中美医疗保险支付方式的比较分析及启示

中美医疗保险支付方式的比较分析及启示
中美医疗保险支付方式的比较分析及启示

中美医疗保险支付方式的比较分析及启示

汪丹梅王静

2013-05-13 15:17:49 来源:《中国经贸导刊》2013年第8期

摘要:归纳分析了中国、美国医疗保险支付方式的改革背景、应用发展和实施效果;在比较分析中美医疗保险支付方式的基础上,借鉴国外经验,提出我国医疗保险支付方式改革的前提条件是建立一套多层次医疗保障体系和健全完善相关医疗责任制度;医疗保险支付方式改革的具体实施路径应当结合我国的国情,遵循后付制(FFS)向预付制(PPS)、单一支付向混合支付,分阶段、分地区进行支付方式试点改革的发展思路。

关键词:医疗保险,支付方式,DRGs

长期以来,医疗费用的高速增长成为全世界面临的共同难题,支付方式成为了控制医疗费用、保证医疗保险基金安全运行的重要方法。2012年3月14日,我国国务院印发了《关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号),提出要加快健全全民医保体系,改革完善医保支付制度。2013年全国卫生工作会议1月7日在京召开,部署2013年医疗卫生重点工作,全面贯彻落实党的十八大精神,继续把深化医改作为卫生部门的中心任务。目前我国医改中的医疗保险支付方式改革仍处在探索阶段,美国在医疗保险支付方式的改革却已进行了多年的研究和探索,并积累了较多经验,值得我国借鉴。本文通过对中美两国不同医疗保障体系下的支付方式进行比较分析,为我国医疗保险支付方式改革提供探索启示,对深化我国医疗改革工作的全面推进、切实有效控制医疗费用,具有深远的现实意义。

一、中美医疗保险支付方式的比较分析

(一)医疗保险支付方式的背景比较

中美医疗保障体系的不同决定了政府对医疗保险支付方式的应用各有侧重,医疗保险支付方式的比较分析首先应对医疗保障体系的背景进行比较。

1、美国的医疗保障体系

美国是世界上医疗开支最大的国家,美国的医疗卫生和医疗保险行业在经过多年的市场发展下,已形成了由三大部分构成的混合医疗保障制度。其一是政府的公有医疗体系,包括医疗保健计划(Medicare)和医疗救助计划(Medicaid)以及儿童健康保险计划(CHIP)组成的社会医疗保险;其二是在美国的医疗保险中占据主要地位的雇主型医疗保险;其三是个人投保的商业医疗保险,主要由个人在市场上购买获得保险。在市场化的商业医疗保险体系下,美国政府主要主持社会医疗保险,为了进一步提升社会医疗保险的效率,美国政府通过健康保险法律体制以及相关监管法律制度来规范医疗行为,保证医疗效率。由此可见,实用、可行、配套、完善的法律体系是美国多元化医疗保障体系得以长久持续的重要保障。

2、中国的医疗保障体系

相较于美国市场化的商业医疗保险体系,中国的医疗保障体系是以政府为主导。在经过了多年的发展完善,现阶段已初步形成四大公共医疗保险构成的医疗

保障体系,即:新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和社会医疗救助,以及个人购买的商业医疗保险。随着近些年医疗改革的不断推进,以城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险为主体的医疗保险制度在全国各地城镇(地区)已经基本建立起来,《社会保险法》(草案)亦明确了这两个制度在基本医疗保险中的地位[1].但是,总体上来说,我国的医疗保险法律制度还有待加强,对有关医疗保险法律规范的执行情况还存在监管缺位,医疗保障体系的完善发展还需要有较为健全的相关责任法律制度给予配合。

(二)医疗保险支付方式的应用比较

中美两国不同的医疗改革发展路径决定了各国在医疗保险支付方式的应用中有所区别,因此有必要对各国医疗保险支付方式的具体应用进行比较分析。

1、美国的支付方式应用

美国的医疗保险中存在多种支付方式,但最主要的仍是以预付费为代表的支付方式。美国最早在医疗保健计划中,于1983年和1992年分别采取DRGs (Diagnosis- related groups)和RBRVS(Resources - based relative value scale)等支付方法。其中,DRGs是将国际上疾病诊断分类标准中所列的疾病诊断名称分为467组,按照医院费用相关资料算出每组疾病的标准费用,将此标准费用预先支付给医院,标准费用随物价指数、医疗技术进步等因素每年变化调整[2];RBRVS以资源为基础的相对价值标准支付制,用“按资源投入为基础的相对价值费用率”制订的价目表预先支付给医生,由此制定医师服务及工资标准,规范医生的服务收费[3].美国的医疗保险支付方式中以预付费为主是为了避免按项目付费制下医生过度医疗、导致卫生费用不合理上涨的现象。

2、中国的支付方式应用

长期以来,我国的医疗保险支付方式主要是以按服务项目支付为主的后付制,由国家或全国性的医疗价格管制部门制定指导性的医疗价格,由医疗机构和医疗保险组织协商后确定医疗服务收费标准,医疗机构按照此标准提供医疗服务,保险机构按实际发生的医疗费用支付[4].但随着按服务项目支付导致医疗费用快速上涨的弊端逐渐显现,为了探索最适宜的支付方式,全国各地纷纷展开项目试点。从1995年的“两江试点”到实行医疗保险改革的今天,全国各地对医疗保险支付方式进行了大量的探索实践,大部分统筹地区实行总额预算下的按服务单元付费或按服务项目付费,其他部分地区也在逐步探索DRGs与其他支付方式相结合的支付制度。例如,牡丹江市的“总额控制下的按病种支付结算”模式[5]以及镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”模式[6]等。

(三)医疗保险支付方式的效果比较

不同的医疗保险支付方式对医疗费用的控制有不同的效果,从而影响患者接受的医疗服务质量,因此医疗保险支付方式的比较分析最终还要比较中美两国对医疗费用的实际控制效果。

1、美国的费用控制效果

美国从1983年开始实施DRGs的8年时间里,医疗保健计划中的医院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%,手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的6.6%[7],一定程度上起到了控制医疗费用的效果。但长

期以来,美国的医疗保险过多依靠市场手段,忽略了医疗服务本身的公益性和福利性,从而导致美国政府在面临医疗费用上涨和保障不足时,没有对医务人员的行为进行有效监督和政策指导,致使DRGs在控制卫生费用方面的效果大打折扣。尽管2008年美国卫生总费用增速降至最低的4.4%,但仍高于美国的GDP增长速度,美国控制卫生费用的形势仍不容乐观。医疗保险的过度市场化一定程度上直接导致了美国医疗卫生和医疗保险中涌现诸多问题,此外,加之混合型的医疗保障制度体系复杂、管理难度较大,管理成本成为了美国医疗卫生费用中增长最快的部分。

2、中国的费用控制效果

美国在20世纪80年代实施的DRGs支付方式有效地控制了医疗费用的过快增长,而作为发展中国家的中国,长期以来使用按服务项目支付,医疗费用总体呈现过度增长。1995年之前,医疗费用平均每年以27%左右的速度上涨[8],患者医疗负担加重,如何解决看病贵的问题一直成为中国医疗改革中的重点。随着1995年“两江试点”医疗保险改革的推进,各地也结合自身发展状况开展相应的医疗保险支付方式改革,全国医疗费用增速逐渐下降到20%以下[9].虽然医疗费用的控制是多因素作用的结果,但试点地区在医疗保险支付方式中引入DRGs 的改革实践取得了较好的效果,证实了DRGs一定程度上可以有效控制医疗费用,缓解医患矛盾,同时提高医疗管理水平。但鉴于DRGs的实施需要有统一的分类标准和标准化的诊疗流程和规范,加之我国各地医院的管理水平参差不齐,医疗保障体系和相关的责任制度尚未完善,因此若要在全国推广还存在一些困难。

二、启示

我国目前医疗保险支付方式主要是按服务项目支付,虽然这种后付费方式存在一定缺陷,但在医疗保障体系尚未健全、相关责任制度尚未完善的情况下,后付制相较于预付制更能确保医疗机构为提高服务质量而不断努力。因此,短期来看,按服务项目支付在未来的一段时期内仍将在我国存在,但是需要不断完善按服务项目支付的配套责任分担制度和监督机制。只有在我国逐步健全医疗保险体系和相应的责任制度后,再渐进地向预付制平稳过渡。此外,由于我国人口数量众多,医疗机构体系也十分庞大,不同利益相关者之间的关系亦比较复杂,单一的支付方式必然无法满足我国多层面的医疗服务需求。因此,在我国医疗保险支付方式的改革中,可以以总额预付制为基础,再采取按病种支付、按人头支付等多种支付方式并存的混合支付体系。

(一)我国医疗保险支付方式改革的前提条件

兼顾医疗费用控制和医疗服务质量保障两方面需求,建立健全医疗保障体系和相关责任制度是有效开展我国医疗保险支付方式改革的重要前提。我国医疗保险支付方式改革必须首先具备以下两个条件:

1、建立一套多层次的医疗保障体系

在我国现有医疗保险体系的基础上,适当借鉴美国医疗体系的市场化路径,充分发挥政府和市场的双重作用,使两者相互补充、相互协调,从而构建一套多层次的医疗保障体系,为进一步开展医疗保险支付方式的改革提供强有力的制度体系支撑。首先,发挥政府的主导作用,在完善社会医疗保险的同时发展商业医疗保险和补充医疗保险,初步形成政府、市场共同参与的医疗保障体系;其次,加大政府对基本医疗保险的投入力度,区别对待医疗保障体系中的不同人群,实

行不同层次的医疗保障,逐步建立一套多层次的医疗保障体系;再者,积极鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构、促进我国医疗卫生机构的投资主体多元化,进一步完善我国的医疗保障体系;最后,协调好政府与社会资本的合作,加大对社会办医的监督力度,从而真正提高我国医院的服务质量,提高人民的健康水平。

2、健全完善相关医疗责任制度

虽然公立医院的宗旨是满足广大患者的基本医疗需求,为其提供价廉质优的医疗服务,但是当医疗服务收不抵支、医疗机构和人员得不到合理补偿时,医院很难有动力去提高医疗服务质量。此时,如果缺乏有效的外部市场约束,广大患者的利益便得不到保障,医疗保险支付方式不能充分地发挥应有的补偿作用,从而导致医疗卫生资源的利用率降低。因此,在医疗保障体系逐步完善的基础上,进一步健全医疗责任制度是在我国推行后付制向预付制转变,从而有效实施我国医疗保险支付方式改革的重要前提。一方面,政府通过立法的形式规范医生行为、强化医疗机构责任感,从内部降低医疗服务过程中的医疗过失和事故,切实保障患者利益;另一方面,明确卫生行政部门在医疗事故处理工作中的职责,加大社会对医疗机构的监督力度,促使医疗机构采取切实有效措施、努力提高医疗质量,从外部加强规范化管理,有效防范医疗事故的发生。

(二)我国医疗保险支付方式改革的实施路径

在医疗保障体系和相关医疗责任制度不断完善的基础上,我国医疗保险支付方式的改革应当遵循后付制(FFS)向预付制(PPS)、单一支付向混合支付的协调转变。结合我国的国情,分阶段、分地区进行支付方式的试点改革才是适合我

国公立医院的发展思路。因此,我国医疗保险支付方式改革的实施路径主要可以从以下三个方面进行:

1、按医疗服务类别选择支付方式

随着医疗保障体系的不断完善和我国医疗卫生的全面发展,以实现社会效益为目标要求,根据不同的医疗服务选择相适宜的支付方式。一方面,总额预付制可以使政府从宏观上把握,划定拨付总额,控制卫生费用的增长;另一方面,按病种(DRGs)和按人头支付可以在微观层面对医疗服务的质量加以调节。因此,可以根据医疗服务的不同类别选择不同的支付方式:对于初级的基本医疗服务,可以采用按人头支付,以保证医疗服务的可及性,扩大医疗服务的覆盖面,从而提高全民的健康水平,保证社会效益;对于特殊的疑难病症,可以采用按服务项目支付方式,以最大地促使医院为提高服务质量而不断努力,达到较好的治疗效果;而对于诊断容易明确、治疗方法相对固定的病种,可以实行按病种(DRGs)支付。由于DRGs下的相同病种费用基本确定,从而可以有效地降低医疗费用。混合使用多种支付方式不仅可以满足不同患者的医疗需求,减轻患者的负担,还能使医院更好地开展医疗服务,从而在对公立医院进行有效补偿的同时更好地实现政府的社会效益最大程度化目标。

2、分阶段改革医疗保险支付方式

在相关医疗责任制度尚未健全的情况下,按服务项目支付仍会存续一段时间,不可以将预付制直接取代后付制。因此应在不断完善按项目支付以及相关配套制度措施完善的基础上,积极探索按病种支付和总额预付为主的预付制,分阶段实现后付制向预付制、单一支付向混合支付的平稳转变。目前,总额预付在全

国各地都有探索实施,并已取得了大量经验,各地根据现实情况制定的总额预付具体政策实施效果也较好,因此可以在现有基础上继续补充完善。而对于世界范围内广泛应用的按病种(DRGs)支付,虽然在控制医疗费用、提高诊疗水平方面都有着突出的优势,但我国目前的医疗信息系统和管理水平都还达不到在全国范围推广的要求,因此在全国范围的推广覆盖还需要一个较长的过程。之后,随着总额预算的不断完善和相关配套体系的完善,可以逐步加入按人头付费、按DRGs 支付等混合支付制度,在有效控制费用的同时保证服务质量和效率,达到较好的综合社会效益。通过对各种支付方式的相互融合,逐步建立形成适合我国国情的支付体系,最终形成具有中国特色的医疗保险支付体系框架。

3、分地区试点推进

我国目前的医学研究仍处在发展阶段,加之各地的情况不同,因此,医疗保险支付方式改革的过程不能一蹴而就,只能成熟一个,开展一个。在改革初期,我国可以借鉴美国的DRGs支付方式,建立一套与疾病分类系统相对应的医疗付费系统,然后从基本医疗服务中选取一些易于控制费用的常见病种在个别地区进行试点,例如可选择我国东部发达地区开展对心血管疾病DRGs支付试点,再逐步在全国推广开来,进一步为我国医疗保险支付方式从后付制向预付制过渡奠定良好基础。同时,要时刻总结实施过程中存在的问题并对实施效果进行评估,在寻找到合适的解决方案后再在全国进行推广。例如,牡丹江作为按病种支付改革的先行者,虽然将按病种支付的范围覆盖病种扩大到六百多种,但疾病的分类和支付标准都比较粗糙,又没有科学的临床路径相配合,因此还有许多需要修正完善的地方。近年来,我国很多城市相继进行按病种支付的小范围尝试,或将其作为一种辅助性的支付方式,都取得了不错的效果,因此,按病种支付可以作为我国未来混合支付方式的主要发展方向。但同时,实际案例的试点也要求医疗机构

要做好充分的准备工作:一方面,充分利用询证医学手段确立不同疾病类别的临床路径,为按病种支付打好医学基础[10];另一方面,提高医疗机构的管理和诊疗水平,真正确保医疗服务的质量。

参考文献:

[1]李文沛,高维佳。中美医疗保险筹资模式比较研究[J].中国劳动关系学院学报,2010(24):49—53

[2] Iglehart V R, Taneja K S. Prospective payment system: Experience of a public hospital [J]. Journal of the national medical association, 1984, 76(8): 765—767

[3] Ellis R, McGuire T G. Hospital response to prospective payment: Moral hazard,selection and practice-style effects [J]. Journal of Health Economics,1996(15):257—277

[4]王阿娜。医疗费用的控制与医疗保险支付方式的改革[J].宏观经济研究,2012(5):76—79

[5]程晓明。医疗保险学[M].上海:复旦大学出版社,2003:216—227

[6]钱小山,郑伟一,李一平。镇江市医疗保险费用支付方式的实践和探索[J].中国卫生经济,2004,23(9):37

[7]马丽平。DRGs医疗保险费用支付方式在我国的应用及发展前景[J].中国医院,2006,10

(6):20—22

[8]苌凤水,吕军,王颖等。中国医疗费用增长有失合理[J].中国卫生资源,2011(14):48—49

[9]中华人民共和国国家统计局。中国统计年鉴[M].北京:中国统计出版社,2008

[10] 周钟进。我国城镇职工基本医疗保险费用结算办法现状及对策研究[J].中国卫生经济,2006,25(12):44—46

作者简介:汪丹梅,1969年生,江苏丹阳人,江苏省人民医院高级会计师。研究方向:财务管理。王静,1988年生,江苏南京人,硕士。

财政部国际司:美国医疗保险制度介绍

财政部国际司:美国医疗保险制度介绍 美国的医疗保险制度大体可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类型。美国的公共医疗保险制度主要包括以下项目(如下图所示),其中最重要、惠及面最广的是老年和残障健康保险(Medicare)和医疗援助(Medicaid)。 同时,美国的私人医疗保险制度非常发达,医疗保险公司提供的产品类型多样、种类繁多,八成以上的美国人都购买了各种各样的私人健康保险产品,很大程度上弥补了公共医疗保险计划对特定人群享受医疗服务的限制,满足不同人群不同层次的需要。私人医疗保险经常作为一种非工资福利,由雇主为雇员支付保险金(Employer-Provided Insurance),也有人自行购买私人医疗保险。在美国,不少人同时参加公共医疗保险和私人医疗保险。这里主要介绍美国公共医疗保险

的主要项目。 (一)老年和残障健康保险(Medicare) “老年和残障健康保险”(Medicare)是美国最早的一项医疗保险制度,依据1965年的社会保障修正案建立,由美国联邦政府开办,其服务对象是65岁以上的老人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人或晚期肾病患者。Medicare是通常意义上所说的“医疗保险”,也是美国仅次于社会保障项目(Social Security)的第二大政府财政支出项目。 医疗保险(Medicare)交纳的资金属于工薪税的一部分,税率是职工工资总额的2.9%,雇主和雇员各交纳1.45%,用于职工的退休健康福利。与前述公共养老金工薪税不同的是,医疗保险(Medicare)工薪税的税基包括全部工薪收入,并且没有交纳上限的规定。医疗保险(Medicare)工薪税收入存入医疗保险(HI)信托基金,用于支付医疗保险金,专款专用。 医疗保险(Medicare)包括四部分,分别为住院保险(Part A)、补充性医疗保险(Part B)、医保优势计划(Part C)以及2006年1月实施的处方药计划(Part D)。 住院保险(Part A):具有强制性,为病人住院费用、专业护理费用、家庭保健服务费用以及晚期病人收容所护理费用等项目提供保障。它允许参与者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理,但部分情况下需要按照规定自付一定的费用。 补充性医疗保险(Part B):由职工选择投保,绝大部分的老年人都参加了该保险。如果职工及其配偶正在工作且有雇主提供的团体健康保险,可以不用参

美国医疗保险制度启示

美国医疗保险制度的考察与启示美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家,但其有较为完善的商业保险,政府为老年人和低收入人群提供了医疗保障。本文通过分析美国医疗保险制度,结合我国基本国情和医疗保障体系现状,得出建立健全医疗保障体系需要充分考虑基本国情、需要体现社会公平和效率、需要与医药卫生体制改革同步、需要多管齐下多途径保障的启示 一、美国的医疗保险制度概况 美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家,对一定贫困线以下的人口却有专门的免费公共医疗服务,但是如果一个家庭收入超过这一贫困线,就没有权利享受这种免费的医疗服务。美国的医疗保险制度大致如下: (一)私人医疗保险 (二) 美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金(Employer-ProvidedInsurance)﹐这种情况约占90%。这是二战期间政府实行工资和价格管制的一种意外结果。由于医疗保险保健属于非工资福利﹐当时不受政府管制﹐雇主便用它来吸引工人。当然﹐这种情况也有美国所得税税法中某些条款上的原因。80年代以前﹐多数私人保险公司支付保险金的办法都是实报实销(Cost-BasedReimbursement)﹐但是这种机制不利于鼓励人们节约,面临急剧高涨的医疗费用﹐保险公司便设法改用其它办法﹐其中最主要的便是"按人收费"(Capitation-BasedReimbursement)方法。按这种方法﹐医疗单位每年按人收取一定的医疗费用。"医疗保障组织"(HMOS)是一个规模较大的医疗保险组织﹐就以这种方法为主。但是﹐这种方法也有弊端﹐主要是选择性较差。

国外医疗保险制度模式及其对我国的启示

沈阳理工大学 毕业设计(论文) 题目:国外医疗保险制度模式及其对我国的启 示 摘要 医疗保险是社会保障制度的重要组成部分,是各项社会保险制度中最复杂的一项,被称为“世界性难题"。医疗保险制度改革是一项复杂的社会系统工程,关系改革、发展、稳定的大局。由于涉及多方利益格局的调整,人们对其关注程度远远超过了其他问题。医疗保障制度总的来说有国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄医疗保险模式四种典型模式,这几种模式各有利弊。我国的医疗保险制度也经历了两个时期——国家医疗保险和社会医疗保险,现已初步建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度和新型农村医疗合作制度。但是,同养老、失业保险相比,医疗保险制度的改革步履为艰,我国目前现行医疗保险体系尚不能实现全民医保,应当采取有效措施进行改进。本文分析了当前国内外社会医疗保险制度的历史沿革及发展背景,着眼于我国城镇医疗保险改革的现状,总结了国外医疗保险制度运行的成功经验和教训,根据当前的国情提出了完善我国医疗保险制度的对策建议。

关键词:医疗保险制度,模式,启示,医疗保障

Abstract Medical care insurance is an important component of social guarantee system,it is also the complicated item among various insurance systems. So it is called ‘international problem’. The reform of medical care insurance is a complex social systematic project, which is closely related the general situation of reform, development and stability. People are paying much more attention to this problem than to others,because it involves the adjustment of multilateral benefits.Looking at the insurance mode worldwide it general has four typical patterns including national health insurance mode, social health insurance mode, commercial health insurance mode, and savings insurance mode, each has both advantages and disadvantages. After experienced two periods of the national health insurance and social health insurance, the basic medical care insurance system which combines society’s balance and personal account in cities and towns and the new rural cooperative medical system in village in China have just begun. However, it still has a hard and long way to go compared with old-age pension and unemployment insurance.Beginning from the revolution and background of present urban medical care insurance system of both domestic and abroad, the thesis analyses the present situation of medical care insurance reform, and generalizes a series of successful experience and failure lessons of medical care insurance system from abroad. According to our national situation, the thesis propose a policy to perfect the urban medical care insurance system. Keywords: system of medical care insurance, mode, enlightenment, medical security

国外医疗保险的四种典型模式

国外医疗保险的四种典型模式 发表时间:2004-8-5 10:41:13 点击94 次 国外医疗保险制度的历经百余年的发展与演变,已日趋成熟与规范。目前,世界上医疗保险主要有四种典型模式。 全民保险模式:加拿大 该种模式的特点是:政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款给公立医院,医院直接向居民提供免费(或低价收费)服务。 加拿大国家医疗保险具体做法:1)国家立法、两级出资、省级管理。即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算,各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。2)保险内容上覆盖所有必需医疗服务,住院保险和门诊保险,除特殊规定的项目外,公众免费享受所有其他基本医疗保险。3)鼓励发展覆盖非保险项目的商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资,其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。 这种面向全民的医疗保险模式最大的优点是国家的介入。由于政府是最大的雇主及服务买家,所以,从理论上讲在控制成本方面有着很大的优势。但从实际上看,这种模式面临着沉重的财政支出、服务的短缺、公共医院的官僚主义作风、医生缺乏成本意识导致的严重浪费等问题。1991年,加拿大卫生费用占GDP的10.1%,列世界第二位。卫生资源浪费、医疗费用无限度增长长期困扰着加拿大政府。 社会保险模式:德国 德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济,主要由雇主和雇员缴纳,政府酌情补贴。目前,世界上有上百个国家采取这种模式。 德国社会医疗保险模式的特点是:1)保险金是按收入的一定比例进行征收,而保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关,因此,无论收入多少都得到治疗。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。2)劳动者、企业主、国家一起筹集保险金,体现了企业向家庭、资本家向工人的所得转移。3)在保险金的使用上,是由发病率低向发病率高的地区的所得转移。4)对于月收入低于610马克的工人,保险费全部由雇主承担,失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的,可以免交某些项目的自付费用。 德国没有统一的医疗保险经办机构,而是以区域和行业划分为7类组织,各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理,合理利用医疗保险基金,因而其浪费、滥用现象较少。但这种医疗保险模式也有很大的局限,即它不能控制外在经济环

美国医疗保险体系的特点及对中国的启示_高芳英

美国医疗保险体系的特点及对中国的启示 高芳英 内容提要 美国的医疗保险体系有着鲜明的特征。作为经济发达国家,与其他西方福利国家相比,美国是目前唯一没有实现全民医疗保险的国家。美国医疗保险体系的市场化、兼容性和科学管理性的程度比较高,这些特点对中国医疗保障制度的改革具有一定的启示。 关键词 美国 医疗保险体系 市场化 兼容性 科学管理性 美国是经济发达的高福利国家,其医疗保险体系的形成可以追溯到20世纪20年代。受经济发展水平、政治制度、社会制度、文化传统等因素的影响,美国医疗保险体系经过长期的发展和不断完善,形成了鲜明的特点,其中市场化、兼容性、科学管理性构成了美国医疗保险体系的主要特点,这些特点发挥着有效的社会功能,对美国社会保障事业的发展和提高美国人口的身体素质有着重要的作用。中国的医疗制度改革正处在探索和不断完善的阶段,如何适当引入市场机制,吸收社会各方资金和力量,创建多种类型的医疗保险形式,加强科学管理,以促进医疗保险市场的健康运作,提高国人的身体素质,体现经济发展的成果,是国家目前需要重点关注的课题之一。尽管中美两国的国情不同,但是各国医疗保险领域的基本规律和基本原则是有共性的。因此,研究美国医疗保险体系的特点,对深化我国医疗制度的改革,建立社会化程度更高、更合理、更易控制的多形式、多层次的社会主义医疗保障制度,具有一定的启示作用。 美国医疗保险体系的高度市场化 美国是西方自由市场经济模式国家的代表。自由市场经济模式虽然并不排斥或反对政府对经济生活的干预,但与其他西方发达国家相比,美国更多地承袭了古典的自由放任和自由竞争的历史传统,经济自由主义和个人主义始终贯穿在国民的生活之中。在自由市场经济模式下,作为美国医疗保险经济活动主体的众多企业,主要以单人业主制、合伙制、公司制等组织形式,独立而自由地从事医疗保险行业的生产经营活动,“对大部分美国人提供的医疗保险服务是一个自由市场,也就是买方(投保者)和卖方(保险人)买卖自由”①,为整个社会提供各种各样的医疗保险品种和服务。美国的医疗保险体系主要遵循了自由市场经济发展的规律,形成了高度市场化的特点。 市场化的特点主要体现在三个方面。首先,供求原则是美国医疗保险市场化的基础。美国医疗保险的需求理论告诉我们,人们为了防止发生较大的经济损失,就会愿意购买保险;风险发生率越高,购买积极性越高;保险的价格越高,愿意投保的人越少;收入与购买保险多少成正比;健康状况与购买保险多少成反比。在美国长期的医疗保险实践中,有的人只愿意为门诊投保,有的人只愿意为住院治疗和手术治疗投保,有的人只为突发疾病和重症疾病投保。凡此种种,充分体现了美 217

医疗保险付费方式

1。按服务项目付费 按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式,也是运用较早、较广泛的支付方式,是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式,属于后付制。 优点:能调动医生积极性,服务质量好 缺点:容易刺激医生诱导需求,提供过度服务 2。按服务单元付费(按住院床日、按门诊诊次) 医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用,按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的,与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。 优点:能激励医生控制床日和单次费用 缺点:可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 3。按病种收费(单病种付费、按病种组付费-DRGs) 又称为按疾病诊断分类定额预付制,是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组,分别对不同级别定价,按这种价格向医院一次性支付。 按病种付费(DRGs)是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。 优点:激励医生主动控制成本和费用,能促进医疗服务规范化和提高服务质量 缺点:确定疾病分类、制定支付标准比较复杂,技术要求高,难度大 4。按人头付费 又称为平均定额付费,首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准,然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费 用。这种付费方式也是属于预付制的一种,医院的收入随着病人数的增加而增加。 优点:方法简单,易于操作,能减轻医保机构的管理负担,也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理. 缺点:可能促使医生减少服务、降低服务质量,推诿病人 5。总额预付制也可以是一季度由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(,医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时,不论实际医疗费用支出多少,都的总预算)而定点医疗机构对保险范围中的所来强制性控制支付,以这个预算数作为支付的最高限度,有参保人员必须提供规定的医疗服务。优点:能激励医院主动控制成本和费用,也简化医保机构的管理,降低医保管理成本缺点:科学确定预算标准比较难,也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人 二、几种付费方式的比较 1.支付单元由小到大随着支付单元的扩大,经济风险越来越从医 疗保险方转向服务提供方 2.随着支付单元的扩大,服务提供方降低服务质量的可能也相应增大3. 医疗服务提供方经济风险医疗费用支付方按病种付费支付方式 三、付费方式改革的国际经验

国外典型国家医疗费用支付方式经验及其借鉴

国外典型国家医疗费用支付方式经验及其借鉴 [摘要] 近年来,世界各地医疗费用不断上涨,这个问题已经受到各国关注,要解决好这个问题要从解决医疗费用支付方式入手,不同的医疗费用支付方式所带来的控费效果都是不一样的。通过比较分析德国、美国、英国不同的医疗费用支付方式,得出了一些值得借鉴的经验。在我国医疗费用支付方式改革的过程中,要实行多种混合支付方式,但是必须是在保证总额预算的前提下进行、实行预付制和激励医生机制的同步进行、根据我国国情逐步推广DGRs付费方式。 [关键词] 医疗费用;支付方式;经验借鉴 控制医疗费用上涨的关键在于医疗费用支付方式,同时也是决定我国医疗改革成功的关键因素,医疗费用支付方式改革还有利于推进建设健康中国。目前,我国医疗费用支付方式还处于探索阶段,而国外一些国家已经有了丰富的经验,通过对比分析国外典型国家的医疗费用支付方式,从中得出一些值得借鉴的经验。 一、医疗费用支付方式的类型 目前,世界各国通行的医疗费用支付方式主要分为下五种类型: 按医疗服务项目后付费方式。该方式指参保人在医院接受医疗服务时自己垫付医药费用,凭借缴费单据向社会保险经办机构申请报销。该种模式的优点在于支付方便,易于操作。但是容易造成医院诱导需求,过度治疗。 按医疗服务单元付费方式。它是指医疗保险方与医疗服务方预先协商规定每日平均住院费用的标准或者每次平均门诊费用标准来支付医疗费用的支付 方式。这种方式可以有效的控制医疗费用提高工作效率,但是医生会诱导轻病患者以扩大收入推诿重症患者以减少成本,所以出现小病大治,大病外推的现象。 按人头预付费方式。该支付方式是指医疗保险方先确定人均支付费用的标准,然后根据医疗服务方所签约的注册人头数向医疗服务方支付费用。也就是说医疗保险方按照预先签约的人头数支付费用,而不是按照实际看病的人数付费。 所以医院会增加注册人头数以扩大收入,让人不得病、少得病、不得大病,对大病患者及时有效转诊以降低成本。 按病种预付费方式,全称为“诊断分类定额预付制” (diagnosis-related groups,DRGs)。该支付方式根据国际疾病诊断分类标准(ICD-10)将疾病分为不同组别,每组又根据病种病情轻重程度及有无合并症、并发症进行分类,测算不同类别的医疗费用标准,并预先支付给医疗服务方。这

美国的社会保障制度及其启示

美国的社会保障制度及其启示 摘要:美国的社会保障制度建立至今已经七十多年,美国的“自由保险”型的社会保障模式,完全不同于欧洲的传统福利型模式,它渗透了美国的文化,美国的价值取向,也蕴涵着务实的精神。“他山之石,可以攻玉”,研究美国的社会保障,总结美国社会保障的优缺点,更加有助于我们认清中国社会保障制度改革的现实,从而有助于建立和完善有中国特色的社会保障制度。 关键词:美国养老保险、美国医疗保险、美国失业保险 一、美国现代社会保障制度发展概述 美国现代社会保障制度产生于20世纪30年代初。1929年,美国爆发经济危机,全国1/3人口陷于贫困。严峻的社会现实改变了多数美国人的传统观念,他们要求联邦政府对社会福利负起责任并发挥作用。1934年,罗斯福总统任命一个“经济保障委员会”,负责起草《社会保障法案》,为老年人、残疾人、儿童以及失业者提供援助。1935年8月14日该法案正式生效。《社会保障法案》的诞生是美国社会福利史的里程碑,它标志着美国社会福利政策由“自由放任”到“积极承担责任”的重大转变。它不仅仅为穷人提供援助,而且为全体人民提供基本的经济保障。在《社会保障法案》诞生后的70年里,它不断得到修改和补充,逐步形成了现今一整套的美国社会福利保障体系。1954年,法案保障的对象从原来的老年人、遗属和残疾人,扩大到农场主、农场工人、家庭服务员、自由职业者以及州和地方政府的雇员。20世纪60年代美国经济繁荣,但黑人“民权运动”与“反贫困运动”高涨,社会动荡不安,约翰逊总统提出“伟大社会”计划和“向贫困开战”,社会保障政策扩张达到高峰。到70年代中期,美国已建立起一个社会安全网,使90%以上的人享受到了社会福利。 这一套包含了生活中方方面面需求的被称为“从摇篮到坟墓”的社会福利制度具有以下特点:一是奉行三方并举的方针,实行公私并举,以公为主这是总方针;联邦、州和地方三级政府并举,以联邦政府为主;保险和补助并举,以保险为主。政府承担了提供社会福利的主要责任,但政府并不包揽一切而是鼓励(主要通过税收政策)私营企业、非赢利社会组织、慈善团体、基金会等经办社会福利项目,鼓励个人进行养老储蓄和参加非赢利性组织的各种保险及向商业公司投保各种保险。在公私两渠道并举的方针下,美国的社会保障由政府、社会和个人三个层次构成与提供。二是社会福利项目的管理多层次化。联邦政府只管理少数社会福利项目,大多数项目委托州和地方政府、非赢利组织及私营保险公司负责管理经营。三是社会福利待遇标准不一。联邦政府只为某些全国性项目规定统一标准,大多数项目的标准由各州按照本州经济发展情况和财力自行规定。因此,各地社会福利待遇相差

购买境外医疗保险的利与弊

龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/c719018082.html, 购买境外医疗保险的利与弊 作者:邓华 来源:《大众健康》2018年第07期 近年来,我国人民对于健康保险购买和储蓄的意识逐步增加,很多人选择到大陆以外地区购买医疗保险,距离大陆最近的香港地区成为很多人买保险的选择。内地居民到香港投保的保费一直大幅增长。在健康险领域,香港的高端医疗险和重疾险有相对明显的优势。这也是为什么近年来,很多内地的客户打着“飞的”到香港购买保险的原因。 香港作为全球金融中心,发展成熟的保险行业,较内地更低的死亡率、重疾发生率,公开透明的市场竟争环境都为香港保险的优势奠定了良好基础。香港高端医疗险的特点是:全球受保,保障额度高,特别是价格上较内地有明显优势;香港的重疾险,有分红这一点,更是吸引了很多前来投保的客户。 怎么能让“钱值钱”,是很多人所关心的。一份重疾险如果没有分红,保额将一直维持在同一个水平,根本无法抵御未来的通货膨胀。如1998年购买一份保额2万的重疾险,在那个人均收入只有几百元的年代,这样的保障是比较充足的;但是20年后的现在,真要发生理赔,这2万的理赔款可以说是杯水车薪。而香港的重疾险保额会逐年递增,能够有效地抵御通货膨胀。虽说分红并非保证,但2017年香港GN16實施,所有香港保险公司必须在官网上公布过往分红保单实现率。大家可以看到,除了极个别公司,大多数公司实现率基本都在98%-100%,所以香港重疾的分红并不是镜花水月。 当然除了这个最大的优势,还有一些其他优势:1. 癌症三次赔付,3年间隔期。这个在内地的重疾险市场还没有实现,只有两家公司的防癌险能够达到,并且价格并不便宜。2. 儿童先天性疾病也在受保范围。香港有几家大保险公司都把儿童先天性疾病纳入受保范围,这个在内地目前的保险产品上都是责任除外的。3. 对于小部分疾病定义,较内地更为宽松。如脑中风后遗症,内地判定神经机能缺损后180天,香港判定时机为4周;双耳失聪,对听阈内地要求是大于90分贝,香港是80分贝。 去香港购买保险需要付出的时间和金钱成本还是比较高的,特别是涉及到两地政策法律因素,也并不是所有居民都适合买香港保险。以下这几类人更合适去香港投保。 1.身体健康状况良好的人。 一般对于身体健康状况不够乐观的客户,我都不建议赴港投保,毕竟要花费一定的时间和精力。就算是客户执意要来香港“试一试”,我也会建议香港和内地重疾同时投保,看两边结果哪边更优。我曾有客户患乳腺增生,投保香港重疾,结果乳腺责任除外,但内地正常承保,客户两相权衡之下,最终还是选择了内地保险。所以产品虽有高低,但选择适合自己的,才是最

国外大学生医疗保险制度浅谈

国外大学生医疗保险制度 摘要:大学生医疗保险是社会医疗保险制度的重要组成部分。本文对大学生医疗保障制度发展较为成熟美、英、德、法、新加坡等5个国家的大学生医疗保险制度进行了比较研究,并在此基础上提出了对我国大学生医疗保险制度建立和完善有益的借鉴和启示,包括完善多层次的大学生医疗保障体系,强制实行大学生医疗保险等。 关键词大学生医疗保险国际比较 一、文献综述 1.国内学者的研究 我国有关大学生医疗保险制度的理论研究起步较晚,因此理论研究较少,可以说目前,大多数研究只是通过对大学生医疗保险现状的描述,进而提出初步的建议或措施,还缺少对于新的大学生医疗保险的理论研究和实证研究。 (1)对现行大学生医疗保险制度存在问题的研究 随着社会的发展,公费医疗不再能满足大学生的医疗需求,越来越多的人意识到大学生公费医疗存在的问题,研究此类问题的学者也逐年增加。 刘铁明(2006)认为,在突发疾病与意外事故前,目前的大学生公费医疗显得苍白无力。传统的公费医疗体制下,对于一旦出现大、重疾病的学生来说,有限的投入成了杯水车薪。易建明,陈阳林(2007)简要分析大学生医疗保险的问题,他们认为大学生医疗保险全国至今没有一个统一的标准,而且保障水平低,学生经济负担和心理压力过重;国家财政拨款不够,学校承担责任不够。余青、戚巍(2007)指出当前我国大学生医疗保障制度面临的问题有:公费医疗不再适应社会发展;公费医疗地域限制太大;重大疾病患者难以得到医疗保障等等。安华(2009)认为目前的大学生公费医疗社会化程度低,抗风险能力差。现行的大学生公费医疗体制中,国家将计划内大学生的医疗经费拨给各高校后,各校根据自己的经济实力制定报销比例。各地各校的标准都不一样,可以说是各校管各校,社会化程度低,医疗保险抗风险的能力较差。 (2)对大学生基本医疗保障的筹资制度的研究 李均(2006)针对现状得出应该探索适应大学生筹资形式的社会医疗保险制

美国的医疗保险制度

美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险(ManagedCare)的结合体。 政府负责的主要医疗保险项目 医疗照顾计划该计划是为65岁以上的老人和65岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划。具体内容包括强制的住院医疗保险(称为A部分)和自愿的医疗费用保险(称为B部分),受A部分保障者自动地受到B部分的保障,除非其拒绝参加,但参加B部分的被保险人每年须交纳500—600美元的保险费。其中,A部分为病人住院费用、专业家庭护理费用、家庭保健服务费用、晚期病人收容所护理费用等项目提供保障;B部分的保障项目则主要包括医生的服务费、物理疗法、输血、救护车、器官移植、假肢或假眼等的费用。 由于医疗照顾计划存在免赔额、共保额和除外责任等的限制,许多人采取购买私人保险以作为该计划的补充,即购买医疗照顾补充(Medigap)保险。目前,美国保险监督官协会(NAIC)已设计出了标准的医疗照顾补充保险单在全国推广。 医疗资助计划该计划是政府向收入低于贫困线的65岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施。联邦政府主要提供一部分项目经费。各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗资助计划的资格、标准及保险的覆盖范围,在一些州将联邦政府贫困线的25%作为接受资助的标准。近些年来,由于医疗资助计划的费用也不断高涨,迫使各州政府开始大规模地削减其支付费用。 现役军人、退伍军人及家属和少数民族享受的免费医疗享受对象为现役军人、退伍军人及家属和印第安人,这部分保险费用全部由联邦政府提供。 私人医疗保险组织 商业保险公司除了提供各类医疗保险(包括伤残收入损失保险)以外,有些保险公司出售的保单甚至包括非医生治疗的疾病的治疗费用,比如基督教科学派的信仰疗法和按摩师的治疗费用等。一般来说,保险公司只有在得到个人健康评估及其他影响健康保险的风险因素以后,才能对个人提供健康保险。那些本来患有某种疾病的人,要么根本不可能从保险公司买到健康保险,要么只能以他们难以承受的高昂代价购买这种保险。 非盈利性健康保险机构———蓝十字(BlueCross)和蓝盾(BlueShield)组织蓝十字和蓝盾组织是不以盈利为目的的健康保险机构,它们是区域性组织,总部设在芝加哥。参加保险者不分健康程度,均交纳相同的保险费,并采取回顾性付费,即花多少、付多少的形式。其中,蓝十字承保住院费用,而蓝盾主要承保医生的治疗费用。虽然蓝十字和蓝盾组织与商业保险公司在提供健康保险的操作方法上基本一致,但是其保费一般比保险公司提供的保费低,主要原因在于,一方面它们是非盈利性组织,绝大部分州都给予其税收上的优惠;另一方面,它们都与其成员医院或医生达成协议,医院或医生在为被保险人提供医疗服务时,均收取较低的费用。 管理型医疗保险 管理型医疗保险出现于20世纪60年代,初衷是提高医疗服务的质量,并提供预防保健服务,后来逐渐发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式。确切地说,管

出国一定要购买境外医疗保险吗

出国一定要购买境外医疗保险吗 提到境外医疗保险,很多人觉得它离我们很遥远。其实不然,留学、出国旅游、出国公干……只要涉及到“出国”,境外保险就是无法回避的问题。而这些年来,“出国”已经很普遍了,因此不妨及时掌握些关于境外保险的相关知识。 什么是境外医疗保险 境外医疗保险,也叫境外旅行保险,顾名思义,它是专门针对境外旅游、境外探亲访友、境外公干等而设计的保险产品。当我国国民在境外面临意外、医疗等风险时,如果提前购买了境外险,就可以享受24小时全天候、综合性的紧急救援服务及意外、医疗、救援服务和约定的费用报销。境外旅行险的作用主要有以下两点: 首先,根据申根国家的规定,从2004年6月1日起,所有的短期签证申请者都必须在递交签证申请材料时购买境外保险,证明可担保国外住院费用及遣返费用,保险金额不得低于30万元人民币,保险期限不得少于一个月,并且覆盖所有的申根国家。在同时递交了护照和保险单后,才能发放签证。

其次,就境外险本身来说,它就像一个“护身符”,让人们在举目无亲的异国土地上,拥有一份踏踏实实的安全感。因此,出国前购买境外险不仅是为了取得签证,也是给自己增添一份保障。 境外医疗保险如何办理 如何才能成功办理境外旅行保险呢?主要有四种方法。 第一,最传统的办法是客户直接到保险公司销售柜面购买,填写投保单,保险公司收具保险费后出具保险凭证,保险生效。 第二,现在很多保险公司推出网上在线投保,客户完全可以足不出户,在网上完成填写投保信息和付费,保险公司出具电子保险凭证,通过电子邮箱或短信发送给客户,保险生效。 第三,很多消费者都有为自己服务的保险代理人,消费者可以通过这个代理人购买。 第四,有些保险公司会将系统终端装置在代理机构,客户提供投保信息并向代理机构交付保险费后,代理机构通过保险公司系统打印保险凭证给消费者,保险生效。 出国必须买境外医疗保险吗 那么,是不是出国一定要购买境外保险?答案是肯定的。但是在具体选择保险产品时,不用局限于医疗险范围内,也可以选境外旅行意外险,附加个医疗险就行了。总之,出门要谨慎,出“国门”,更是要做足保障才能无后顾之忧。

医疗保险付费方式

一、医疗保险支付方式有五种类型 1。按服务项目付费 按服务项目付费是最简捷的医保费用支付方式,也是运用较早、较广泛的支付方式,是医疗保险经办机构协议定向医院按服务项目支付费用的结算方式,属于后付制。 优点:能调动医生积极性,服务质量好 缺点:容易刺激医生诱导需求,提供过度服务 2。按服务单元付费(按住院床日、按门诊诊次) 医保机构按预先确定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用,按预算规定的每次费用标准支付门诊病人费用。同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同、固定的,与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。 优点:能激励医生控制床日和单次费用 缺点:可能刺激医生延长住院天数、分解就诊人次 3。按病种收费(单病种付费、按病种组付费-DRGs) 又称为按疾病诊断分类定额预付制,是根据国际疾病分类标准将住院病人的疾病按诊断分为若干组,分别对不同级别定价,按这种价格向医院一次性支付。 按病种付费(DRGs)是一种能够平衡医保方风险与服务提供方风险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式。 优点:激励医生主动控制成本和费用,能促进医疗服务规范化和提高服务质量 缺点:确定疾病分类、制定支付标准比较复杂,技术要求高,难度大 4。按人头付费 又称为平均定额付费,首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用偿付标准,然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次(门诊与住院人次)向医院支付医疗费用。这种付费方式也是属于预付制的一种,医院的收入随着病人数的增加而增加。 优点:方法简单,易于操作,能减轻医保机构的管理负担,也能建立医生控制成本、甚至主动开展健康管理 缺点:可能促使医生减少服务、降低服务质量,推诿病人 5。总额预付制 由医保机构与定点医疗机构协商后确定某一定点医疗机构一年的总额预算(也可以是一季度的总预算),医保机构在支付该定点医疗机构医疗费用时,不论实际医疗费用支出多少,都以这个预算数作为支付的最高限度,来强制性控制支付,而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。 优点:能激励医院主动控制成本和费用,也简化医保机构的管理,降低医保管理成本 缺点:科学确定预算标准比较难,也可能刺激医院减少服务、降低质量、推诿病人 二、几种付费方式的比较 1.支付单元由小到大 2.随着支付单元的扩大,经济风险越来越从医疗保险方转向服务提供方 3.随着支付单元的扩大,服务提供方降低服务质量的可能也相应增大

欧美等典型国家医疗保险制度的改革与启示 3000字

欧美等典型国家医疗保险制度的借鉴与启示 摘要:进入新世纪以来,欧美等发达国家为了提高公民福利待遇和增进社会公平,针对各自国家医疗保险制度所存在的弊端和问题,进行了比较深入的改革,它不但促进了欧美发达国家社会保障事业的快速发展,还推动了整体国民素质的提升。本文总结回顾了这些国家具体措施和方法,以期能在一定程度上对我国的医疗保险制度改革有所借鉴和启示。 关键词:医疗保险制度;改革;医疗救助;启示 当前我国的医疗保险制度改革正处于探索攻坚阶段,如何完善居民医保,如何规范医疗机构的运营管理,如何创建多元化的医疗保险形式和医疗支付方式,提高整体国民素质是当前重点研究的课题之一。欧美等发达国家的医疗保险改革实践时间较长,效果总体较好,值得我国借鉴。 一.欧洲典型国家社会医疗保险制度简析 近年来,欧洲各国普遍出现医疗费用快速上涨的现象,在欧债危机和2008年金融危机的影响尚未完全消退的背景下,无疑会加大政府的财政负担。因此,德国、法国、西班牙、荷兰、比利时、瑞士等欧洲发达国家对其本国的医疗保险制度进行了一系列的改革,包括采取政府干预、控制成本、限制药品价格、引入竞争机制、提高患者自付比例等具体措施。在此,笔者简析欧洲典型国家的医疗保险制度,以以德国和英国为实例。 (一)德国的医疗保险制度 德国是世界上最早建立社会保障制度的国家,并且始终坚持推行强制性的社会医疗保险模式。目前,德国的医疗保险主要包括两个部分:私人医疗保险和法定医疗保险。私人医疗保险的对象是公共服务行业中享受政府医疗补贴的就业者(主要包括军人、政府公务员、司法人员等)以及月税前收入高于法定义务标准的雇员。法定医疗保险的对象是月收入低于法定义务标准的雇员、失业人员、义务兵、退休人员、无固定收入的雇员及配偶子女、农民及大学生等社会群体。其医保制度以社会健康保险为主、辅之以商业保险,据统计,德国整个健康保险制度为其99.8 %的人口提供了医疗保障。 德国的医疗保险制度是一种统一制度,分散管理,鼓励竞争的管理体制。其卫生管理体制分为三个层次:其一是由联邦政府的卫生部负责全国医疗卫生管理;其二是各个地方州的

美国DRG医保支付方式及其启示

美国DRG医保支付方式及其启示 内容摘要:本文通过对美国医疗保险DRG支付方式的分析和评价,提出我国医疗保险支付方式选择的思路。笔者认为,我国目前应建立急性病人信息库;以总额预付制为基础,将预付制与后付制进行有机组合;建立准入和竞争淘汰机制。 关键词:医疗保险 DRG 支付方式 社会医疗保险制度的实施,一个关键课题是如何维护医保基金的平衡、遏制医疗费用快速增长势头。医改中最为困难的问题就是支付方式。本文拟通过对美国医疗保险DRG支付方式的分析和评价,对我国医疗保险的支付方式提出可行性建议。 DRG支付方式阐释 医疗保险DRG支付方式,一般称之为按病种付费方式,又称为按诊断相关分类付费。DRG支付方式是美国医疗保险中最具典型代表性的支付方式,是美国医疗保险制度的重要组织部分。 (一)DRG支付方式的基本内容 1983年,美国政府针对医疗照顾制度和医疗救助制度向医院支付医疗费的问题,从而导入了依据疾病诊断与收费标准(Diagnosis Related Groups,DRG)的支付方式。DRG是目前世界公认的较为先进的支付医疗费用的方式。这种方式通过统一的疾病诊断分类的定额支付标准的制定,达到医院资源利用 标准化。DRG以定额预付方式代替了按服务项目的事后补偿方式,使医院失去了定价和收费的自主权,医院的收入方针发生了根本改变,即从最大限度地增加收入,变为按DRG规定收取费用。美国实行DRG后,总结表明,65岁以上 老年人的住院率每年下降2.5%,平均住院天数也从1982年的平均l0.2天,缩短为1987年的8.9天。在其它各种控制价格方法的联合作用下,1995年平均住院天数已缩短到6.7天。 目前美国已经使用的是第六代DRGs:美国最大的为卫生机构提供高等软件和信息服务的3M卫生信息系统发现,各国之间在实施前瞻性支付制度的政策时,出现了以下矛盾:每个国家都要有独特的适合自己的DRGs,国家之间不能实现DRGs的比较,没有一个一致的疾病多组分类系统。于是,3M卫生信息系统研制出新的DRGs即国际化的单病种分组系统。国际化的单病种分组系统允许各国应用自己的诊断和操作代码,然后应用疾病严重程度 调节系统对各国的诊断代码进行调节,以达到适应每个患者的疾病特点和经济承受能力的需要。这就需要一个准确的并且符合临床要求 的系统整合病人的诊疗过程,以达到适应患者的卫生资源消耗的要求 。 世界卫生组织的国际疾病分类系统(WHO ICD-101)建立在第三代DRGs和第五代DRGs的基础上,不仅应用于老年医疗保险系统,而且成为支出的评估系统。它包括330个基础DRGs分组,每个基础的DRGs分组包括三个严重性程度 次级分组,附加两个误差型国际单病种分组共计992个DRGs分组。在美国应用时,有几个分组由于是适合非住院的患者而被删除。它的优点是可以做自身内部修改,并有多种用途:决定病人直接护理的方案、统计报告、补助资金的计算、决策的自动支持、基准的计算、临床实验。国际化的单病种分组系统从2000年正式应用于美国卫生费用预付款制度,并在应用中不断地改进和完善。 (二)DRG支付体系存在的问题 如何为一个病人进行恰当的DRG分组。一项研究指出,诊断的次序是造成错误分组的主要原因。该研究发现,在主要出院诊断中存在35%的误诊率。如果依据医院获取补偿最大化的标准进行主要诊断和次要诊断分类的话,在实际中利用

课题论文:医疗保险费用支付方式改革的实践及经验总结

73222 保险学论文 医疗保险费用支付方式改革的实践及经 验总结 医疗保险机构改变了传统的医疗机构,由以前的先进医院看病,后回单位支取医疗保险费用补偿,改为由医院直接将医疗保险补偿支付给患者,节省了时间和中间环节。运用不同的医疗保险支付方式,涉及到医疗保险在其他各个方面的利益关系,反应了不同的医疗保险机构的保障制度,产生不同的医疗保险对社会的影响,得到的最终经济结果也是不同的。要想做好医疗保险支付方式的改革工作,就必须有好的医疗制度机构。 一、我国各地医疗保险支付方式改革的目的 为了保证医疗服务质量和控制医疗费用之间存在的相互制约的共同点,使消费者与提供服务一方建立共同博弈的过程,就是我国医疗保险支付方式改革的重要目的。医疗保险的支付方式是一种激励医疗服务体现正常运转的方法,医疗保险支付方式的改革是将传统的医疗保险方式通过改革和创新,发挥其合理性。规范了医疗保险的执行情

况,改掉了传统的、不好的医疗行为,提升了医疗服务质量和工作效率,加强了医疗机构的自身素质,培养和管理工作的规范化,推行了医疗事业内部的运行体系改革。 二、我国各地医疗保险支付方式改革的方向与趋势 就目前的发展水平来看,医疗保险制度改革实行的时间不是很长,人们对医疗保险的意识并不高,要加强管理方法和管理措施的建设。由于我国各地区发展的水平不同,在医疗保险制度改革探索中,不能达到完全的统一发展,尤其表现在医疗保险费用的支付情况。 医疗保险支付方式的重要性在比较发达的一线城市得到了认可,依据本地的实际情况,探索和研究出符合本地特点的医疗保险支付方式,并有针对性的做出调整和完善处理,为我国医疗保险支付方式做出了表率。 通过各地的实际情况开展工作说明,医疗保险支付方式的改革趋势是以提前支付和后期支付相结合的混合型支付制度。在正常情况下,混合型支付方式比传统的支付方式更加的快捷和便利,一般情况下,可以与多种方式进行配合,优越与传统的方式,应大力的提倡和推广。 三、我国各地医疗保险支付方式改革的经验教训

美国医疗保险制度

美国医疗保障制度研究综述 摘要:采用文献资料法对美国的医疗保险制度进行了深入的研究,从其历史发展进程,体制构成、特点【1】,优势与劣势,以及筹资和改革进展的详细介绍。发现了美国作为第三类医疗保险体制模式,有其独特之处。适应了美国的国情,但也存在着很多缺陷,有很大的改革空间。需要迫切的建立普遍的医疗保障制度覆盖大部分人群。并针对我国医疗保障制度现状【2】,提出了建议和看法。 关键字:美国医疗保障制度、保险计划、卫生筹资、Medicare、Medicaid、管控式医疗保险 一、前言: 作为世界医疗保障体制中的第三类模式的国家,美国的医疗保障制度是当今世界最特立独行的一种,不同于其他任何国家的体制,它是公共部门、私人部门和非营利性提供者的混合体,医疗保险既有雇主提供的私人医疗保险(商业医疗保险),又有政府提供的公共医疗保险(社会医疗保险),是准市场医疗制度。首先从医疗支出来说,美国每年的卫生费用占世界卫生总支出的40%,2004年的卫生总费用达到了1.9万亿美元,占国内生产总值的16%,人均年卫生费用支出高达6280美元,而且卫生费用逐年增加,是世界上最昂贵的医疗保障体制。因此研究美国的医疗保障制度显得尤为重要。其次,它的卫生保健产出却并非最优。卫生费用分配也非均衡,存在很大的弊端。很值得分析其原因。本文,主要从美国医疗保障制度的历史发展进程,现状构成,深入分析美国医疗保障制的优缺点,以及其改革进展和出

路。并以之为镜,为我国医疗保障事业发展提出建议【3】。 二、美国医疗保障制度历史进程。 1、私人医疗保险的历史进程 美国的医疗保障制度的形成是有其历史原因的。直到20世纪初美国的政府和企业部提供任何医疗福利,市场上也没有医疗保险,病人完全自负所有医疗费用。20世纪二三十年代,预先付费的医疗保险逐渐开始出现和流行。在二战期间,大约有1600万美国人先后参战,而当时的人口只有1.3亿多,于是造成了劳动力紧缺的状况而当时政府为了防止通货膨胀,冻结了工资水平,但医疗福利费用不计入工资之内,雇员也不用为此缴纳所得税[4]。 这样一来许多公司为了吸引劳动力,纷纷由雇主提供医疗福利,而这一做法在二战之后一直延续了下来,保持至今。1973年尼克松总统签订了《管控式医疗保险法》并逐渐成为私营医疗保险的主流。 2、社会医疗保险的历史进程 知道20世纪初美国几乎没有任何社会医疗保险计划。1930年的经济危机,对美国来说,既是一场灾难,也是一次转机。1935年的罗斯福新政推出了<<社会保障法>>,它标志着美国政府放弃不干涉政策,大举介入社会福利服务。但是它最大的缺憾就是没能将医疗保障的内容纳入进来。这是罗斯福总统当局雨美国医学会(ASA)妥协的结果。直到1965年,美国国会以1935年<<社会保障法>>修正案的形式通过了老年医疗照顾(Medicare)和穷人

相关文档
最新文档