大病历中医住院病历书写格式

入院记录

姓名: 出生地:

性别: 常住地址:

年龄: 单位:

民族: 入院时间: 年月日时

婚况: 病史采集时间: 年月日时

职业: 病史陈述者:

发病节气可靠程度：

主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.

现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.

1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.

2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.

3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.

4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.

5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.

6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.

感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.

内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.

循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.

呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.

消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,

腹泻及黑便史.

泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.

血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.

免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.

骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.

神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.

有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.

应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.

输血史:记录输血原因,量,次数等.

预防接种史.

个人史:

(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.

(5)其他重要个人史.

婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况. 月经史记录格式为:

月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).

月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天

生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.

家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".

体格检查

T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.

一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.

皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.

淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.

头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.

眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球

(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).

耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.

鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.

口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,

舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).

颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).

胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,

深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).

肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.

触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.

叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,

浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.

听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理

性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.

心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.

触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,

期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.

叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.

右(cm) 肋间左(cm)

2-3 Ⅱ 2-3

2-3 Ⅲ 3.5-4.5

3-4 Ⅳ 5-6

Ⅴ 7-9

MCL=8-10 (cm)（锁骨中线居正中线）

听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.

血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.

触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.

听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.

腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.

触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).

肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中

线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.

胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(Murphy sign),库瓦西耶征(Courvoisier sign).

脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(cm)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.

肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.

输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰

点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).

叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,

肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,Traubcs鼓音区.

听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.

脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.

四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.

外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).

神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.

感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置

感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).

随意运动,被动运动,不随意运动.

角膜反射,腹壁反射,提睾反射),

,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),

巴彬斯基征(Babinski sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign),查多克征(Chaddock sign),贡达征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌阵挛(myoclonus,髌阵挛,踝阵挛)]。

颈强直(cervical rigidity),凯尔尼格征(Kernig sign),布鲁津斯基征(Beudzinski sign)], ，

眼心反射,卧立位试验,皮肤划痕试验,竖毛反射,心率变异性)等.

专科情况:详细,全面描述专科疾病的阳性,阴性体征,标志性体征不得漏项,必要时以图示说明.

各关节特殊检查

(1)脊柱检查:颈椎及腰椎活动,抬物试验,床边试验(Gaenslen征),骨盆挤压分离试验,直腿抬高试验,椎间孔挤压试验,臂从牵拉试验,屈颈试验等.

(2)髋关节检查:Thomas征,"4"字试验(Feber征),站立提腿试验(Trendelenburg试验),Nelaton线等.

(3)膝关节检查:浮髌试验,侧方加压应力试验,抽屉试验,麦氏(McMurray)征等.

(4)肩关节检查:Dugas征.

(5)肘关节检查:Mill征,肘后三角与Hueter线

辅助检查:

XXXX年XX月XX日 XXX医院,血常规结果.

年月日医院,尿常规结果.

年月日医院,心电图.

年月日医院,X线结果.

年月日医院,生化检查结果.

年月日医院,其他检查结果

住院医师：×××

另起一页

首次病程记录格式

1、(第一行)顶格书写病历的时间：年、月、日、时、分。居中书写首次病程录。

2、(第二行)空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入

院时间、方式。

3、(第三行或第四行)顶格书写病例特点(为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如

一、病例特点)，后接病例特点各项内容。病例特点具体内容与格式为：

1）患者系(婴幼儿、青年、中、老年)，男/女性，病程有多长时间(不需重写主诉或现病史)。

2）主要临床表现：主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。

3）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史。

4）体格检查：四测值(T、R、P、Bp)，神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。

5）、辅助检查资料结果：三大常规、血生化、心电图、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。

4.中医辨病辨证分析：中医辨病辨证依据书写内容:针对主病总结归纳四诊资料,对病因,病机,病

位,病性,病势演变进行分析,得出辨证结论.

5、初步诊断：

(1)中医诊断:包括疾病诊断和证候诊断,中医疾病诊断写主要疾病诊断.当有2种以上中医疾病诊

断时,中医证候诊断只写中医疾病第一诊断.

(2)西医诊断:此次住院治疗的主要疾病诊断.如为"待查",应在待查下面,写出临床首先考虑的至

少两个诊断.书写要求同入院记录.

6、西医诊断依据及西医鉴别诊断:指与本次主要疾病鉴别.鉴别内容按病史,症状,体征,辅助检查

进行.鉴别诊断的疾病至少3种.

如果患者有多种疾病时,只讨论主要诊断及其并发症,不要求对所有疾病进行分析。

7.诊疗计划:指主要的治疗方案,以及为明确诊断需要做的各种检查治疗,依本次疾病的特点制定

相应的方案.要有针对性,要写具体内容,不得过于简单.内容如下:①拟查项目;②治疗:列出西医

治疗原则,药物及有关内容;中医的治法,方药;③对调摄,护理,生活起居中宜忌的具体要求.

8.首次病程记录必须有医师签名。

×年×月×日×时×××主治医师查房

患者入院第2天，一般情况（饮食夜眠情况，二便）昨夜有无特殊情况，如果没就不写然后写当天的查体情况，然后是到写病历前收到的检查报告，写全，逐一对异常做分析，没意义的异常也要交代下为什么不处理，通常一句“无明显临床表现支持，暂无处理，下次复查”然后是XX主治医师今日查房后分析病情回顾病史，XXXX可以把入院的诊断依据以及有用的检查报告写进去。最后接治疗意见，当天做的医嘱改动以及为什么（原因其实可以偷懒不写或者模糊些，但不能不写医嘱改动）最后加句加强病情观察，最后签名。

日常病程记录记录的基本内容：

1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况；

2）患者反映（主诉）；

3）主要症状和体征变化；

4）新出现的症状、体征和并发症；

5）诊疗、操作情况；

6）重要辅助检查结果与分析；

7）治疗效果的观察和分析；

8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由；

9）临时处理的依据、方法和效果；

10）严重的药物不良反应、处理措施及效果；

11）有关病史的补充资料；

12）修正诊断或补充诊断及其依据；

13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。

++科主任查房

今日++主任医师查房,听取汇报,详细查体:患者一般情况,二便情况,查体情况,病情变化..........

分析病情指出:........

指示:...............

遵医嘱执行

中医针灸科病历书写要求

一,专科检查

本专科检查的重点是神经系统、运动系统等的检查.四诊中应补充体表压痛点;辨证依据中应有经络辨证内容.

二,治法

治则治法中要说明治疗原则,处方选穴,穴方意义.针刺要详细记录补泻方法,留针时间,疗程间隔;刺血疗法要有出血量的要求;灸法要说明艾灸种类,施灸时间,施灸壮数;电针要说明选择的波型,频率,刺激强度;穴位注射要说明药物剂量(可根据患者具体情况加以重点描写。

交班记录(标题,居中):

(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,交班日期.

(2)入院后扼要病情小结,包括入院的病史,查体及辅助检查有诊疗意义的结果.

(3)入院诊断.

(4)诊疗经过.包括入院后诊断变更的理由,以及已经完成和正在进行的治疗.

(5)目前情况,存在问题及诊治过程中的难点.

(6)目前诊断.

(7)交班注意事项.

(8)医师签名.

2.接班记录:要求由接班医师于接班后24小时内完成,格式要求同交班记录.重点描述接班后的四诊和体检所见,拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施.

接班记录(标题,居中):

(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院日期,接班日期.

(2)扼要地进行病情小结,包括入院后病情变化和入院诊断.

(3)诊疗经过,包括已经完成的疗程和正在进行的治疗.

(4)接班后对病史和体检的补充和更正.

(5)目前诊断.

(6)诊疗过程中还存在的问题.

(7)接班治疗计划和注意事项.

(8)医师签ming.

注意:患者住院7天以上(含7天)更换主管医师,应写交接班记录.同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录.

六,转科记录书写格式及要求

转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.转科记录内容包括入院日期,转出或转入日期,患者姓名,性别,年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的及注意事项或转入诊疗计划,医师签名等.

1.转出记录(标题,居中)

(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,转出时间,转入科别.

(2)入院时情况.

(3)入院诊断.

(4)诊疗经过.

(5)目前情况,包括查体和转科理由.

(6)转科诊断,本科病在先,他科病在后.

(7)转科后注意事项.

(8)医师签名.

2.转入记录(标题,居中)

(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,转出科别,转入时间.

(2)转入前的病情及所采取的诊疗措施.

(3)转入原因.

(4)目前情况,目前诊断.

(5)转入后诊疗计划及措施.

(6)医师签名.

注意:转出记录的重点应放在患者当时的病情及注意事项,而转入记录的重点是转入本科后根据病情制定的诊疗计划.

七,阶段小结书写格式及要求

阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结.阶段小结的内容包括入院日期,小结日期,患者姓名,性别,年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,诊疗计划,医师签ming等.

阶段小结(标题,居中)

(1)患者姓名,性别,年龄,主诉,入院时间,已住院天数.

(2)入院诊断.

(3)入院后病情变化和诊疗经过.

(4)诊断变更的理由及依据和目前诊断.

(5)目前存在的问题.

(6)今后诊疗计划和注意事项.(7)医师签名.

注意:患者住院30天内必须有阶段小结.当患者检查和治疗告一段落,可以提前进行阶段小结,也可以推后1~2天,但不得超过33天.交(接)班记录,转科记录可代替阶段小结,再次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基础进行计算.。