Morse跌倒评估量表在神经内科住院患者中的信效度研究_胡平
Morse 跌倒评估量表在神经内科住院患者中的信效度研究
胡 平,曾玲琼,李红群,黄承红,彭亚丽,曾晓鹏
(重庆医科大学附属第一医院神经内科重庆 400016)
提要:目的:通过对量表进行信效度测量,明确其在神经内科住院患者中适用性。方法:采用Morse 跌倒评估量表对205例来我院神经内科
住院治疗的患者进行调查。结果量表各项指标基本达到心理测量学标准:量表各条目临界比(CR 值)达到显著性(P<0.05),有跌倒史组和无跌倒史组MFS 总分的差异有显著性(P<0.05),各条目与总分相关大于0.3,表明该量表有较好区分度和内容效度;内部一致性信度(Cronbach .A )0.285,重测信度0.716。结论:Morse 跌倒评估量表具有较好的信效度,基本符合心理测量学的要求,可用于神经内科住院患者跌倒风险评估。对于其较低的内部一致性,建议在临床应用中对其进一步进行修订,验证。
关键词:Morse 跌倒评估量表;住院患者;信效度
中图分类号:TN248.1 文献标识码:A 文章编号:0253-2743(2013)05-0127-02
Research on the reliability and validity of Morse fall assessment scale in
hospitalized patients of neurology department
HU Ping,Z HENG Lingqi ong ,LI Hongqun,HUANG Chenhong ,PENG Yali (The First Affiliated Hospi tal of Chongqing M edical Universi ty 400014,China)
Abs tract:Objecti ve:To estimate the reliabili ty and vali dity of Morse fall as sess ment scale in hospitalized patients in the neurology depart ment.M ethods Totall y 205hospitalized patients of neurol ogy depart ment were inves ti gated with Morse fall assess ment scale.Resul ts Each inde x of scale meets the ps ychometric require -ments.The CR values of all scale items are of significance(P<0.05).Val ues of item-total correlation are over 0.3,which indicates that the scale has good dis -cri mination and content-related validity with Cronbach .s A 0.285and tes t-retes t reliabili ty 0.716.Conclution Morse fall as sess ment scale has good reliability and validity,and can be applied for the fall risk assess ment to hospi talized patients of neurol ogy depart ment.Ho wever,the internal consistency was lower which i mplies further revision to the scale was needed.
K ey words :Mors e fall as sess ment s cale;hospitaliz ed patients;validi ty;reliability
收稿日期:2013-09-09作者简介:胡平,硕士护师。通讯作者:曾玲琼,主管护师。
近年来,医院内跌倒而引发的医疗事故呈增加趋势,卫生部医院管理年检查已将预防病人跌倒列为评价护理质量的一项重要指标,因此,对跌倒可能性的评估预测和干预已成为一个重要的研究方向112。神经内科的住院患者大多年老体弱,且伴有肢体瘫痪、步态不稳,部分会突发抽搐、晕厥、体位性低血压,这些都是跌倒的高危因素。本研究在借鉴国内外跌倒评估经验的基础上,使用5Morse 跌倒评估量表612-32对神经内科住院患者的跌倒风险进行评估,并分析量表的信效度,探讨该量表在神经内科住院患者中的适用性,旨在为神经内科医护人员正确选择和使用跌倒风险评估工具、制定针对性防范措施及时有效预防住院病人跌倒提供科学依据。
1 研究对象与方法
1.1 对象
对2012年5月至2012年10月于重庆医科大学附属第一医院神经内科住院的患者进行测评。入选标准为:意识清醒、病情稳定、能行走(含使用辅助器具行走),无精神障碍且同意配合的住院患者。1.2 方法
1.2.1 研究工具
利用Morse 跌倒评估量表122为调查工具。Morse 跌倒评估量表是由美国宾西法尼亚大学Janice Morse 教授于1989年研制并在医院推广使用,它是一个专门用于预测跌倒可能性的量表,已被译成多种语言在多个国家和地区的医疗机构广泛使用13-52,其内容由6个条目组成:1跌倒史o超过1个医学诊断;?使用行走辅助用具;?静脉输液或使用肝素锁;?步态;?认知状态,每个条目评分为0至25分不等。完成量表填写大致需要2至3min 。量表计分方法:量表的6个条目根据已被实验证明的分级水平给予对应评分,总分为125分,得分越高表示跌倒风险越大。1.2.2 调查方法
由2名护理人员士经过短期培训后,采用标准指导语,使用量表对患者进行评估,由于量表的部分条目如跌倒史、超过1个医学诊断等需要患者进行回忆,为了避免老年患者记忆力及认知能力下降造成的回答误差,允许患者的家属共同参与帮助作答。1.3 统计分析
本研究运用SPSSl7.0软件进行独立样本t 检验、皮亚杰相关分析及内部一致性分析。
2 结果
2.1 研究对象的基本资料
共调查了210人,回收问卷210份,回收率为100%:有效问卷205份,有效率为97.62%。其中男性94名,女性111名;年龄在20至90岁,平均年龄63.03?17.409岁。2.2 效度检验2.2.1 内容效度
是指所选条目是否能够代表所要测试的主题或内容。用6个条目的得分与总分进行相关分析检验内容效度。分析结果表明:每个条目得分与总量表得分的相关系数均大于0.3,符合心理测量学要求162,见表1
表1 各条目得分与量表总分的相关系数
条目r 值P 值10.6070.00020.3740.00030.5010.00040.4500.00050.3560.0016
0.344
0.001
2.2.2 区分效度
是指对所要测量的特性的识别程度。在本研究中采用CR 值检验法和对有无跌倒史的两组患者进行独立样本t 检验,检验Morse 跌倒评估量表能否有效识别神经内科住院患者的跌倒风险,预测跌倒不良事件的发生。2.2.2.1 CR 值检验法
首先求出量表总分,将量表总分按从高到低的顺序排列,分别找出高分组(前27%)与低分组(后27%),对高、低分组进行独立样本t 检验,结果显示所有条目均达到显著性(P <0.05),见表2。
表2 临界比率条目t 值P 值1 5.1640.0002 4.3700.0003 2.9080.0074 3.8650.0005 1.2940.0486
3.419
0.001
2.2.2.2 t 检验
以有无跌倒史为分组变量,应用独立样本t 检验比较有跌
127
胡 平等:Morse 跌倒评估量表在神经内科住院患者中的信效度研究 5激光杂志62013年第34卷第5期 LASER J OURNAL(Vol.34.No.5.2013)
倒与无跌倒史患者的总得分及各条目得分差异是否有统计学意义。结果显示各条目及总分均有显著差异(P<0.05),见表3。
表3有跌倒与无跌倒史患者的t检验
条目t值P值
1-4.1100.000
2-3.8870.000
3-2.0920.030
4-3.7620.000
5-2.1090.038
6-3.2170.002
总分-7.7830.000
2.3信度检验
2.3.1内部一致性信度
采用克伦巴赫系数(Cronbach.A)计算量表内部一致性。该量表的A系数为0.285。
2.3.2重测信度是指测量工具测验评分的稳定性和可靠性。随机抽取重庆医科大学附属第一医院神经内科的50名患者间隔2周后重新施测,该量表的重测信度为0.716。
3讨论
病人安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注,其中预防病人跌倒是病人安全管理的一个重要方面,我国已将预防病人跌倒列为评价医院护理质量的一项重要指标。然而对于跌倒的预防与控制,还要源于评估体系的完善,对跌倒风险的有效识别与评估是预防与干预的前提。鉴于神经内科所收病种的特殊性,患者极易发生跌倒,因此对住院患者的跌倒风险评估就显得尤为重要。
Morse跌倒评估量表是Janice Morse编制的专门用于评估住院病人跌倒风险量表,耗时短,简明易懂,能快速做出判断,应用十分广泛。为了探讨其在神经内科住院的患者中的应用的可行性,我们使用此量表进行测量,检验其信度、效度。
效度分析结果表明:各条目与总量表的相关均在0.30以上,其中跌倒史、使用行走辅助工具、静脉输液或使用肝素与总量表的相关均在0.40以上,说明该测量工具的内容具有较好的代表性,能反映所测量的人群跌倒风险;该量表各条目的临界比达到显著性(P<0.05);以有无跌倒史为分组变量,应用独立样本t检验发现有跌倒史与无跌倒史患者的量表总分及各条目得分均有显著差异(P<0.05),表明该量表能够有效预测神经内科住院患者的跌倒风险,较好的区分跌倒和未跌倒两组不同人群。
本量表采用了内部一致性信度、重测信度来评价信度:一般来说,信度系数在0.70以上的量表具有较好的内部一致性172,而该量表的内部一致性信度仅为0.285,分析其原因一方面说明条目组间相关性较低,相互独立,代表了不同方面的跌倒风险因素;另一方可能是量表所包含的条目较少,研究者指出18-92:增加量表的条目数可使量表所测量的内容更加全面,从而增加内部一致性信度。国内外研究者也提出110,112导致患者跌倒的因素还有年龄、环境、服用影响精神行为的药物、大小便失控、视力或听力缺陷等,而本量表所包含的条目仅为6条,建议后续的研究者可以对该量表进行修订,增加更全面的评估因素,以期进一步提高内部一致性;量表的重测信度为0.716,符合心理测量学的要求,表明该测量工具具有较好的跨时间的稳定性和一致性。
综上所述,Morse跌倒评估量表具有较好的科学性及针对性,可应用于神经内科住院患者跌倒风险的预测。
参考文献
112 贾慧.患者跌倒原因分析及护理干预1J2.中外医疗,2008,27
(6):54-55.
122 Morse J M,Black C,Oberle K,et al.A prospective s tudy toidentif y the fall-prone patient1J2.Soc Sci Med,1989,28(1):81-86.
132 周君桂,李亚洁,范建.Morse跌倒评估量表中文版在我国住院老年患者中的信度及效度研究1J2.中国康复医学杂志,2012.
27(3),244-247.
142 Chow SK,Lai CK,Wong TK,et al.Evaluation of the Morse Fall Scale: applicability in Chines e hospital populations1J2.Int J Nurs Stud,2007,
44(4):556-565.
152 Bailey P H,Rietze LL,M oroso S,Sz ilva N.A descri ption of a process to calibrate the Morse fall scale in a l ong-term care home1J2.Appl Nurs Res,2011,24(4):263-268.
162 王孝玲.教育测量1M2.上海:华东师范大学出版社,2002,129-150.
172 宇传华,曹阳,方亚等.SPSS与统计分析1M2.北京:电子工业出版社,2007,616.
182Ferketich s.As pects of item analysis1J2.Research in Nursingand Health,1991,14(2):165-168.
192 郭秀花,王虹,王亚东等.实用医学调查与分析技术1M2.人民军医出版社,2005,266.
1102 U K D,Blackberry I,et al.The reliabi li ty and predic tive accuracy of the falls risk for older people in the community ass ess ment(FR OP-
Com)tool1J2.Age A geing,2008,37(6):634-639.
1112 黎瑞红,余可斐,范荣兰等.住院病人跌倒风险评估量表的研制1J2.护理学报,2011,18(3A),23-25.
(上接第126页)
参考文献
112 李雪兵.65例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征临床分析.中国现代医学杂志,2010,20(7):1118-1120.
122 Klein BE,Klein R,Lee https://www.360docs.net/doc/ce18880750.html,ponents of the metabolic s yndrome and ris k of cardi ovascular di seas e and di abetes in Beaver Dam.Dia-betes Care,2002,25(10):1790-1794PMID:12351479.
132 中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组.中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议.中华糖尿病杂志, 2004,12(3):156-161.
142 李忠,张湘瑜,王艳姣,等.老年男性阻塞性睡眠呼吸暂停与心血管疾病危险因素的相关性.中国动脉硬化杂志,2011,19
(10):851-854.
152 Paris h J M,Adam T,Facchiano L.Relati onship of metabolic s yndrome and obstructive s leep apnea.J Clin Sleep Med,2007,3(5):467-
472P MID:17803009.
162Sas anabe R,Banno K,Otake K,e t al.M etabolic s yndrome i n
J apanese patients wi th obs tructive sleep apnea s yndrome.Hypertens
Res,2006,29(5):315-322P MID:16832151.
172 Cuccia AM,Campisi G,Cannavale R,et al.Obesi ty and craniofacial variables in subjects with obs truc tive sleep apnea s yndrome:comparis ons of cephalo metric values.Head Face Med,2007,3:41PMID:18154686. 182 Di xon JB,Schachter LM,O.Brien PE.Predicting sleep apnea and e x-cessi ve day sleepines s in the s everel y obese:indicators for pol ys omnog-raphy.Ches t,2003,123(4):1134-1141P MID:12684304.
192 Goodfriend TL,Calhoun DA.Resi stant hypertension,obes ity,sleep apnea,and aldos terone:theory and therapy.Hypertension,2004,43
(3):518-524PMID:14732721.
1102 李南方,毕云伟,严治涛等.高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的代谢特点.中华高血压杂志,2011,19(9):847-
850.
1112 Savrans ky V,J un J,Li J,et al.D yslipidemia and atherosclerosis in-duced by chronic intermi ttent hypoxi a are attenuated by deficiency of
stearoyl coenzyme a desaturase.Circ Res,2008,103(10):1173-
1180P MID:18832746.
128胡平等:Morse跌倒评估量表在神经内科住院患者中的信效度研究
5激光杂志62013年第34卷第5期LASER J OURNAL(Vol.34.No.5.2013)
患者坠床跌倒风险评估表
患者跌倒/坠床风险护理评估表 科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号： 跌倒或坠床 评估内容分值评估标准分值标准分 评估日期精神状况 3分 昏睡或昏迷 1 嗜睡 2 意识模糊或躁动或谵妄或痴呆 3 活动情况 4分 仅能床上活动 2 行走需要帮助或使用辅助工具 或步态不稳或站立时平衡障碍 4 年龄因素 2分﹥60岁或﹤12岁 2 疾病因素 3分 □低血压（包括体位性低血压） □眩晕症□帕金□森综合症 □癫痫发作□贫血 □短暂性脑缺血发作（TIA） □严重营养不良□关节疾病 患一种疾病 患两种及其以上疾病 2 3 用药情况 3分 □麻醉药物□抗组胺类药物 □缓泻剂或导泻药物 □利尿剂□降压药 □降糖药物 □抗惊厥药物□抗抑郁药物 □镇静催眠药物 使用任意一类药物 使用任意两类药物 1 2 感觉功能 3分 单眼或双眼矫正视力﹤0.3 1 单盲或视野缺损 2 双盲或双眼包扎 3 跌倒史 2分入院前3个月内有跌倒史 2 评估得分 评估人签名 评估结果及预防措施实施情况 评估得分 预防措施 1.保持地面无水渍、无障碍物，病室及活动区域灯光充足。必要时使用床栏。 2.评估结果为高危患者，床尾悬挂预防跌倒标识，加强巡视，严格交接班，留陪伴。 3.告知患者及家属可能导致跌倒的原因，患者日常用物及呼叫器放于可及处。 4.指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，提醒患者下床时若有必要寻求帮助，外出检 查时使用轮椅专人护送。 5.护士长督促检查防跌倒措施的落实情况 责任护士签名 1.60岁以上的患者均要进行评估。入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估 项目上作出评分。 2. 评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实 施，请划“∨”）。 3.分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.
morse跌倒危险因素评估量表
m o r s e跌倒危险因素评 估量表 TPMK standardization office【 TPMK5AB- TPMK08- TPMK2C- TPMK18】
Morse 跌倒危险因素评估量表 高危险防止跌倒措施 除一般及标准措施外，还应包括以下 措施： △ 在床头卡上座明显标记 △ 尽量将患者安置距离护士站较近病房 △ △ 告知家属应有专人陪护患者 △ 通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗 △ 加强对患者夜间巡视 △ 将两侧四个床栏抬起 △ 必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施 Morse 跌倒评分表 姓名：______ 性别：_____ 年龄： _____ 病区：_______ 床号：____ 住院号：_____
Morse跌倒评分说明： 1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉 障碍评分为25分，如果没有为0分。 2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为 0分。 3、病人使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不需要任 何物品辅助二步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助评分为0分。 4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、 抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为0分。 5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年龄超过65 岁或存在体位性低血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走。 6、精神状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士 的评估提醒漠视均为15分，正常为0分
morse跌倒危险因素评估量表
Morse 跌倒危险因素评估量表 高危险防止跌倒措施 除一般及标准措施外，还应包括以下 措施： △ 在床头卡上座明显标记 △ 尽量将患者安置距离护士站较近病房 △ △ 告知家属应有专人陪护患者 △ 通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗 △ 加强对患者夜间巡视 △ 将两侧四个床栏抬起 △ 必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施
Morse跌倒评分表 姓名：______ 性别：_____ 年龄：_____ 病区：_______ 床号：____ 住院号：_____ Morse跌倒评分说明：
1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史或是 视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。 2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没 有为0分。 3、病人使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不 需要任何物品辅助二步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助评分为0分。 4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉 药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为0分。 5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年龄超过 65岁或存在体位性低血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走。 6、精神状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对 护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分
患者坠床跌倒风险评估表
项城市卫校中西医结合医院 患者跌倒/坠床风险护理评估表 科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号： 跌倒或坠床 评估内容分值评估标准分值标准分 评估日期精神状况 3分 昏睡或昏迷 1 嗜睡 2 意识模糊或躁动或谵妄或痴呆 3 活动情况 4分 仅能床上活动 2 行走需要帮助或使用辅助工具 或步态不稳或站立时平衡障碍 4 年龄因素 2分﹥60岁或﹤12岁 2 疾病因素 3分 □低血压（包括体位性低血压） □眩晕症□帕金□森综合症 □癫痫发作□贫血 □短暂性脑缺血发作（TIA） □严重营养不良□关节疾病 患一种疾病 患两种及其以上疾病 2 3 用药情况 3分 □麻醉药物□抗组胺类药物 □缓泻剂或导泻药物 □利尿剂□降压药 □降糖药物 □抗惊厥药物□抗抑郁药物 □镇静催眠药物 使用任意一类药物 使用任意两类药物 1 2 感觉功能 3分 单眼或双眼矫正视力﹤0.3 1 单盲或视野缺损 2 双盲或双眼包扎 3 跌倒史 2分入院前3个月内有跌倒史 2 评估得分 评估人签名 评估结果及预防措施实施情况 评估得分 预防措施 1.保持地面无水渍、无障碍物，病室及活动区域灯光充足。必要时使用床栏。 2.评估结果为高危患者，床尾悬挂预防跌倒标识，加强巡视，严格交接班，留陪伴。 3.告知患者及家属可能导致跌倒的原因，患者日常用物及呼叫器放于可及处。 4.指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋，提醒患者下床时若有必要寻求帮助，外出检 查时使用轮椅专人护送。 5.护士长督促检查防跌倒措施的落实情况 责任护士签名 1.60岁以上的患者均要进行评估。入院后每周评估一次，手术后重新评估；每项评估情况请在相应评估 项目上作出评分。 2. 评分3分及以上者属高危患者，请在“评估结果及预防措施实施情况”中选出相关预防措施（若已实 施，请划“∨”）。 3.分数高表示风险增加：轻度风险：3-8分；中度风险：9-14分；高度风险：15-20分.
Morse跌倒危险因素评估量表
。 玉龙县医院跌倒 / 坠床危险因素护理评估表 跌 倒 、 坠 床 危 险 因 素 评 估 标准 护理 措施 科室 床号 姓名 性别 年龄 入院日期 住院号 诊断： 项目 各项得 1分 评估日期 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 年龄 ＜8 岁或≥ 70 有跌倒 / 坠床史 有 意识状态 有意识障碍 躁动不安 有 活动能力 无法稳步行走 镇静安眠 使用药物情况 麻醉镇痛 利尿、降压扩血管 自理能力 需他人协助下床入厕或使用便盆轮椅 视力或听力障碍 有 总分 1、提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍。 2、保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴） 3、将日常物品放于患者易取处 4、教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处。 5、指导患者渐进坐起、渐进下床的方法 6、专人陪护，患者活动（上卫生间）有人陪伴 7、穿舒适的鞋及衣裤 1、床头悬挂风险警示标识，严格交接班 高危 2、尽量将患者安置距离护士较近病房 险防 3、告知家属应有专人陪护患者 止跌 4、通知医生患者的高危情况进行有针对性的治疗 倒措 施5、加强对患者夜间巡视6、 将两侧床挡拉起 未发生跌倒 / 坠床 发生跌倒 / 坠床 危险程度：低度危险：＜ 3 分，采取一般措施；中度危险： 3~5 分，采取标准防止 跌倒措施；高度危险： 6~7 分，除一般及标准护理措施外，还应包括高危险防止跌倒措施。 评估时间：患者入院初次评估后，中度危险 1 次/ 周，高度危险 1 次/3 天，病情变化随时评估 。 。 1 预防 效果 护士签名
儿童跌倒评估量表(Humpty Dumpty)
xx医院 儿童跌倒评估量表（Humpty Dumpty）科室床号姓名性别年龄登记号
备注： 1.7-11分低风险，给予跌倒标准预防性干预。≥12分高风险，给予跌倒坠床高风险预防性干预。 2.评估要求： （1）首次评估：患儿入科后护士当班完成评估。 （2）再次评估：评估为高风险患儿需每日白班进行再评估。无风险、低风险患儿每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估： 1）病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。 2）使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。 3）转病区后。 4）发生跌倒事件后。 5）特殊检查治疗后。 6）自动列为高风险患者/患儿解除后。 各变量评分说明： 在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。 1.年龄：＜3岁（不满3周岁）评4分；3岁以上（不满7周岁）评3分；7岁以上（不满13周岁）评2分；≤6月或≥13岁，评1分。 2.性别：男性评2分，女性评1分。 3.诊断： （1）神经系统诊断包括：惊厥、癫痫、病毒性脑炎、化脓性脑炎、脑性瘫痪、急性感染性多发性神经根炎等。 （2）氧合功能改变：指有肺炎、支气管炎、喘憋、脱水、贫血、厌食、晕厥、头晕等。 （3）心理/行为障碍：指儿童多动症、学校技能发育障碍（阅读障碍、运动技能发育障碍、计算技能发育障碍）、儿童孤独症、学校恐怖症、神经性厌食与贪食、抽动障碍等。 4.环境：患儿既往/本次住院出现过跌倒事件，评4分；＜3岁，有辅助装置如睡在有护栏的婴儿床内评3分；≥3岁，卧床，评2分；门诊患儿评1分。 5.手术麻醉/镇静剂反应：在24小时内评3分；在48小时内评2分；超过48小时或没有，指超过48小时或手术后无任何麻醉反应评1分。 6.药物：应用水合氯醛、鲁米那钠、降压药、利尿剂、泻药（如开塞露、灌肠等），其中的两种以上药物评3分；使用上述一种药物评2分；应用其他药物或没有使用上述药物评1分。 7.认知：认知受损，完全无防跌倒意识评3分；认知受损，但有防跌倒意识评2分；认知能力正常评1分。
跌倒风险评估护理单
床号：日期时间 使用行走 辅助用具静脉输液否=0 是=20 依扶家具行走=30有=15近3个月 跌倒史 多于1个 疾病诊断 拐/手杖、助行器=15 不需要、卧床、轮椅、护士辅助=0高风险因素：□中深度镇静及手术后麻醉过程及复苏后6h □产妇产后24h内 □步态不稳 □肢体无力 □晚期妊娠 □重度贫血 □视物不清 □意识障碍 □头晕 □眩晕 □精神状态差 评估内容与分值 住院患者Morse跌倒/坠床风险评估护理单 入院日期： 年 月 日 科室：性别：年龄：住院号：姓名： 入院诊断：无=0分有（跌倒或坠床）=25分无=0护理措施 认知状态高风险预防性干预 ①②③④⑤⑥⑦ 标准预防性干预 ①②③④⑤⑥⑦⑧⑨ 高估自己能力、忘记自己受限制 (意识障碍、躁动不安、沟通障碍 、睡眠障碍或非常自信等)=15 量力而行（对自己行走能力能正确 评估）=0 评估得分 正常、卧床不能移动=0 虚弱无力,年龄≥65岁，乏力、弓背、步幅短，可出现步态凌乱=10 功能障碍（站立困难，平衡差，无 法独立行走等）=20 责任护士签名 步态1.适用范围：青少年（≥14 岁）及成人患者。 未发生 发生（次数： 伤害程度： ） 审核者签名 终末评价 12.风险分级：无风险0-24分，低风险25-44分，高风险≥45分；其中存在高风险因素之一者自动列入高风险 患者。
3.评估时机：首次评估：患者入院后2小时内完成，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 再次评估：高风险患者每天再评估1次，低风险患者每周再评估1次；以下情况者需再次评估： ①病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时； ②使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫 药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药 物、眼药水时； ③转病区后； ④发生跌倒事件后； ⑤特殊检查治疗后； ⑥自动列为高风险患者解除后。 4.预防措施:低风险跌倒标准预防性干预 ①保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手； ②提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍； ③教会患者/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处； ④病床高度合适，将日常物品放于患者易取处； ⑤患者活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床的方法； ⑥穿舒适的鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导； ⑦应用平车、轮椅时使用护栏及安全带； ⑧锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅； ⑨向患者和家属提供跌倒预防宣教，评估并记录患者和家属对宣教的接受情况。 高风险跌倒预防性干预 ①执行基础护理及跌倒标准预防性干预措施； ②在床头、腕带上做明显标记； ③尽量将患者安置距离护士站较近病房，加强对患者夜间巡视； ④通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗； ⑤将两侧床栏全部抬起，在患者下床活动需要协助时要呼叫求助； ⑥如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护； ⑦加强营养，定期协助患者排尿、排便。 5.跌倒伤害：①无：没有伤害； ②1级(轻度)：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小 撕裂伤等； ③2级(中度)：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或 深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等； ④3级(重度)：需要医疗处置及会诊的伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等； ⑤死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。 6.填写要求：①评估低、高风险患者，填写使用该表单，记录时间应具体到分钟； ②评估后在相应时间栏内填写评估得分；责任护士记录后签全名，审核者为护士长/上级护士； ③对存在风险患者采取相应护理措施，在相应栏内填写对应序号，未涵盖措施在空白栏注明； ④需要转科的患者一并移交新病区继续填写；患者出院或死亡后此表由所在科室保存至少1年。 7.参考文献：住院患者五项风险评估与护理指导意见（山东省护理质控中心 2016.08） 医院护理部（2016年8月修订） 2
跌倒危险因素评估量表
Morse跌倒危险因素评估量表
高危险防止跌倒措施 除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施： 在床头卡上做明显标记 尽量将患者安置距离护士站较近病房 告知家属应有人陪护患者 通知医生患者的高危情况有针对性的治疗 加强患者夜间巡视 将两侧四个床档抬起 必要时限制患者活动，适当约束 标准护理措施 Morse跌倒评分说明：
1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前或之后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。 2、病人有两个或以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为0分。 3、病人使用丁形拐杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物：如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为0分。 4、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁焦虑药抗精神病药）均评分为25分，没有为0分。 5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。年龄超过65岁或存在体位性血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼镜看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着脚走。 6、精神状况，病人表现行为意识障碍、躁动不安、沟通
障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分。
住院患者跌倒风险评估护理单
住院患者跌倒风险评估护理单 科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号： 主要护理者：□无□有□家属□保姆□医护□其它诊断： 跌倒风险因素分值评估日期 1、年龄 ＜65岁 65-75岁＞75岁 0 1 4 2、跌倒史 无跌倒史 最近一年有跌倒史（坠床）史 0 2 3、整体活动能力 无活动障碍、步态平稳 完全丧失活动能力，改变体位需他人协助 活动障碍，肢体截瘫、偏瘫，步态不稳，需他人或扶助器协助 0 0 3 4、精神状况 了解自己的能力或昏迷 主诉眩晕、头晕、乏力、虚弱感，忘记自己的限制 0 2 5、视觉障碍 无有 0 2 6、药物 无使用下列药物 使用下列药物，代码 ①镇静、镇痛药②麻醉、肌松弛药③利尿药④腹泻药⑤降压药⑥降糖药⑦抗抑郁药⑧抗惊厥药⑨扩血管药⑩抗心律失常药 0 3
7、医学诊断只有1个医学诊断有2个以上的医学诊断 0 1 8、排泄 无排泄障碍 排泄障碍（腹泻/便秘/尿频/失禁） 0 2 9、特殊治疗 无 有，代码 ①手术②治疗性管路/造瘘③有创检查治疗④分娩⑤其他 0 1 评估得分 备注：1、适用范围：①有跌倒史②存在跌倒风险因素病人。 2、填表说明：①评估时机：患者入院时，使用会导致跌倒的药物时。②评分说明：最高分20分，分值≥2分者，每周评估一次；分值≥6分者，每周评估二次；病情变化随时评估并提供预防跌倒护理措施。护理措施 采取措施日期 1、床头悬挂“跌倒风险”警示标识 2、入院时向患者/家属/陪护介绍病室环境及安全设施 3、指导患者/家属/陪护使用呼叫铃 4、教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项 5、指导患者勿跨越床栏下床 6、把患者需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当 7、按医嘱留陪护一名，在夜间将陪人床紧邻患者床栏放置 8、确保病室内、浴室内灯光明亮及地板干燥 9、行人道通畅，没有障碍物 10、患者卧床时上床栏，加强巡视 11、告知患者有护士/家属/陪护协助下方可下床活动 12、患者下床前，确认已穿着防滑的鞋子，并于床边悬摆双脚至少2min
跌倒评估量表使用说明
Morse跌倒风险评估量表使用说明 一、Morse跌倒风险评估量表只作为跌倒评估的护理工具，不需要跟护理病历。Morse 跌倒风险评估评分标准：总分 125 分；<0-24 分为低风险；25-45 分为中风险；>45 分为高风险。 二、跌倒风险评估对象：所有住院患者，重点关注对象： 1.年龄≥65 岁（体弱、活动障碍）、曾有跌倒病史（最近 3 个月内）、精神异常、各种功能障碍患者。 2.有重度贫血、眩晕、晕厥、体位性低血压的患者。 3.有尿频、尿急、尿失禁及腹泻症状经常需要如厕的患者。 4.使用易致跌倒药物：降压药、利尿药、降糖药、镇静药等。 三、评估时机：新入院时患者、转入科室患者、病情变化患者。 四、跌倒风险评估频次说明： 1.新入院患者和转入患者均要使用Morse跌倒风险评估量表进行跌倒风险评估，跌倒风险评估率要达100%。新入院患者评估分值要填在首次护理记录单上，转科患者跌倒评估分值要记录在护理记录单上。 2.跌倒评估为低风险者，首次评估后，无需启用跌倒/坠床护理记录单。 3.跌倒评估为中风险者，需启用跌倒/坠床护理记录单，评估频次为每周一次。评估一个月后，患者病情稳定无加重，改为每月一次。 1）评估为中风险者，年龄≥65岁，伴有尿频、尿急、尿失禁及腹泻症状经常需要如厕/使用易致跌倒药物：降压药、利尿药、降糖药的患者，评估频次不变，但要挂防跌倒警示标识。 2）评估为中风险者,伴有重度贫血、眩晕、晕厥、体位性低血压或近期用镇静药患者,每天评估一次，评估一周后患者病情稳定无加重，改为每月评估一次，要挂防跌倒警示标识。 4.跌倒评估为高风险者，需启用跌倒/坠床护理记录单，评估频次为每天一次，要挂防跌倒警示标识，评估一周后，患者病情稳定无加重，改为每月一次。 5. 因有两个医疗诊断和静脉输液评估分值为35分，首次评估后无需再评估. 6.深度昏迷、移动能力完全丧失者，首次评估后无需再评。 7.患者病情变化随时评估。 8.评估表中内容以当班评估时段实际情况如实评估。
住院患者跌倒风险评估与护理指导意见
ZDYJ-005住院患者跌倒风险评估与护理指导意见 防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。山东省护理质控中心现就住院患者跌倒风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。 一、定义及相关概念 （一）跌倒指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。 （二）跌倒伤害指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据美国美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）做出的分级定义如下： 1.无：没有伤害。 2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。 3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或
护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。 4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。 5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。 二、评估工具及风险分级 （一）青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》（见附件一）进行评估，总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。 （二）儿童（≤14岁）使用《Humpty Dumpty跌倒风险评估量表》（见附件二）进行评估，评分7～11分为低风险，≥12分为高风险。 三、评估时机 （一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 （二）再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估： 1.病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。
住院患者跌倒、坠床风险评估护理指导意见
住院患者跌倒/坠床风险评估与护理指导意见 防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。根据山东省护理质控中心《住院患者五项风险评估与护理指导意见》，制定本院住院患者跌倒/坠床风险评估与护理指导意见，供各护理单元参照执行。 一、定义及相关概念 （一）跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。 （二）跌倒伤害：指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）做出的分级定义如下： 1.无：没有伤害。 2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。 3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫
伤等。 4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。 5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。 二、评估工具及风险分级 （一）青少年、成人使用《Morse 跌倒风险评估量表》（见附件一）进行评估，总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。 （二）儿童（≤14岁）使用《Humpty Dumpty 跌倒风险评估量表》（见附件二）进行评估，评分7～11分为低风险，≥12分为高风险。 三、评估时机 （一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。 （二）再次评估：评估为高风险患者，每天再评估1次（白班）。低风险成人患者每周再评估1次。有以下情况者需要再次评估： 1.病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。