食品添加剂备案表

餐饮服务提供者食品添加剂使用备案表

餐饮服务单位名称: 餐饮服务许可证号：

食品安全管理员：身份证号码：联系电话：

自制火锅底料是否使用食品添加剂：使用□不使用□（划√）

自制饮料是否使用食品添加剂：使用□不使用□（划√）

自制调味料是否使用食品添加剂：使用□不使用□（划√）

自制其他食品是否使用食品添加剂：使用□不使用□（划√）

自制食品添加的食品添加剂

名称所属类别常规/复合/进口名称所用功能实际使用量

我单位对所提供资料的真实性负责。

法定代表人或负责人签字：餐饮服务单位（盖章）: 填报日期：年月日资料接受人员意见：

资料接受人员签字：、备案日期：年月日

填表说明：

1、“所属类别”是指自制火锅底料、自制饮料、自制调味料。自制火锅底料、自制饮料、自制调味料是指餐饮服务单位自行调配的、非预包装的各类火锅底料、饮料、调味料，包括连锁店统一配送的上述食品。其中，自制饮料包括自制冷冻饮品。

2、“常规”即GB2760标准中规定的单一添加剂品种；“复合”即复合食品添加剂；“进口”即进口食品添加剂。

3、“食品添加剂名称”一栏，GB2760标准中规定的单一添加剂品种，要按照通用名称填写。复合添加剂要在名称后注明“复合”。

4、“所用功能”是指GB2760标准中规定的单一品种食品添加剂所属类别，酸度调节剂、抗结剂、消泡剂、抗氧化剂、漂白剂、膨松剂、胶基糖果中基础剂物质、着色剂、护色剂、乳化剂、酶制剂、增味剂、面粉处理剂、被膜剂、水分保持剂、营养强化剂、防腐剂、稳定剂和凝固剂、甜味剂、增稠剂。复合添加剂在此栏填写复合添加剂具体功能，进口食品添加剂填写其检疫证明上批准的功能。

5、不使用食品添加剂的，只填写基本情况和“不使用”栏目。