血液学复习

第三章造血检验的基础理论

1.造血器官：能够生成并支持造血细胞分化、发育、成熟的组织器官；

2.胚胎期造血器官：中胚叶造血（卵黄囊造血）、肝脏造血、骨髓造血；

3.出生后造血器官：骨髓造血、淋巴造血；

→髓外造血EH：正常情况下，胎儿出生2个月后，骨髓以外的组织不再生成红细胞，粒细胞和血小板，但在某些病理情况下，这些组织又可重新恢复造血功能；

4.造血微环境HIM：由骨髓基质细胞、微血管、神经和基质细胞分泌的细胞因子等构成，是造血干细胞生存的场所，对造血干细胞的自我更新、定向分化、增殖及造血细胞增殖、分化、成熟调控等起重要作用；

→造血干细胞的特征：高度的自我更新能力、多向分化能力【受miRNA调控】；

→造血干细胞主要阳性标志：CD34、CD133、CD14、KDR、c-kit、Thy-1；

主要阴性标志：CD38、Lin、LFA-1；

→造血祖细胞HPC：指一类由造血干细胞分化而来，但部分或全部失去了自我更新能力的过渡性、增殖性细胞群；

→骨髓间质干细胞MSC：一种成体干细胞，具有多向分化潜能和高度自我更新能力等干细胞的共性，可在不同环境中分化成不同种类的细胞；

5.miRNA——通过抑制它的靶基因起调控作用；

A.造血正向调控因子分为：a.早期造血干细胞的早期造血因子：干细胞因子SCF、Flt3配体；

b.作用于后阶段的晚期造血因子：M-CSF、GM-CSF、EPO、TPO；

→GM-CSF——刺激骨髓细胞生成由粒系和单核巨噬细胞组成的集落，促进N和单核细胞祖细胞增殖分化成熟，并刺激红系和巨核系增殖分化成熟；

→G-CSF——诱导早期造血干/祖细胞从G0期进入G1~S期；促进粒系祖细胞的增殖分化形成集落；诱导某些白血病细胞细胞株分化成熟；

→M-CSF——促进单核巨噬细胞的生长和分化，增加N水平；在骨髓细胞体外琼脂培养中诱导生成巨噬细胞集落；

→multi-CSF——刺激多系细胞集落生长；诱导巨噬细胞表达M-CSF；与EPO协同作用促进BFU-E及CFU-E增殖；

B.负向调控因子：TGF-β【1.能维持造血干/祖细胞处于非增殖状态；2.直接抑制多能造血干细胞；3.高度选择抑制造血祖细胞；4.抑制多种IL和其他细胞因子产生的正向调控信号】；

TNF【TNF-β主要由CD4+T细胞和NK细胞产生】；

IFN-α、β、γ【1.IFN-α可抑制骨髓基质细胞产生GM-CSF、G-CSF；2.IFN-α、β是造血过程主要负调控因子；3.THF-α和IFN-γ可诱导Fas抗原对造血起负调控】；

CK

第四章造血检验的基本方法

1.成人最理想的穿刺部位是：髂骨上棘；

2.骨髓穿刺满意的要求：a.抽取骨髓液时，患者感到有瞬间的酸痛感；b.抽取的骨髓液中有较多黄色小粒；c.显微镜下涂片中可见较多骨髓特有细胞；d.中性杆状核/分叶核细胞比值大于外周血，有核细胞数大于外周血；

3.非红系细胞百分比NEC：去除有核红细胞、淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、巨噬细胞外的有核细胞百分比；

粒红比值G/E：各阶段粒细胞百分率总和与各阶段有核红细胞百分率总和之比；

骨髓增生程度增生活跃

G/E 2~4:1

粒细胞系统占40%~60%；中性中幼粒约8%，中性晚幼粒

约10%，中性杆状核约20%，中性分叶核约

12%，早幼粒和嗜酸粒<5%

红细胞系统占15%~25%，以中晚幼红细胞为主（各占

10%）

淋巴细胞系统占20%~25%，均为淋巴细胞

单核细胞系统<4%，均为单核细胞

浆细胞系统<2%，均为浆细胞

巨核细胞系统在1.5cm*3cm的血膜上，可见巨核细胞7~35

个；颗粒型巨核细胞约10%~50%，产血小板

型巨核细胞约20%~70%；血小板较易见，成

堆存在；

其他细胞分裂象细胞少见，不见寄生虫和异常细胞

细胞形态形态正常

4.化学细胞染色：1.以细胞形态学为基础，结合运用化学反应原理对细胞内的各种化学物质作定性、定位、半定量分析的方法；

2.应用：a.辅助判断急性白血病的细胞类型；b.辅助血液系统等疾病的诊断

和鉴别诊断；

3.染色步骤：固定、有色沉淀、复染；

4.铁染色：a.原理：骨髓中的铁在酸性环境下与亚铁氰化钾作用，形成普鲁士蓝色的亚铁氰化铁沉淀；

b.细胞内铁：存在与中幼红、晚幼红及红细胞中的铁（包括铁粒幼红细胞和铁粒红细胞）；

c.铁粒幼红细胞：指胞质中出现蓝色铁颗粒的幼红细胞；

环形铁粒幼红细胞：指幼红细胞胞质内蓝色颗粒在5颗以上，围绕核周1/3以上的；

d.临床意义：主要用于IDA【细胞外铁阴性，内铁阳性率明显下降或为0】和环形铁粒幼红细胞增多性贫血的诊断和鉴别诊断；

5.中性粒细胞碱性磷酸酶染色NAP：a.Kaplow偶氮耦联法：成熟中性粒细胞碱性磷酸酶在pH9.6左右的碱性环境中，能水解基质液中的磷酸萘酚钠底物，释放出萘酚，并与重氮盐耦联，生成不溶性的有色沉淀；

b.中性成熟粒细胞胞浆呈阳性，其他细胞基本呈阴性；阳性率<40%，NP积分在35~70；

c.NAP主要用于慢粒与类白血病反应、PNH与AA类型的鉴别；

6.过氧化物酶染色POX：a.POX分解过氧化氢释放出新生态氧，氧作用于四甲基联苯胺TMB，使之氧化为四甲基联苯胺蓝，与亚硝基铁氰化钠结合，氧化形成蓝色颗粒；

b.正常粒细胞系统：分化好的原始粒细胞至中性成熟粒细胞均成阳性，且随着粒细胞成熟，阳性反应程度增强；嗜酸粒细胞阳性最强，嗜碱性粒细胞阴性；

单核细胞系统：大多数细胞呈阴性或弱阳性；

c.POX染色是辅助判断急性白血病细胞类型的首选的、最重要的细胞化学染色；

7.苏丹黑染色SBB：a.是一种脂溶性重氮染料，能溶解细胞内的含脂结构，使脂类物质呈棕黑色或深黑色；

b.SBB的特异性低于POX染色，但敏感性高于POX；

8.过碘酸-雪夫染色（糖原染色）PAS：a.过碘酸使含有乙二醇基的多糖类物质氧化，形成双醛基，醛基与无色品红结合，使之变成紫红色化合物；

b.正常粒细胞系统：分化好的粒细胞至中性分叶核粒细胞均呈阳性反应；嗜碱性颗粒呈阳性，颗粒之间的胞质不着色；嗜酸性颗粒本身不着色，而颗粒之间的胞质呈红色；

红细胞系统：有核红细胞及红细胞均呈阴性；

巨核细胞系统：血小板和巨核细胞呈阳性；，成熟巨核细胞多呈强阳性；

9.酯酶染色：a.氯乙酸-AS-D萘酚酯酶染色（NAS-DCE）：i.NAS-DCE水解基质液中的氯乙酸AS-D萘酚，产生AS-D萘酚，进而与基质液中的重氮盐（坚牢紫酱GBC）耦联形成红色沉淀；

ii.正常粒细胞系统：分化好的原始粒细胞呈阳性，自早幼粒细胞至成熟中性粒细胞均呈阳性。嗜酸性粒细胞呈阴性或弱阳性，嗜碱性粒细胞呈阳性；

iii.临床意义：主要用于辅助鉴别急性白血病细胞类型，是急性白血病的常规细胞化学染色；

b.α-醋酸萘酚酯酶染色α-NAE：i.α-NAE在pH中性条件下，水解基质液中的α-醋酸萘酚并释放出α-萘酚，进而与基质液中的重氮盐（坚牢蓝B）耦联形成棕黑色沉淀；

ii.临床意义：主要用于辅助鉴别急性白血病细胞类型；

c.醋酸AS-D萘酚酯酶染色NAS-DAE：NAS-DAE在pH中性的条件下，水解基质液中醋酸AS-D萘酚，释放出AS-D萘酚，进而与基质液中的重氮盐（坚牢蓝BB）耦联形成蓝色沉淀；

d.α-丁酸萘酚酯酶染色α-NBE：α-NBE在pH碱性条件下，水解基质液中的α-丁酸萘酚并释放出α-萘酚，与基质液中的重氮盐（坚牢紫酱GBC）耦联形成红色沉淀；

b、c、d试验由于单核细胞阳性可被氟化钠抑制，故都需要作氟化钠抑制试验；

10.酸性磷酸酶染色ACP：a.偶氮耦联法：酸性磷酸酶在酸性条件下，水解基质液中的磷酸萘酚AS-BI，释放出萘酚AS-BI，并与基质液中的重氮盐（六偶氮付品红）形成红色沉淀；

b.临床意义：a.多毛细胞白血病（+）；b.戈谢细胞（+）和尼曼-匹克细胞（-）；

5.流式细胞仪的特点：测量速度快，可进行多参数测量；是一门综合性的高科技方法；既是细胞分析技术，又是精确的分选技术；

常用的荧光染料：异硫氰酸荧光素FITC、藻红蛋白PE、别藻青蛋白APC；

流式细胞仪常用氩离子激光器；

第三篇红细胞检验

1.贫血：指患者的Hb浓度、红细胞计数及Hct低于相应的年龄组、性别组和地域组人群的参考范围下限的一种症状；

2.贫血的红细胞形态学分类：大细胞性贫血、正常细胞性贫血、单纯小细胞性贫血、小细胞低色素性贫血；

贫血按骨髓增生程度分类：骨髓增生不良性贫血、骨髓增生性贫血；

按贫血程度分类：轻度：Hb>90g/L；中度：Hb 60~90g/L；重度：Hb 30~60g/L；极重度：Hb<30g/L；

贫血的病因：红细胞生成减少【干细胞增殖分化障碍、骨髓造血功能低下】；红细胞破坏过多【红细胞膜异常、红细胞酶异常、血红蛋白异常、阵发性睡眠性血红蛋白尿】；红细胞外在异常【免疫溶血、理化感染、单核-巨噬细胞破坏增多】；红细胞丢失过多【急慢性失血】；

3.缺铁性贫血IDA：a.是机体对铁的需要量增加和（或）铁吸收减少使体内储存铁耗尽而缺乏，又未能得到足够的补充，导致合成血红蛋白的铁不足而引起的贫血；

b.病因：摄取不足及需铁量不足、铁的吸收不良、损失过多；

c.检验：Ⅰ.血象：早期：无贫血；

缺铁加重：出现轻度正常细胞性贫血，RBC数可在正常范围，Hb下降；

缺铁的发展：RBC和Hb进一步下降，骨髓红系代偿性增生，呈典型的小细胞低色素性贫血，镜下可见成熟RBC形态大小不等，中心浅染区扩大；可见点彩红细胞；红系分裂象易见；

Ⅱ.骨髓象：为增生性贫血骨髓象，骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，主要以中晚幼红增生为主，G/E降低；胞核小而致密、深染；表现为“核老质幼”的核质发育不平衡；

Ⅲ.铁代谢检查：a.血清铁蛋白SF：SF减少只发生于缺铁乏症，且在缺铁乏早期就出现异常，是诊断IDA的敏感方法；

b.红细胞碱性铁蛋白EF；

c.血清铁SI、总铁结合力TIBC、转铁蛋白饱和度TS；

d.血清转铁蛋白sTF：在IDA时机体sTF增高；

e.血清可溶性转铁蛋白受体sTfR；

Ⅳ.诊断：a..IDA的诊断标准：①小细胞低色素性贫血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L；MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<0.32；②有明确病因及表现；③SI<8.95μmol/L，TIBC>64.44μmol/L，TS<0.15；④sTF<12μg/L，sTfR>26.5nmol/L；⑤铁剂治疗有效；⑥骨髓铁染色，骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%；

4.铁粒幼红细胞贫血SA：a.是由多种原因引起血红素合成过程发生障碍，铁不能与原卟啉螯合成血红素而积累在线粒体内，铁利用障碍致使血红蛋白合成不足和无效造血，造成贫血；

b.表现：高铁血症、骨髓红系增生、细胞内外铁明显增多并出现大量环形铁粒幼红细胞，呈低色素性贫血；

c.检验：Ⅰ.血象：红细胞具有双形性特征，大小不等，有比例不等的低色素红细胞；

Ⅱ.骨髓象：有核细胞增生活跃，红系明显增生，以中幼红为主，粒系相对减少；

Ⅲ.铁染色：细胞内铁、外铁明显增加，骨髓中环形铁粒幼红细胞>15%，是铁粒幼红细胞贫血的特征，具有诊断价值；

Ⅳ.其他：SI、SF、TS增高，TIBC正常或减低，sTfR降低；

5.巨幼红细胞贫血MgA：a.由VB12或（和）叶酸缺乏，使细胞DNA合成障碍，导致细胞核发育障碍所致的骨髓三系细胞核、浆发育不平衡及无效造血性贫血；

b.外周血表现为：大细胞性贫血【MCV增高，MCHC正常】；

当VB12缺乏时，出现神经系统症状；

当叶酸缺乏时，细胞出现巨幼样变；

c.临床表现：贫血、胃肠道症状、神经系统症状；

d.MgA现象：白细胞数正常或降低，中性粒细胞胞体偏大，核分叶过多，出现“核右移”现象；骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，G/E下降或倒置；

6.再生障碍性贫血AA：a.是因物理、化学、生物及某些不明原因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病；

b.特征：造血干细胞和（或）造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪替代，导致全血细胞减少；

c.临床表现：贫血、发热、感染、出血；

d.先天性再障FA：一种进行性骨髓造血功能衰竭伴多种先天性畸形为特征的异质性常染色体隐性遗传病；

e.发病机制：免疫机制异常、造血干细胞缺陷、造血微环境缺陷；

f.检查：Ⅰ.血象：全血细胞减少，Ret绝对值降低；三系减少；

Ⅱ.骨髓象：A.急性再障：红髓脂肪变，脂肪滴增多，早期细胞减少或不见，巨核细胞减少或缺如；

B.慢性再障：骨髓呈向心性损害；

g.再障的诊断标准：①全血细胞减少，Ret绝对值减少，L相对增多；

②骨髓至少1个部位增生低下或重度低下，骨髓小粒非造血细胞增多；③能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH【出血及感染较轻，可检查CD55和CD59】；

7.纯红细胞再生障碍性贫血PRCA：a.以骨髓单纯红细胞系统造血衰竭为特征的一组异质性综合征；

b.特征：贫血、Ret显著减少，白细胞和血小板正常；

8.急性造血功能停滞AAH：由于多种原因所致的自限性、可逆的骨髓造血功能急性停滞，血中红细胞及Ret减少或全血细胞减少；

9.溶血性贫血HA：a.由于红细胞自身缺陷或外在因素使红细胞存活期缩短，破坏加速，超过骨髓造血的代偿能力而发生的一类贫血；

b.特征：红细胞破坏过度和红细胞生成活跃并存；

c.分类：Ⅰ.按临床表现：急性【多为血管内溶血】、慢性【多为血管外溶血】；

Ⅱ.按溶血场所：血管内【在血液循环中被破坏】、血管外【在单核-巨噬细胞中被破坏】；

Ⅲ.按病因学和发病机制：遗传性、获得性；

遗传性溶血性贫血：a.红细胞膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症； b.红细胞酶缺陷：G-6-PD缺陷症； c.血红蛋白病：

海洋性贫血；

→获得性溶血性贫血：a.免疫因素：自身免疫性溶血性贫血； b.红细胞膜缺陷：阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH【以获得性的以红细胞内在缺陷为特征】；

c.理化因素：DIC、行军性血红蛋白尿症、硝基苯；

d.脾亢进；

d.实验诊断：1.确定溶血性贫血的存在；2.确定主要的溶血部位；3.确定溶血病因

→判断依据：A.红细胞破坏过度表现：血浆Hp下降、血中游离Hb浓度增加、血清间接胆红素增加、尿含铁血黄素试验阳性；

B.红细胞代偿性增生的表现：外周血出现有核红细胞、点彩红细胞、有核红细胞、Carbot Ring、H-J小体、Ret增多；

e.红细胞膜缺陷溶血性贫血——遗传性球形红细胞增多症HS：1.常见的临床表现：贫血、黄疸、脾大； 2.检验：HS 红细胞渗透脆性增高； 3.诊断依据：血涂片中小球形细胞>10%、红细胞脆性增加，有阳性家族史；

f.阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNH：1.是一种获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致的溶血病；

2.机制：a.干细胞内X染色体上基因

突变，引起糖化磷脂肌醇锚合成障碍；

b.由于糖化磷脂肌醇锚的缺乏，导致补体调节蛋白不能连接于红细胞膜上；

c.出现对自身补体敏感性增高的异常红细胞，引起慢性血管内溶血；

3.临床表现：以血红蛋白尿为主要特

征，多为慢性血管内溶血，伴有全血细胞减少和反复血栓形成；

4.检验：Ⅰ.血象：呈正色素性或低色素性贫血，Ret增高，可见有核红细胞及红细胞碎片；

Ⅱ.骨髓象：三系增生活跃；

5.诊断：临床表现、有直接或间接的血红蛋白尿发作或血管内溶血的证据：筛选试验证明有补体敏感的红细胞群存在——蔗糖溶血试验、热溶血试验、Rous试验；确诊试验——标准的酸溶血试验、检测CD55和CD59；

g.红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症：1.类型：蚕豆病、急性溶血性贫血、新生儿高胆红素血症、先天性非球形红细胞性溶血性贫血CNSHA；

2.筛检试验：高铁血红蛋白还原试验、荧光斑点试验、硝基四氮唑蓝试纸片法；

h.血红蛋白病：1.一组由于生成血红蛋白的珠蛋白肽链的结构异常或哼肽链速率的改变，而引起血红蛋白功能异常所致的疾病；

2.原因：异常结构的Hb倾向于凝集、总的Hb合成减少、

变异体倾向于沉积于红细胞内；

3.检验：Ⅰ.血象：红细胞大小不均，常呈小细胞低色素性贫血，红细胞脆性减低；

Ⅱ.骨髓象：骨髓中红系增生活跃，粒红比值倒

置，呈无效性增生和原位溶血；

i.自身免疫性溶血性疾病AIHA：1.是由于机体免疫调节功能异常，产生抗自身红细胞的抗体，与红细胞膜上抗原相互作用，或在补体的参与下，导致红细胞寿命缩短而引起以溶血性贫血为特征的一组疾病；

2.类型：温抗体型【主要为IgG，是不

完全抗体】、冷抗体型【主要是IgM，是完全抗体；多见于冷凝集素综合征】；

3.检验：Ⅰ.血象：为正细胞、正色素性贫血；中度和重度溶贫可见多量球形红细胞和有核红细胞；Ret增高；

Ⅱ.骨髓象：增生性贫血的表现，易见核分裂象，全血细胞增生较少；

第四篇白细胞检验

1.白血病leukemia：1.是一类造血干细胞克隆性恶性增殖性疾病；

2.特点：白血病细胞异常增生、分化成熟障碍伴有凋亡减少；

3.临床表现：胸骨压痛、肝脾淋巴结肿大【再障无此表现】，有不同程度

的贫血、出血和感染；白细胞大量增生并浸润其他器官和组织；

4.骨髓象：骨髓增生明显活跃或极度活跃，白血病性原始细胞增生，多伴有恶性肿瘤细胞形态学特征；胞质内易见空泡，出现Auer小体；核分裂象多见，篮细胞等退行性变多见；

2.急性髓系白血病AML：1.FAB分型：a.M1型——急性髓细胞未成熟型

→血象：贫血显著，血片中以原始粒细胞为主；

→骨髓象：骨髓增生极度活跃或明显活跃；可见小原粒细胞，核分裂细胞多见；有的原粒细胞中可见Auer小体；可出现“白血病裂孔”现象；

→遗传学：Ph染色体t(9;22)形成bcr-abl融合基因

b.M2a型——急性髓细胞白血病部分成熟型

→血象：贫血显著，以原始粒细胞及早幼粒细胞为主；

→骨髓象：骨髓增生极度活跃或明显活跃，可见Auer 小体；核质发育不平衡，细胞退行性变多见，胞核与胞质内可出现空泡变性；

M2b型

→血象：全血细胞减少，血红蛋白及红细胞数减低；白细胞数大多正常或低于正常；

→骨髓象：多为增生明显活跃或增生活跃；粒系增生明显活跃，以异常中性中幼粒细胞为主>30%（NEC）；

→遗传学：t(8;21)(q22;q22)易位；

免疫学：髓系抗原CD15和CD11b阳性率增高；

c.M3型——急性早幼粒细胞白血病APL

→血象：以异常早幼粒细胞为主，Auer小体常见，血小板中度到重度减少；

→骨髓象：多数骨髓增生极度活跃，颗粒增多的早幼粒细胞，胞核偏于一侧，染色质疏松，胞质丰富，含多量嗜苯胺蓝颗粒；

→遗传性：t(15;17)形成的PML/RARα融合基因；

d.M4型——急性粒-单核细胞白血病AMML

→M4a：以原粒和早幼粒细胞增生为主；

M4b：以原、幼及单核细胞增生为主；

M4c：同一群细胞具有粒、单二系标记的原始细胞；

M4Eo：异常嗜酸性粒细胞增多，常伴有肝脾、淋巴结肿大；

e.M5型——急性单核细胞白血病AMoL

→M5a：原单细胞为主；

M5b：原单、幼单及单核细胞均可见到；

f.M6型——红白血病AEL【需要与MgA鉴别】

→幼红细胞的特点是：巨幼样变+副幼红细胞改变；

g.M7型——急性巨核细胞白血病AMKL

h.M0型——急性髓系白血病，微分化型

3.急性淋巴细胞白血病ALL：a.由于原始及幼稚淋巴细胞在造血组织异常增殖并可浸润各组织脏器的一种造血系统恶性克隆性疾病；

b.FAB分型：L1：以小细胞为主，大小较一致，核染色质较粗，核仁小不清；

L2：以大细胞为主，大小不一，核染色质较疏松，核仁较大，1至多个；

L3：以大细胞为主，大小一致，核染色质细点状均匀，核仁1个或多个且明显，胞质嗜碱，深蓝；

FAB分型的诊断：1.具有急性白血病的临床表现及血象、骨髓象表现；2.骨髓中原淋+幼淋不小于30%且伴形态异常；3.通过细胞化学、免疫学、遗传学等检验进行鉴别诊断和分型；

c.WHO分型：1.依据：MICM分型；

2.ALL与淋巴母细胞性淋巴瘤LBL生物学本质无区别，只是临床表现不同，故将ALL并入淋巴瘤分类；

3.当只表现为瘤块不伴或仅有轻微血液和骨髓

受累时应诊断为淋巴瘤；当存在广泛骨髓和血液受累时则诊断为白血病，多数为B-ALL；

4.不再使用L1~L3分型；

5.修改了FAB分型的诊断标准；

6.充分考虑细胞和分子遗传学异常；

WHO分型的诊断：1.骨髓中原淋+幼淋不小于20%伴有形态异常；2.采用TdT及单克隆抗体组合以流式区别T或B细胞系急淋及其免疫学亚型；3.染色体及分子生物学异常对B-ALL和T-ALL的诊断、判断预后和微量残留病的检测有重要意义；4.发现与B-ALL有关的频发性遗传学异常时，虽然原淋+幼淋<20%，无髓外瘤块证据，仍可诊断为B-ALL；5.若患者有淋巴结或淋巴组织瘤块的同时骨髓中原淋和幼淋增多但不大于25%，诊断为B-LBL伴骨髓浸润；

d.血象：RBC及Hb低于正常，为正细胞、正低色素性贫血；原始及幼稚淋巴细胞增多，篮细胞易见，中性粒细胞减少；血小板功能异常；

e.骨髓象：有核细胞增生极度活跃或明显活跃，以原始和幼稚淋巴细胞为主；粒系、红系增生受到抑制；退化细胞明显增多，篮细胞多见；

f.细胞化学染色：POX和SBB均为阴性；约20%~80%的原淋在PAS染色时呈阳性反应；

g.混合表型急性白血病MPAL：在同一群白血病细胞上共表达一个以上特定的系列特异性抗原，或白血病细胞群分别表达特定的不同系列特异性抗原；

【M4不属于MPAL，M6也不属于MPAL】；

h.中枢神经系统白血病CNSL：是急性白血病的并发症，常以脑膜刺激征和颅内高压为常见，脑脊液改变是诊断CNSL的重要依据；

4.慢性淋巴细胞白血病CLL：a.一种淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病，主要表现为形态上成熟的小淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结和脾脏等淋巴组织的侵袭；

b.小淋巴细胞淋巴瘤SLL和CLL专指B细胞肿瘤；

c.血象：篮细胞明显增多；RBC和血小板早期多为正常，晚期可减低；当并发自身免疫性溶贫时，Ret增多；

d.骨髓象：骨髓有核细胞增生明显活跃或极度活跃；

e.诊断：1.外周血B淋巴细胞不小于5*109/L；

2.B细胞抗原同时CD5+，且无其他T细胞标志；Ig轻链呈单克隆的κ或λ型；

3.外周血存在单克隆B淋巴细胞但其绝对值<5*109/L，同时无淋巴细胞增值性疾病的临床症状，无肝脾淋巴结肿大等体征时，应诊断为单克隆性B 淋巴细胞增多症MBL；

4.若达不到CLL标准，髓外具有CLL的形态学和免疫

表型，则应诊断为SLL；

5.骨髓增殖性肿瘤MPN：a.以骨髓中分化成熟相对正常的一系或多系髓系细胞持续性异常增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病；

b.慢性粒细胞白血病CML：1.大多数患者白血病细胞中有恒定的、特征性的Ph染色体及其分子标志bcr/abl融合基因；

2.病程：慢性期CP、加速期AP、急变

期BP；最突出的特征为肝脾肿大；

3.血象：外周血中可见有核红细胞、多染性红细胞和点彩红细胞；白细胞显著增高，CP以中性中幼粒和晚幼粒细胞增多为突出，常伴嗜碱粒细胞和嗜酸粒细胞增多；可伴有血小板升高；

4.骨髓象：CP骨髓有核细胞增生明显或极度活跃，以中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞居多；G/E明显增高；嗜碱和嗜酸细胞增多；细胞分裂象增多，可见异常分裂细胞；红系细胞早期增生，晚期受到抑制；

5.遗传学：t(9;22)(q34;q11)；

c.真性红细胞增多症PV：1.分期：增殖期、多血期、消耗期；

2.PV伴高血压——Gaisbock综合症；PV 伴肝硬化——Mosse综合症；

3.血象：红细胞数增多，血红蛋白增高，

红细胞比容增高；白细胞分类可有核左移现象；

4.骨髓象：红、粒、巨三系均增生，巨

核细胞在增生，可成堆出现；

5.遗传学：大部分患者可出现JAK2V617F基因突变；

6.WHO诊断标准：A.主要标准：男性

Hb>185g/L，女性Hb>165g/L或有红细胞容量增高的其他证据；出现JAK2V617F或类似突变；

B.次要标准：骨髓活检全血细胞明显增高，以三系增高更明显；血清EPO下降；体外试验有内源性红系集落形成；

d.原发性血小板增多症ET：1.是一种主要累及巨核细胞系的慢性

骨髓增殖性肿瘤，以血小板数持续增多、血栓形成和（或）出血以及骨髓巨核细胞异常增生为特征；

2.血象：可见大小不等的血小板，且

常自发聚集成堆，可见血小板碎片；血红蛋白一般正常或轻度增多；

3.骨髓象：骨髓巨核细胞系增生突出，原始及优幼稚巨核细胞的比例增高，核质发育不平衡，颗粒稀缺、空泡形成及核分叶过多；

e.原发性骨髓纤维化PMF：1.以骨髓巨核细胞和粒系细胞增生为主要特征的克隆性骨髓增殖性肿瘤，伴有骨髓结缔组织反应性增生和髓外造血；

2.血象：一般为中度贫血，晚期若伴有溶血可出现严重贫血；有明显出血时，可有小细胞低色素性贫血；可见有核红细胞、嗜碱性点彩和泪滴状红细胞；外周血涂片出现幼粒、幼红细胞；

3.PMF与PV的鉴别：PV在发生骨髓纤维化前有一段很长的红细胞增多和红细胞比容升高的病程，有多血质的征象；通常无畸形及泪滴状红细胞；

PMF与ET的鉴别：ET晚期也伴有血小板增多，且主要以血小板升高为主要特征，常表现为出血及血栓栓塞表现；

6.骨髓增殖异常综合征MDS中的应用：1.MDS是一组获得性的克隆性造血干细胞疾病，以髓系中一系或多系血细胞减少或发育异常、无效造血及急性髓系白血病发病风险增高为特征；

2.MDS诊断要点：①贫血、出血、感染、全血细胞减少是诊断要点；②发育异常的形态学改变和原始细胞多少是诊断依据；③与AA的鉴别；④观察对常规治疗的反应，排除其他疾病；⑤防治MDS向白血病转化；

3.分类：难治性贫血RA、环形铁粒幼细胞难治性贫血RARS、原始细胞过多难治性贫血RAEB、转化中的原始细胞过多难治性贫血RAEB-T、慢性粒-单核细胞白血病CMML；

4.MPN：骨髓增生伴有外周血细胞增多；

MDS：骨髓增生伴有外周血细胞减少、无效造血；

MDS的FAB分型

类型骨髓原始粒细胞外周血原始粒细

胞骨髓中RS（占红

系细胞的%）

Auer小体

RA <5% <1% <15 （-）RARS <5% <1% >15 （-）RAEB 5%~20% <5% （-）RAEB-T 21%~29% ≥5% 可见到CMML 5%~20% <5% （-）

WHO-MDS诊断及分型

分型外周血骨髓

难治性血细胞减少伴单系病态造血（RCUD）

难治性贫血（RA）

难治性中性粒细胞减少(RN) 难治性血小板减少（RT）一系或两系血细胞减少①

原始细胞无或少见（<1%）

一系病态造血：病态造血的细胞

占该系细胞10%或以上

原始细胞<5%

环状铁粒幼细胞<15%

难治性贫血伴环状铁粒幼细胞贫血环状铁粒幼细胞≥15%

（RARS）无原始细胞仅红系病态造血

原始细胞<5%

难治性血细胞减少伴多系病态造血（RCMD）血细胞减少（2系或3系减少）

原始细胞无或少见（<1%）②

无Auer小体

单核细胞<109/L③

≥两系病态造血的细胞≥10%

原始细胞<5%

无Auer小体

环状铁粒幼细胞<15%

难治性贫血伴原始细胞增多-1 （RAEB-1）血细胞减少

原始细胞<5%

无Auer小体

单核细胞<109/L

单系或多系病态造血

原始细胞5~9% ②

无Auer小体

难治性贫血伴原始细胞增多-2 （RAEB-2）血细胞减少

原始细胞5-19%

有或无Auer小体

单核细胞<109/L

单系或多系病态造血

原始细胞10-19%

有或无Auer小体③

MDS-U 血细胞减少

偶见原始细胞

无Auer小体一系或多系发育异常原始细胞<5%

无Auer小体

MDS 5q- 贫血

血小板正常或升高

原始细胞<5% 分叶减少的巨核细胞正常或增多

原始细胞<5%

孤立性5q-细胞遗传学异常

无Auer小体

骨髓增生减低型MDS与AA鉴别

类型骨髓增生减低型MDS AA

外周血小板形态异常有无

骨髓涂片细胞形态异常有无

NAP积分低于正常增高

有核红细胞PAS染色（+）（-）

克隆性染色体核型异常可有无

ALIP（未成熟前体细胞异常定

位）

有无

网络纤维增多有无

异常巨核细胞有，常成簇出现无

注：ALIP：正常情况下，原始粒细胞、早幼粒细胞位于骨内膜表面，MDS-RAEB时可见远离骨小梁及血管的幼稚粒细胞和原始细胞灶性分布的现象；

7.浆细胞肿瘤PCN：a.多发性骨髓瘤MM：1.是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤；

2.临床特点：①骨髓瘤细胞的浸润，破坏——肝脾肿大，骨痛、骨质疏松和病理性骨折；②破坏骨髓造血组织及肾损害——贫血、白细胞和血小板减少；③正常免疫球蛋白减少及中性粒细胞减少——感染；④血清中M成分浓度明显增高——高粘滞综合征，沉积在组织中可引起淀粉样变；⑤血小板减少和高粘滞综合征——影响

止血、凝血功能导致出血；⑥感染和肾功能不全是死亡的主因；

3.血象：不同程度贫血，成熟红细胞呈“缗钱”状

排列，可伴有少数幼粒-幼红细胞；骨髓瘤细胞可在外周血出现；

4.骨髓象：骨髓瘤细胞在骨髓内可呈弥漫性分布；

5.WHO-MM诊断标准：

→有症状的MM：存在M蛋白、骨髓涂片中出现骨髓瘤细胞或浆细胞瘤、相关器官功能损害；

→无症状的MM：M蛋白水平达到骨髓瘤诊断标准（>30g/L）和（或）涂片中骨髓瘤细胞≥10%、无相关器官的损害；

b.浆细胞瘤：1.表现为在髓外或骨骼的孤立性生长；

2.髓外浆细胞瘤：原发于骨骼、骨髓外任何部位的浆细胞瘤，多发生于头颈部，且以骨骼受累最常见；

骨孤立性浆细胞瘤：原发于骨骼的单个浆细胞瘤，以局部骨骼肿物伴疼痛为正常，以椎骨受累最常见；

c.意义未定的单克隆性免疫球蛋白病MGUS：1.诊断：出现M蛋白，但比骨髓瘤的少；骨髓中浆细胞增生<10%；无溶骨病损；无骨髓瘤相关性症状；

8.恶性淋巴瘤：a.WHO（2008）分类：前驱淋巴细胞肿瘤、成熟B细胞肿瘤、成熟T细胞和NK细胞肿瘤、霍奇金淋巴瘤；

b.霍奇金淋巴瘤HL：1.侵犯表浅淋巴结，常为单中心发生，组织中可以发现RS细胞；临床表现以无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大最常见；可伴有乏力、盗汗、消瘦等全身症状；

2.主要起病症状：原因不明的持续或周期性发热；

3.经典的RS细胞：是胞浆丰富略嗜碱性的大细胞，形

态不规则，核圆形，至少为2个核，可呈“镜影状”，染色质淡，核仁为嗜碱性；

4.细胞遗传学：NF-κB功能上调是RS细胞的常见表现；

c.非霍奇金淋巴瘤NHL：1.病变部位很少局限于某一淋巴结区，侵犯较广，扩散部位没有规律，呈跳跃式；瘤组织成分单一，以一种细胞类型为主；

2.临床表现以无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大最常见；

注：哪些疾病会在外周血中看到幼稚细胞——肿瘤（急/慢性白血病、淋巴瘤、MDS、MM）；

骨髓增生性肿瘤（CML、PV、）；溶血性贫血；骨髓转移瘤

注：比较AML和MDS的FAB分型和WHO分型的联系与区别；

MDS与ALL的联系与区别；

ALL与AML的FAB、WHO分型，实验室检查及诊断的区别；

第五篇血栓与止血检验

1.生理性止血过程：一期止血【主要涉及血管壁和血小板】、二期止血【涉及凝血因子和抗凝蛋白】、纤维蛋白溶解；

2.血管壁的结构：a.内膜：1.大血管内皮细胞具有特异性结构，其胞质中都包含一个外包单位膜的小体——棒杆状小体【W-P小体】；

2.棒杆状小体是合成和储存vWF的结构，外裹的膜上表达P-选择素；

b.中膜：1.有一定数量的平滑肌细胞及分泌的糖蛋白GP和蛋白聚糖；

c.外膜；

3.血管止血作用：a.内皮止血作用：Ⅰ.参与小血管的收缩；【通常是中膜层平滑肌细胞在神经调节下完成】；

Ⅱ.内皮细胞表面表达的活性物质和分泌释放入血的活性成分参与对血小板、血液凝固、抗凝血和纤溶的调节作用；

→激活血小板：当血管壁受损时，vWF与其暴露的胶原结合并介导血小板黏附于内皮下，胶原、AngⅡ、IL-1、凝血酶等均可促使内皮细胞合成并释放血小板活化因子PAF，诱导血小板聚集；

→促进血液凝固：参与物质：凝血因子、内皮细胞合成的V因子、组织因子TF、TF进入血液引起凝血激活和纤维蛋白Fb形成；

→血液凝固调节：内皮细胞可以合成纤溶酶原活化抑制剂PAI；PAI活性增高可阻止血液凝块的溶解，加强止血作用；

b.内皮细胞的抗血栓作用：→血管松弛和舒张作用；

→抑制血小板聚集作用；

→抗凝作用：抗凝血酶AT、t-PA、u-PA等可直接或间接通过灭活凝血活化因子、促进血块溶解、抑制血小板活化等来对抗血栓形成；

c.血管内皮的生长及调控

4.血小板的止血作用：a.血小板来源于产板型巨核细胞；

b.表面结构：Ⅰ.膜蛋白：主要成分是糖蛋白GP【GPⅠb和GPⅨ形成复合物——vWF受体；GPⅡb和Ⅲa形成复合物——Fg受体】；

Ⅱ.膜脂质：1.磷脂（鞘磷脂SPH+甘油磷脂）、胆固醇、糖脂；

2.血小板未活化时，SPH、磷脂酰胆碱PC、磷脂酰乙醇胺PE主要分布于质膜的外侧，磷脂酰丝氨酸PS分布于内侧；当血小板被激活时，PS转向外侧面，成为血小板因子3 PF3；

c.血小板骨架系统和收缩蛋白：微管（主要成分是微管蛋白）、微丝（主要含肌动蛋白细丝）、膜下微丝；

d.血小板的细胞器和内容物：α颗粒【1.血小板因子4、β-血小板球蛋白、凝血酶敏感蛋白TSP、P-选择素、纤维连接蛋白Fn、血小板衍生生长因子PDGF】；

致密颗粒【ADP】；

溶酶体

e.血小板特殊膜系统：a.开放管道系统OCS→是血小板内与血浆中物质交换的通道；

b.致密管道系统DTS——是Ca2+的贮存部位→调控血小板收缩蛋白活动和血小板的释放反应；

5.血小板的活化：1.表现：血小板形态改变、血小板表面特殊蛋白的表达、血小板特异产物水平增高；

2.活化的分子基础：A.收缩的基础：1.血小板变形的本质是血小板在活性物质作用下发生骨架蛋白的收缩运动；

2.参与物质：血小板收缩变形激活剂与血小板表面受体结合，激活PLC、磷脂酰肌醇3激酶，使骨架蛋白移位完成收缩变形；

B.表面物质表达基础：P-选择素在血小板表面表达；血小板活化后，GPⅡb/Ⅲa表达增多；

3.活化的代谢基础——膜磷脂代谢【花生四烯酸代谢是血小板止血作用的集中体现】；

6.血小板的止血功能：a.黏附功能：指血小板黏附于血管内皮下组分或其他物质表面的能力；

b.聚集功能：指血小板之间的黏附，是形成血小板血栓的基础，也是血小板进一步活化和参与二期止血、促进血液凝固的保证；【阿司匹林不能抑制凝血酶诱导血小板聚集】

c.释放反应：指体内血小板活化后或体外血小板被机械或诱聚剂【ADP、肾上腺素、AA、5-HT、TXA2】等激活后，血小板α、γ及溶酶体等贮存颗粒中的内容物通过OCS释放到血小板外的过程；

d.促凝作用：主要涉及血小板磷脂中的凝血活酶PF3【FXa-Va-Ca2+-PF3】；

e.血块收缩

7.血液凝固：Ⅰ.凝血因子的一般特性：

→A.维生素K依赖的凝血因子：凝血酶原Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ；

B.接触激活因子：Ⅺ【是丝氨酸蛋白酶前体酶原】、Ⅻ、激肽释放酶原PK、高相对分子质量激肽原HMWK；

C.凝血酶敏感因子：纤维蛋白原Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ；

D.其他：组织因子Ⅲ【唯一不存在于健康人血浆中的凝血因子，是血液凝固的始动因子】；Ca2+Ⅳ【作为Ⅷ因子的载体，保护Ⅷ因子不被破坏】；

8.凝血因子的功能：1.纤维蛋白的形成：分解、聚合、凝固；

9.凝血机制：Ⅰ.内源性凝血途径：血管损伤，胶原暴露使FⅫ→FⅫa，FⅫa使FⅪ→Ⅺa，FⅪa+Ca2+使FⅨ→FⅨa，FⅨa-FⅧa-Ca2+-PF3使FⅩ→FⅩa；

Ⅱ.外源性凝血途径：血管损伤或在内毒素、IL-1、TNF等刺激下，TF进入血液使得FⅦ→FⅦa，形成Ⅶa-TF-Ca2+复合物使FⅩ→FⅩa；

Ⅲ.共同途径：FⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3使凝血酶原PT→凝血酶，凝血酶作用于纤维蛋白原Fg→纤维蛋白单体FM，FM与ⅩⅢa一起形成纤维蛋白网；

10.抗凝血系统：a.细胞抗凝：主要包括血管内皮细胞合成分泌抗凝物质、光滑内皮阻止血小板的黏附活化，以及单核-巨噬细胞对活化凝血因子清除作用；

b.体液抗凝：1.通过下调凝血蛋白进而抑制凝血反应的抗凝蛋白起作用，主要包括抗凝血酶系统、蛋白C系统、组织因子途径抑制物系统TFPI；

2.蛋白C系统：a.蛋白C+蛋白S+血栓调节蛋白TM+内皮细胞蛋白C受体EPCR；

b.蛋白C：由肝细胞合成；依赖维生素K的蛋白质；双链糖蛋白，活性部位在重链上；

c.蛋白S：由肝细胞合成；依赖维生素K的蛋白质；

d.作用：1.蛋白C系统的活化随着凝血酶的产生并与内皮细胞表面的TM形成复合物而启动；

2.活化的蛋白C APC的主要作用：①灭活FⅤa和FⅧa；②限制FⅩa与血小板结合；③增强纤维蛋白的溶解；

e.Leiden突变：FⅤ第506位精氨酸被谷氨酰

胺替代，以致APC不能灭活FⅤa而发生APC抵抗；

3.TFPI的抗凝血作用：直接抑制FⅩa，并以依赖FⅩa的形式

在Ca2+存在条件下抑制TF/Ⅶa复合物；

4.蛋白Z：是一种依赖维生素K的糖蛋白；

蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物ZPI：是一种丝氨酸蛋白酶；11.纤维溶解系统：a.指纤溶酶原在特异性激活物的作用下转化为纤溶酶PL，从而降解纤维蛋白和其他蛋白质的过程；

b.成分：1.纤溶酶原PLG：当血液凝固时，PLG大量吸附于纤维蛋白网上，

在组织型纤溶酶原激活物和尿激酶型纤溶酶原激活物作用下，形成PL，使纤维蛋白溶解；

2.组织型纤溶酶原激活物t-PA：①主要由内皮细胞合成和释放，属丝氨酸蛋白酶；②只有在t-PA、PLG和纤维蛋白形成复合物后，才能激活PLG→PL，使纤维蛋白凝块溶解；

3.尿激酶型纤溶酶原激活物u-PA：①主要由泌尿生殖系统的上皮细胞产生；②高/低相对分子质量双链尿激酶HMW/LMW-tcu-UK都可以直接激活PLG，不需纤维蛋白作为辅助因子；

4.纤溶酶PL：①降解纤维蛋白原和纤维蛋白；②水解各种凝血因子；

③分解血浆蛋白和补体；④裂解多种肽链；⑤降解GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa；⑥激活转化生长因子，

降解纤维连接蛋白等基质蛋白质；

5.纤溶抑制物

→纤溶酶原激活抑制物-1 PAI-1：①与u-PA或t-PA结合形成不稳定复合物，使其灭活；②抑制凝血酶、FⅩa、FⅫa、APC的活性；

纤溶酶原激活抑制物-2 PAI-2：①有效抑制tct-PA、tcu-PA；②

正常妊娠时调节纤溶活性；③抑制肿瘤的扩散和转移；

蛋白C抑制物PCI；

c.溶解机制：A.内激活途径：FⅫ被激活成FⅫa作用与激肽释放酶原，

转变为激肽释放酶，裂解PLG为PL；继发性纤溶主要通过这个途径降解纤维蛋白；

B.外激活途径：原发性纤溶主要通过此途径降解纤维蛋白；

C.外源性激活途径：是溶栓药物治疗的理论基础；

d.纤维蛋白（原）降解机制

→Ⅰ.纤维蛋白原的降解：在PL作用下→纤维蛋白原降解产物FgDP 【Bβ1-42；Aα附属物：A、B、C、H；碎片X、Y、D、E】；

Ⅱ.可溶性纤维蛋白降解：在PL作用下→Aα裂解下FPA，Bβ裂解

下FPB，形成可溶性纤维蛋白单体sFM（Fb-Ⅰ、Fb-Ⅱ）；①Fb-Ⅰ在PL作用下→FgDP【Bβ1-42、

Aα附属物：A、B、C、H；碎片：X’、Y’、D’、E’】；②Fb-Ⅱ在PL作用下→FgDP【Bβ15-42、A

α附属物：A、B、C、H；碎片：X’、Y’、D’、E’】；

Ⅲ.交联纤维蛋白cFb降解：Fb-Ⅰ+Fb-Ⅱ在FⅩⅢa作用下→交联纤维

蛋白cFb，在PL作用下→纤维蛋白降解产物FbDP【Bβ15-42；Aα附属物：A、B、C、H；碎片：X’、Y’、D’、E’；D-二聚体、DDE、DXD等复合物】；

e.FbDP的作用：1.碎片X（X’）可与Fg竞争凝血酶，与FM形成复合物，

阻滞FM交联；

2.碎片Y（Y’）和D可抑制FM聚合，碎片E’可抑制凝

血活酶生成；

3.附属物可延长APTT及凝血时间；

12.血栓与止血检验的基本方法

Ⅰ.初期止血的筛查试验：1.主要涉及血管壁及血管内皮细胞的功能、血小板的数量和功能；

2.方法：a.出血时间BT：①反应毛细血管与血小板相互作用；

②BT延长表明主要涉及血管壁和血小板的初期止血缺陷；

b.毛细血管脆性试验；

c.血小板计数

d.血块收缩试验CRT：①在富血小板血浆中，加入Ca2+或凝血酶，使血浆凝固，由于血小板收缩蛋白作用，使凝血块中纤维蛋白网收缩而析出血清。测定血清占总血浆量的百分比，可反映血小板的血块收缩能力；

②血块收缩率降低——ITP、血小板无力症，血小板增多症；

e.血管性血友病因子vWF：①在含Vwf：Ag抗体的琼脂板中加入一定量的受检血浆后，在电场作用下，定量的抗原在含抗体的琼脂板上泳动，在一定时间内出现抗原抗体反应形成的火箭样沉淀线，其高度与被检血浆中抗原浓度成正比；

f.血小板黏附试验PAdT：①一定量的抗凝血与一定表面积的玻璃表面接触一定时间，血小板可黏附于带负电的玻璃表面，根据黏附前后的血小板数量之差，可计算血小板的黏附率；

g.血小板聚集试验PAgT：①在富血小板血浆PRP 中加入不同种类和不同浓度血小板聚集诱导剂后，由于血小板聚集，PRP悬液浊度逐渐降低，透光度增加，血小板聚集仪将浊度变化转换为电信号并记录，形成血小板聚集曲线；

h.plt释放功能检测：A.ATP释放试验；B.5-HT释放反应；

i.血浆β-TG和PF4测定：双抗夹心法；

j.PF3检测：①将健康人和患者的PRP和乏血小板血浆PPP交叉混合，以白陶土激活FⅫ，加Ca2+后测定混合血浆的凝固时间，比较差异；

②患者与健康人PRP、PPP交叉混合的凝固时间延长>5s，为PF3有效性降低；

Ⅱ.二期止血的筛查试验：1.主要涉及凝血因子和抗凝血物质的异常；

2.方法：a.凝血时间CT：CT延长——①较严重的凝血因子Ⅷ、Ⅸ减低；②严重的凝血因子Ⅴ、Ⅹ、Fg和凝血酶原缺乏；③血管性血友病；④继发性或原发性纤溶亢进；

CT缩短——①血栓前状态；②血栓性疾病；

b.活化部分凝血活酶时间APTT：1.在37°C环境下，以白陶土为激活剂激活Ⅻ、Ⅺ因子，启动内源性凝血系统，加入脑磷脂代替PF3，在Ca2+参与下，测定受检血浆凝固所需时间；

2.APTT延长——①.Ⅷ、Ⅻ、Ⅺ因子水平降低的血友病；②病理或生理性抗凝物质增多；③纤溶活性增强；

3.APTT缩短——①.Ⅷ、Ⅹ因子活性增高；②DIC、血栓前状态、血栓性疾病；

4.参考值：27~33s，超过10秒以上有临床意义；

c.凝血酶原时间测定PT：1.在受检血浆中加入过量的含钙组织凝血活酶，启动外源性凝血途径，激活凝血酶原，形成凝血酶，并使Fg变成纤维蛋白，观察血浆凝固所需时间；

2.PT延长——①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少以及低或异常纤维蛋白原血症；②获得性凝血因子缺乏；③原发性纤溶亢进；

3.PT缩短——血液高凝；

4.参考值：11~13s，低于8s

或超过16s有临床意义；

5.报告方式：直接报告、PTR 报告（0.85~1.15）、INR（0.8~1.5）；

d.血浆纤维蛋白原检测：1.双缩脲法、Clauss法【测定纤维蛋白原功能】；

2.参考值：2~4g/L；

3.增高——①炎症及组织损伤；②血栓前状态、糖尿病、MM；

减低——①DIC晚期、重症肝炎；②药物；

e.血浆因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ促凝活性检测 1.在测定血浆中加入缺乏相关因子的基质血浆，在加入需要的白陶土和Ca2+，记录凝固时间，将测定结果与正常人混合血浆制备的相应标准曲线比较；

f.凝血酶原片段1+2检测：1.F1+2：是凝血酶原在被凝血活酶作用下，其氨基酸的精氨酸与苏氨酸之间的肽键断裂而形成的片段；

2.F

的浓度可直接反

1+2

应凝血酶原酶的活性，同时可是凝血酶生成的标志；

3.见于血栓前状态和血栓性疾病【DIC、AMI、易栓症与静脉血栓形成】；用于抗凝治疗的监测；

Ⅲ.纤溶活性的筛查试验：a.血浆纤维蛋白（原）降解产物：1.经过一定比例稀释的待测血浆或血清中加入FDPs抗体包被的胶乳颗粒悬液，胶乳颗粒与FDPs结合后凝集，根据其灵敏度和待测血浆稀释度计算FDPs含量；

2.增高：DIC、原发性纤溶亢进、肺梗死；

b.血浆D-二聚体：1.D-二聚体是交联型纤维蛋白经纤溶酶作用后的终末产物；

2.增高：急性DIC、活动性深静脉血栓形成、肺拴塞；

3.原发性纤溶亢进，由于无血栓形成，D-二聚体一般不升高；继发性纤溶亢进时，D-二聚体含量升高明显——鉴别原发/继发；

4.可用于溶栓治疗监测；

c.血浆鱼精蛋白副凝固试验3P试验：1.在待测血浆中加入鱼精蛋白，使可溶性纤维蛋白单体与X片段形成的可溶性复合物解离，游离的FM之间自行聚合呈肉眼可见的纤维状、絮状沉淀——副凝固；

2.DIC早期和中期，

3P试验（+），DIC晚期，3P试验可（-）；

3.原发性纤溶亢进，

3P试验（-）；继发性纤溶亢进时3P试验（+）——鉴别原发/继发；

d.血浆优球蛋白溶解时间ELT：1.血浆中的优球蛋白【Fg、PLG、纤溶酶、t-PA】在醋酸溶液中发生沉淀，将其离心并去除上清中的纤溶酶抑制物后，重新溶解于缓冲液中，加入适量Ca2+，使Fg→纤维蛋白凝块，PLG在t-PA作用下激活转化为

纤溶酶，使纤维蛋白凝块溶解，凝块完全被溶解所需时间即为~；

2.ELT缩短——见于原发/继发纤溶亢进；

e.凝血酶时间测定TT：1.在凝血过程中，Fg在凝血酶的作用下转变为Fb，在待测血浆中加入标准化凝血酶，开始计时，血浆开始凝固的时间即为~；

2.参考值：16~18s，<13s或>21s有

临床意义；

3.延长：DIC、原发性纤溶亢进；13.血栓与止血筛检试验的应用：Ⅰ.一期止血缺陷筛检试验的应用

→一期止血缺陷：血管壁和血小板异常引起止血功能缺陷；

→优化组合：BT+PLT；

→BT和PLT正常——由于单纯血管壁通透性和脆性增加所致的血管性紫癜——过敏性紫癜；

→BT延长伴PLT减少——由于血小板数量减少引起的血小板减少性紫癜——原发性/继发性血小板减少性紫癜；

→BT延长伴PLT正常——由于血小板功能异常或某些凝血因子缺乏引起的出血性疾病——vWD、遗传性/获得性血小板功能异常症；

→BT延长伴PLT增多——原发/继发性血小板增多症；

Ⅱ.二期止血缺陷筛检试验的应用

→二期止血缺陷：血液凝固和抗凝功能异常引起止血功能缺陷；

→优化组合：APTT+PT；

→APTT和PT正常——遗传/获得性凝血因子FXⅢ缺陷症；

→APTT延长伴PT正常——由于内源性凝血途径缺陷引起的出血疾病——血友病A/血友病B；

→APTT正常伴PT延长——由于外源性凝血途径缺陷所致的出血性疾病；

→APTT和PT都延长——由于共同途径的一个或多个凝血因子缺陷所致的出血性疾病——遗传性/获得性凝血因子Ⅹ、Ⅴ缺陷症；

Ⅲ.纤溶性亢进筛检试验的应用

→纤溶性亢进：纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶降解引起的出血；

14.出血性疾病诊断中的应用：A.过敏性紫癜：1.是一种变态反应性出血性疾病，主要是由于机体对某些致敏物质发生变态反应而引起全身性毛细血管壁的通透性和脆性增加，导致以皮肤和黏膜出血为主要表现的临床症候群；

2.分类：皮肤型、腹型、关节型、混合型；

3.检查：紫癜出现前后，可伴有腹部绞痛、关

节肿痛、血尿便血等，束臂试验可能阳性，血小板计数、凝血象正常，血沉增快，病变部位血管周围有IgA或C3沉着；

B.原发性免疫性血小板减少性紫癜ITP：1.临床表现：出血、贫血、肝脾肿大；

2.检查：血小板计数

减少，出血时间延长，血块退缩不良，束臂试验（+），抗血小板抗体增高；骨髓检查，以幼

稚巨核细胞增多明显，产板型巨核细胞明显减少；

3.治疗：使用免疫抑制剂、大剂量的丙种球蛋白、激素疗法、血浆置换、输血或输血小板悬液；

C.血栓性血小板减少性紫癜TTP：1.由遗传或获得性的原因造成血管性血友病因子裂解酶vWF-cp量的缺乏或质的缺陷所致；

2.表现“五联症”：发热、血

小板减少、溶血、神经症状、肾损害；

3.检查：正细胞正色素性贫血，Ret升高；白细胞增高伴中性粒细胞核左移；血管内以溶血为特征，血清LDH浓度增高；vWF-cp量的缺乏和质的缺陷是诊断的“金标准”；

4.治疗：血浆置换及输新鲜血浆；使用免疫抑制剂；抗血小板GPⅡb/Ⅲa单抗；

D.血管性血友病vWD：1.由于患者体内的vWF基因缺陷而造成血浆中vWF数量减少或质量异常所导致；

2.分型：1型——由于vWF量的合成减少所致；2型——由于vWF的结构和功能缺陷所致；3型——由于vWF的抗原和活性极度减低或缺如所致；

3.表现：皮肤有紫癜和淤斑，黏膜出

血、月经量增多；

4.检查：BT延长，APTT延长，Ⅷ:C 因子水平减低；鉴别试验——vWF多聚物分析、RIPA、FⅧ结合试验；确诊试验——vWF:Rco 检测、vWF:Ag定量检测、胶原结合试验；

E.血友病：1.由于遗传性凝血因子Ⅷ和Ⅸ基因缺陷导致的激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病；

2.临床表现：自发性或轻微外伤后出血难止；出血

发生于负重大的关节腔内和肌群内；用一般的止血药物无效；

3.检查：APTT延长，BT、PT和血块收缩正常；因子抗原含量减低或正常；Ⅷ:Ag、Ⅸ:Ag、Ⅺ:Ag减低是常用的确诊试验；

F.弥散性血管内凝血DIC：1.体内有短暂的高凝，血小板聚集，病理性凝血酶生成，纤维蛋白在微血管中沉积，形成广泛性微血栓；2.且消耗大量血小板和凝血因子，使凝血活性减低，3.又激活内源性途径引发继发性纤溶亢进；

2.临床表现：广泛出血、微循环衰竭、

休克或一过性血压下降、微血栓栓塞、微血管病性溶血性贫血；

3.检查：PLT减低【<100*109/L】、PT

延长>3s、APTT延长>10s；ESR<15mm/L；Fg含量减低（<1.5g/L）【高凝期可增高】；FDP>20μg/L；3P试验和D-二聚体（+）；

4.诊断：存在易引起DIC的基础疾病+临床表现+实验室检查；