偶可闻及期前收缩,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。

实验室及器械检查结果

辅助检查:暂缺如

入院诊断

冠心病

高血压

记录者(签字)

审阅者(签字)

记录时间2012-02-7

呼吸内科完整病历_

住院病历 姓名:邓水娣性别:女 年龄: 74岁籍贯:广东 职业:务农民族:汉族 婚姻:已婚住址:龙川县车田镇官天岭村住院号: 142298 科室:呼吸内科 床号: 2床病史陈述者:患者本人,可靠 入院时间: 记录时间: 主诉:咳嗽,发热,纳差6天

现病史:患者6天前开始出现咳嗽,咳白色粘液痰,伴有发热,最高体温39.2度,伴畏寒,寒战,以下午及晚间明显,在当地诊所输液(具体不详)后体温可暂时退正常,但次日又复发,纳差明显,不伴恶心,呕吐,无胸痛及气促,腹泻及腹痛,尿频尿急等症状,为求进一步治疗,急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差,睡眠、精神一般,小便量少,大便未解,体重稍下降。 既往史:既往有阑尾炎病史,否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史,否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史,1976年曾行阑尾炎切除术,否认药物过敏史及输血史,预防接种史不详。 系统查询: 呼吸系统:无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。 循环系统:无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。 消化系统:有腹痛,有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。

泌尿系统:无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。 血液系统:无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结 、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统:无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史,智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。 神经系统:无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变,无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 关节及运动系统:脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节疼痛、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。 个人史:生于原籍,平日生活起居规律,无疫水及毒物接触史,无放射物质接触史,无烟酒不良嗜好,无重大精神创伤史、冶游性病史。

呼吸内科完整病历模板

呼吸内科完整病历模板1 姓名医范文工作单位职别上海退休 性别男住址上海市新丰路 年龄68岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期2009-12-714:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7 民族汉病史陈述者本人 主诉反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。 现病史患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊

断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。 今年11月23日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。 过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10岁患“流脑”,1965年患“流感”。近10年未作预防接种。 五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。

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呼吸内科完整病历 姓名:李xx 性别:男 年龄:61岁婚姻:已婚 民族:汉族职业: 退休人员 出生地:湖南省xx市住址:xxxxxxxxxxxxx 入院日期:2015年07月10日记录日期:2015年07月10日 病史叙述者:患者自述可靠程度:可靠 主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余,再发加重7天。 现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适,咳嗽为阵发性连声咳,不剧烈, 咳少量白色粘液痰,伴气促,活动后加剧,休息可稍缓解,无发热、寒战、痰中带血,无胸闷、胸痛 不适。曾在外院诊断为“支气管炎”,给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。此后每遇 受凉及秋冬季节交替,咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重,每年持续3个月以上,早晚尤 剧,每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。7天前患者受凉后再次出现咳嗽、 咳痰、气促不适,症状性质同前,程度较前加重,稍活动后即感气促,无发热、头痛,无痰中带血, 无胸闷、胸痛,无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难,夜间可平卧休息。为求治疗遂来我院,门诊 以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。患者自起病以来,精神睡眠一般,食欲一般,小便正 常,大便正常,体重无明显下降。 既往史既往体质较差,否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史,否认“肝 炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无输血史,否认药物、食物过敏史, 预防接种史不详。 系统回顾 1、呼吸系统:除现病史外,无胸闷、胸痛,无咯血。 2.循环系统:无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史,无双下肢水肿。 3.消化系统:无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、便秘、 黄疸。 4.泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常,无腰痛、颜面部水肿。 5.血液系统:无乏力、头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史,无黄疸、发热, 淋巴结及肝、脾无肿大,无骨骼疼痛史。 6.代谢及内分泌系统:无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿,无肌肉震颤、显著肥胖、 明显消瘦,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。 7.神经系统:无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退,无视力障碍、抽搐、 瘫痪、感觉异常、精神异常等。 8.关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折、脱 臼。 个人史生于本地,无长期外地居住史,否认血吸虫疫水接触史,无毒物接触史,无烟酒嗜好, 生活饮食起居规律,无重大精神创伤史。 婚姻史 23岁结婚,配偶体健。 生育史有2子1女,子女均体健。 家族史家族中无类似病史可询,无遗传性疾病及精神病史。 体格检查 体温:36、0 ℃脉搏:120次/分呼吸:22次/分血压:110/70mmHg 身高:167cm 体重:70KG SaO?:95%

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入院记录 住院号011 姓名: 性别: 年龄:职业: 民族: 婚姻: 出生地: 住址: 入院日期:记录日期: 病史叙述者:可靠程度: 病史 主诉:反复胸骨后疼痛一年。 现病史:该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛,以胸骨后为主,呈压榨性,停止当前休息,上诉症状逐渐缓解,为求诊治,今日来院,在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。

既往史 平素健康状况:良好一般√较差 传染病史:无 预防接种史:不详 过敏史无√有过敏原: 临床表现: 外伤史及手术史:无 系统回顾(有画√无画φ阳性病史在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过)φ呼吸系统慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛 φ循环系统心悸活动后气短下肢水肿心前区痛血压增高晕厥 φ消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸 φ泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多浮肿φ造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛 φ内分泌与代谢系统食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经φ肌肉骨骼系统游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩φ神经系统头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常 个人史出生地大安市从事何种工作农民地方病地区居住情况无冶游史无 嗜烟(无√有)约年,平均支/日。戒烟(未已)约年 嗜酒(无√偶有经常)约年,平均两/日。其它:无 婚姻史结婚年龄23 岁配偶情况健康

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入院记录 住院号011 姓名:性别: 年龄:职业: 民族:婚姻: 出生地:住址: 入院日期:记录日期: 病史叙述者:可靠程度: 病史 主诉:反复胸骨后疼痛一年。 现病史:该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛,以胸骨后为主,呈压榨性,停止当前休息,上诉症状逐渐缓解,为求诊治,今日来院,在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。

既往史 平素健康状况:良好一般√较差 传染病史:无 预防接种史:不详 过敏史无√有过敏原:临床表现: 外伤史及手术史:无 系统回顾(有画√无画φ阳性病史在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过)φ呼吸系统慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛 φ循环系统心悸活动后气短下肢水肿心前区痛血压增高晕厥 φ消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸 φ泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多浮肿 φ造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛 φ内分泌与代谢系统食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经φ肌肉骨骼系统游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩 φ神经系统头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常 个人史出生地大安市从事何种工作农民地方病地区居住情况无冶游史无嗜烟(无√有)约年,平均支/日。戒烟(未已)约年 嗜酒(无√偶有经常)约年,平均两/日。其它:无 婚姻史结婚年龄23 岁配偶情况健康 月经及生育史

初潮15岁每次持续 5 天末次月经日期绝经年龄岁周期28 天 经量(少一般√多)痛经(无√有)经期(规则√不规则) 妊娠 1 次顺产 1 胎流产0 胎早产0 胎死产0 胎 难产及病情:无 家族史:(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病) 父:健在√患病已故死因 母:健在√患病已故死因 兄弟姐妹:健康子女及其他:健康 体格检查 体温36.6℃脉搏80次/min 呼吸20次/min 血压120/80 mmHg 一般状况发育:正常√不良超常营养:良好中等√不良恶病质 面容:无病容急性√慢性病容其它()表情(自如√痛苦忧虑恐惧淡漠) 体位:自主√半卧位其它()步态:正常√不正常 神志:清楚√嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查:合作√不合作 皮肤粘膜色泽:正常潮红苍白紫绀黄染√色素沉着 皮疹:无√有(类型及分布:) 皮下出血:无√有(类型及分布:) 毛发分布:正常√多毛稀疏脱落(部位:) 温度与湿度:正常√冷干湿弹性:正常√减退

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呼吸内科完整病历 姓名:李xx 性别:男 年龄:61岁婚姻:已婚 民族:汉族职业: 退休人员 出生地:湖南省xx市住址:xxxxxxxxxxxxx 入院日期:2015年07月10日记录日期:2015年07月10日 病史叙述者:患者自述可靠程度:可靠 主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余,再发加重7天。 现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适,咳嗽为阵发性连声咳,不剧 烈,咳少量白色粘液痰,伴气促,活动后加剧,休息可稍缓解,无发热、寒战、痰中带血,无胸 闷、胸痛不适。曾在外院诊断为“支气管炎”,给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。 此后每遇受凉及秋冬季节交替,咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重,每年持续3个月以上,早晚尤剧,每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。7天前患者受凉后再 次出现咳嗽、咳痰、气促不适,症状性质同前,程度较前加重,稍活动后即感气促,无发热、头 痛,无痰中带血,无胸闷、胸痛,无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难,夜间可平卧休息。为求 治疗遂来我院,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。患者自起病以来,精神睡眠 一般,食欲一般,小便正常,大便正常,体重无明显下降。 既往史既往体质较差,否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无输血史,否认药物、食物过 敏史,预防接种史不详。 系统回顾 1. 呼吸系统:除现病史外,无胸闷、胸痛,无咯血。 2.循环系统:无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史,无双下肢水肿。 3.消化系统:无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、 便秘、黄疸。 4.泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常,无腰痛、颜面部水肿。 5.血液系统:无乏力、头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史,无黄疸、 发热,淋巴结及肝、脾无肿大,无骨骼疼痛史。 6.代谢及内分泌系统:无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿,无肌肉震颤、显著 肥胖、明显消瘦,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。 7.神经系统:无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退,无视力障碍、 抽搐、瘫痪、感觉异常、精神异常等。 8.关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折、脱臼。 个人史生于本地,无长期外地居住史,否认血吸虫疫水接触史,无毒物接触史,无烟酒嗜好,生活饮食起居规律,无重大精神创伤史。 婚姻史 23岁结婚,配偶体健。 生育史有2子1女,子女均体健。 家族史家族中无类似病史可询,无遗传性疾病及精神病史。 体格检查 ?:95% 体温:36.0 ℃脉搏:120次/分呼吸:22次/分血压:110/70mmHg 身高:167cm 体重:70KG SaO

住院病历标准格式(呼吸内科).

住院病历(占两行,字写在中间线上,大点)姓名:王××性别:男 年龄:32岁职业:汽车驾驶员 民族:汉族婚姻:已婚 出生地:广州市住址:广州市新港西路22号2楼入院日期:2000年5月4日记录日期:2000年5月4日 病史叙述者:患者本人可靠程度:可靠 主诉寒战、发热、咳嗽伴右胸痛3天。 现病史患者3天前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛,继而出现畏寒、寒战,约半小时后觉发热、头痛,自测体温39℃,伴有咳嗽和右上胸部疼痛,胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗,体温稍降,但未降至正常。1日前再次出现寒战、高热,体温高达39.5℃,咳嗽和胸痛加剧,并咳出少量铁锈色痰,由家人陪同来我院急诊。病后食欲下降、尿量减少、色深黄,大便秘结,睡眠差。 既往史一向健康,无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史,无结核密切接触史,无药物及食物过敏史,无输血史,无外伤及手术史。 系统回顾 头颈五官无视力障碍,耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统具体 循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。

消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。 造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾大、骨骼痛史。 内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。 神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史出生并生活在广州市。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。从事汽车驾驶职业,除经常接触汽油、机油外,无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病和不洁性交史。 婚姻史结婚3年,爱人现年28岁,身体健康。夫妻关系和睦。 生育史婚后一直避孕,妻子未怀过孕。 家族史父母及1兄建在,无相同疾病及肺结核、心脏病等病史。 体格检查 体温39℃,脉搏104次/分,呼吸30次/分,血压100/70mmHg。

呼吸内科完整病历汇编

呼吸内科完整病历

呼吸内科完整病历 姓名:李xx 性别:男 年龄:61岁婚姻:已婚 民族:汉族职业: 退休人员 出生地:湖南省xx市住址:xxxxxxxxxxxxx 入院日期:2015年07月10日记录日期:2015年07月10日 病史叙述者:患者自述可靠程度:可靠 主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余,再发加重7天。 现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适,咳嗽为阵发性连声咳,不 剧烈,咳少量白色粘液痰,伴气促,活动后加剧,休息可稍缓解,无发热、寒战、痰中带血, 无胸闷、胸痛不适。曾在外院诊断为“支气管炎”,给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状 好转。此后每遇受凉及秋冬季节交替,咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重,每年持续 3个月以上,早晚尤剧,每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。7天前患者 受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适,症状性质同前,程度较前加重,稍活动后即感气促, 无发热、头痛,无痰中带血,无胸闷、胸痛,无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难,夜间可平 卧休息。为求治疗遂来我院,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。患者自起病以 来,精神睡眠一般,食欲一般,小便正常,大便正常,体重无明显下降。 既往史既往体质较差,否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病 史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无输血史, 否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。 系统回顾 1. 呼吸系统:除现病史外,无胸闷、胸痛,无咯血。 2.循环系统:无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史,无双下肢水肿。 3.消化系统:无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、 便秘、黄疸。 4.泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常,无腰痛、颜面部水肿。 5.血液系统:无乏力、头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史,无黄疸、 发热,淋巴结及肝、脾无肿大,无骨骼疼痛史。 6.代谢及内分泌系统:无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿,无肌肉震颤、显著 肥胖、明显消瘦,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。 7.神经系统:无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退,无视力障碍、 抽搐、瘫痪、感觉异常、精神异常等。 8.关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨 折、脱臼。 个人史生于本地,无长期外地居住史,否认血吸虫疫水接触史,无毒物接触史,无烟酒 嗜好,生活饮食起居规律,无重大精神创伤史。 婚姻史 23岁结婚,配偶体健。 生育史有2子1女,子女均体健。 家族史家族中无类似病史可询,无遗传性疾病及精神病史。 体格检查 体温:36.0 ℃脉搏:120次/分呼吸:22次/分血压:110/70mmHg 身高:167cm 体重:70KG SaO?:95%

2020年呼吸内科完整病历

作者:旧在几 作品编号:2254487796631145587263GF24000022 时间:2020.12.13 呼吸内科完整病历 姓名:李xx 性别:男 年龄:61岁婚姻:已婚 民族:汉族职业: 退休人员 出生地:湖南省xx市住址:xxxxxxxxxxxxx 入院日期:2015年07月10日记录日期:2015年07月10 日 病史叙述者:患者自述可靠程度:可靠 主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余,再发加重7天。 现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适,咳嗽为阵发性连声咳, 不剧烈,咳少量白色粘液痰,伴气促,活动后加剧,休息可稍缓解,无发热、寒战、痰中带 血,无胸闷、胸痛不适。曾在外院诊断为“支气管炎”,给予抗感染、止咳化痰等对症治疗 后症状好转。此后每遇受凉及秋冬季节交替,咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重, 每年持续3个月以上,早晚尤剧,每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。 7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适,症状性质同前,程度较前加重,稍活动 后即感气促,无发热、头痛,无痰中带血,无胸闷、胸痛,无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸 困难,夜间可平卧休息。为求治疗遂来我院,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住 我科。患者自起病以来,精神睡眠一般,食欲一般,小便正常,大便正常,体重无明显下降。 既往史既往体质较差,否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史, 否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无输血史,否认药物、 食物过敏史,预防接种史不详。 系统回顾 1. 呼吸系统:除现病史外,无胸闷、胸痛,无咯血。 2.循环系统:无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史,无双下肢水肿。 3.消化系统:无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便 血、便秘、黄疸。 4.泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常,无腰痛、颜面部水 肿。 5.血液系统:无乏力、头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史,无黄 疸、发热,淋巴结及肝、脾无肿大,无骨骼疼痛史。 6.代谢及内分泌系统:无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿,无肌肉震颤、 显著肥胖、明显消瘦,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。 7.神经系统:无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退,无视力障

呼吸内科病历示例

----------呼吸内科病历示例 入院记录 林长生,男,68岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽,咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月,于1991年12月7日下午门诊入院。 患者自1969年起,每遇发作持续7~10天,经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。每年发作2~3次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴 气短。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样,需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上,天 气转暖,则上述症状缓解。上楼、干重活时,有心慌、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医 院就诊,诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。1989年冬起,咳嗽及咯白色 泡沫痰终年不停,且无明显季节性。时有发热,多在38℃左右。痰量每日50~60ml,发热时痰量可增至 100ml左右,且呈黄色脓性痰,伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市×× 医院住院三次,诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨 苯蝶啶等药治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后,日常生活不能完全自理,有时静卧亦觉气急。 此次于11月23日受凉后,上述症状又发作。咯黄色脓性痰,不易咯出。心悸、气急加重,双下肢浮肿,尿量减少,口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适,并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪 等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11×109/L,中性80%,X线胸片示“两肺透亮 度增加,肺纹理紊乱、增多,右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。 平素身体较差,幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病,1965年曾患“流感”。1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”,目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感。1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。 目前尚有排尿困难,夜间尿频。 出生原籍,23岁上海,25岁始从事琴师工作,共40余年,有长期松香接触史。吸烟40年,每天10支左右;1981年已戒烟。无饮酒嗜好。1945年结婚,妻健在。一子三女身体健康。 父于1955年病故,死因不明。母1957年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。 体格检查体温36℃,脉搏10/min,呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育正常,营养中等,慢性重病容。神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难。烦躁,体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴 无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气良好。 口腔无特殊气味,唇发绀,缺齿,扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中。桶状胸,肋间隙增宽。吸气时 呈三凹征。两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强,呈过清音。 两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。 剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出,心率104/min,心律齐,各瓣音区未闻 及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未触及。全腹未触 及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊,前列腺肥 大,质中,表面光滑,中央沟消失。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双 下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、 布鲁辛斯基征阴性。 检验血红蛋白156.0g/L,红细胞4.8×1012/L(480万),白细胞11×109/L(11000/μl),中性80%,淋巴15%,嗜酸2%,嗜碱1%,单核2%。X线胸片示两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm, 心影大小正常。 最后诊断(1991-12-8)初步诊断 1.慢性支气管炎急性发作1.慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿,呼吸衰竭 肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病,心力衰竭 慢性肺源性心脏病,心力衰竭肺功能Ⅳ级,心功能Ⅳ级 心功能Ⅳ级2.胃下垂

呼吸内科病历书写重点要求

呼吸内科病历书写重点要求 一、病史 (一)现病史 起病的时间及缓急:诱发因素及相关伴随症状情况:对咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸系统常见症状的特点及其发展演变过程应重点详细地询问描述。 1.咳嗽,需要描述其性质和方式,阵发性、刺激性或痉挛性咳嗽,是否伴有咳痰,发生与加剧的时间、诱因,气候变化对症状的影响,频率及与体位的关系等:有无其他伴随症状,有无明确诱发因素。 2.咳痰痰的性质( 透明或不透明,浆液性、黏液性、黏液脓性、白色泡沫状、血性等)、气味、颜色(白色、粉红色、铁锈色、黄色、黄绿色等)、黏稠度,24小时数量。 3.咯血诱因,咯血的量、颜色与持续时间,伴随症状,既往咯血情况及有无窒息等。应注意与呕血及口咽、鼻腔出血等相鉴别。 4.胸痛起病缓急,出现的时间、部位及性质(刺痛、钝痛、隐痛等),程度、持续时 间、与呼吸和肢体活动的关系,有无牵涉痛,胸痛的发展及影响因素、缓解方式等。 5.呼吸困难起病缓急、诱因、出现的时间、发作特点及受限程度( 如登楼、平地行走或静息时呼吸困难),缓解方法及是否伴有喘鸣及既往发作情况等。 6.具有诊断和鉴别诊断意义的症状如畏寒、体重减轻等。如怀疑肺结核应询问有无发热、盗汗、乏力、纳差、局部腹痛、腹泻及血尿等症状。 7.发病以来的诊治经过应用抗生索的种类、具体剂量及疗效均应尽量详细具体。化验检查的结果及演变、影像学资料及诊断意见应详细准确记录。 (二)既往史 详细询问呼吸系统疾患及其治疗史,应注意该病与目前疾患的关系,如尚未治愈应在现病史中记述。特别注意有无心脏疾病、肺及胸膜疾病及胸部手术史;有无结核病史和卡介苗接种史;有无过敏性疾病(如过敏性鼻炎、荨麻疹)及可能引起哮喘的因素(包括食物、药物等过敏原)。注意疾病史的治疗情况,如高血压及糖尿病的控制情况。有无长期服药史,服药种类、剂量等。不明原因的慢性咳嗽应询问有无血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI)服用史。 (三)个人史 职业、工种及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,居住环境及有无吸烟史(包括每日吸烟量、吸烟年、戒烟情况及被动吸烟等)。 (四)家族史 父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。二、体格检查 1.患者神志状态,球结膜是否充血水肿,有无鼻翼翕动、口唇紫绀、“三凹征”;呼吸频率、深浅、类型及体位( 如端坐呼吸)。 2.口腔尤其应注意齿病,口腔黏膜及扁桃体大小,是否附有脓性分泌物等。 3.有无皮下结节、红斑及皮疹;颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无肿大、压痛和粘连等。 4.气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音)。 5.胸部:应作为重点详细检查,肺部的阳性和重要的阴性体征均应逐项具体记明。 (1)胸壁检查:包括有无胸壁静脉曲张及血流方向、局部有无压痛,两侧外形是否对称,肋间隙宽窄,有无桶状胸,有无隆起或凹陷或其他胸廓畸形( 脊柱前、后、侧畸形);注意呼吸活动时胸廓活动的情况。 (2)肺部检查:应注意上下、左右、前后的对比检查。 视诊:呼吸运动的频率、节律、强弱及两侧是否对称,吸气性或呼气性呼吸困难。触诊:语颤强弱,有无胸膜摩擦感,有无捻发感或握雪感。

呼吸内科完整病历 (2)

完整病例(一) 姓名:易金容性别:女 年龄: 74岁籍贯:湖南 职业:务农民族:汉族 婚姻:已婚住址:祁东县河州镇三元村5组 住院号: 388769 科室:呼吸内科 床号: 2床病史陈述者:患者本人,可靠 入院时间:2010 07 01 17 00 记录时间:2010 07 01 22 00 主诉:咳嗽,发热,纳差6天 现病史:患者6天前开始出现咳嗽,咳白色粘液痰,伴有发热,最高体温39.2度,伴畏寒,寒战,以下午及晚间明显,在当地诊所输液(具体不详)后体温可暂时退正常,但次日又复发,纳差明显,不伴恶心,呕吐,无胸痛及气促,腹泻及腹痛,尿频尿急等症状,为求进一步治疗,急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差,睡眠、精神一般,小便量少,大便未解,体重稍下降。 既往史:既往有阑尾炎病史,否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史,否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史,1976年曾行阑尾炎切除术,否认药物过敏史及输血史,预防接种史不详。 系统查询: 呼吸系统:无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。 循环系统:无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。 消化系统:有腹痛,有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。 泌尿系统:无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。 血液系统:无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统:无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史,智力、

完整病例(二) 性格、皮肤及第二性征无明显改变。 神经系统:无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变,无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 关节及运动系统:脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节疼痛、红肿、畸形,无局部 肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。 个人史:生于原籍,平日生活起居规律,无疫水及毒物接触史,无放射物质接触史,无烟酒不良嗜好,无重大精神创伤史、冶游性病史。 月经史:17岁(3-4)/30-31)49岁绝经,既往月经基本规律,白带无明显异常。 婚育史:适龄婚育,子女体健。 家族史:否认家族遗传病史及特殊传染病史,家族中无特殊病史可询。 体格检查 T 37 ℃ P 72次/min R 20次/min Bp 110/80mmHg 一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,主动体位,检查合作,急性痛苦面容。 皮肤:轻度黄染,皮温正常,弹性可,无肝掌、蜘蛛痣,无出血点、皮疹、淤点 及皮下节结。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅五官大小形态正常,无压痛、肿块,头发色黑,有光泽,分布均匀。 眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿及内外翻,结合膜无充血、出血及 滤泡。巩膜中度黄染,角膜透明。眼球无突出,运动自如,瞳孔等大等圆,约 3.0mm, 对光反射灵敏。调节反射存在。 耳:外耳道无畸形、无流脓,听力正常,耳廓、乳突无压痛。 鼻:无畸形,无鼻翼煽动,鼻中隔无偏屈,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛。 口腔:无特殊气味,唇无发绀,牙齿排列整齐,牙龈无红肿溢脓,咽不充血,扁桃 体无肿大,无异常分泌物,声音无嘶哑,腮腺无肿大。 颈部:颈软,气管居中,甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动,颈静脉无充盈,肝

呼吸内科完整病历

【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】 住院病历 姓名:邓水娣性别:女 年龄:74岁籍贯:广东 职业:务农民族:汉族 婚姻:已婚住址:龙川县车田镇官天岭村 住院号:142298 科室:呼吸内科 床号:2床病史陈述者:患者本人,可靠 入院时间:2014.7.22 9:45 记录时间:2014.7.22 10:00 主诉:咳嗽,发热,纳差6天 现病史:患者6天前开始出现咳嗽,咳白色粘液痰,伴有发热,最高体温39.2度,伴畏寒,寒战,以下午及晚间明显,在当地诊所输液(具体不详)后体

温可暂时退正常,但次日又复发,纳差明显,不伴恶心,呕吐,无胸痛及气促,腹泻及腹痛,尿频尿急等症状,为求进一步治疗,急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差,睡眠、精神一般,小便量少,大便未解,体重稍下降。 既往史:既往有阑尾炎病史,否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史,否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史,1976年曾行阑尾炎切除术,否认药物过敏史及输血史,预防接种史不详。 系统查询: 呼吸系统:无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。 循环系统:无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。 消化系统:有腹痛,有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。 泌尿系统:无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。 血液系统:无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结 、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统:无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史,智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。 神经系统:无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变,无视力障碍、 抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 关节及运动系统:脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节疼痛、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。 个人史:生于原籍,平日生活起居规律,无疫水及毒物接触史,无放射物质接触史,无烟酒不良嗜好,无重大精神创伤史、冶游性病史。 月经史:17岁(3-4)/30-31)49岁绝经,既往月经基本规律,白带无明显异常。 婚育史:适龄婚育,子女体健。 家族史:否认家族遗传病史及特殊传染病史,家族中无特殊病史可询。 体格检查 T 37 ℃P 74次/min R 20次/min Bp 116/85mmHg

呼吸内科完整病历模板1

呼吸内科完整病历模板1 带格式的: 右侧: 0.05 厘米呼吸内科完整病历模板 1 带格式的: 3 级段落间距段前: 自动段后: 自动性别男住址上海市新丰路年龄 68 岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期 2009-12-7 14:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期 2009-12-7 民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰 22 年,心悸、气急、浮肿 2 年,加重半月。现病史患者自 1969 年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约 7,10 天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2,3 次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981 年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约 10,20ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约 3 个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989 年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在 38?左右)。痰量每日 50,60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至 100ml 左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。今年11 月 23 日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞11×109/L11000/μl,中性 80,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。过去史平素身体较差。幼

住院病历模板

住院病历模板 住院病历 姓名:张××职业:工人 性别:男工作单位:山东济宁金乡年龄:66 岁常住地址:山东济宁金乡 婚姻:已婚病史陈述者:患者本人(可靠) 籍贯:山东入院时间:2001 年 4 月8 日1:30pm 民族:汉记录日期:2001 年4 月8 日2:00pm 主诉:发作性心前区疼痛四年余,加重3.5 小时。现病史:患者于四年前(1997 年12 月)上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛,呈烧灼痛,范围约手掌大小,向左肩背部放散,伴出冷汗,恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解,遂往哈医大二院,经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗,给予静脉用药(药物不详),但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约 2 小时后缓解,住院治疗四十余天(具体治疗不详)出院。住院期间未再有心前区疼痛发作,亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日,间断口服消心痛10mg/次,3 次/日,无心前区疼痛发作,一般体力活动不受限。一年前自行停药,亦无胸痛发作及其它不适。一周前,开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛,其性质、部位、范围,及向左肩背部放散与前相似,但无恶心、出汗等,休息或含硝酸甘油1 片可缓解,每次持续3-10 分钟,均于白天发作,约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前(4 月8 日上午10 时许),无明显诱因,再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛,伴面色苍白、大汗、恶心,未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解,疼痛持续约2.0 小时于12:20 来到我院急诊,心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV,Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV,拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死,立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注,疼痛略有缓解。复查心电图,上述导联ST 段仍抬高0.1mV,遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前,精神、食欲、睡眠好,大便1 次/日,小便正常,体重无明显变化。 既往史:无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。 个人史:生于天津,1952 年参加工作定居哈尔滨,未到过其它外省市。一 直从事建筑工作吸烟40 余年,平均20 支/天,不嗜酒,喜油腻肉食。性情急躁。婚育史:20 岁结婚,育二子一女,爱人、孩子均体健。 家族史:父母均健在,均90 余岁,家庭中其他成员(一兄三妹)均体健,无类似病史,否认家庭遗传病史。 体格检查 T:36.2 ℃P:70 次/分R:18 次/分BP:120/70mmHg 一般状况:发育正常,营养中等,急性病容,神志清楚,平卧位,查体合作。 皮肤、粘膜:全身皮肤粘膜无黄染及出血点,无皮疹及皮下结节。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅:头形如常,发稀花白,分布均匀,头部无疤痕。 眼:眼球活动自如,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,球结膜无水肿,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。 耳:听力尚佳,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。 鼻:通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。

呼吸内科病历内容及书写要求

一、呼吸内科病历内容及书写要求 呼吸内科病历书写与其他内科相同,但应注意以下几点: (一)病史 。一般项目中职业应写明具体工种,因不少工作与呼吸系统疾患有关,如坑道工、磨粉工等易患矽肺。 。现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体,如咳嗽应询明时间、频率;咯痰则须明确痰量及其性状,是否带血;咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状;呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状,嗅痰的气味,住院过程中每天观察。 。过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史,并应注意该病与目前疾患的关系,不论过去病史年限多久,如目前未愈,均应在现病史中记述,如已痊愈或有相当一段时间无症状休征,则应放在过去史中。 。个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限,每日吸烟支数及戒烟情况。 (二)体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位,包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病,口腔粘膜及扁桃体大小,是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查,肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明,特别要写明罗音的部位、大小、性质,并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查,观察变化情况。由于心、肺密切相关,心脏体征也应仔细检查和描写,包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压,一般>。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压,可表现>或=,故应注意和的关系;慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后,与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行,以免病人反复起坐和躺下,增加病人负担。检查肝脏要注意下界,也要检查上界,要注意浮肿情况,包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况,杵状指、趾等。 (三)检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类,在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时,血红蛋白和红细胞可能增加,而白细胞计数增加,提示可能有肺部感染。呼吸道感染者,可能时均应作痰涂片镜检、痰培养;下呼吸道感染者,应取深部咯出之痰,或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者,还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位,除痰培养外,均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次,尤其是痰培养应次以上,并应注意挑选脓性部分培养,无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核,反复多次痰找耐酸杆菌。老年人,尤其是痰中带血者,应除外肺癌,应反复多次痰查癌细胞,必要时应作纤维支气管镜检查,对长期咯棕黄色痰者,勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他,如血沉,肝、肾功能测定,在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变,应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者,酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部线检查是必不可少的,可行胸部透视或胸部后前位摄片,必要时可拍摄侧位片、片和体层片等。 肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变,或引起身体其他部位的损害;肺部疾患也可能为全身疾患的一部分,或其他脏器的病变累及肺部,因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时,均应开阔思路,综合分析、判断,而不能仅局限于胸部疾患。 二、呼吸内科病历示例 入院记录 林长生,男,岁,已婚,浙江嵊县藉,汉族,上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽,咯痰年,心悸、气急、浮肿年,加重半月,于年月日下午门诊入院。 患者自年起,每遇发作持续~天,经四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药治疗,即可好转。每年发作~次,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气短。每日痰量约~,为白色泡沫样,需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续个月以上,天气转暖,则上述症状缓解。上楼、干重活时,有心慌、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为“慢性

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