宫颈刮片

标本采取：

一、宫颈刮片

用棉笺拭去宫颈表面分泌物，将刮片在宫颈外口鳞状上皮与柱状上皮交界处刮拭一周，然后涂片送检。刮试时，不可用力过猛，否则会导致出血；亦不可过轻，以免因细胞成分过少而导致误诊。

此法优点：简便易行，价格低廉。

缺点：细胞涂片厚薄不均，炎细胞及血细胞堆积重叠，影响诊断。

二、膜式液基超薄细胞检测法（TCT）

这种检测法已被世界各地的医师广泛采用来替代传统的宫颈涂片，其临床应用已超过每年3000万次。

它采用宫颈刷收集宫颈脱落细胞，将刷洗入保存液小瓶中，上系统制成薄片即可。

优点：收集细胞全面，细胞均匀一致且薄，清晰明快。与传统方法相比，对低度以上病变的检出率可提高65%以上，对高度以上病变的检出率可提高59. 7%以上。

常用染色方法

一、苏木精——伊红染色方法

苏木精——伊红染色方法简称HE染色方法，是生物学和医学的细胞与组织学最广泛应用的染色方法。在病理学实验室中称为常规染色方法。病理细胞和组织学的诊断，教学和研究都是用HE染色方法观察正常和病变组织的形态结构。

（一）HE染色的基本原理

1．染色的原理：细胞核内的染色质主要是去氧核糖核酸（DNA），带负电荷，呈酸性，易与带正电荷的苏木精碱性染料结合而被染色。苏木精在碱性溶液中呈蓝色，所以细胞核被染成蓝色。

2．细胞浆染色的原理：细胞浆内主要成分是蛋白质，为两性化合物。伊红是一种化学合成的酸性染料，在水中离解成带负电荷的阴离子，与蛋白质的氨基正电荷（阳离子）结合而使胞浆染成红色。

3．分化和蓝化作用

（1）分化作用：用分化液1%盐酸酒精脱去胞浆和胞核上结合过多的染料，保证胞核和胞浆染色的分明，这个过程为染色的分化作用。

（2）蓝化作用：分化之后用水洗除去酸而中止分化，再用弱碱性水使苏木精染上的细胞核变旦蓝色，称蓝化作用。

（二）HE染色方法（人工操作法）

1．染色步骤

（1）95%乙醇固定

（2）水洗后入苏木素

（3）1%盐酸乙醇分化

（4）饱和稀碳酸锂蓝化

（5）85%乙醇

（6）伊红

（7）80%乙醇

（8）95%乙醇两次

（9）100%乙醇两次

（10）吕性树胶封固

2．苏木精的配制法

Harris苏木精染液（常用）

苏木精1g

硫酸铝钾15g

无水乙醇10ml

蒸馏水200ml

先用蒸馏水加热溶解硫酸铝钾，用无水乙醇溶解苏木精，再倒入已溶解的硫酸铝钾蒸馏水中，煮沸1min，稍冷却，慢慢加入红色氧化汞0.5g，继续加热至染液变为紫红色，用纱布盖瓶口，用前滤纸过滤后每100ml加冰醋酸5ml。

3．伊红的配制法

水溶性伊红（常用）

伊红Y0.5~1g

蒸馏水100ml

先将水溶性伊红加入蒸馏水中，用玻璃棒将伊红搅起泡沫后过滤，每100ml加冰醋酸1滴。4．盐酸乙醇分化液的配制法

浓盐酸0.5~1ml加75%乙醇99ml

二、巴氏染色方法

（一）原理

本法主要染料有苏木精、伊红、俾士麦褐、橘黄及淡绿等。其中苏木精对胞核易于染色，其它染料可以与胞浆中不同的化学成分结合而显示其结构。

此种染色标本角化细胞呈粉红色；超角化细胞呈橘黄色；角化前细胞呈浅绿色或浅蓝色，鲜丽而清晰，为一种较理想的染色方法。

（二）染色方法

（1）95%乙醇固定

（2）依次加入80%、70%、50%乙醇内

（3）加入苏木精

（4）1%稀盐酸分化

（5）稀碳酸锂溶液蓝分

（6）依次加入50%、70%、80%乙醇内

（7）橘黄G6

（8）95%乙醇两次

（9）EA36

（10）95%乙醇两次

（11）100%乙醇

（12）中性树胶固定

2．试剂配制

（1）苏木精染液（同HE染色）

（2）橘黄G6：以橘黄G6 0.5g，待其溶解后加无水乙醇100ml，然后加磷钨酸15mg，用时过滤。

（3）EA36：

（A）淡绿0.1g，加95%乙醇至100ml。

（B）俾士麦褐0.5g，加95%乙醇至100ml。

（C）黄色伊红0.5g，加95%乙醇至100ml。

三种染料分别配好分装，使用前按量混合。

（4）稀碳酸锂：用蒸馏水100ml，加碳酸锂饱和液1滴。

雌激素水平、功能状态的

细胞学评价

根据阴道鳞状上皮的细胞学改变评价激素功能状态，随内分泌学的进展，激素与细胞学改变的关系逐次阐明。近年来对激素作用于靶器官及细胞的机制，已明确有两个连续性相互关系的过程。其一是脑垂体分泌的多肽类激素（滤泡刺激性激素，FSH）及黄体化激素（LH）对卵巢的作用，使之合成类固醇激素，其二是类固醇激素对子宫、阴道等靶器官的作用。其间的关系比较复杂，且受人体内环境，如精神、神经状态及某些外源性因素如激素类药物的影响。

一、细胞学评价激素状态的条件

以鳞状上皮细胞学涂片进行不同年龄组女性激素状态的评价需要以下一些条件：

1．重要的是无炎症或细胞溶解的干扰。

2．检查前近期内须无局部或全身对与已知对鳞状上皮有作用的药物。

3．须无放疗史，或近期宫颈、阴道手术史。

4．对有月经女性与非月经女性分别受检，非月经女性作2~3次涂片即可，有月经女性到少一个周期内每天涂片。

5．涂片的取材须从阴道侧壁的近端，而注意不接触宫颈，Soost（1960）的详细研究，证明阴道这一部位是最能精确反应激素作用的部位。用宫颈涂片评价激素状态不合适。

二、评价激素状态的鳞状细胞表现指标

1．核固缩指标（KI）：指涂片中所有成熟鳞状细胞的表层鳞状细胞具固缩核的百分比。正常有月经女性的KI高峰一般与排卵时间一致，可达50%85%。

2．嗜伊红性（EI）：指涂片中不考虑核的情况下，对所有成熟鳞状细胞与具有嗜伊红性细胞之间的百分比关系而言。正常行经女性，EI的高峰同KI。

3．成熟指标（MI）：由Nyklicek描述，用副基底细胞、中间型细胞、表层细胞三者的百分比来代表鳞状细胞的成熟。正常行经女性——0：35：65，闭经后女性——90：10：0。

4．成熟值（MV）：是Meisels提议估计细胞成熟的数值。将MV，即动情素作用的水平分为：无或很底作用0~49、中度作用50~64、高度作用65以上，比较实用。

激素状态的细胞学报告方法：从细胞学表现判断患者的激素状态须慎重全面分析涂片所见。有时，从阴道细胞学表现解释激素状态的需要慎重。只有在下列两种涂片中的鳞状细胞表现判断激素状态是精确的：1、高度动情素作用：涂片中的鳞状上皮有完全成熟的现象。2、过低或无动情素作用：即涂片中的鳞状上皮完全萎缩。

举例，Koss的实验室一直采用常规涂片的全面分析观察来评价鳞状上皮的成熟度，提供恰如其分的激素的状态的评价。

他的报告书写方法：

“中周期涂片——和卵巢的功能相符”。

“鳞状细胞成熟缺乏——与年龄不符”。

“鳞状细胞高度成熟——和临床闭经不符，请排除激素或其他药物的作用”。

宫颈癌及癌前病变的

细胞学诊断

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，并多见于30~60岁有性行为的妇女。因其高发，细胞学、组织学取样及阴道镜观察相对容易，故人类对于宫颈癌及癌前病变的研究在近代肿瘤病理学中开展得比较早，且积累了大量可靠的资料，利用细胞学在人群中进行普查可以降低浸润癌的发生率和死亡率，得到充分肯定和证实。

一、流行病学及其发病因素：

1．女性在年轻时（20岁以下）即有初次性交，即初始性行为的年龄小者宫颈癌患病率高。

2．性伴侣乱、多，即性生活混乱者患病率

高。

3．其他尚未肯定的危险因素，如女性吸烟及口服避孕剂等。

4．由此衍生的疱疹病毒和人乳头瘤病毒的感染。

二、TBS诊断

自1988年美国国家癌症研究所在Tethesda 召开病理、细胞学会议，提出新的Tethesda分类法（即The Tethesda System，TBS）在TBS中将“上皮内瘤变”称为“鳞状上皮内病变”，并将上皮内病变分为低度病变和高度病变两种，现已被许多国家采用。Koss（1992）将各种命名中的同名词归纳如下：

来自鳞状上皮的病变：

低度病变包括：CINⅠ，轻度不典型增生，“扁平湿疣”。

高度病变包括：CINⅡ、Ⅲ，角化型不典型增生，原位鳞状细胞癌，“不典型湿疣”。

来自宫颈管上皮和鳞状化生的病变：

低度病变包括：CINⅠ，不典型化生。

高度病变包括：CINⅡ，中度不典型增生，“不典型湿疣”，角化型原位癌，CINⅢ，原位癌（小细胞型）

把上皮内瘤变（CIN）称为上皮内病变（SIL）的主要原因是：大多数轻度不典型增生/CINⅠ能恢复正常，近50%的中度不典型增生/CINⅡ不进展，即使是重度不典型增生——原位癌/ CINⅢ也不是都进展为浸润癌。虽然作为高度病变组交低度病变组可能持续和进展，但对于个体来说，它们的生物学行为不是可预测的。因此，用“病变”来表达某一病例不确定的生物学潜力更合适。

2001年对TBS诊断标准进行了最新规范，这是自1988年以来第九次更新。

主要更新内容：

1．将未见上皮内病变或恶性细胞代替了上皮细胞正常范围内。

2．对涂片见少数滴虫、真菌、念珠菌或细菌等报告视为微生物，而不用“感染”一词。

3．对鳞状上皮内低度或高度病变不能决定者就报上皮内病变。

4．对原位腺癌细胞学不宜明确诊断，报告书写予以形态描述，并建议做病理检查。

三、癌前病变定义及细胞学诊断标准

通过人群普查注意到：1。癌前病变发生年龄一般比浸润癌年轻6~10岁；2。在若干月甚至若干年内，不一定进展到浸润癌；3。有些癌前病变可以“消退”，但自行消退者甚少见，可能由物理性创伤或很小的治疗措施而改变。

（一）定义

1．高度病变：宫颈表面上皮的改变在组织学上与浸润癌相似而无浸润下方纤维肌间质的证据。

2．低度病变：鳞状上皮型癌前上皮异常，其正常结构及上皮分层虽在核出现异常形态下仍大部分保存。

必须指出，对于低度病变的女性也有发生宫颈癌的危险，比无低度病变女性高数百倍，作为防癌角度对这一病变随访或恰当治疗仍有必要。

此外，对于年轻女性出现上皮内病变的诊断要慎重，治疗应保守。

（二）细胞学诊断标准

1．鳞状上皮内高度病变（HSIL）

细胞单个散在，成片或合体状排列

核异质主要见于不成熟的鳞状细胞（小中层或副基底样细胞），胞浆有突起，纤细或致密的化生性胞浆，也可以是成熟分化的、致密的角化胞浆。

核增大的范围与低度病变相同，但胞浆面积减少，导致显著的核浆比例升高。有些细胞核浆比例很高而核增大的程度小于低度病变。高度病变的细胞小于低度病变的细胞。核染色质明显增多，染色质颗粒粗或细，分布均匀核仁一般不见，核轮廓不规则。

2．鳞状上皮内低度病变（LSIL）

细胞单个或成片；核不正常一般限于成熟的中表层细胞；核增大至少是正常中层细胞核的3倍；核浆比例增加；核的大小和开头中度改变，双核或多核常存在；核染色质增多，分布均匀；核仁很少风到，即使可见也不明显；核膜清楚，可以轻度不规则；胞界清；

四、宫颈鳞状细胞癌

宫颈浸润性鳞状细胞来源的浸润性肿瘤，好发于宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处的移行区。

细胞学涂片特点：

1．形态显著不一致可以有明显的核和浆畸形

2．可以有明显增大的单个或多个核仁。

3．涂片中常有癌组织碎片，这些碎片来自脆弱的癌组织表面。

4．涂片背景中常有癌细胞碎屑，坏死和出血

五、宫颈腺癌

宫颈腺癌好发于宫颈管，往往向内生长，易

侵入间质，向上累及子宫体，较易淋巴结转移。

宫颈腺癌一般认为比宫颈鳞癌的生物学行为更易进展，放射敏感性和予后也比鳞癌差。

细胞学涂片特点：

细胞学上除很少部分类型有其特殊形态特征有可能被识别其病理类型，如粘液腺癌，混合型腺鳞癌，对大多数腺癌具体分型困难，甚至不可能。常规工作中，细胞学工作者常常根据其分化程度状况而将宫颈腺癌分为分化好和分化差两大类。

1．分化好的腺癌：

具有明显腺上皮细胞分化特征的腺癌细胞归纳为分化好的腺癌，包括乳头状、管状、腺泡状、玫瑰状等结构。分化好的腺癌细胞还常常表现其细胞和核异形不明显，细胞浆丰富，常见浆内空泡，核仁亦可不明显。

2．分化差的腺癌：

无明显腺上皮细胞分化特征的腺癌归入分化差的腺癌，细胞涂片常表现为单个散在多见，或松散排列，恶性裸核常见，细胞和核的异形性往往明显，核仁常大而突出。

宫颈腺癌与宫内膜腺癌细胞脱落于宫颈涂片中或累及宫颈时两者的鉴别很困难，主要领先其临床资料，临床检查和手术标本病理诊断。

六、细胞学诊断的准确性及阳性患者的处理

宫颈涂片细胞学检查作为普查宫颈癌的手段已有50多年的历史，细胞学检查的意义和准确性愈来愈受到重视。

完善的细胞学检查系统包括：

1．充分的标本采集（标本应包括宫颈阴道部和颈管）、涂片、固定和清晰的染色；

2．仔细准确的阅片；

3．准确的临床资料。

国内外屡见细胞学假阴性报道，其主要原因是取材不足、漏诊和误诊。漏诊常见于小细胞型原位襄，误诊多见于不典型改变的角公型鳞状细胞癌。也有少数上皮内病变涂片中确实无不正常细胞脱落，文献报道这种病例占1.4%~156%。应强调，至少要有2~3次，每次间隔最好6~12月连续阴性细胞学涂片才能确定为阴性。

细胞学阳性病例提倡采用阴道镜检查，但阴道镜观察不到颈管，不能代替颈管刮取术和诊断性宫颈锥形切除。颈管刮取术是用一小刮勺获得颈管标本，不需借助锥切，可避免锥切所造成的并发症。锥切的范围应由妇科医生和细胞病理医生密切配合来确定。一般而言，细胞学涂片能很好反映病变位置，可帮助妇科医生规划锥切方案。

在排除浸润癌后，对CINⅠ、CINⅡ采取保守治疗，如冷冻术、激光、电烙和电凝等。对CINⅢ是否采取保守治疗意见有分歧，在国外多采取保守治疗，在国内，因缺乏长期随诊条件，一般采用单纯子宫切除，对年轻有生育要求者采用锥切。所有上皮内病变，不论采用何种方法治疗，治疗后需要细胞学或阴道镜随访。