医疗工伤生育保险参保缴费单位基本情况表

单位：人、元

说 明：1、单位编号、工伤行业类别、工伤缴费费率、生育缴费费率由中心审核人填写。

2、行政事业单位资金来源：指财政全额拨款、差额拨款、自收自支。

单位经办人： 联系电话： 中心审核人：填报时间： 年 月 日医疗工伤生育保险参保缴费单位基本情况表

4、此表请勿随意修改。

3、本表填写一式两份，报送参保地医疗保险事务管理中心审核。

参保缴费单位名称(盖章)：