PICC导管维护知情同意书

海南省农垦三亚医院

PICC导管维护知情同意书

患者姓名：性别：年龄：身份证号码：

尊敬的病友：

感谢您选择到我院做PICC导管维护（更换贴膜、冲管），在护士操作前如有特殊要求请提前告知，我们会按操作流程给您进行导管维护，维护完毕后一定要保护好您的PICC导管，以防因个体差异及某些不可预料的因素，而出现以下情况：

1、静脉炎；

2、静脉血栓；

3、导管漂移或不完全脱出；

4、导管堵塞；

5、导管破损及导管破损导致气体进入导管内；

6、肝素帽松驰或脱落；

7、血液回抽困难；

8、感染等。

特此告知。

沟通者签名：

日期：年月日

我已详细阅读以上内容，对护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定在贵院做PICC导管维护，如出现以上的问题与相关责任自已负责，也不会因此而追究医院责任。

患者签名：

法定监护人或委托代理人签名：

日期：年月日