医疗质量考核方案1
凌云县中医医院
医疗质量考核方案（临床科室）
医务科
2014年1月
科室医疗质量总体考核标准（总表）考核项目总分值考核方法
科室自查200 科室自查及时性；每月5至10日上报科室自查表，每迟交一天扣20分，超过15日此项目不得分。(见附件1-1、1-2)
科室自查完整性，按各科所订自查制度核对自查表，每缺一项扣10分。
规章制度300 以行业和部门规章制度的要求为考核内容，每月抽查2次，以2次检查的均值为最终分数，具体每项考核内容分值及评价标准详见《临床科室规章制度评分细则》，检查项目为非病历内容。(见附件2-1、2-2)
运行病历100 考核运行病历终反映出的医疗质量、医疗安全的不足。考核标准详见《运行病历检查标准》。(见附件3)
医患纠纷100 由医务科及护理部人员评定，考核标准详见《医疗纠纷评价标准》。(见附件4)
参考评价100 病人满意度调查表回收率低于20%扣30分，针对调查表中反馈的意见和合理化建议，科室有无整改措施和落实情况。科室间协作不力，相互推诿，均扣20分(见附件5、6)
提出表扬及执行特殊医疗任务等其他奖励，比例20分。
二甲等级
医院相关指标200
按二级甲等医院创等细则的各种指标，结合我院的实院情
况进行考评。(见附件7)
完成指令性任务加分项
目
服从安排圆满完成任务的，每人每次5分（以医务科记录
为准）
无故不服从安排的，每次扣10分
附件1 临床科室考核自查建议考核项目考核内容
以各科制定的诊疗操作常规及规范程序为考核标准收住院指征,各种率的统计:包括中医辨证论治优良率、中药饮片率、中医治疗率等。(附件1-1)
手术或有创操作的适应征及术式选择适宜性
常规检查的及时性、完备性
抗生素合理使用自查
手术或有创操作的并发症及处理
不良反应报告和处理的及时性补救措施的有效性
知情同意书的医生记录、签字和以病人签字
及时收住转科病人（特别是急症病人），保证院内病人流传与渠道，畅通
根据行业和部门的规章制度，考核科室执行情况值班、交接班制度：不脱岗、准时交接班并有记录
查房制度：住院医查房、主治医查房、科主任查房
会诊制度：常规会诊、急重症会诊
讨论培训制度：术前病例讨论、疑难重症病例讨论、死亡病例讨论、业务培训
核审报告制度：新技术项目审批、有创检查、治疗项目资格准入、重大手术报告
附件1-1：凌云县中医院临床科室医疗环节质量检查评分标准
2014年各临床病区医疗质量指标任务
内儿科外科妇产科针康科任务指标二甲指标任务指标二甲指标任务指标二甲指标任务指标二甲指标中医病历率95 ※85 ※85 ※100 ※甲级病历率90 90 90 90 90 90 90 90
入出院诊断
85 85 80 80 85 85 80 80 符合率
入院后3日
90 90 90 90 90 90 90 90 确诊率
中医疾病诊
95 95 80 95 80 95 95 95 断准确率
入院证候诊
90 90 75 90 75 90 90 90 断准确率
辨证论治优
80 90 60 90 60 90 80 90
良率
中医治疗率70 80 60 80 40 80 90 90
辨证使用中
70 90 65 90 60 90 90 90 成药率
治愈好转率85 90 85 90 85 90 85 90
手术前后诊
90 95 90 95
断符合率
附件1-2凌云县中医医院临床科室医疗质量控制与持续改进考核标准
科室年月日
质量标准考核项目分值考核方法与要求存在缺陷及扣分标准
整改措施及处理
意见
医务科（质控办）
考核意见
考
评
分
备
注
住院病历
质量（执行卫生部《中医病历书写基本规范》）2011版运行
病历
12
1、随机抽检3-5份运行住院病历，查
限时完成情况及诊断、诊疗计划。
2、查科室病历质量管理及质控人员职
责是否到位。
3、检查治疗方案合理性。
4、查完成病历书写各项内容。
5、及时开展病案讨论。
1、诊断、鉴别诊断不规范，不
全面扣1分。
2、无诊疗计划扣1分。
3、一份乙级病历扣5分。
4、一份丙级病历扣12分。
5、病案甲级率未达标不得分。
6、无病案讨论（危重、疑难、
死亡）记录不得分。
7、未及时记录病历书写内容不
得分。
8、住院病案未按规定归档不得
分。
9、不追踪者扣1分
10、病历未体现临床路径和诊疗
方案者扣1分。
归档
病历
1、无病及病历，不合格病历不出科。
2、重点人员（新进院危重疑难）重
点诊疗。
3、反复出现不合格人员连续追踪三月
4、患者出院三日未归档者应减少管病
人数量
5、对中医优势病种临床路径和中医诊
疗方案运行情况。
6、及时开展病例讨论，提高中医诊治
水平
中医特色中医
非药
物疗
法
10
采用非药物中医技术占当月住院患者
比例10%以上，有医嘱、记录、登记。
查登记本和归档病历，无登记扣
5分每降低1%扣1分医嘱和记
录不符一次扣1分。
5
质量标准考核项目分值
考核方法与要求存在缺陷及扣分标准
整改措施及处理
意见
医务科（质控办）
考核意见
考
评
分
备
注
核心制度落实业务
学习
2 每月不少于2次，有专人管理记录
少一次扣1分，记录不规范扣1
分，无学习记录不得分
医疗
质量
检查
3
周记录，对医疗缺陷有分析，有整改，
月总结，次月5号前上报医务科
少一次扣0.5分，不记录问题扣
0.5分/次，无分析扣0.5分/次，
无质量总结扣2分
核心制度落实会诊
记录
3 科内会诊每周一次，科间会诊有记录
少一次扣1分，书写不规范扣1
分，无记录不得分
急危
重抢
救管
理
3
1.做到床头交接；
2.危重患者抢救均应登记，记录完整，
并在病程中体现诊治抢救过程
3.及时按要求上报科内高龄、急、危
病人。
少记录1次扣1分，记录不规范
扣1分
疑难
病讨
论
2 每月一次以上，按核心制度要求书写
无记录不得分，记录不规范扣2
分
死亡
讨论
2 要求一周内讨论并记录
无讨论不得分，延迟讨论扣1
分
交接
班
3 记录病情和所有应处理事项，双签字。
缺失交接记录、无实质内容、无
签字各扣0.5分/次
6
质量标准
考核项目分值考核方法与要求存在缺陷及扣分标准整改措施及处理
意见
医务科（质控办）
考核意见
考
评
分
备
注
医疗安全投诉、
纠纷
管理
10 无投诉、无纠纷一次投诉扣2分，有赔偿不得分
10
主动上报安全（不良）事件
3、出现医疗安全（不良）事件
不主动上报扣2分/次
落实“危急值”制度
4、“危急值”制度落实不到位扣
1分/次
合理用药 5 由药剂科、医务科、院感办集中抽查各科病历各10份，考核不合格扣1分/份，送检率不达标扣2分
业务考核2
1、业务学习参加率80%，考试参加率
100%，成绩平均80分以上。
1、参加人数少于科室人数80%
扣1分，每少10%扣1分；考
试平均成绩每降低5分扣1分。2
2、每月至少召开2次科务会及科内专
题讲座
2、查看记录。少一次扣1分。
3、参加医院组织的技能考核。3、少参加一次技能考核扣0.5
分人次
各种申请单、
检查单 2 书写规范、项目齐全、字迹清楚、整洁一张不规范扣0.5分。知情同意书
（手术、有创检查、有创治疗、输血等）。4
1、患者及家属双签字、日期
2、医师签字、日期
3、告知内容完整
1、缺一项不得分。
2、告知内容有欠缺扣1分。
7
凌云县中医医院
8
质量标准 考核项目 分值
考核方法与要求
存在缺陷及扣分标准 整改措施及处理意见
医务科（质控办）考核意见 考评分
备注 知情同意书（手术、有创检查、有创治疗、输血等）。 4
1、患者及家属双签字、日期
2、医师签字、日期
3、告知内容完整
1、缺一项不得分。
2、告知内容有欠缺扣1分。
医患沟通谈话
记录
3
1、按时谈话
2、记录完整
3、有患者签字、日期
4、医师签字、日期
1、缺一项不得分。
2、一项不到位扣1分。
值班职责
2
值班人员在指定地点值班，患者随叫随到
发现一人次不在岗不得分
临床输血管理
3
1、掌握临床用血指征
2、输血前完成四项化验
3、成份输血率≥85%（年度考核）
1、一项不符规定扣2分。
2、第5项每月统计，每年12 月份汇总考核。
医德医风建设 3
1、爱岗敬业
2、不吃请、不受贿、不收红包。 发生一例不得分
院感工作管理
4
1、法定传染病报告率100%
2、医院感染漏报率＜10%
3、严格执行无菌技术操作
1、传染病管理不规范扣3分。
2、余一项不合格扣1分
质量标准考核项目分值考核方法与要求存在缺陷及扣分标准
整改措施及处理
意见
医务科（质控
办）考核意见
考
评
分
备
注
医疗质量指标10
1、出入院诊断符合率≥95%
2、病房危重抢救成功率≥80%
3、重大医疗过失行为和医疗事故报告
率100%
4、科室质控小组对每月医疗质量管理
常用统计指标有完成情况评价分
析，持续改进措施。
5、每年考核基本指标
（1）辨证论治优良率100%
（2）中成药辨证使用率≥60%
（3）中医治疗率≥99%
（4）急危重症病人中医参与率
（5）治愈好转率90%
（6）病床使用率≥70%
（7）三基培训覆盖率≥95%
（8）病历书写考核合格率≥95%
（9）无丙级病历
（10）处方合格率≥95%
1、低于规定一个百分点扣1分。
2、无评价分析扣5分。
3、无改进措施扣4分（根据完
成情况）。
9
注：1、运行病历按卫生部、国家中医药管理局2011年颁布的《病历书写规范》及评分标准评比。
2、归档病历按照医务科组织的专家组评比结果。
3、中医特色非药物治疗检查归档病历。
4、医疗安全实行一票否决，因医疗纠纷而出现赔偿额在10000元以上者综合考评为0分
5、每项扣分扣完为止，不倒扣。
6、临床科室考核总分为100分，总分≥80分为合格，＜80分每降1分，科室整体业绩考核扣1分。
7、实行院科两级每季考核一次，做好记录。
考核表总分：100分
科室考评得分：科室质控负责人：科室报表人：年月日医院考评得分：考核人签字：院领导签字：年月日
医务科
10
附件2-1 医务科临床科室规章制度考核细则
考核项目考核内容考核方法所占
分数
检查
人员
以行业和部门的规章制度，考核科室执行情况值班、交接
班制度
值班不得擅自离岗，必须离开时向值班护士说明去向，医务科
或夜总值班进行不定期抽查。每人次扣5分
30
病房设立专用交接班记录本，对重点病人进行记录。每漏记一
次，扣5分
30
查房制度住院医每天查房2次、主治医每天1次、副主任医师每周至少1次，每缺一次扣5分，采取直接询问病人及抽查病历进行检查
80
会诊制度科室需建立会诊登记本，登记会诊申请时间、实到时间、会诊医师等，医务科定期检查。无登记本不得分
10
常规会诊应在48小时内完成，延误者，每次扣5分40
急重症会诊被邀人员须在20分钟内到位，延误者，每次扣10
分
讨论病例
制度
死亡病例讨论、疑难重症病例讨论、术前病例讨论应有记录，
并在规定时间内进行，违规者，每次扣5分
30
重大抢救
及特殊病
例报告制
度
重大抢救及特殊病例在口头或电话报告的同时，应填写书面报
告单在24小时内上报医务科，延误者，每次扣5分；若隐瞒不
报，则全扣。
40
核审报告
制度
新技术项目的开展需遵守医院有关规定，医务科依备文件核查，
每次违规扣5分
40
附件2-2 医务科临床科室规章制度质控评分工作表
项目考核依据第1次检查第2次检查
总
评
分考核内容、
方法
考核指标满分
时间时间
检查
记录
扣分
检查
记录
扣
分
科室当月规章制
度质控总体评价
300
以行业和部门的规章制度，考核科室执行情况值班、交班
制度
值班不得擅自离岗，必须离开时，向值班
护士说明去向，医务科或夜总值班进行不
定期抽查。每人次扣5分。
30
病房设立专用交接班记录本，对重点病人
进行记录。每漏记一次，扣5分
30 查房制度
住院医每天查房2次、主治医每天1次、
副主任医师每周至少1次，每缺一次扣5
分，采取直接询问病人及抽查病历进行检
查
80 会诊制度
科室需建立会诊登记本，登记会诊申请时
间、实到时间、会诊医师等，医务科定期
检查。无登记本不得分
10
常规会诊应在48小时内完成，延误者，
每次扣5分
40
急重症会诊被邀人员须在20分钟内到
位，延误者，每次扣10分
讨论病例
制度
死亡病例讨论、疑难重症病例讨论、术前
病例讨论应有记录，并在规定时间内进
行，违规者，每次扣5分
30
重大抢救
及特殊病
例报告制
度
重大抢救及特殊病例在口头或电话报告
的同时，应填写书面报告单在24小时内
上报医务科，延误者，每次扣5分
40
核审报告
制度
新技术项目的开展需遵守医院有关规定，
医务科依备文件核查，每次违规扣5分
40 医疗保险
制度
见医保规定40
备注领导审批
意见
各科室查
调登记
查调内容查调人
查调
时间
查调
内容
查调人
查调
时间
附件3 医务科运行病历检查标准
一、运行病历的检查内容
除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统住院抽查手术后的病历。
二、病历中存在重大缺陷的判定
1.未在规定时间内完成入院记录；
2.未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（中医辨证辨病依据、
主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划；
3.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录；
4.未在规定时间内完成手术记录；
5.缺有创检查（治疗）、手术同意书或有创检查（治疗）、手术同意书缺患者（近亲属）签
名确认；
6.输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认；
7.有明显涂改。
三、入院记录（20分）
要求：入院24小时内由住院医师完成入院记录。包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。
扣分标准：
未在患者入院24小时内完成入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）-10分
未按规定书写再次或多次入院记录-1分
患者一般项目填写不全-0.2分/项
缺主诉-3分
主诉描写有明显缺陷-1分
缺现病史-5分
主诉与现病史明显不符-2分
缺既往史-2分
缺个人史-2分
缺月经婚育史-2分
缺家族史-2分
缺体格检查-5分
表格病历体格检查记录有漏项-0.2分/项
需写专科情况的病历缺专科情况-3分
缺辅助检查（无标题或内容）-2分
缺入院诊断-3分
缺住院医师签名-3分
四、病程记录（40分）
要求：
1.首次病程记录应当在患者入院当日完成。
2.日常病程记录要求：对病危患者至少每天记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录
1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。
3.上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
4.上级医师日常查房记录要求：对病危患者至少每天记录1次、对病重患者至少2天记录
1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。对诊断不清或危重疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
5.手术相关记录：手术者术前查看病人的记录、术前48小时的病程记录、术前讨论、手
术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名、术后病程记录及手术者或上级医师查房记录。
扣分标准：
未在患者入院当日完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（中医辨证辨病依据、主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划。-10分
首次病程记录缺某一部分-2分/部分
首次病程记录某一部分书写有缺陷-1分/部分
未按规定书写日常病程记录-1分/次
由抢救医嘱缺抢救记录-2分/次
抢救记录有缺陷-1分/部分
缺交（接）班记录-3分/次
交（接）班记录有缺陷-1分/科
未在规定时限内完成交（接）班记录-2分/次
缺转出（入）记录-3分/次
转出（入）记录有缺陷-1分/科
未在规定时限内完成转科（入）记录-2分/次
缺阶段小结-3分/次
阶段小结有缺陷-2分/次
缺会诊记录单-2分/次
会诊记录有缺陷-1分/科
缺特殊检查（治疗）的操作记录-5分
特殊检查（治疗）的操作记录有缺陷-2分/科
缺上级医师首次查房记录-5分
首次查房记录未在48小时内完成-2分
首次查房记录有缺陷-1分/科
危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录-10分
患者住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录-5分
未按规定书写日常查房记录-2分/次
择期手术缺术前讨论-3分
缺术前第一手术者查看病人的记录-2分
缺术前麻醉师查看病人的记录-2分
缺麻醉记录单-5分
麻醉记录有缺陷-1分/科
未在规定时间内完成手术记录-10分
缺术后当天的病程记录-3分
缺术后连续3天的病程记录（每一天）-1分
缺术后3天内上级医师查看病人的记录-2分
病程记录缺医师签名-1分/次
五、辅助检查5分
要求：病人住院超过小时要有常规化验，进行各项辅助检查在病历中要有检查报告单，输血的病人要有输血前9项检查结果。
扣分标准：
住院48小时缺常规化验结果-1分
有医嘱但缺辅助检查报告单-1分/次
病程记录中已记录辅助检查结果，缺相应检查报告单-1分
已输血病历中缺输血前相关检查结果-1分/项
检查报告单粘贴不规范或缺标记-1分/科
六、有创检查（治疗）、手术同意书10分
要求：有创检查（治疗）、手术必须有患者（近亲属）签名确认的有创检查（治疗）、手术同意书。
扣分标准：
缺有创检查（治疗）同意书或有创检查（治疗）同意书缺患者（近亲属）签名确认。
-10分
缺手术同意书或手术同意书缺患者（近亲属）签名确认。-10分
输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认。-10分
有创检查（治疗）、手术、输血同意书缺项-2分/项
有创检查（治疗）、手术、输血同意书等缺谈话医师签名-2分/次
使用自费药品、材料等缺患者签名的同意书-2分/次
放弃抢救、检查、治疗等缺患者（近亲属）意见及签名-3分
知情同意书（手术同意书）类书写内容有缺陷-1分/科
七、病历书写基本要求25分
要求：字迹清晰，无错别字，不允许有明显涂改；如有修改，要按规定修改并签名；
各项记录应及时打印，存于计算机中的记录视为没有。
扣分标准：
有明显涂改-10分
仅有书写者印刷体姓名而无手写签名-2分/科
字迹潦草难认或有3科以上错别字-2分
修改科缺修改日期或修改人签名-1分/科
正常修改明显影响病历整洁-1分
签名潦草不能辨认-1分/科
病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）-0.2分/项
用非蓝黑墨水或碳笔书写-1分
附件4 医务科及护理部医疗纠纷评价标准
项目项目分
值
细化标准
扣分
标准
投诉20 累计投诉3次 3 累计投诉4次 5 累计投诉5次以上的（包括5次）10 投诉服务态度累计3次以上的（包括3次）10 投诉医疗差错、告知不全、未签字2次以上的（包括2次）10
院内协商30
确有问题进行赔偿的（赔偿额在10万元以上的）30
确有问题进行赔偿的（赔偿额在5万元以上10万元以下的，
包括5万元）
20
确有问题进行赔偿的（赔偿额1万元以上5万元以下的，包
括5万元）
15
确有问题进行赔偿的（赔偿额1万元以下的，包括1万元）10
科内认为没有问题，但患者不满情绪严重进行安慰性补偿的 2
医疗
事故鉴定20
鉴定结果是事故的，院方负主要责任或全部责任的20
鉴定结果是事故的，院方负次要责任的15
鉴定结果是事故的，院方负轻微责任的10
鉴定结果不是事故的，但存在不足或医疗过失的 5
鉴定结果不是事故，也无不足，但月进行医疗事故鉴定2例
以上
2
法院诉讼30
赔偿10万元以上的30
赔偿在5万元以上10万元以下的（包括10万元）20
赔偿在1万元以上5万元以下的（包括5万元）15
法院判决赔偿在1万元以下的（包括1万元）10
附件5 住院病人满意度调查表
尊敬的患者：
我们的宗旨是为您提供最好的医疗服务；我们的目的是为了改进工作，更好地为您服务。
请您填好此表，并在出院时投入医疗质量监控中心意见箱。我们会派专人负责开取信箱。
谢谢合作，并祝早日康复！
您入住的是科病房；
经治的住院医师是__________________________；
经治的主治医师是__________________________；
您的责任护士是____________________________。
祝您康复出院！请您根据住院期间的亲身感受，填上您对下列调查项目的真实看法。10
为满意，0为不满意，请在相应空格内划“√”，并请您出院时投入意见箱。谢谢合作！
调查项目满意————————→不满意
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
1.住院医师是否每工作日查房2次
2.主治医师是否每工作日查房1次
3.对经治医生的信任度
4.对经治医生医疗技术的满意度
5.对经治医生服务态度的满意度
6.对护士护理技术的满意度
7.对护士服务态度的满意度
8.对主管护士的满意度
9.对科室护士长的满意度
10.对住院科室的总体满意度
欢迎留下您的具体意见建议：
（1）你最满意的医生、护士是：
（2）你最不满意的医生、护士是：
（3）其它意见建议：
附件6临床对医技科室满意度调查表
科室：时间：
医技
科室
预约时间出报告时间报告质量
满意较满
意不满
意
满意较满
意
不满意满意较满
意
不满
意
检验科
放射科
B超室、
心电图室
药剂科
对医技科室的建议：
此表请于每月10日前交医务科。
项目完成指标要
求
分值评价标准扣分原因实得分
1.甲级病历率≥90% 5 每科随机抽查当月归档病历5份，
不达标扣2分。
2.中成药辨证使用率≥90% 6 每科随机抽查当月归档病历5份，
每降低10%扣0.5分。
3.中医外治法参与率≥90% 5 每科随机抽查当月归档病历5份，
不达标扣0.2分。
4.中医参与治疗率≥90% 5 每科随机抽查当月归档病历5份，
不达标扣1分。
5.中药参与治疗率（饮片、中成药、中药自制剂）≥70% 5 每科随机抽查归档病历5份，每
降低10%扣0.5分。
6.中药饮片（含中药自制剂）参与治疗率≥60% 6 每科随机抽查归档病历5份，每
降低5%扣0.5分。
7.开展中医外治法
项目数
≥3个 4 每少1项扣0.2分。
8.病历中各种报告单完整率100% 5 每科随机抽查归档病历5份，1份
不完整扣0.1分。
9.病历（大病历）书写及时、内容完
整、记录规范
5 每科随机抽查现住病历5份，1处
不及时或不合格扣0.2分。
10.知情同意告知签字：病情告知、输血、有创操作检查、大额治疗检查、自费诊疗项目等及时、内容完
整、记录规范
5 每科随机抽查现住病历5份：病
情告知在48小时内，其余项目在
实施之前，1处不及时或不合格扣
0.2分。
11.首程书写及时、内容完
整、记录规范6 每科随机抽查现住病历5份，1份
不及时或1处不合格扣0.2分。
12.病情记录（包括上级医师查房）书写及时、内容完
整、记录规范
8 每科随机抽查现住病历5份，1处
不及时或不合格扣0.2分。
13.中医病历书写及时、内容完
整、记录规范5 每科随机抽查现住病历5份，1份
不及时或1处不合格扣0.2分。
14.医嘱书写合格率≥95% 5 每科随机抽查现住病历5份，1份
不合格扣0.2分。
15.危急重症中医参与治疗率≥30% 5 每科查当月危重症病历3份，不
达标扣0.5分
16.院内急会诊到位时间≤10分钟 6 查当月急会诊申请单，迟到一次
扣被邀请科室0.2分。
17.辨证论治优良率≥90% 5 不达标扣0.2分。
18.疑难、危重病例讨论及时、内容完
整、记录规范
5 查当月疑难、危重病例讨论，1例
不及时或1处不合格扣0.2分。
附件7:二级甲等中医院达标相关指标
20.各种台帐记录完整及时、内容完
整、记录规范
6 1种不及时扣0.5分，1处不完整
扣0.1分。
21.各种台帐记录规范及时、内容完
整、记录规范
5 1种不及时扣0.5分，1处不规范
扣0.1分。
22.中医入出院诊断
符合率
≥85% 5 每降低一个百分点扣0.5分。
23.中医疾病诊断准
确率
≥95% 5 每降低一个百分点扣0.5分。
24.开展中医诊疗技
术项目数
≥22 5 每少一项扣0.5分
25.出院者平均住院
日
≤21天 5 每多一天扣1分
26.病床使用率≥90% 5 每降低一个百分点扣0.5分。
27.住院病人治愈好
转率
≥90% 5 每降低一个百分点扣0.5分。
28.住院病人抗菌药
物使用率
≤60% 6 每多一个百分点扣0.5分
29.门诊患者抗菌药
物处方比例
≤20% 6 每多一个百分点扣0.5分
30.清洁手术（手术
时间≤2小时）抗菌
药物使用率
≤30% 5 每多一个百分点扣1分
31.药品收入占业务
收入比例
≤45% 6 每多一个百分点扣1分
32.输血适应证合格
率
≥90% 6 每降低一个百分点扣1分
33.处方合格率≥95% 8 每降低一个百分点扣1分
34.急救物品完好率
100%
6 每少一样扣1分
35.CR检查阳性率≥60% 6 每降低一个百分点扣1分
36.B超检查阳性率≥30% 5 每降低一个百分点扣1分
37.细菌室间质评全
年鉴定正确率
≥80% 4 每降低一个百分点扣0.5分
医疗质量控制实施方案
2017年医疗质量控制实施方案 一、目的： 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证本院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 二、目标： 逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使本院医疗质量水平进一步提高。 三、管理体系： 全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医疗质量与安全管理委员会职责 医院设立医疗质量与安全管理委员会，由院长负责，医务科、护理部、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。督促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。 （二）科室医疗质量控制小组职责 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、
质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1、门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）按专科收治病人。 2、病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、
医疗质量管理体系方案
质量控制体系方案 为了加强医院整体质量的管理,充分发挥各个质量管理职能部门的作用,保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定,医院成立院、科两级质量管理体系,负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作,确保医疗质量得以持续的改进与提高。 一、院科两级质量管理机构及其主要职责 (一)院级质量管理(院级质控) 由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构就是在院长直接领导下医院质量管理委员会,负责全院的整体医疗质量管理,办公室设于医院质量控制办公室。 院级质量管理机构的主要职责: 1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育与培训工作;负责制定质量管理方案,协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。 2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析,将结果形成文字,以医院政务通报的形式发至全院。同时,院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施;同时,将医院整体质量的检查情况形成报告,交院长办公会研究讨论,制定改进措施并落实。 3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查,将联合检查结果汇总、分析,并形成报告,交院长办公会,为每季度开展的专题医疗质量与安全工作提供翔实的资料,并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。 4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析,为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。 5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导,做好全面质量评价工作。 (二)科级质量管理 由科级质量管理机构负责,重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任,质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。 质控小组组长的主要职责: 1、编制本科室的质量工作计划与年度目标并组织实施。 2、制定与修订本科的质量指标与管理标准。 3、加强对科内的质量环节控制与质量水平评价。
护理质量管理与绩效考核方案
护理质量管理与绩效考核方案 为了加强医院护理管理，进一步提升全院护理工作质量，保证医疗护理安全，根据**院医(2010)19号《******医院综合质量考核方案(试行)》，经护理质控委员会讨论决定，特修定护理质量管理与绩效考核办法如下： 一.质量控制原则 1.严格遵守公平公证公开的原则，认真实施全院护理质量考核标准，不断完善各种护理规章制度和技术操作规程，履行岗位职责。 2.建立三级护理质控网络，成立护理质量控制组：护理部主任担任组长，科室护士长任组员；科室成立护理质控小组，护士长担任小组长，护理骨干任组员。 3.护理部要依法加强对各科室医务人员执业活动的监督管理，深入科室对质量督查。 4.考核标准以医院护理质量考核标准和考核方法及优质护理服务质量考核标准为主。 5.督查形式：采用定期和不定期检查方法，按月、季、年检查方法督查，坚持护士长夜查房，实行护理质量与安全的24小时监控。 6.每月召开护理质量反馈会议，对存在问题进行分析改进。 7.每月综合质量检查结果与绩效工资挂钩及奖惩情况，并进行
质量分析、整改、教育。 二、护理质量考核小组职责 （1）每月参加护理部组织的护理质量检查。 （2）按照护理质量控制标准严格进行检查，结果汇总报护理部。 （3）检查结果由护理部向各科室反馈，科室质量管理小组针对反馈的问题，及时制定改进措施。 （4）对检查中出现的问题，护理部按照医护人员医疗、护理质量扣分考核办法执行，并及时再次检查科室措施落实情况，对出现的问题进行评价。 （5）检查小组成员有责任向护理部提出护理质量持续改进的合理化建议。（6）每月召开一次护理质量评议会，采取PDCA循环管理方法不断改进工作。 三、护理质量控制目标 1、护理文件书写合格率≥95％ 2、特护、一级护理合格率≥90％ 3、护理技术操作合格率=100％ 4、急救物品完好率=100％ 5、基础护理合格率≥95％ 6、危重患者护理合格率≥90％ 7、健康指导合格率≥90％ 8、优质护理服务措施实施合格率≥90％ 9、护理服务病人满意度≥96％ 11、护理严重差错、事故发生率≤0％ 四、质量考核奖惩办法 1、轻度缺陷：无不良后果的，指出存在的问题，批评教育，科室
门诊医生医疗质量考核表
门诊医生医疗质量考核标准 总分：100分检查得分检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、质量及服 务管理 （35分）1、质量持续改进10 对职能部门反馈的问题，未整改扣5分/例次，执行有缺陷的扣2分/ 例次 2、医疗事故及差错发生率0 2 发生1起差错扣2分（此项可实行倒扣分）；发生1起医疗事故倒扣 10分；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 3、无医疗投诉 2 发生投诉扣0.5分/次，经核实投诉确属医务人员服务质量所致，扣1 分/次 4、门诊日志书写规范12 漏填1人次扣2分；填写不全，缺一项扣0.5分 5、坚持专科专治原则；严格执行首诊负责 制，严禁推诿拒诊患者 5 未按专科专治原则诊治病人，扣2.5分/例次；有住院指征未收住院 （病员拒绝住院者除外）扣5分/例次 6、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权 等权利，认真履行医务人员告知义务，增进 医患沟通 4 因沟通不当，引发投诉或纠纷，一次扣4分。现场检查，男性医务人 员为女性患者进行检查时要注意保护患者隐私，同时应有女性护士或 家属在场，否则扣2分/例次 二、门诊医疗 文书书写 规范 （35分）1、门诊病历应符合有关规定和要求⑴、单 项否决丙级的项目： ①初诊病人无现病史 ②无诊断或明显诊断错误（病人的某些症状 或体征或异常发现、疑似诊断可以作为诊 断） ③无任何处理意见（未做原因说明）或处理 错误 ④无医师签名 ⑤接诊医师在患者就诊时未及时完成门诊 病历记录 ⑥试用期医务人员书写的门诊病历，无本院 合法执业的医务人员审阅、修改并签名 15 随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历，没有向患者书写病历扣2分/ 例次。不符合《病历书写基本规范》，出现单项否决丙级的项目的扣1 分/例次；出现单项否决乙级的项目的扣0.5分/例次
医疗质量管理实施方案考核体系及管理流程
医疗质量管理实施方案考核体系及管 理流程
医疗质量管理 控制方案、考核体系及管理流程 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化十五项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委
员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改进服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医疗护理部职责（1）、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，
全程医疗质量控制实施方案
全程医疗质量控制实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和各科室主任组成，院长任主任，业务副院长为副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，直属医务部管辖。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）医疗质量控制办公室接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
医疗质量管理措施
医院医疗质量管理办法 医疗安全是全院职工工作的重中之重，只有每一位职工牢固树立责任感，认真履行职责，严格执行医疗规范，不断提高自己业务水平，才能确保全院医疗安全。医疗安全依托着医疗质量的保证和不断提高，也直接关系广大群众的健康和患者生命安全，是医院管理的永恒主题。为不断提高我院医疗质量，强化医疗管理，特拟定医院医疗质量管理措施。 一、指导思想 以“三个代表”的重要思想为指导，运用现代质量管理的科学理论，紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨，始终把“以病人为中心”、“以质量为核心”放在医院管理首要位置，为病人提供优质、安全、高效的医疗卫生服务。 二、目标任务 （一）遵循“以病人为中心的”的原则，督促医院在现有技术条件下尽量满足病人就医的基本需求，以最大努力为病人提供优质高效、价格合理的医疗保健服务。 （二）规范各种医疗行为，确保医疗安全，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成垢医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术依据。保障患者的医疗安全和医患双方合法权益，确保医疗机构的一切医疗活动有法可依、有章可循、有据可查、有证可举。 （三）促使医院努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，建立完善的医疗质量监督机制，量化医疗质量管理标准，
实施医疗质量的全程控制。 （四）提高医院管理水平，将医疗机构的质量管理水平与效益直接联系，督促医院在充分利用现有卫生资源的前提下，实现社会效益和经济效益同步增长。 三、管理内容 医疗质量就是满足病人明确和隐含需求的能力的总和，涉及医院的全员、全方位和医疗活动的全过程，其内涵包括质量管理目标、组织、责任、制度、措施及实现质量管理目标的其它活动。 （一）基础质量 1、医疗机构硬件 医院的硬件是医疗质量实现的基本因素，包含医院基本服务设施、人民结构、设备配置等内容。参照医院分级管理标准进行评估。 2、质量管理体系 医院质理管理体系是医疗质量实现的决定因素。对质量管理体系的评估包括质理管理组织、质量管理责任、质理管理制度、质量管理措施等内容。 3、医疗服务质量 医院的服务质量既是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保障。评估内容包括医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及对病人权利的维护等。 （二）环节质量 1、诊疗环节质量
2017年护理质量管理及持续改进方案 (2)
2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意； 2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务； 3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。 四、质量管理目标 1、护理工作满意度≥95% 2、基础护理合格率≥90% 3、特护、一级护理合格率≥90%
4、护理表格书写合格率≥90% 5、急救物品合格率100%（100分合格） 6、常规器械消毒灭菌合格率达100% 7、护理人员培训达100% 8、腕带佩戴率100% 9、年压疮（可避免的）发生率0 10 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格） 11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格） 12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格） 13、护理人员参加考试考核人数达100% 五、护理质量控制组织结构 医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。 （一）护理部质量监控小组 组长：刘宝侠 成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞 （二）护理部质量监控小组成员分工： 一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组 组长：刘宝侠 成员：王亚妮王云刘艳红 二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉 成员：刘艳红
医院全程医疗质量控制实施方案.doc
医院全程医疗质量控制实施方案1 医院全程医疗质量控制实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求 正确有效地实施标准化医疗质量管理。 指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落 实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，暂挂靠在医教办。其职责分 述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理 质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要 求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长 办公会审议。
医疗质量考核实施方案
平南县第二人民医院 医疗质量与安全管理考核实施方案 为落实医院医疗质量与安全管理持续改进方案，促进医疗质量持续改进，不断提高医疗质量和医疗技术水平，保障医疗安全，现制订我院医疗质量与安全管理考核实施方案如下。 一、医院实行院科两级考核管理办法，落实全面质量管理考核。 二、完善质量考核组织 1、医院设立医疗质量与安全管理委员会、各专业管理委员会，由院长、分管副院长负责，制定完善全院的医疗、护理、医技、药剂、后勤等各部门的质量管理目标及质量考核标准，制定、修改考核奖惩办法，落实奖惩制度。 2、医院设立各类职能部门，负责对各临床、医技、药剂、后勤等科室进行日常管理考核，各职能部门分工合作。 医务科负责对各临床科室和医技科室的医疗质量医疗风险管理、规范诊疗行为、医疗核心制度落实、知情告知等内容进行考核； 质控科负责对各临床科室和医技科室的科内质量管理工作、临床路径单病种管理、医疗安全不良事件管理工作进行考核； 护理部负责对各护理单元的护理质量护理安全、护理工作制度落实等内容进行考核； 医院感染管理科负责对全院各业务科室的院感管理工作、医疗废物管理、手卫生工作、消毒隔离工作、抗菌药物使用管理工作等进行考核； 医院办公室负责“五常法”及科室档案管理的考核； 人事科负责对科室人力资源管理和培训的考核； 服务部负责对全院各业务科室的服务质量进行考核； 党办负责对各科室医德医风进行考核； 财务科负责对收费组的工作质量进行考核； 审计科负责对全院物资使用和资金管理情况、各业务科室合理收费等情况进行监督考核； 病案室负责对终末病案质量进行监督考核； 信息科负责对全院信息系统管理进行考核； 总务科负责对清洁、保安、水电、以及外包的其他后勤工作进行监督考核； 药剂科负责对各业务科室药品使用情况、药库和各药房的工作进行监督和考核； 公卫科负责对各业务科室传染病报告情况、其他公共卫生项目管理等进行考核。 医院成立综合办，负责对各职能部门工作进行监督考核，督促各职能部门落实职责。 3、各临床、医技、药剂、后勤等科室设立质量与安全管理小组，由科主任、护士长、质控人员组成，负责贯彻执行医疗护理等规章制度、技术操作规程、各项岗位职责及工作制度，对科室的医疗质量与安全工作实施全面管理，定期检查考核。 三、考核内容 按我院《临床科室医疗质量和医疗安全考核细则》、《医技科室医疗质量和医疗安全考核细则》、《护理质量考核细则》、《后勤部门考核细则》、《职能部门考核细则》实施。 四、考核机制 1、各职能部门每月对相应业务科室进行考核，按考核评分细则评分，评分结果和发现的问题及时以书面形式反馈到相关科室，督促科室及时改进。评分结果按医院绩效考核方案要求，用于科室绩效系数计算，并送医院办公室汇总，评定科室中层干部的绩效系数。反馈方式包括：现场反馈处理、书面反馈、信息系统即时通报反馈、每月科主任例会及护长例会反馈、中层干部会反馈等。
护理质量和安全管理工作计划及考核方案.doc
2014年护理质量和安全管理工作计划及考 核方案1 2014年护理质量与安全管理工作计划及考核方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保护理质量与安全，杜绝护理不良事件的发生，促进护理技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标： 护理质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的护理质量管理工作达到法制化、标准化，护理操作规范化，努力提高工作质量及效率。 三、成立医疗质量和医疗安全管理小组。 组长：=== 副院长 副组长：=== 护理部主任 成员：== == === == === === === == 工作职责： 1、负责制定，修改2014年全院护理质量管理目标及质量考核标准。
2、制定适合我院的护理工作制度，护理技术操作规程，对护理、教学、科研、护理病历质量实行全面管理。 3、负责制定与修改护理不良事件事故防范与处理预案，对护理缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。 4、负责制定、修改护理质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 四、健全和执行各项规章制度： 1、强调执行以“护理核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履护理岗位说明书，严格执行各种护理技术操作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查 ⑴护理管理制度；⑵病房管理制度；⑶抢救工作制度；⑷分级护理制度；⑸护理查对制度；⑹健康教育制度；⑺患者身份识别制度和程序；⑻护理文书书写质量监管制度；⑼医嘱制度；⑽护理查房制度；⑾护理会诊制度；⑿护理病例讨论制度；⒀病房消毒隔离制度；⒁护理缺陷管理制度（护理安全（不良）事件主动报告制度、护理投诉管理制度）⒂护理制度、操作常规变更批准制度。 3、按照===区卫生局要求，建立健全《医疗安全责任及工作流程图》，确定以医院和科室的第一责任人，建立后全部上墙公示，护理部至少每周下科室监督检查1-2次，科室护士长每日对科室护理工作进行检查并记录。 五、加强全面护理质量管理、教育，增强法律意识、质量意
医疗质量管理实施方案
XXX医院2018年医疗质量管理工作 实施方案 医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。 （三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。 （四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。 （五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。 二、控制指标 1. 病床使用率≥85％ 2. 病床周转次数≥20次/年 3. 平均住院天数≤10天 4. 入院病人三日确诊率≥90% 5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天 6. 入出院诊断符合率≥95％ 7. 手术前后诊断符合率≥95％
8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％ 9. 急危重症抢救成功率≥85％ 10. 疑难病症好转率≥90％ 11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12. 甲级病案率≥90％（无丙级病案） 17. 无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故 18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰ 19. 医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰； 20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 21. 院内急会诊到位时间≤10分钟 22. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 23. 单病种治愈好转率高于同级医院水平 24. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 25. 法定传染病报告率100％ 门（急）诊 1. 处方合格率≥95％ 2. 门诊病历书写合格率≥90％ 3. 门诊与出院诊断符合率≥90％ 4. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 5. 急救物品完好率100％ 6. 器械、仪器完好率90% 护理 1. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90％ 2. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％ 3. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％ 4. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%
药剂科医疗质量考核表
药剂科医疗质量考核表 考核组签字：科主任签名：年月日 考核项目考核内容分值考核情况得分 医疗质量每月定期召开质量控制小组会议，开展科室质量自查，针对问题提 出整改措施，考查整改效果。完善各种登记记录。未召开科务质控 会议扣2分，未进行科室质量自查扣2分，无问题整改措施扣2分。 各种登记记录不全，每项扣1分； 5 坚持首问负责制，及时协调处理医院工作人员、患者提出的问题。 无故推诿一次扣2分。造成不良影响不得分。 2 加强与临床科室的沟通联系，每月定期征求临床意见，改进服务。 查记录，未定期征求临床意见不得分。 3 麻醉药品、第一类精神药品的管理符合规定，记录完整。处方合格 率达到规定标准。各项登记不完整每项扣2分。账物不符不得分。 “麻醉、精一”药品处方合格率低于100%不得分。“精二”处方合 格率未达95%不得分。普通处方合格率低于95%，每下降1个百分点， 扣1分。 5 近效期药品登记按要求进行登记、警示、处理。过期、变质药品必 须单独存放于不合格药品库房（专柜）。查记录，未按规定登记、 警示不得分，登记、警示不完整每项扣2分。合格药品区域内存放 不合格药品不得分。 5 严禁公药私借；严禁私自调换药品，未经科室（或部门负责人）同 意不得私自调换药品。查记录，未经许可私自外借、调换药品、发 现一例扣5分。 5
建立处方点评制度，对不合格处方专册登记。每周对归档处方进行 评价，形成处方评价报告。每周报至医务科。查记录。无处方点评 制度不得分；未登记不合格处方1例扣1分，无处方评价报告不得 分，报告不及时扣1分。 5 窗口发药复核制度。处方调配、核发后必须及时签字（章）。查排 班表，无故未安排复核扣2分。发药窗口未按规定复核处方内容、 药品价格不得分，处方调配、审方未签字每项扣1分。 3 每月对门诊、住院处方药品使用情况进行分析，形成正式分析报告， 上报医务科，院长办公室。.查分析报告，无分析报告不得分，报告 不及时扣2分。 5 医院抗菌药物临床应用、围手术期预防用药分析评价。查分析报告， 无分析报告不得分，报告不及时扣2分。 5 建立临床药师制，开展以合理用药为核心的临床药学工作。有完善 的工作记录和相关资料。查临床药师工作记录。无工作记录不得分， 临床工作时间未达要求酌情扣分。 2 医疗安全医疗纠纷投诉反馈情况：月内发生1例医疗纠纷扣5分，未上报扣 5分。 5 医疗不良安全事件的上报：未上报1例扣2分。 2 科室内对医疗安全培训每月要有记录，无记录不得分。 3 药品管理与工作无关的非本科室人员不得进入科室工作区域，无关人员进入 科室工作区域，发现1例扣1分； 5 药品供应满足临床合理需要。制定有突发事件的药事应急管理的预 案。未制订预案不得分，预案不完整每项扣1分，药品供应不能满 足临床需要扣2分； 5 药品分类管理，定点存放，先进先出，随时养护，严格按照规定条 件贮存。未按规定存放，每项扣1分，无药品养护记录扣2分； 3
医疗质量考核方案
达旗中医医院医疗质量考核方案 医疗质量是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，“质量第一”是医院全体员工共同奋斗的目标。为进一步提高医疗质量，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，结合我院的实际情况，特制订本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证医疗质控措施的落实。 （二）以医院规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施，持续改进。 二、健全院、科两级医院质量管理体系。 医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会。由院领导、有关职能科室和临床医技科室负责人组成，其职责为： 1.在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2.委员会依据有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 3.检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖罚措施。 4.开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员实行岗前培训，进行质量管理教育。 5.定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6.委员会全体会议，每季度召开一次，遇由特殊情况随时召开，研究问题，总结工作。 7.委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。 （二）科室医疗质量管理控制小组。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效果。加强科室基础质量、医疗工作环节质量和
2015年护理质量管理实施方案
2015年护理质量管理实施方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强护理管理，规范服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障医疗安全，提高患者满意度，依据《二级综合医院评审标准实施细则》，特制定本方案，以求正确、有效的实施标准的护理质量管理。 一、指导思想 1、全面实施质量管理和全程质量控制。 2、以护理质量评价标准为依据，并不断修订完善。 3、护理质量控制以“患者第一”、“全员参与”、“优质服务”、“全程控制”、“持续改进”为原则。 二、质量管理目标 1、基础护理合格率≥90%。 2、特一级护理合格率≥95%。（危重症） 3、各专科质量管理合格率≥90%。 4、护理人员专业理论考核合格率≥95%。（合格分80分） 5、护理人员专业技能考核合格率≥95%。（合格分90分） 6、护理文件书写合格率≥90%。（合格分80分） 7、急救物品完好率100%。 8、消毒灭菌合格率100%。 9、病区管理合格率达到95%。 10、年压疮发生率0（难免性压疮除外）。 11、健康教育覆盖率100%，病人知晓率95%。 12、年护理严重差错，护理事故发生次数为0。 13、病人对护理工作的满意率90%。 14、护理人员培训率达到95%。
15、年工作计划完成率95%。 三、质控组织结构 医院护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即医院护理部质控、护士长交叉质控和科室护理质控三级监管，确保护理质量安全。 （一）医院护理质量管理委员会 人员组成：主任：王金秀（业务副院长） 副主任：张杰（护理部主任） 委员：韩青华李萍周童王秀勤卢小宁谭广霞 张玉萍翟丽萍董晓静张小文丁慧玲李小娟 王芳（妇）屈振菊王亚娟葛琴芳刘欣程红妮 郑凯利 下设办公室在护理部，由张杰兼办公室主任。 （二）医院护理质量监控组：下设7个小组 分工：1、护理管理质控组组长：张小文 组员：卢小宁周童 检查项目：护士长工作质量，护士长测评考核，病区管理，三基 知识 2、安全管理质控组组长：刘欣 组员：谭广霞葛琴芳 检查项目：护理安全管理、消毒隔离、换药室、抢救室质量标准、 仪器设备管理、应急预案、人员配置 3、护理效果质控组组长：王芳（妇） 组员：翟丽萍程红妮 检查项目：患者病情观察、专科护理、基础护理、特一级护理 4、护理文书质控组组长：卢小宁 组员：王秀勤丁慧玲 检查项目：护理文书、文件资料、护士长手册
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
编号：SM-ZD-61655 医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改
医疗质量与安全管理和持续改进实 施方案 简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行
医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案96713
医疗质量和医疗安全管理工作计划与考核方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、目标： 医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、成立医疗质量和医疗安全管理小组。 医院设立医疗质量和医疗安全管理小组，由院长负责，副院长、医疗组、护理部、医技、药剂科室负责人组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 四、健全规章制度： 1、强调执行以“医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查 ⑴首诊负责制度；⑵三级医师负责制度；⑶分级护理制度；⑷术前讨论制度；⑸疑难、危重病例讨论制度；⑹死亡病例讨论制度；⑺危重病人抢救工作制度；⑻手术分级管理制度；⑼查对制度；⑽病历书写基本规范与病历质量控制；⑾医师值班、交接班制度；⑿临床用血管理制度；⒀会诊制度；⒁开展新技术、新方法准入审批制度；⒂医患沟通制度。 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
医疗质量管理实施方案及措施
医疗质量管理方案及措施 第一章总则 第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市先进水平。 第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。 第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。 第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科
室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防与处理预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。 第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门围的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条考核容： 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理围的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待
医疗质量管理实施方案
医疗质量管理实施方案 医疗质量管理是医院管理永恒的主题，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全,特制订我院全程医疗质量管理实施方案、管理体系及考核流程，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以法律法规、规章制度、诊疗常规为依据，实施规范的、科学的、精细的医院管理，并在不断的实施过程中修订完善我院的规章制度及一些诊疗常规。（三）强化十三项医疗核心制度，如：首诊负责制、会诊制、三级医师查房制、值班及交接班制、查对制、术前讨论制、危重病人抢救制、疑难病例讨论制等，将医务人员的个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗活动中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门研究，并制定全面干预的措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制体系的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医务科及护理部主任、各科室主任组成。院长是医疗质量管理工作的第一责任人，业务院长任组长，医务科、护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。各自的职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗、护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建