等级医院评审台账资料参考

等级医院评审台账资料参考
等级医院评审台账资料参考

等级医院评审台账资料

Ⅰ医院管理

(一)组织机构和管理

序号目录备注

1 院领导任命及分工调整材料见院办台账

2 院科室组织架构图

3 各类委员会

4 2005年版各级各类人员职责

5 2007年版规章制度合订本

6 2008年制定的规定性文件

7 2009年制定的规定性文件

8 2007年党政联席会、职代会、院周会等材料

9 2008年党政联席会、职代会、院周会等材料

10 2009年党政联席会、职代会、院周会等材料

11 2010年党政联席会、职代会、院周会等材料

12 院领导培训证书

13 相关中层干部培训证书

14 内审员培训记录

15 “十一五”规划

16 2007年工作计划及总结

17 2008年工作计划及总结

18 2009年工作计划及总结

19 2010年工作计划

20 2007-2009年综合目标指标及考核自评材料

21 领导班子任期目标及届中、届满考核总结材料

22 中药饮片使用率和中医治疗率考核办法

23 2007、2008、2009年对中药饮片使用率前三的奖励文件

24 中医(中西医)规划见医务处台账

25 关于09年度开展具有中西医特色工作计划

26 关于“开展中医医疗机构保持发展中医特色”工作总结

27 保持发挥中医药特色考评细则自评表

28 中医“治未病”工作实施方案

29 关于提高中药饮片使用率的规定

30 药占比考核方案

31 中药饮片使用率考核

(二)依法执业

序号目录备注

1 《临床操作规范》(人民军医出版社)见医务处台账

2 《临床诊疗指南》(人民卫生出版社)

3 《疾病流程治疗策略》(科学出版社)

4 《医院管理常用法律法规选编》

5 《医院规章制度汇编》

6 省卫生厅关于下发《江苏省血液净化技术管理规范(试行)》的通知

7 省卫生厅办公室关于指定江苏省医院协会为全省医疗技术临床应用能力技术审核机构的通知

8 关于申请心血管疾病介入准入的请示

9 省卫生厅关于公布规划医院准予正式开展心血管疾病介入诊疗技术项目的通知

10 医院会诊工作制度

11 医院院外会诊管理制度

12 医院门急诊会诊实施细则

13 病房会诊实施细则

14 院内科间会诊实施细则

15 临床科室设置

(三)人力资源管理

说明

全院职工810人,卫技人员671人,占总人数的82.8%,院领导中中医药人员比例80%。全院中医医生数134人,医生总数271人,比例为49.4%。低年资医药人员35人,占全部新进医药人员75人的46.6%。

序号目录备注

1 全院人员名单见人事科台账

2 院领导、医务、护理、教育、科研部门负责人基本情况

3 全院医生名单

4 近三年新近医药人员名单

5 新职工岗前培训制度及培训记录

6 重点学科带头人选拔制度

7 省卫生厅委托的医师定期考核机构名单见医务处台账

8 医师定期考核方案

9 医师定期考核档案

10 科教管理制度见科教处台账

11 2007-2009年继续教育工作计划

12 2007-2009年举办继续教育项目列表

13 2007-2009年临床各科室进修人员列表

14 2007-2009年各类学术讲座

15 住院医师规范化培训

16 2007-2009年青苗工程学习情况列表

17 2007-2009年西学中培训情况列表

18 2007-2009年人才培养情况

(四)应急管理

序号目录备注

1 突发公共事件医疗应急救援预案见医务处台账

2 医疗质量应急预案与流程

3 防范和处理医疗中受试者损害预案

4 不良事件处理操作规程

5 突发事件应急预案

6 门诊部紧急灾害处理流程

7 急危重症处理预案

8 突发意外伤害事件抢救应急预案

9 群伤及突发事件中的医疗工作的抢救程序与原则

(五)信息系统

序号目录备注

1 2007、2008、2009年工作总结及计划见信息中心台账

2 信息化发展远期规划及分布实施计划

3 计算机信息点配置表

4 网络拓扑图

5 规章制度

6 人员职责

7 软件升级记录表

8 硬件维修记录表

9 机房巡查记录表

(六)财务与价格管理

详见财务科台账

(七)后勤保障管理

序号目录备注

1 采购员制度见总务科台账

2 卫生工作制度

3 绿化工作制度

4 房屋管理制度

5 行政查房制度

6 水电维修制度

7 总务科“三下”巡回服务工作制度

8 物资采购管理制度

9 物资管理制度

10 食堂管理及采购制度

11 食堂卫生及操作制度

12 食堂安全制度

13 营养室工作制度

14 治疗饮食管理制度

15 集体宿舍管理制度

16 污水处理站工作制度

17 医疗废物管理制度

18 医疗废物分类收集、运送、暂时储存管理制度

19 配电房工作制度及操作规程

20 洗衣房工作制度

21 木工房管理制度

22 中心供氧工作制度

23 溴化锂机组工作制度

24 太平间管理制度

25 基建办工作职责

26 基建办工作范围

27 基建办廉政建设制度

28 工程签证规定

29 工程变更规定见总务科台账

30 基建办付款规定

31 基建材料设备的采购程序和规范

(八)医疗仪器设备管理

序号目录备注

1 设备管理委员会工作制度

见设备科台账

2 医疗、科研设备采购管理制度

3 仪器设备申请及审批管理制度

4 医疗器械项目前期论证工作情况说明

5 仪器设备招标采购办法

6 签订合同管理办法

7 招标采购办法实施细则

8 仪器设备入库管理制度

9 仪器设备验收管理制度

10 仪器设备出库发放管理制度

11 仪器设备操作使用管理制度

12 仪器设备报损、报废管理制度

13 仪器设备维修、保养管理制度

14 仪器设备固定资产管理制度

15 科研、医疗仪器计量管理制度

16 专管共用设备管理制度

17 设备科工作职责

18 科主任职责

19 采购人员职责

20 维修技术人员职责

21 专职计量员职责

22 兼职计量员职责

23 50万元以上设备论证记录

24 设备分类分户账目

25 设备分类档案

26 三级保养维修制度、日常维修记录、维护保养记录

27 甲乙类大型设备配置许可证

28 应急调配机制

29 计量台账见设备科台账

30 医用耗材管理小组工作制度见采购中心

台账

31 医用耗材申请及审批管理制度

32 医用耗材采购管理制度

33 采购中心仓库管理制度

34 一次性无菌医疗用品管理制度

35 采购中心工作职责

36 采购中心主任(副主任)职责

37 采购中心采购员职责

38 采购中心保管员职责

39 计划:年度工作计划、月工作计划

40 总结:季度工作总结、年度工作总结

41 卫生部心脏介入类、周围血管介入类、心脏起搏器类和电生理类招标合同

42 省卫生厅普外科、心胸外科、脑外科、眼科、血液净化和麻醉类招标合同

43 院内招标合同

44 供货单位《企业法人营业执照》

45 供货单位《医疗器械经营企业许可证》

46 供货产品《注册证》、《卫生许可批件》

47 供货产品销售授权书、销售人员法人委托书及身份证复印件

48 医用耗材招标(议价)评审表

49 医用耗材招标(议价)项目安排表

50 卫生部心脏介入类、周围血管介入类、心脏起搏器类和电生理类采购目录

51 省卫生厅普外科、心胸外科、脑外科、眼科、血液净化和麻醉类采购目录

52 特殊医用材料目录(08版、09版)

53 医用耗材首次采购申请表

54 医用耗材管理小组会议安排表

55 医用耗材管理小组会议纪要

(九)文化建设

序号目录备注

1 见党办台账

2 医院建设方案

3 具体实施方法(中管局2009年信息报送总结)

4 时间安排

5 院歌院训院徽的征集材料

6 院报

7 中管局2009年信息报送总结

8 卫生厅建国六十周年歌咏比赛

9 建党88周年征文与演讲比赛

10 建国六十周年征文与演讲比赛

11 最佳党日活动

12 开展《我与中医药》征文活动

13 卫生健康教育

14 09年度对外宣传目录

15 《江苏中医药信息》稿件

16 拓展训练(图片心得)

17 中医健康养生保健书籍

18 专项经费发票和用途

(十)院务公开

序号目录备注

1 院务公开工作制度见纪检行风办台账

2 院务公开工作领导小组

3 院务公开工作监督小组

4 深化院务公开工作实施意见

5 院务公开工作目录和责任科室

6 院务公开工作会议记录

7 院务公开工作督查小组工作会记录

8 院务公开工作登记表

9 院领导下科室,广泛听取群众意见情况汇总

Ⅱ医疗质量管理与持续改进

(一)医疗质量管理

序号目录备注

1 关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知见医务处台账

2 医疗质量管理委员会制度

3 医疗质量管理委员会工作制度

4 医疗质量管理委员会职责

5 医疗质量教育制度

6 督导管理制度

7 医疗核心制度汇编(2007修订版)

8 医疗核心制度实施细则(试行)(2007-11)

9 医疗、医技质量管理方案

10 华电医院院区医疗管理方案

11 医疗质量奖惩考核方案

12 2008年医疗质量具体奖惩情况

13 2009年医疗质量具体奖惩情况

14 医疗质量重点环节控制方案

15 医疗质量管理与考核细则

16 临床科室工作考核暂行办法

17 关于印发《医疗质量管理持续改进方案(2008年8月修订)》的通知

18 医疗质量责任追究制度

19 关于进一步规范医疗行为暂行规定

20 群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则

21 关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知

22 关于建立诊断、治疗等流程规范的通知

23 手术室工作规范见医务处台账

24 2007年医疗质量管理委员会工作计划

25 2007年医疗质量管理委员会活动记录

26 2007年度医疗质量管理委员会工作总结

27 2008年医疗质量管理委员会工作计划

28 2008年医疗质量管理委员会活动记录

29 2008年度医疗质量管理委员会工作总结

30 2009年医疗质量管理委员会工作计划

31 2009年医疗质量管理委员会活动记录

32 2009年度医疗质量管理委员会工作总结

33 2010年医疗质量管理委员会工作计划

34 2010年医疗质量管理委员会活动记录

(二)医疗技术管理

序号目录备注

1 医疗技术管理委员会见医务处台账

2 医疗技术分级管理制度

3 医师资质及技术准入管理规定

4 手术及有创操作准入管理规范

5 新技术开展后的评估制度

6 2007—2009年开展的新技术、新项目

7 医疗技术标准

8 各科开展医疗技术目录

9 中医临床诊疗技术项目

10 各科常见病、多发病中医或中西医结合诊疗规范

11 医疗技术风险预警机制

12 开展新技术项目应急处置预案

13 医疗风险防范应急处理预案

14 急危重症患者处理应急预案

15 母婴保健技术服务许可证

16 放射诊疗许可证

17 辐射安全许可证

18 室间质评证书实验室认可证书

19 临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书

20 省中医药局关于批准XX医院开展三项医疗技术项目的批复(介入放射学专业、医疗美容科、性传播疾病专业)

21 科研管理制度见科教处台账

22 2007-2009年中标的科研课题列表

23 2004-2009年获奖成果列表

24 2007-2009年取得新药临床批件列表

25 2007-2009年申请取得专利列表

26 2007-2009年科技成果转化列表

27 2007-2009年科技成果验收列表见科教处台账

28 2007-2009年承担药物临床试验列表

29 2007-2009年发表论文情况列表

(四)特色专科质量管理

序号目录备注

1 国家中医药管理局关于公布“十一五”重点专科建设项目名单的通知(国中医药发〔2007〕57号)见医务处台账

2 关于授予省中医院针灸科等18个专科“江苏省中医重点临床专科”称号的通知(苏中医政

〔2006〕31号)

3 关于同意省中医院肾内科等14个科列为省中医示范专科建设计划的通知(苏中医政〔2007〕58号)

4 关于同意省中医院肛肠科等14个科列为省中医示范专科建设计划的通知(苏中医政〔2007〕58号)

5 省中医药局关于确定第三批省中医重点临床建设单位的通知(苏中医政[2003]18号)

6 关于成立院学科建设领导小组的决定(省中西医[2005]5号)

7 关于调整院学科建设领导小组的决定

8 院学科建设质控网络

9 学科建设工作办公室

10 学科建设管理办法

11 医院重点专科建设实施方案

12 学科建设检查与评估指标体系

13 重点专科建设经费使用暂行办法

14 各重点专科质量管理台帐资料(心血管科、骨伤科、妇产科、消化科、肿瘤科、呼吸科)

15 各重点专科2009年工作总结和2010年工作计划(心血管科、骨伤科、妇产科、消化科、肿瘤科、呼吸科)

(五)门诊工作质量管理

序号目录备注

1 门诊就诊流程图见门诊部台账

2 门诊部紧急灾害处理流程

3 门诊工作制度

4 门诊部工作制度

5 门诊部例会制度

6 门诊部医疗质量管理制度

7 门诊处方点评制度

8 门诊处方质量点评分析

9 专家门诊管理制度

10 门急诊疾病诊断证明管理制度

11 “三首”负责制

12 门诊病人自主择医制度

13 门诊护理工作制度

14 体检中心工作制度

15 门诊消防安全管理制度

16 健康教育工作制度

17 治疗室工作制度

18 换药室工作制度

19 门诊日志登记及传染病报告登记管理制度

20 呼吸道传染性疾病预检分诊制度

21 关于门诊病人退费处理的规定

22 方便门诊管理暂行规定

23 关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知

24 院内突发猝死病人急救程序

25 群发及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则

26 医技缺陷质控方案

27 医疗环节质量监控要点

28 预约挂号指南

29 预约挂号之专家停诊流程见门诊部台账

30 门诊专科专病及特色门诊一览表

(六)急诊质量管理

序号目录备注

1 关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定见医务处台账

2 急诊科重大医疗或突发事件应急预案

3 急危重症患者处理应急预案

4 急诊病人专科诊治细则

5 急诊工作流程

6 急诊会诊制度

7 急诊送住院交接流程

8 急诊工作汇总

9 急诊应用中医药技术项目

(七)病房质量管理

序号目录备注

1 患者病情评估及治疗方案修改制度见医务处台账

2 关于合理用药的管理规定

3 关于抗菌药物临床应用的通知

4 常见手术预防用抗菌药物表

5 临床各科常见病多发病治疗用药规范检查表

6 医院单病种质量控制方案

7 优势病种推广

8 病种质量控制检查表

9 关于贯彻执行卫生部100个病种临床路径的通知

10 医师告知书

11 拒绝诊疗告知书

12 手术及有创操作准入管理规范

13 关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知

14 医疗质量检查(围手术期管理)

15 江苏省“以病人为中心”百日专项检查活动

16 关于建立院医疗资源共享分配有关方案

17 关于加强行风建设全面实施三合理方案的实施方案

18 医患沟通

19 医患沟通细节

20 麻醉科医师工作程序规范

21 麻醉科医疗质量考核标准

(八)重症监护质量管理

序号目录备注

1 关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定见医务处台账

2 急诊科重大医疗或突发事件应急预案

3 急危重症患者处理应急预案

(九)感染性疾病和医院感染管理

序号目录备注

1 医院感染管理三级组织结构图见院感科台账

2 关于调整医院感染管理委员会成员的通知

3 临床科室医院感染管理小组成员名单

4 医院感染管理科人员名单

5 关于印发医院感染暴发事件处置预案的通知

6 关于成立医疗废物管理领导小组的通知

7 医感染规章制度目录—详见规章制度汇编

8 医院感染管理规范及标准目录---详细资料另存

9 2007-2009年医院感染管理总结

10 2008-2010年医院感染管理计划

11 2008-2010年医院感染病例监测结果统计

12 2008-2010年医院感染管理督查结果反馈

13 医院感染管理委员会活动记录—另存

14 医务人员院感知识培训—另存

15 环境卫生学监测结果---另存

16 医院感染病例监测原始记录---另存

17 医院感染管理考核原始记录---另存

18 重点传染病宣传教育资料见防保科台账

(十)医技科室的质量管理

见医技科室台帐

(十一)药事质量管理

序号目录备注

1 关于调整药事管理委员会人员的通知见药剂科台账

2 2007药事工作计划

3 2007药事工作总结

4 2008药事工作计划

5 2008药事工作总结

6 2009药事工作计划

7 2009药事工作总结

8 2010药事工作计划

9 医院药品质控小组人员组成名单

10 药剂科质控小组人员登记表

11 2007年药剂科药品质控计划

12 2008年药剂科药品质控计划

13 2009年药剂科药品质控计划

14 2010年药剂科药品控制计划

15 药剂科质控小组考核方案

16 十一.五药剂科专才培养计划

17 药剂科人员登记表

18 药剂科人员编制表

19 药剂科继续教育资料见科内台帐

20 药剂科学术讲座和三基考试资料见科内台帐

21 药剂科人员体检表见科内台账

22 药剂科各部门工作制度、岗位职责和岗位操作规程

23 药品供货商资质文件见科内台账

24 药品采购计划单见科内台账

25 特殊药品的采购、管理见科内台账

26 药品入库验收制度、入库验收记录及发票见科内台账

27 药品仓库设施、药品储藏和管理见科内台账

28 药品质量查验记录见科内台账见药剂科台账

29 药库药品盘点表见科内台账

30 效期药品管理见科内台账

31 医院制剂品种及管理见科内台账

32 调剂工作人员专业技术职务任职资格资料见科内台账

33 药品调剂资料现场考核

34 药学服务相关资料见科内台账

35 临床药学资料见科内台账

36 抗感染药物应用监测、分析和通报资料见科内台账(十二)输血质量管理

序号目录备注

1 输血委员会人员名单见血库台账

2 2010年输血委员会工作计划

3 2010年输血委员会工作记录

4 输血管理制度

5 血库工作制度

6 ABO血型鉴定

7 Rh血型鉴定

8 输血管理委员会工作流程

9 血库工作量统计

10 临床用血审核制度

11 临床用血、备血流程图

12 血库应急预案

13 临床用血申请制度

14 安全输血措施及预防输血感染制度

(十三)病案质量管理

序号目录备注

1 关于调整院病案管理委员会的通知见病案室台账

2 省卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知

3 关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知

4 关于印发江苏省卫生厅档案管理相关制度的通知

5 省物价局省卫生厅关于公布在宁省管医疗机构单病种现价水平的通知

6 关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知

7 关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知

8 关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知

9 死亡病例报告管理制度

10 病案管理委员会职责

11 病案管理委员会工作制度

12 病案管理人员职责

13 统计员职责

14 2007—2009年度病案管理委员会工作计划

15 2007—2009年度病案室工作总结

16 病案管理暂行规定

17 医疗机构病历管理规定

18 病案管理制度

19 我院病历存在的问题

20 运行病历检查方案(科主任、科秘)

21 运行病历覆盖检查方案

22 运行病历考核关键环节

23 病历记录书写药店

24 江苏省住院病历质量判定标准

25 运行病历环节质量评价表

26 住院病历质量考核表

27 住院病历质量评审表

28 中西医结合单病种质量水平评分表

(十四)护理质量管理

序号目录备注

1 关于调整医院护理质量管理委员会成员的通知见护理部台账

2 护理质量管理委员会章程(职责)(2010-02-10)

3 护理质量管理制度(2009-07)

4 护理质量督查制度(2007-12)

5 2010年护理质量管理委员会计划(2010-01-10)

6 2010年护理质量控制计划(2010-01-20)

7 护理质量考核指标及考核办法(2010-03-11)

8 江苏省医院护理工作评价标准(2008-12)

9 卫生部综合医院分级护理指导原则(试行)(2009-07-01)

10 江苏省中医医院管理评价细则(试行)(2009-04)

11 临床科室护理质量评价标准(2010-01)

12 重点科室护理质量评价标准(2010-01)

13 专业小组护理质量评价标准(2010-01)

14 重点护理环节关键流程(2009)

15 心电监护报警界限(2010-03-11)

16 护理质量委员会会议纪要(2010年)

17 护理质量检查、评价汇总(2010)

18 护理工作制度与护理人员岗位职责(2009-07)(本院)

19 护理安全流程与护理应急预案流程(2009-05)(本院)

20 中西医结合单病种护理常规(2008)(本院)

21 中西医结合护理常规(2009-07)(本院)

22 临床护理技能操作流程及评分标准(2009-03)(本院)

23 护理工作制度与人员岗位职责(霍孝蓉2009-05)

24 中医护理常规技术操作规程(中华中医药学会2006-10)

25 关于成立院“护理质量管理委员会”的通知(2008-02-26)

26 2009年护理质量管理委员会计划(2009-01-05)

27 护理部护理质量持续改进方案(2009-01-10)

28 护理部质控组工作职责护理质量检查要求

29 2009年护理部质控组成员分工(2009-01-10)见护理部台账

30 护理质量考核指标及考核办法(2009-01-10)

31 江苏省医院护理工作评价标准(试行)(2008-12)

32 护理质量评价标准(2009-01)

33 静脉输液、输液泵、微量泵操作核对细则及扣分标准

34 护理质量管理委员会活动记录(2009)

35 护理质量检查汇总(2009)

36 护理部督察汇总(2009)

37 2009年护理质量管理委员会总结(2009-12-25)

38 关于成立院“护理质量管理委员会”的通知(2008-02-26)

39 护理质量管理委员会章程、职责(2008-02-26)

40 护理质量管理委员会工作制度(2008-02-28)

41 2008年护理质量管理委员会计划(2008-01-10)

42 护理质量持续改进方案(2008-02-21)

43 护理部质控工作职责、检查要求、成员分工(2008-02-22)

44 护理质量评价标准(2008-01)

45 护理质量分析会活动记录(2008)

46 护理质量检查汇总(2008)

47 护理文件检查反馈(2008)

48 综合目标管理护理部自查汇总(2008-12-13)

49 护理夜查房汇总(2008)

50 2008年护理质量管理委员会总结(2008-12-28)

51 护理质量控制网络图(2007)

52 护理质量管理流程图(2007)

53 护理质量指标(2007)

54 2007年护理质量管理委员会计划(2007-01-10)

55 2007年护理部质控计划(2006-12-06)

56 医疗机构保持发挥中医特色考评细则(试行)(2007)

57 护理质量标准及评分方法(2007)

58 全院死亡病历护理记录质量检查汇总(2007-06)

59 2007年护理质量管理委员会总结(2007-12-26)见护理部台账

60 中国医院协会《2007年度患者安全目标》

61 院感检查反馈(2007年、2008年)

62 2009年CHA患者安全目标(2009-02-13)

63 护理缺陷、纠纷处理流程(2009)

64 护理事故及纠纷评定标准(2009-12-15)

65 护理安全目标考核评分标准(2009)

66 护理不良事件统计、分析、整改(2010)

67 护理不良事件上报表(2010)

68 护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改(2009)

68 查对制度执行不利导致护理缺陷统计与分析(2009-12)

70 护理不良事件上报(2009)

71 护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改(2008)

72 安全检查汇总(2008)

73 护理不良事件上报(2008)

74 危重症小组活动资料

75 静脉输液管理小组活动资料

76 糖尿病专科小组资料

77 护理查房(行政、业务)(2010年、2009年)

78 护理部主任任命文件

79 护士长任命文件

80 护理部主任、护士长职称证书复印件

81 护理部主任、护士长学历证书复印件

82 护理部主任、护士长管理培训证书(学分证)复印件

83 2009、2010年护士在职培训计划

84 5年内护士规范化培训手册

85 2007、2008年护理人员规范化培训及继续教育计划

86 2009年西学中签到表

87 2009年及之前参加西学中护士名单

88 大专学历护士信息统计表

89 本科学历护士信息统计表见护理部台账

90 2010年三基三严培训考核计划及考核记录

91 2008、2009年三基三严培训考核计划

92 2007年三基三严考核

93 全院护理人员花名册

94 护士统计表

95 2010年病区护理人员一览表

96 紧急情况下护理人力资源调配预案(第二版)

97 2010年护士长月备班表

98 关于下发《进修管理办法》的通知

99 2010年护理人员外出进修登记

100 2009年护理人员外出进修登记

101 2008、2007护理人员外出进修登记

102 护理部进修带教计划

103 2009来院进修登记

104 2008、2007来院进修登记

105 2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班继续教育项目批复

106 2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班课时安排

107 2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班学员登记

108 2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班资料汇编

109 (1)发明专利(一种防治皮肤溃疡的药物组合物2007-5-23)

110 (2)《褥疮灵对压力性溃疡细胞再生的研究》项目荣获南京市科技进步三等奖111 (3)专利权转让合同

112 (4)省中医药局关于下达2009—2010年度中医药科技项目立项计划的通知113 PICC证书

114 2008年南京中医药大学外科护理学教学

115 2009年南京卫校老年护理学教学

116 2010年江苏职工医科大学急救护理学教学

117 临床实习(见附六)见护理部台账

118 2009年护理操作考核汇总材料

119 2009年护理操作培训出勤登记

120 2009年三基理论、操作考核成绩表

121 2009年奖罚记录

122 2008年护理操作培训签到单

123 2008年三基理论、操作考核成绩表

124 2008年护理操作考核汇总材料

125 2008年奖罚记录

126 2007年护理操作培训签到单

127 2007年三基理论、操作考核成绩表

128 2007—2010年护理业务学习安排表

129 护理实习生实习计划(2007-03-20)

130 临床实习护士管理制度(2009-07

131 2010年护理带教老师名单

132 2006-2009年病区带教台帐汇总

133 实习护士对病区带教考核反馈(2007—2010年)

134 护理实习生临床实习考核表(2007—2010年)

135 护理实习生轮转表(2007—2010年)

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料

Ⅲ医院安全

(一)医疗服务安全

序号目录备注

1 《关于调整院领导班子分工的通知》院[2009]50号

2 《关于成立院医疗纠纷调解办公室的通知》人[2006]42号

3 《关于医疗纠纷调解办公室更名的通知》院[2006]81号

4 医疗纠纷处理制度

5 关于医患纠纷处理的管理规定

6 医疗纠纷接待与处理程序图

7 医患沟通制度

8 医疗不良事件报告反馈制度

9 突发医疗纠纷事件应急预案

10 总值班突发医疗纠纷事件应急处置流程图

11 医疗事故防范处理预案

12 医事办主任职责

13 医疗纠纷调解人员职责

14 医院院投诉管理办法(试行)

15 江苏省医院投诉管理实施细则(试行)

16 关于《2010 年度患者安全目标》的实施意见

17 关于《2007 年度患者安全目标》的实施意见

18 2008年患者安全目标实施方案

19 2009年患者安全目标实施方案

20 关于建立防范手术错误管理办法的通知

21 关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定

22 关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知

23 关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知

24 患者住院期间需要重点关注的管理环节

25 保障患者安全相关应急程序

26 医疗纠纷和医疗事故登记表

27 医疗纠纷专家听证会目录

28 危重病例报告表

29 关于《2007年度患者安全目标》的实施意见见医务处台账

30 关于印发《2009年平安医院创建活动计划及实施方案》的通知

31 2009年平安医院创建活动计划

32 2009年平安医院创建活动实施方案

33 关于建立防范手术错误管理办法的通知

34 关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定

35 关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知

36 关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知

37 患者住院期间需要重点关注的管理环节

38 患者坠床/摔倒时的应急程序

39 压疮预警评估表

40 患者发生误吸时的应急程序

41 患者外出或外出不归时的应急程序

42 医院院内感染爆发应急程序

43 患者发生输血反应时的应急程序

44 医患沟通

45 医患沟通细则

46 医疗安全自查工作总结

(二)建筑、设备、设施安全

序号目录备注

1 医院总体规划及门急诊医技综合楼图见基建办台账

2 综合医院建设标准(征求意见稿)

3 综合医院建设设计规范

4 院“十一五”建设发展规划

5 关于规划设计咨询的情况报告

6 省发改委关于扩建门急诊医技综合楼工程项目建议书的批复

7 省中医药局关于扩建门急诊医技综合楼工程项目建议书的批复

8 省发改委关于扩建门急诊楼工程项目可行性研究报告的批复

9 省中医药局关于扩建门急诊楼工程项目可行性研究报告的批复

10 省发改委关于扩建门急诊楼工程初步设计及概算的批复

11 省中医药局关于扩建门急诊楼工程项目初步设计概算的批复

12 施工图设计文件审查合格书(基坑支护设计)

13 建设工程规划许可证(基础)

14 建筑工程施工许可证(基础)

15 施工图审查合格书

16 建设工程规划许可证见基建办台账

17 建筑工程施工许可证

18 门急诊医技综合楼各层内容及说明

19 关于基建材料设备的采购程序和规范

20 2009年度基建工作总结

21 工程建设自查情况汇报

22 配电维保计划见总务科台账

23 配电运行记录

24 液氧检测记录

25 氧气运行记录

26 蒸汽运行记录

27 电梯维保计划

28 房屋维修改造

29 水电维修巡查记录

30 水电报修记录

40 中央空调运行记录

(三)危险物品及要害部门安全

序号目录备注

1 安全管理制度见总务科台账

2 电梯检测记录

3 工作人员上岗证

4 废弃物台帐

5 污水检测台帐

6 医用放射性物质安全管理制度见医务处台账

7 放射防护管理制度

8 实验室生物安全制度

9 易制毒化学品管理制度

10 放射防护应急预案

11 放射事故和核事故的应急处理预案

12 检验科试剂的存放、分类保管方案

13 职业中毒的应急处理预案

14 试剂管理办法

15 关于实验室化学试剂管理规定

医院安全其他部分台帐资料见保卫科台账。

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料

Ⅳ医院服务

序号目录备注

1 关于领导干部廉政建设的规定见纪检监察办台账

2 院领导班子党风廉政群众监督制度

3 院务公开工作制度

4 医院医德教育制度

5 关于廉洁行医的规定

6 医患沟通制度

7 行风建设督查制度

8 医院社会监督制度

9 院行风、职业道德建设工作考核制度

10 院工休座谈会制度

11 出院病人电话回访工作制度(试行)

12 院与省卫生厅领导签订党风廉政和行风建设责任书

13 职能、业务科室与院领导签订廉政和行风建设责任书

14 2007—2009年度纪检监察和行风工作总结

15 2007—2009年度各病区行风满意度调查表

16 院行风查房登记本

17 院行风建设督查制度

18 院行风建设督查领导小组和分工

19 院行风督查领导小组会议记录

20 院行风督查、记录、登记

21 各病区出院病人电话随访情况

22 院对各病区出院病人电话随访情况抽查

23 院行风工作情况讲评

24 院行风工作情况通报

25 各病区住院病人满意度统计

26 院社会行风监督员座谈会记录见纪检监察办台账

27 住院病人及家属代表座谈会记录

28 院行风查房登记本

29 关于开展“弘扬白求恩精神,创优质服务”主题活动

30 省zhengfu关于表彰劳动模范和先进工作者的决定(谢林)

31 省卫生厅关于表彰全省卫生行风先进集体的决定(妇产科)

32 院召开党风廉政和行风建设大会

33 关于开展向省先进工作者谢林同志学习的决定

34 警示教育

35 开展“民主评议百家医院行风活动”

36 针对病人意见,开展行风大讨论

37 关于开展医德医风教育课件学习通知

38 行风工作情况通报

39 各病区开展出院病人电话随访情况通报

40 各病区病人满意度统计

41 基本文明服务用语

42 院医德医风规范

43 学习体会:利用典型事迹,强化行风教育

44 行风典型宣传文章

45 关于开展“弘扬白求恩精神,创优质服务”主题活动

46 院简报

47 药材、设备、耗材和基建、后勤采购招标监督

48 信访投诉、表扬与奖惩

49 医德医风(个人)档案(2007~2009年度)

等级医院评审所需的个资料盒

创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1:依法执业 医疗卫生法律法规(医务部) 医院管理制度汇编(医务部) 人力资源管理:医务人员档案资料(要与院内人事部门一致) {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹(人力资源中心、各科室) 科室月排表存档:科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}(各科室)资料盒2:医疗质量持续改进管理 核心制度(质量部) 专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等(质量部、药学部) 科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}(质量部) 医疗质量检查结果及反馈资料{医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物}(质量部、院感办、护理部、药学部) 科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} (1)医疗管理规章制度 (医务部) (2)医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)

(3)质控记录本:含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准(各科室)(4)2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果(质量部、院感办、护理部、药学部) (5)科室质控本(各科室) (6)2015年至今质控信息(各科室) 资料盒3:诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规(医务部、科教科) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范(科室) 科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}(科室、科教科) 科室各级人员岗位职责、工作制度(医务部) 资料盒4:医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编(医务部) 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程(医务部、护理部、保卫科预案) 差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页(第一页)要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患,科室是怎样进行防范的内容}(科室)职业安全制度及记录(医务部、科室) 资料盒5:医院感染管理

二级医院评审资料准备要求

二级医院评审资料准备要求 〔一〕各种资料盒的要求(资料盒的制作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签 为做好二级医院评审工作,统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下: 1、侧面标签(全院统一为宽1.5c m×长5.5c m) 标签填写说明: (1)目录标题:填写一级目录标题,如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。 M1——医院管理 M2——医疗质量管理 M3——医疗安全 M4——医疗服务 M5——教学、科研管理与水平 M6——临床科室管理与技术水平 M7——医技科室管理与技术水平 M8——医院绩效 (2)三级目录代码: 第三级目录数字用小括号;如多个三级目录资料装在同一文件盒,代码标示如:M1-6-(4~5);如一个三级目录资料需装多个资料盒,在三级目录后加圆圈数字以区分,如:M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料,则只写二级目录,如:M1-2。

. (3)资料盒名称:根据资料盒资料内容,编写资料盒名称。 (4)科室名称:填写整理资料科室名称。 2、盒面标签(全院统一为宽12cm×长8cm),贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写:一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。 文件盒目录 用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录,以黑体三号字列出该文件盒名称,格式为“三级目录代码”+“资料的名称”,然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容,例: 资料盒的制作 目录 文件夹封面 1、资料盒内的文件夹需配封面,用A4纸打印,封面格式说明: ①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。 ②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。 ③项目:为“三级目录内容名称” ④文件名称:为“文件内容名称”。 ⑤目录编号:该文件在该资料盒目录中的序号。 ⑥科别:为资料整理的科室名称。 ⑦年度:为资料所在年度。 资料盒的制作

等级医院评审30个档案盒内容细条目

**医院 “三甲”迎评档案盒内容细条目 ㈠临床科室 1、《科室基本情况》 1)目录 2)科室简介 3)科室运行构架 4)科室医护人员基本情况 5)科室基本人员的流动情况记录 6)科室专家简介及专家门诊时间 7)科室特色医疗服务项目 8)重点专科申报、评审情况 9)科室签订的责任书、合同书 10)科室人员社会兼职情况 11)来访情况 12)科室近三年的年度工作计划、工作总结 13)其他 2、《医护执业许可》 1)目录 2)医院下发的相关文件 3)执业医师登记表 4)执业护士登记表 5)医护人员资格证与执业证复印件 6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》 1)目录 2)医院下发的制度、职责汇总 3)科室制定的制度、职责汇总 4、《文件通知资料》 1)目录 2)上级管理部门及医院下发的文件、通知 5、《会议记录》 1)目录 2)中层会记录本 3)科务会记录本 4)科室重大事件讨论记录本 6、《交接班管理》 1)目录 2)医院下发的相关文件 3)主管医生变更交接记录登记本

5)护士交班记录本 6)职能部门的监管记录 7)持续改进、分析材料 7、《医德医风建设》 1)目录 2)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3)科室管理机构 4)科室投诉管理记录 5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录 6)科室获得的荣誉和奖励资料 7)科室开展的社会公益活动登记表 8、《在职教育培训》 1)目录 2)医院下发的相关文件、制度 3)科室管理机构 4)近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结 5)三基培训记录及考核表课件/试卷,签到/成绩/图片)6)科室法律法规培训记录及考核 7)科室开展的继续教育项目情况(包括外出授课资料)8)近三年人员外派进修、参加学术会登记情况 9)近三年人员学分具体项目表及达标情况 10)职能部门的监管记录 11)持续改进、分析材料 09、《临床教学管理》 1)目录 2)医院下发的相关文件 3)临床教学管理制度 4)科室管理机构 5)临床教学计划 6)实习生、进修生名册登记本 7)科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8)持续改进、分析材料 10、《住院医师规范化培训》 1)目录 2)医院下发的相关文件、人员轮科安排表 3)医院住院医师规范化培训方案 4)科室管理机构 5)轮科医师登记本 6)相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7)持续改进、分析材料 11、《科研管理记录》 1)目录 2)医院下发的相关文件、制度

医院等级评审必备材料

医院等级评审必备资料 按照卫生部等级评审标准细则,根据各医院情况: 一、科室 (一)临床科室十大项资料 1、科室花名册:毕业证、原件。医护人员:床位=1.15:1,护士:床位=0.4:1 科主任接班人3人。科室花名册要与院花名册一致。 2、岗位说明书:网上下载,按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度:要找5年的人民卫生出的制度。(Y) 4、制度落实的记录:要真实记录。 5、技术水平:要有原始确认证明。 6、工作计划:单项性计划(某一项工作的单项计划),年度、半年、季度计划,A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以,还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结:要有成效,200次以上,动态评估。 8、实施情况:必须是红头文件,4—5页A4纸。 9、人才培养计划:按《细则》。 10、护理和院感染等 (二)科室提供原件 1、科研成果:包括科研论文,前3名作者。 2、业务数据报表:3个人签字,制表人、填表人、主管院长

签字,并有日期。 3、病例:重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录 (三)要求 1、材料用A4纸,如有不同规格纸用A4纸标衬 2、提供复印件要求容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料,需经科主任签字后填写移交收条,双方签名。 二、医院 (一)成立医院创建办公室 下设四个专科小组: 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各2人,专职负责资料的准备。 (二)确立重点专科

(三)挂牌医学院校的实习医院 (四)体现软实力核心容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 3、承担相关工作试点任务:一项以上。 4、医疗质量万里行总评分在前25名。 5、优质护理服务示工程:单项评价前10名。 6、实施临床路径。 7、抗菌素临床应用管理规:要低于50% 8、近三年无安全责任事故(核心点)。 9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故(卫生局不能有备案)。 10、平安医院达标。 11、医院感染管理严格。 12、支农效果显著:往一、二级医院或社区派专家,承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。 13、科学合理用血(占了5个核心容)。 14、重要信息报送准时、准确。 15、完成重大医疗保障任务。 16、落实医学检查互认工作。 17、近三年受市县政府表彰(每年5-6个证书),如“医疗安全模医院”。

等级医院评审台账(院感)

等级医院评审台账 四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 3.4. 按照《医务人员手卫生规范》,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 台账资料?1、手卫生管理制度【感控办】 2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】 3、手卫生培训【感控办】 4、手卫生检查与反馈【感控办】?5、手卫生设备和设施(现场查看)【各相关科室】 4.6.5按照《外科手术部位感染预防6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】?? 和控制技术指南(试行)》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作,手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 ?台账资料?1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】?2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】 3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】 4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】? 5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】? 6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】 7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】? 8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】 9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】?10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】 11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】? 12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】 ?4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》等文件,对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标,并能切实执行。 台账资料 1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】?2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】 3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】 4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】 5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】?6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】 7、各种管道记录、评估【相关科室】?8、统计调查【院感办】 9、培训资料【院感办、护理部】? 4.9.3 根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。?台账资料?1、防护用品配置【感染科、防保科、相关科室】?2、职业暴露应急预案、演练的记录与图片【感染科、院感办、相关科室】?3、职业防护考核标准【院感办】 4、医疗废物管理及收集制度【院感办】 5、医疗废物管理预案【院感办】?6、医疗废物处置流程、合同【院感办】

医院等级评审必备材料.doc

关于我院医院等级评审准备资料 按照卫生部等级评审标准细则,结合我院实际情况: 一、科室 (一)临床科室十大项资料 1、科室花名册:毕业证、资格证原件。医护人员:床位=1.15:1 护士:床位=0.4:1 (建议:虽然我院医护人员比例不能达标,要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方协调组织。)科室花名册要与院内花名册一致。(建议:具体由人事科李虹主任电话:主任与科室协调编册定岗)(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。) 2、※岗位说明书:(附件1)1.主要是外科系统,建立完整的手术分级制度(备注:详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术,授权要有授权文件),科室亚专业分组及主攻方向人员名单,保证科室人员有专业方向。(建议:具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定)(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。) 3、※※各种制度:2010年我院已制定成册,根据此次评审要修订及补充(附件2)(建议:具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定)(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。) 4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实:(印制吉木萨尔县

人民医院医生工作手册),具体内容(1.十四项核心制度,2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表)。工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。(具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定)(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。) 5、※※定期全院病例回顾性分析:1).科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录;2).谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病,危重病,疑难病,有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。做每年的常见病回顾性分析,危重病,疑难病,死亡病例,有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。(要与各科室疑难危重记录本一致)(科室及医教处各一份备案)。(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。); 6、工作计划:单项性计划年度、半年、季度计划,提供最近3年来的工作计划,还要有2013年的工作计划(各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组,由评审小组考核监督执行)。 7、工作总结:科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况:科室主任要有分析不足的整改方案,隐患的防止预案及对应的培训计划,总结以及整改后结果。 9、人才培养计划:科主任轮训,科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训,科内有分组;每人有专业特长;疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。

二甲医院评审护理台帐

二甲医院评审护理台帐 5.1.1.1 护理组织管理体系 5.1.1.2 有护理工作中长期规划、年度计划 与医院总体规划和护理发展方向一致。 5.1.2.1 有建立护理垂直管理体系的工作方案 执行二级 护理部-护士长 护理管理。 5.1.2.2 制定相关制度 实施护理管理工作。 5.1.2.2 护理管理职能部门根据医院总体目标 制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。 5.1.3.1 建立护士岗位责任制 推行责任制整体护理工作模式 有工作方案与具体措施 5.1.4.1 有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 5.1.4.2 有护理常规和操作规范并及时修订。 5.1.4.2 对护理核心制度 分级护理、查对、交接班、安全输血等制度 和岗位职责有培训、考核。 5.1.4.4 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序5.1.4.5 有护理管理制度培训计划并落实。 5.2.1.1 有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 5.2.1.2 有各级护士资质审核规定与程序 5.2.1.3 有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。

5.2.1.3 有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 5.2.1.4 有保障护士实行同工同酬 并享有相同的福利待遇和社会保险 医疗、养老、失业保险 的制度。 5.2.1.5 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 5.2.1.5 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 5.2.2.2 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定 有执行方案。 5.2.2.2 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 5.2.4.1 有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。 5.2.4.1 绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 5.2.5.1 有护士在职培训与考评制度 5.3.1.1 依据《综合医院分级护理指导原则》 制定符合医院实际的分级护理制度。 5.3.3.1 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组 医院各部门分工明确 有具体的工作职责或措施。 5.3.3.1 有可操作性的工作方案 有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 5.3.3.1 医院有各级关于护理管理人员和护理骨干 重点

等级医院评审所需的22个资料盒

创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1:依法执业 医疗卫生法律法规(医务部) 医院管理制度汇编(医务部) 人力资源管理:医务人员档案资料(要与院内人事部门一致){医护 人员毕业证书、执业证书复卬件文件夹(人力资源中心、各科室) 科室月排表存档:科室2011年至今的排班表{无执业医生资格不能 单独排班}(各科室) 资料盒2:医疗质量持续改进管理 核心制度(质量部) 专项管理制度{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等(质显部、药学部) 科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医 疗质量标准及评价指标}(质量部) 医疗质量检查结果及反馈资料{医疗设备、院感办、处方、病历、抗 菌药物}(质量部、院感办、护理部、药学部) 科室质控记录木{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料}(1)医疗管理规章制度(医务部) (2)医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部) (3)质控记录本:含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查

等考核标准(各科室) (4)2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果(质量部、院 感办、护理部、药学部) (5)科室质控木(各科室) (6)2015年至今质控信息(各科室) 资料盒3:诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规(医务部、科教科) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范(科室) 科室手术分级管理制度及授权资料{要明确科室医师具体的手术权限}(科室、科教科) 科室各级人员岗位职责、工作制度(医务部) 资料盒4:医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编(医务部) 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程(医务部、护理部、保卫科预案) 差错事故及医疗纠纷防范登记本{本子扉页(第一页)要有医疗纠纷防范的措施、后而记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患,科室是怎样进行防范的内容}(科室) 职业安全制度及记录(医务部、科室) 资料盒5:医院感染管理

三级医院评审临床科室台账

据三级医院评审标准的要求,临床科室台账应包括如下几个方面:医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。1.Operation )(Standard 2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程(SOP )。Procedure 标准操作规程 3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。。大本+业务学习、培训考核记录等) 4.科室台账(6临床路径实施管理及单病种管理台账记录。 5. 手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。 6. 7.其他:随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。 医疗制度 十三项医疗核心制度 (首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度,疑难、危重病例会诊讨论制度,死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度) 围手术期管理制度 医嘱管理制度 医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度 手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程 岗位职责 科室制定有完善的岗位职责并人人掌握 诊疗常规和操作规程 科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程,并及时更新。抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等要求:制定、完善、熟悉、规范执行 医疗台账交接班记录本危重、死亡、疑难病例讨论本业务学习记录纠纷差错记录本 业务学习及培训对象和要求 内容1、全体医务人员,2次 1、诊疗常规、操作规程/年 2、全体医务人员,1次/ 2、心肺复苏技术培训资料年 3、全体医务人员,1次/3、规章制度、岗位职责培训年

医院等级评审科室基本资料整理(精心整理)

一、药剂科 1、《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。 2、药事管理委员会组成、活动、工作及会议记录本。 3、药品管理制度记录本:包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。 4、药剂科人员三基训练及继续教育记录本。 5、药品引入及退出制度,《药品处方集》和《基本用药供应目录》。 6、处方点评记录,干预措施与落实情况记录本。 7、药物安全性监测记不录(药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物)。 8、抗菌素管理记录(抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进)。 9、执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。 10、临床药师工作与管理制度,查房,会诊记录,典型病例分析报告。 11、特殊药品应用的管理程序与制度。 12、药事应急管理制度和预案,药品质量监控工作记录与检验记录。 13、完善的药品管理信息系统,与信息系统联网运行。

二、医学影像科 1、《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。 2、放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。 3、临床随访、定期质量评价、持续改进记录。 4、副高以上职称医师参加临床科室图片和讨论记录。 5、放射诊疗和放射安全管理(放射废物处理)制度与程序。 6、放射事件的应急预案。 7、环境防护达标情况、辐射安全许可证。 8、上级管理部门对环境与设备检测报告。 9、放射防护培训记录。 10、操作人员定期健康检查体检记录。 11、设备专人定期保养、维护、检测记录(开、关记录,故障记录,检修记录)。

三、检验科 1、《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。 2、对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。 3、病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。 4、实验室标本处理消毒制度、规程。 5、工作人员安全防护知识培训记录(内容、参加人员签名、考核等记录) 6、防止意外事故应急预案。 7、对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。 8、检测系统(仪器设备、试剂、标准吕)校准程序及记录。 9、强制性年检仪器设备的年检记录。 10、对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。 11、标本接受SOP文件及记录。 12、不合格标本接收SOP文件及记录(包括申请单、标本量、时间) 13、门诊标本采集宣传资料。 14、生物、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。 15、项目失控分析、处理记录。 16、科室负责人检查记录。 17、质控数据、图表、原始记录分析、处理记录(保存3年) 18、室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施(合格率及证明文件) 19、实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录。

二级医院评审科室台账目录详细

二级医院评审科室台账目录详细 二级医院评审科室详细台账目录 一、科室管理基本情况 1、科室简介、科主任简介 2、科室运行构架、组织结构图,科室质量管理小组、科室安全管理小组, 3、科室医护人员名单、简介、学历、职称等一览表, 4、科室基本人员的流动情况记录 5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表 6、科室开展的社会公益活动登记表 7、科室获得的荣誉和奖励 8、科室管理人员岗位职责:科主任职责、科医疗质量与安全管理主任职责、科主任,副 主任,医师职责、科主治医师职责、科住院医师职责 9、规章制度 1、中华人民共和国医务人员医德规范 2、医务人员医德考评实施办法 3、医务人员违法违规行为公示制度 4、双向转诊的临床标准,科室, 5、医疗质量管理制度 6、医疗工作核心制度 7、首诊负责制实施细则 8、临床医师值班、交接班制度实施细则 9、三级医生查房制度实施细则 10、会诊制度实施细则

11、病历讨论制度实施细则 12、查对制度实施细则 13、沟通制度实施细则 14、处方制度实施细则 15、病历书写制度 16、关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定 17、医师外出会诊管理规定 18、值班交接班、听班制度 19、患者身份识别制度及程序,医院、科室, 20、新技术新业务准入管理制度 21、关于签署医疗活动知情同意书的规定 22、关于“一单通”等检查结果互认制度的规定 23、转院、转科制度 24、出、入院制度 25、出具诊断证明、病休证明的规定 26、差错、事故登记报告处理制度 27、“危急值报告制度” 28、各级医疗人员去向报告制度 29、业务学习制度,医院、科室, 30、住院医师/专科医师规范化培训管理办法 31、临床路径管理工作方案 32、异常医疗信息请示报告制度 33、医疗安全不良事件报告制度 34、医院投诉处理工作制度 35、医疗风险差错、事故防范及应急预案 36、医院防范、处理医疗事故的预案

医院等级评审基本资料手术室、供应室

医院等级评审基本资料 六、手术室 1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部(室)管理规范》和建 设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。 2、手术室的保洁工作规定及记录。 3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。 4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。 5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。 6、各专业手术工作流程与质量标准,落实情况及记录。 7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。 8、手术部位识别标志制度,手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。 10、各类仪器设备的操作流程及指引。 12、各类手术配合流程及指引。 13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。 七、供应室 1、《医院消毒供应中心:管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清 洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。 2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。 3、对工作效率进行定期统计与分析记录。 4、消毒供应中心的管理组织和主管部门,人员培训及配备情况记录。 5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。 6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。 7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。 8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯,并定期分析效果及记录。 9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。 10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关 制度。 11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。 12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。 13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质 量要求,各类器械包装质量管理的制度。 14、无菌物品发放记录;(无菌物品存放情况)。 15、洗消毒监测资料,监测方法及结果记录。 16、灭菌监测记录;不合格灭菌物品记录情况记录。 17、灭菌物品追溯与召回的制度。

三级医院评审临床科室台账

三级医院评审临床科室台账要求 据三级医院评审标准的要求,临床科室台账应包括如下几个方面: 1.医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。 2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程(SOP)(Standard Operation Procedure 标准操作规程 )。 3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。 4.科室台账(6大本+业务学习、培训考核记录等)。 5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。 6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。 7.其他:随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。 医疗制度 十三项医疗核心制度 (首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度,疑难、危重病例会诊讨论制度,死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度) 围手术期管理制度 医嘱管理制度 医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度 手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程 岗位职责 科室制定有完善的岗位职责并人人掌握 诊疗常规和操作规程 科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程,并及时更新。 抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度 三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等 要求:制定、完善、熟悉、规范执行 医疗台账 交接班记录本 危重、死亡、疑难病例讨论本

业务学习记录 纠纷差错记录本 业务学习及培训 内容对象和要求 1、诊疗常规、操作规程1、全体医务人员,2次/年 2、心肺复苏技术培训资料2、全体医务人员,1次/年 3、规章制度、岗位职责培训3、全体医务人员,1次/年 4、三基培训4、全体医务人员,1次/年需有考核记录 5、岗前培训(包括医疗核心制度、 5、新职工,新进人员上岗前 文件书写、人文交流等) 6、业务学习台账6、全体医务人员,1月/次 科室质控 1、科室质控组织 科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人,护士长负责科室(病区)护理质量,科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。 2、科室质控计划 在科主任的领导下,制定科室质量控制年度计划和目标,包括对科室质量控制活动的存在的问题提出改进措施并组织落实等 3、科室质控活动 科室质控活动每月一次,内容包括业务完成情况、医疗监控指标、核心制度实施、抗菌药物使用、病历书写规范、医疗纠纷医疗差错等方面,根据存在问题提出整改措施并组织有效落实,实现持续改进。每季度完成一次科室医疗质量讲评分析记录,手术科室着重对手术质量评价,体现持续改进。 临床路径管理 1.成立组织 成立临床路径实施小组 2.建立制度 根据卫生部和自治区卫生厅下发文件,制定临床路径管理的相关制度和实施办 法 3.组织培训 在全科内培训临床路径的管理制度和实施办法 4.实施及质量分析

科教科等级医院评审资料汇总

科教科等级医院评审内容及要求 一、职工培训 (一)住院医师规范化培训 1、临床住院医师培训基地的资质(批文) 2、住院医师规范化培训计划、具体实施方案,包括师资、经费、培训空间等支持细则 3、课程设计、培训内容、考核等符合住院医师规范化培训要求 4、征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议(每年至少2次) 5、定期总结(每年至少2次),持续改进住院医师规范化培训计划。(改进措施和效果评价) 6、住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录 7、住院医师规范化培训的管理机构和管理人员的设置情况。 8、本院住院医师参加规范化培训的情况 (二)“三基”培训 1、各专业、各岗位“三基”培训计划及考核制度 2、根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点及培训计划(查看培训资料) 3、有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障(实地查看) 4、有指定部门及专职人员负责实施 5、查看参加人员名单、考卷和成绩单,一年至少两次(培训覆盖率100%,考核合格率100%)

6、随机抽考5-10%各级各类在岗人员 (三)继续医学教育 1、继续医学教育管理机构,管理制度 2、继续医学教育规划、实施方案、质量监督 3、培训条件及资金支持 4、继续医学教育学分管理档案,有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩规定。 5、有定期的继续医学教育督导检查,持续改进工作,检查结果与科室、个人考核挂钩 6、继续医学教育学分完成率≥90% 7、每年承担省级继续医学教育项目≥5个(省级B,国家级A) 近3年承担省级继续医学教育项目≥9个(A) 8、有继续医学教育信息库,有包括全院、科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。 (四)全员传染病防治知识培训 1、全员传染病防治知识培训计划 2、培训计划内容及实施记录 二、教学 (一)临床医学教学 1、教学师资、设备设施、研究生学位授予点、毕业学员资料等 2、参与或承担高等学校教材(已出版的教科书)或被指定为国家级、省级临床专科技术培训中心或基地。

医院等级评审资料目录2.4.4.1

资料目录 (条款代码:2.4.4.1) 加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。 一、条款目录 【C】级材料 1.转诊或转科流程明确,实施患者评估,履行知情同意,做好相关准备,选择适宜时机。 2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果,获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。 3.有病情和病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性。 4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 【B】级材料符合“C”,并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 【A】级材料符合“B”,并 持续改进转诊转科服务有成效。 二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录 1.凤庆县人民医院转诊、转科流程。 2.转诊、转科患者知情同意书。 3.凤庆县人民医院转诊、转科病情和病历等资料交接制度。

4. 凤庆县人民医院转诊、转科流程培训考核登记表。 5.病人转诊、转科交接记录本。 符合【B】级材料目录 医务科转诊、转科督导工作记录本。 符合【A】级材料目录 医务科转诊、转科督导工作记录本。

凤庆县人民医院留观、入院、出院、 转科、转院制度及流程 一、留观制度及流程 1、根据病情需要,必须留院观察的病人,可在观察室进行观察,观察时间一般不超过72小时。 2、有下例病情可选择急诊留观: (一)暂不能确诊,病情又不允许返回者。 (二)诊断明确短期内可治愈者。 (三)符合入院条件病区暂无床者。 (四)其他需要留观者。 3、凡留观病人,应由经诊医师开具留观通知单,办理收住手续后,送入急诊观察室或监护室。 4、需留观的患者,医生应向值班护士交待病情、观察项目、观察要求、注意事项,按规范下达医嘱,完成病历书写。护士应随时巡视,密切观察病情,做好治疗、护理工作,发现病情变化及时报告医 生,及时、准确完成护理记录。对危重患者,护士应做到"六掌握":姓名、病情、诊断、治疗及各种检查告指标和心理状态。 5、留观患者根据病情需要由值班医生或护士长商定陪伴人员,人数不超过2人。非陪伴人员不得在观察室内逗留。 6、留观病人应遵守本院各项有关规章制度,探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。 7、患者离开急诊观察室或急诊监护室,应有医师的医嘱,护士根据医嘱为患者办理出院、转科、转院手续,做好费用结算和健康宣教。 8、急性传染病及精神病患者不属留观范畴。 9、对违反上述流程造成后果者,医院将追究相关人员的责任。 二、入院制度及流程:

医院等级评审基本资料(医技部分)

医院等级评审基本资料(医技部分) 一、药剂科 1.《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。 2.药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。 3.药品管理制度记录本:包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。4.药学人员三基训练及继续教育记录本。 5.药品引入及退出制度,《药品处方集》和《基本用药供应目录》。 6.处方点评记录,干预措施与落实情况记录本。 7.药物安全性监测记录(药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物) 8.抗菌素管理记录(抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进) 9.执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。 10.临床药师工作与管理制度,查房,会诊记录,典型病例分析报告。 11.特殊药品应用的管理程序与制度。 12.药事应急管理制度和预案,药品质量监控工作记录与检验记录。 13.完善的药品管理信息系统,与信息系统联网运行。 二、医学影像科 1.《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。2.放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。 3.临床随访、定期质量评价、持续改进记录。 4.副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。 5.放射诊疗和放射安全管理(放射废物处理)制度与程序。 6.放射事件的应急预案。 7.环境防护达标情况、辐射安全许可证。 8.上级管理部门对环境与设备检测报告。 9.放射防护培训记录。 10.操作人员定期健康检查体检记录。 11.设备专人定期保养、维护、检测记录(开、关记录,故障记录,检修记录)。 三、检验科 1.《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。2.对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。 3.病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。 4.实验室标本处理消毒制度、规程。 5.工作人员安全防护知识培训记录(内容、参加人员签名、考核等记录) 6.防止意外事故应急预案。 7.对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。 8.检测系统(仪器设备、试剂、标准品)校准程序及记录。 9.强制性年检仪器设备的年检记录。

中医医院等级评审材料准备清单

中医医院等级评审材料准备清单 第一部分 第一章 1.1、1医院中长期发展规划要有红头文件、会议记录、会议内容要包含中医特色优势、具体措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化 1.2、1. 2.1制度3年工作计划要和规划统一、要包含中医特色优势、具体措施、有优化中 医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实、要有原始材料 1.2.2工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料可以体现在年度工作计划中、要有资金投入有证明、资金预算、决算、票据、账簿等。 1.2.3每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析有针对性措施。 1.2.4每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人 员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例中药饮片处方占处方总数的比例等定期至少每年一次进行考核、分析。 1.3、1.3.1发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度并实施、要求大家知晓。 ★1.3.2目标考核中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标 1.3.3将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中 有考核结果、打分、分配比例、要有财务原始记录 1.4、1.4.1对口支援制度、措施、计划协议书、影像资料、人员培训记录、签到等 1.4.2成立对口支援机构 ★1.4.3《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》国发〔2012〕11号 明确提出的4项中医药工作指标要求。 1.4.4开展中医适宜技术推广工作学习班、培训、讲座等资料 1.4.5建立视频平台有参加会议的证明。 第二章 ★2.1人员中医比例和黑龙江中医药大学佳木斯学员联合培训、制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。制作医院人员中医明细。 2.2.1制定中医药人员队伍建设规划 2.2.2见医院工作计划 2.2.3医院有重点专科学科带头人及继承人选拔与激励制度并组织实施。确定的人选要有资料、会议记录、符合该制度。 2.2.4师承制度、有计划和措施3年 2.3、2. 3.1自2011年开始进行医师定期考核内容以中医为主、有试卷、方案。 2.3.2中医师规范化培训市里未开展、我院自行培训有培训档案。 2.3.3三基培训有培训档案 2.3.4继续教育学分达100%学分手册、学分统计表、学分证。

三甲台账目录.doc

新招聘护士岗前培训 1、岗前培训制度 2 2012年新聘人员岗前培训计划及实施方案 3、2012年新护士岗前培训安排表 4、2012年新招聘护士岗前培训理论讲课讲义 5、2012年新招聘护士操作考核成绩汇总表 6、2012年新招聘护士信息表 7、2012年新招聘护士理论、操作考核分析总结 护士规范化服务礼仪培训 1、2012年护士服务礼仪培训计划 2、喀什地区第一人们医院护理规范服务培训人员名单 3、2012年第一批礼仪培训人员成绩汇总表 4、2012年第二批礼仪培训人员成绩汇总表 5、2012年第三批礼仪培训人员成绩汇总表 6、2012年第四批礼仪培训人员成绩汇总表 7、2012年第五批礼仪培训人员成绩汇总表 8、2012年第六批礼仪培训人员成绩汇总表 9、2012年第七批礼仪培训人员成绩汇总表 10、2012年第八批礼仪培训人员成绩汇总表 11、礼仪培训资料 12、护理规范服务礼仪培训考核表 13、2012年护士礼仪考核总结,改进分析

院前急救护士培训管理卷 1、2012年院前急救人员名单 2、院前急救男护士科室轮转表(2011----2012) 3、综合ICU院前急救护士培训资料 4、CCU院前急救护士培训资料 5、外科ICU院前急救护士培训资料 6、急诊内科院前急救护士培训资料 7、急诊外科院前急救护士培训资料 进修生培训管理卷 1、2012年进修生带教计划 2、2012年院外护理人员进修人员名单 3、2012年来我院进修人员资格证书 4、儿科进修生培训计划及讲义 5、呼吸ICU进修生培训计划及讲义 6、手术室进修生培训计划及讲义 7、综合ICU进修生培训计划及讲义 8、急诊内科进修生培训计划及讲义 9、产房进修生培训计划及讲义 10、内窥镜中心进修生培训计划及讲义 11、新生儿科进修生培训计划及讲义 12、急诊外科进修生培训计划及讲义 13、血透室进修生培训计划及讲义 14、供应室进修生培训计划及讲义 15、喀什地区第一人们医院护理人员进修手册

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅰ医疗质量管理与持续改进 (一)医疗质量管理 序号目录备注 1 关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知见医务处台账 2 医疗质量管理委员会制度 3 医疗质量管理委员会工作制度 4 医疗质量管理委员会职责 5 医疗质量教育制度 6 督导管理制度 7 医疗核心制度汇编(2007修订版) 8 医疗核心制度实施细则(试行)(2007-11) 9 医疗、医技质量管理方案 10 医院院区医疗管理方案 11 医疗质量奖惩考核方案 12 2008年医疗质量具体奖惩情况 13 2009年医疗质量具体奖惩情况 14 2010年医疗质量具体奖惩情况 15 医疗质量重点环节控制方案 16 医疗质量管理与考核细则

17 临床科室工作考核暂行办法 18 关于印发《医疗质量管理持续改进方案(2008年8月修订)》的通知 19 医疗质量责任追究制度 20 关于进一步规范医疗行为暂行规定 21 群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则 22 关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知 23 关于建立诊断、治疗等流程规范的通知 24 手术室工作规范见医务处台账 25 2007年医疗质量管理委员会工作计划 26 2007年医疗质量管理委员会活动记录 27 2007年度医疗质量管理委员会工作总结 28 2008年医疗质量管理委员会工作计划 29 2008年医疗质量管理委员会活动记录 30 2008年度医疗质量管理委员会工作总结 31 2009年医疗质量管理委员会工作计划 32 2009年医疗质量管理委员会活动记录 33 2009年度医疗质量管理委员会工作总结 34 2010年医疗质量管理委员会工作计划 35 2010年医疗质量管理委员会活动记录 36 2010年度医疗质量管理委员会工作总结

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