欧洲高血压学会-欧洲心脏病学会：高血压管理指南(二)
欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会：高血压管理指南（第二部分）
【关键词】 高血压；指南；降压治疗；血压；血压控制；心血管风险；心血管并发症；设备治疗；随访；生活方式；器官损害
【DOI】 10.3969/j.issn.1673-5765.2014.02.011
姚婧璠1，杨骏1，贾娇坤1，滑蓉蓉2，孙海欣3，杨华俊4，陈步星5
作者单位
1
100069 北京
首都医科大学研究生院2
武警总医院细胞移植科3
首都医科大学附属北京天坛医院，北京市神经外科研究所神经流行病学室4
首都医科大学附属北京友谊医院神经内科5
首都医科大学附属北京天坛医院心内科通信作者陈步星
chbux@https://www.360docs.net/doc/d63245784.html,
（接上期）4 治疗方法
4.1 支持高血压降压治疗的证据 支持在高血压个体中给予降压药物降低主要临床心血管转归（致死和非致死性卒中、心肌梗死、心力衰竭以及其他心血管死亡）危险的证据，来自1965-1995年间完成的大量随机对照试验，这些试验大多数为安慰剂对照试验。2003版欧
洲心脏病学会/欧洲高血压学会（European Society of Hypertension/Europe Society of Hypertension，ESC/ESH）指南提到了这些试验的荟萃分析。这些支持证据还来自降压治疗可以使高血压诱发的器官损害减轻，如
左心室肥大（left ventricular hypertrophy ，LVH）或蛋白尿，有可能伴随致死和非致死性心血管事件的下降，尽管这些证据明显是间接的，主要来自随机数据的事后相关性分析。
然而，基于证据较强的临床心血管转归
的随机试验，也有一些局限性，已在之前ESC/ESH指南中予以考虑：①试验所需患者数量受限，纳入的通常是高危患者（高龄，有伴随疾病或以前有疾病）；②由于实际原因，对照试验的观察时间较短（最佳时长3～6年，而大多数研究的平均终点时间仅为其一半）。因此对于终身干预的推荐意见大部分是基于对试验期间
获得的数据进行外延，而获得这些数据的时间较大多数患者的预期寿命短。认为最初几年检
测到的获益可延续相当长一段时间的支持证据，来自于持续几十年观察性研究。
目前遵循的推荐意见是基于随机试验中的现有证据和在医疗实践中关注的几个重要问题：①何时开始药物治疗；②处于不同心血管风险水平高血压患者，经治疗要达到的血压目标值；③不同临床特征高血压患者的治疗策略和药物
选择。
4.2 何时开始降压药物治疗4.2.1 既往指南推荐 2007版ESH/ESC指南，与其他科学指南一样，建议即使没有其他危险因素或器官损害的1级高血压患者，如非
药物治疗无效，应开始使用降压药物。该建议还特别包括了老年高血压患者。此外，2007版指南建议，对于患有糖尿病、既往有心血管疾病或慢性肾脏病的高血压患者，采用降压药物干预措施的阈值较低，即使血压处于正常高值
（130～139 mmHg/85～89 mmHg），也建议开始降压治疗。这些推荐在2009ESH工作组一份文件中，基于对证据广泛评估的基础上而被重新评估。以下是对当前指南结论的总结。4.2.2 2级和3级高血压及高危1级高血压 支持降压治疗证据的随机对照试验，参见4.1部分，主要是在收缩压（systolic blood pressure，
·指南与共识·
SBP）≥160 mmHg或舒张压（diastolic blood pressure，DBP）≥100 mmHg的患者中展开，这些患者目前被归类为2级和3级高血压，但也包括部分高危1级高血压患者。尽管对早期试验采用新的分类方法存在一些困难，但是在显著血压升高患者中或在总体心血管疾病高危的高血压患者中支持药物治疗的证据，似乎具有压倒性优势。这些患者的总体危险因素中血压是一个重要组成部分，因而即刻干预可以获得良好效果。
4.2.3 低至中危高血压1级 缺乏对这部分人群展开药物治疗的证据，因为还尚未有试验专门针对这种情况进行过阐述。一些较早期对“轻度”高血压的试验采用了不同的高血压分级方法（仅根据DBP分级），或者包括一些高危患者。最近的非洛地平治疗减少高血压并发症研究（Felodipine EVent Reduction，FEVER）是将患者原有治疗换为随机治疗，因此无法精确定义基线高血压级别；该研究包括了有并发症和无并发症的高血压患者。最近对FEVER试验的进一步分析已证实，在排除所有既往患有心血管疾病或糖尿病的高血压患者后，及在随机分组时SBP位于中位数以下（153 mmHg）的患者，获益显著与强化降压治疗有关。由于，在随机分组时，所有患者使用12.5 mg/d的双氢克尿噻，因此如果他们不接受治疗，这些高血压人群的SBP很可能在目前高血压1级所定义的SBP范围内或非常接近此范围。总之，大量试验已显示，基线血压值接近，甚至恰好不在1级高血压范围内的低至中度心血管危险（10年主要心血管事件8%～16%）患者，卒中发生率显著下降。最近一项严格按1级低危标准限定患者的Cochrane协作荟萃分析（2012-CD006742），也发现了积极治疗有减少卒中发生的趋势，但极少数保持获益的患者（在266 267例患者中的一半）达到统计学差异。
最新的指南还强调缺乏治疗1级高血压的数据，建议只对动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）确诊的高血压患者和合并器官损害或总体心血管高风险的1级高血压患者进行治疗。系统地排除了白大衣高血压患者，治疗可能带来获益的优势尚未被证实。甚至支持对1级低至中危高血压治疗的更多争论是：①等待会增加总风险，经治疗后高危险经常是不能完全逆转；②现有大量的降压药物是安全的，并且可以采取个体化的方式加强疗效和患者的耐受性；③很多降压药没有专利权，因此价格低廉，具有良好的成本效益比。
4.2.4 年轻人单纯收缩期高血压 许多健康的年轻男性肱动脉SBP升高（＞140 mmHg），而DBP正常（＜90 mmHg）。在3.1部分中已经提到，这些受试者的中心动脉压有时是正常的。没有证据表明他们能从降压治疗中获益；与此相反，有前瞻性数据表明，这种情况不一定进展为收缩期/舒张期高血压。根据目前的证据，这些年轻人仅接受相关的改变生活方式的推荐意见，但因为有效证据不足及存在争议，他们需接受密切随访。
4.2.5 高血压1级老年患者 尽管2007版ESH/ ESC和其他指南都建议对高血压1级进行治疗而不考虑年龄，但人们已经认识到对老年患者进行降压治疗存在获益的所有试验都是在SBP≥160 mmHg（高血压2级和3级）的患者中进行的。
4.2.6 血压正常高值 2007版ESH/ESC指南建议，对血压在正常高值范围内，对伴糖尿病或伴随心血管疾病或肾脏疾病的高危和极高危患者，应开始降压药物治疗。2009年再评估文件指出支持早期干预的证据已足够，但仍存在不足。如对于糖尿病，其证据局限于：①小样本的糖尿病患者适当的血压控制（Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes，ABCD）试验，其中对血压正常的定义不同于
常规（SBP＜160 mmHg），治疗获益仅见于几项次要心血管事件中的一项；②两项试验的亚组分析，其中报告的“正常血压”组（很多人接受了治疗）与“高血压”组（同质性检验）结果差异无显著性。此外，在对基线血压处于正常高值范围的糖尿病前期或代谢综合征患者中进行的两项研究显示，与安慰剂组比较，使用雷米普利或缬沙坦与任何致病和致死性心血管事件的显著改善无关。
既往有卒中史的患者降压治疗减少心血管事件的两项试验显示，其中一项试验仅纳入16%血压正常者，另一项试验通过亚组分析表明显著获益仅限于基线SBP≥140 mmHg的患者（大多数患者血压已在基线之下进行降压治疗）。冠状动脉疾病患者安慰剂对照治疗的数项试验回顾分析显示，不同的研究有不同的结果。这些试验中有大部分是在应用降压药物的背景下添加随机药物，因此将这些患者归类为血压正常者是不合适的。这一考虑因素也应用于最近的一项大型荟萃分析，该分析显示基线SBP为140 mmHg以上和以下的人群都可以从降压治疗中获益，因为大部分被纳入试验的人群在基线入组时已经接受了降压药物治疗。真实的情况是，两项研究已经显示，给处于血压正常高值的人群使用降压药物治疗几年，可延迟其转变为高血压，但是这种早期干预的获益
可以持续多久，以及能否延迟不良事件的发生，是否具有良好的成本获益比，这些尚有待证实。
4.2.7 关于开始降压药物治疗推荐意见的总结 关于开始降压的药物推荐意见总结于图2和下文（表17）。
4.3 血压治疗目标值
4.3.1 既往指南的推荐意见 2007版ESH/ ESC指南和其他指南一致推荐了两个不同的血压目标值，即低中危高血压患者降压目标为140/90 mmHg，高危高血压患者（合并糖尿病、脑血管疾病、心血管疾病或肾脏疾病）降压目标为130/80 mmHg。最近欧洲心血管疾病预防指南推荐糖尿病患者的血压目标值为140/80 mmHg。然而，对现有证据的详细回顾，导致对这些推荐意见进行重新评估，详情如下。
4.3.2 低中危高血压患者 在三项试验中，与SBP＞140 mmHg的对照组相比，将SBP降至140 mmHg以下与不良心血管事件转归显著减少相关。尽管如此，其中的两项试验显示，非强化治疗组的心血管风险处于高危范围（10年内心血管疾病发病率和死亡率＞20%），但最近的FEVER亚组分析表明，观察10年间，对于无心血管疾病和糖尿病且心血管危险为11%和17%的患者，心血管事件转归减少是通过将SBP降低至137 mmHg，而非142 mmHg实现的。
4.3.3 老年高血压 在大量对老年人（包括80
表17 开始降压药物治疗注：CKD：慢性肾脏疾病；SBP：收缩压。：建议类别；：证据水平
岁及80岁以上的高血压患者）降压治疗的随机试验中，所有试验均显示通过降压可减少心血管事件，不过平均SBP从未＜140 mmHg。与此相反，最近两项日本试验将强化降压治疗与非强化降压治疗比较，未能观察到平均SBP降至136 mmHg和137 mmHg的获益优于降至145 mmHg和142 mmHg。另一方面，FEVER 研究中老年患者亚组分析显示降低SBP刚至140 m m H g以下可减少心血管事件（与145 mmHg比较）。
4.3.4 高危患者 2009年对ESH/ESC指南进行的重新评价，已经采纳了对随机对照试验证据
的广泛评估结果，显示既往指南对糖尿病患者、有心血管疾病病史或肾脏疾病患者将血压降至130/80 mmHg以下的推荐意见，并未被随机对照试验证据所支持。
4.3.4.1 糖尿病 研究发现降压与心血管事件显著减少相关：①在被纳入许多试验的糖尿病患者中；②在完全针对这些患者的两项试验
中；③在一项最近的荟萃分析中。在这两项试验中，获益见于DBP降低至80～85 mmHg，而未曾见于SBP降至130 mmHg以下的试验。仅有一项试验在糖尿病患者强化治疗组中将SBP 刚降低至130 mmHg以下，该试验是一项极小样本的“血压正常”ABCD研究，其心血管事件（仅有一个次要终点结果）没有自始至终减少。尽管有些论据不足，但在更大规模控制糖尿病患者心血管风险的行动（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）的研究中，与平均SBP维持在133 mmHg的患者相比，平均SBP降至119 mmHg的糖尿病患者未
能发现主要心血管事件发生率显著降低。4.3.4.2 既往心血管事件 针对既往伴有脑血管事件患者的两项研究，采取更加积极的降压，尽管与卒中和心血管事件显著减少有关，但其平均SBP并未达到130 mmHg以下：另一项更大规模的研究亦未发现SBP136 mmHg组与140 mmHg组间转归存在差异。针对既往
图2 生活方式改变和开始降压药物治疗图中给出了治疗目标，颜色与图1相同，文中6.6的参考证据表明，对糖尿病患者，理想DBP目标为80～85 mmHg。在正常高值血压范围内，药物治疗应用于门诊外血压升高时（隐匿性高血压）。文中4.2.4部分由于缺乏证据支持对年轻单纯收缩期高血压患者进行药物治疗的获益
其他危险因素
无症状器官损害或疾病
血压（mmHg）
正常高值SBP130～139或DBP85～89高血压1级
SBP140～159或DBP90～99高血压2级SBP160～179或DBP100～109高血压3级SBP≥180或DBP≥110
无其他危险因素
·不需要对血压干预
·改变生活方式几个月·然后加用降压药物目标值＜140/90·改变生活方式几周·然后加用降压药物目标值＜140/901～2个危险因素
·改变生活方式·不需要对血压干预·改变生活方式几周·然后加用降压药物目标值＜140/90·改变生活方式几周·然后加用降压药物目标值＜140/90≥3个危险因素
·改变生活方式·不需要对血压干预·改变生活方式几周·然后加用降压药物目标值＜140/90器官损害、CKD3期或糖尿病
·改变生活方式·不需要对血压干预有症状心血管疾病、CKD≥4期或糖尿病
合并器官损害/危险因素
注：CKD：慢性肾脏疾病；DBP：舒张压；SBP：收缩压
存在冠脉事件的患者进行的数项试验中，其中5项试验的强化治疗组患者的SBP控制在130 mmHg以下，其结果并不一致（其中一项试验显示心血管事件显著减少，而另一项试验中，一种降压药物使心血管事件显著减少，但另一种药物不能，其他三项研究中的硬性心血管转归无显著减少）。
4.3.4.3 肾脏疾病 伴或不伴糖尿病的慢性肾脏病，有两个治疗目标：①预防心血管事件（慢性肾脏病是最常见的并发症）；②预防或延缓肾功能进一步恶化或衰竭。不幸的是，缺乏关于这些患者血压目标值的证据，而且受到降压幅度和肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）阻滞剂特殊效应不确定性的困扰。针对慢性肾脏病患者展开的三项试验几乎完全没有糖尿病患者，所有研究对象被随机分入较低血压目标组（125～130 mmHg）和较高血压目标组（＜140 mmHg），两组在终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）或死亡方面差异无显著性。这些试验中仅两项研究展开延长观察随访，发现具有较低事件发生率的趋势，这种趋势在有蛋白尿的患者中更明显。在伴有糖尿病肾病患者中进行两项大型试验，由于强化治疗组的平均SBP为140 mmHg和143 mmHg，没能证实SBP目标值低于130 mmHg时的假设获益。只有最近一项合作研究报道，在被随机分入血压目标值低于而非高于第50百分位数组的儿童中，肾脏疾病事件［肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降和ESRD］减少，但是在儿童中获得的这些目标值很难与成人数值相比较。此外，应该考虑到，ACCORD试验，虽然估计的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）基线处于正常范围，但是强化降压治疗（119/67 mmHg vs134/73 mmHg）与eGFR ＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1病例数量几乎倍增相关。最后，最近发表的慢性肾脏病患者不同血压目标值试验的荟萃分析，未能证实较低的血压目标值带来心血管或肾脏疾病临床事件方面的明确获益。
4.3.5 “越低越好”与J形曲线假说 “SBP和DBP越低，转归越好”这一概念是基于血压与事件发生之间的直接关系而提出来的，在一项针对基线和随后随访约14年无心血管疾病的100万人群中的大型荟萃分析（不是通常情况下的高血压试验）认为，SBP应至少降至115 mmHg，DBP应降至75 mmHg。这一概念假定，降至最低值的血压与转归关系也可见于在药物治疗引起的血压差异情况，而且这种在心血管疾病患者中的关系可与没有心血管并发症的个体中所描述的关系相叠加。由于没有专门研究低SBP范围（见上文）的临床试验，因此唯一支持“越低越好”概念的数据来源于一项随机试验荟萃分析，结果显示SBP降至平均126 mmHg与降至131 mmHg相比获益，与平均降至140 mmHg和降至145 mmHg比较获益相当。当然，这是一个事后分析资料，该分析没有随机化分组，因为没有考虑在随机阶段将患者拆分到不同血压类别组。事实上，在血压低值时，血压和不良心血管事件关系曲线走形平坦，这也使得“越低越好”假说的证明发生困难，因此获益的证实需要较现在规模更大和时间更长的研究。这与观察性研究中所示的关系的半对数性质相一致，但它也提出了一个问题即小获益是否值得付出巨大成本。
替代“越低越好”概念的另一个假说是J 形曲线关系，根据这个假说，降低SBP或DBP 至明显低值与降至适中值相比，所得获益要小。这一假说继续广泛流行的几个原因：①一般常识表明，应该存在一个血压阈值，低于此阈值患者生存质量受损害；②生理学已经证明，器官血流自动调节存在一个血压低阈值（以及高阈值），当存在血管疾病时，此阈值可升高；③
一种普遍的观点认为，血压升高是保护器官功能的一种代偿机制（高血压的“本质”特性）。关于J形曲线正确的研究需要对3个血压目标值的随机比较，目前仅有一项高血压理想治疗研究（Hypertension Optimal Treatment，HOT）试图对此进行分析，但该研究只针对了低危高血压患者且应用DBP作为目标值。由于缺乏直接证据，因此只能从与转归相关血压值的间接观察方法中找寻证据。目前已经分析了大量试验，最近还对其结果进行了综述。有些试验结果分析推论不存在J形曲线，而另一些试验的结果的分析支持存在J形曲线，虽然有些试验中安慰剂治疗组也存在该曲线。此外，最近两项关于他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇的强化或非强化治疗的试验，也发现了血压与不良心血管事件相关的J形曲线，虽然试验计划中并未包含降压的干预治疗。从研究J形曲线的方法中提出了重要假设，但仍然有明显的局限性：①它将随机研究变成了观察性研究；②最低血压组患者的数量和事件数量通常非常少；③最低血压组患者常处在基线风险不断增加的环境中，尽管做了统计调整，反向因果关系仍不能被排除；④即使基线心血管风险是相似的，不同试验中的“最低点”SBP和DBP值（风险开始增加时的血压值）是明显不同的。有些试验分析也提出冠脉事件中存在J形曲线，而卒中事件中不存在J形曲线这一观点，但不同研究的结果并不一致。应当考虑患者潜在的高风险是否较过度降低血压更重要。当前研究J形曲线方法的局限性也明显存在于其荟萃分析中。然而J形曲线假说是一个重要的问题：它有病理生理学的理论基础，应在正确设计的试验中得到证实。
4.3.6 来自器官损害研究中目标血压值的证据 人们也许有些兴趣接受从器官损害的研究中来获得指导目标血压值，但遗憾的是，必须对这个信息进行谨慎地认定。事实上，以器官损害作为终点的试验往往没有足够的统计学
效力来安全检测对心血管转归的影响，而且这些试验所提供的有关致死性和非致死性心血管事件易受随机效应的影响。例如，对1100例非糖尿病的高血压患者进行的研究，通过2年随访发现，与非严格血压控制（约136/79 mmHg）相比，严格血压控制（约132/77 mmHg）使心电图示LVH的发生率降低，同时其心血管事件也随之减少（尽管大约仅有40个硬转归事件）。在另一方面，最近在糖尿病患者中进行的奥美沙坦与糖尿病微量蛋白尿预防随机研究（Randomized Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention，ROADMAP）发现，较为严格的强化治疗组患者中（奥美沙坦 vs 安慰剂），新发微量蛋白尿患者明显减少，但其心血管转归的发生率也较高。由于这两项试验心血管事件数量少，所以它们的减少与增多都可能归因于随机效应。此外，在大型试验中进行的器官损害和事件效应分析时，已报道了这两种类型效应的分离：在洛沙坦减少高血压患者终点事件（Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertensive，LIFE）研究中，LVH好转与治疗引起的血压改变呈线性相关（越低越好），然而在同一项试验中，血压达标与致病性和致死性心血管事件呈J形曲线相关。持续单用替米沙坦及联用雷米普利的全球性终点试验（ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trail，ONTARGET）中，雷米普利和替米沙坦联合治疗所达到的最低血压值与蛋白尿减少有关，但是急性肾功能衰竭风险增大与心血管相似。有关治疗引起器官损害改变的临床意义，将在8.4部分中进一步讨论。
4.3.7 诊室与家庭和动态血压目标值 使用家庭或动态血压测量值时，还没有来自随机转归研究关于血压目标值的直接证据，尽管现有的一些证据显示，当诊室血压显著下降时，诊室
血压所带来获益的差异并不一定明显。诊室外的测量应总是与诊室测量一起接受评估。然而，值得注意的是，根据相似的动态或家庭血压目标值调整降压治疗，导致了非强化药物治疗，在器官损害方面差异无显著性。诊室外血压组的药物费用减少，部分被家庭血压组的其他费用所抵消。
4.3.8 高血压患者血压目标值推荐意见的总结 关于血压目标的推荐意见总结于图2和下文（表18）。
表18 高血压患者的血压目标
注：CHD：冠状动脉性心脏病；CKD：慢性肾脏病；DBP：舒张压；SBP：收缩压；TIA：短暂性脑缺血发作。：建议类别；：证据水平
（摘译自：https://www.360docs.net/doc/d63245784.html,/about/press/press-releases/pr-13/Pages/2013-guidelines-management-arterial-hypertension.aspx）
（未完待续）
（收稿日期：2013-09-22）
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