51例成人急性淋巴细胞白血病诊治临床资料分析

张俊汪德珍周德军

［摘要］目的通过成人急性淋巴细胞白血病（ALL）诊治、预后因素的回顾分析，总结临床经验，以提高诊治水平。方法

回顾性分析总结1990至2010年51例成人急性淋巴细胞白血病的临床资料：符合FAB、部分符合FCM、MIC、MICM诊断，高危患者32/51例（62．7%）。采用诱导缓解方案VD（或M）D、VD（或M）LD、VD（或M）CAD，1例老年B－ALL患者使用利妥昔单抗（Ritux-imab）联合VP诱导，巩固治疗方案如：大剂量甲氨蝶呤（HD－MTX）、大剂量阿糖胞苷（HD－Arac）、含依托泊苷（VP16）、米托蒽醌（M）等方案；维持治疗采用巯基嘌呤（6Mp）、MTX、强的松（Pred），中枢神经系统白血病（CNSL）预防及治疗采用鞘内注射、全身化疗，5例ALL患者巩固治疗采用半身交替照射（HBI）1次，4例完全缓解后在外院进行异基因造血干细胞移植（Allo－HSCT）。结果36/51例（70．6%）获CR，全组中位随访时间2．2年。36例CR患者3年复发率66．7%，51例患者3年总生存率（OS）和无病生存率（DFS）分别为29．4%和19．6%，5年总生存率（OS）无病生存率（DFS）分别为17．6%和13．7%，10年无病生存（临床治愈）为3例5．9%，死亡主要原因为感染以及颅内出血。结论ALL单纯化疗复发率高，应根据患者特点确定个体化治疗，Allo－HSCT和HBI 对长期生存起关键作用。

［关键词］成人急性淋巴细胞白血病；完全缓解；异基因造血干细胞移植；半身交替照射

doi：10．3969/j．issn．1000－0399．2011．06．014

Analysis of treatment and prognosis in51paflents with adult acute lymphocytic leukemia

Zhang Jun，Wang Dezheng，Zhou Dejun

Department of Hematologic，the Hospitol of Huaibei Mine，Huaibei235000，China

［Abstract］Objective To observe adult ALL treatment，prognosis，to summarize the clinical experience，and eventually improve the treatment level．Methods51patients with adult ALL from1993to2010were studied retrospectively，including befitting FAB diagnostic，party befitting FCM，MIC，MICM，first induction regimen：high－dose methotrexate，high－dose cytarabine（including VP16），mitoxantrone regimen and so on，for consolidation treatment：6－Mp，MTX，Pred，for maintenance treatment；rituximab treatment；the prevention and treatment central nervous system leukemia（CNSL）；five patients with HBI；four patieuts with AHOHSCT．Results36/51patients（70．6%）entered CR．Median follow－up time2．2－year，36CR patients3－year recurrence rate66．7%，3－year overall survival（OS）and dis-ease free survival（DFS）of51patients were29．4%and19．6%respectively，5－year OS and DFS were17．6%and13．7%respectively，10－year DFS were3patients5．9%，The main cause of death were？Infection and intracranial hemorrhage．Conclusion Adult ALL reoccur-rence rate is high only depend on chemotherapy treatment，should be individualized based on patient characteristics，AlloHSCT and HBI play important role in long－term survival．

［Key words］Adult acute lymphocytic leukemia；Complete remission；Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation；Emi－body-irradiation

随着成人急性淋巴细胞白血病（ALL）治疗方法不断的改进，首次完全缓解（CR）已高达70% 90%，但长期生存率（OS）与儿童ALL高达80%相比仍很低仅为30%［1］。两者疗效的差别是由于疾病生物学特征上存在差异、对治疗的耐受性不同和治疗欠规范有关，如何提高成人ALL治疗后的长期存活率是其治疗的难点。下面对我院自1990年1月至2010年12月共收治51例成人ALL患者临床资料进行回顾性分析。1资料与方法

1．1一般资料1990年1月至2010年12月在我院诊治的51例患者（包括门诊、外院转入），男性32例，女性19例；年龄（12 68）岁，中位年龄28岁，小于35岁29例（59．6%）。入院时患者均伴有不同程度的贫血、发热、出血、肝脾淋巴结肿大以及骨关节疼痛症状，初诊时白细胞计数为（0．9 120）?109/L－1，其中＞30?109/L－110例。骨髓形态学检查：增生活跃及以上44例、增生低下7例，原始+幼稚淋巴细胞比例25%

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安徽医学

Anhui Medical Journal

第32卷第6期

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作者单位：235000淮北矿工总医院血液科

98．0%，均经细胞过氧化酶染色，糖原染色，酸性磷酸酶，非特异性脂酶以及氟化钠抑制实验，30例经骨髓细胞免疫分型，24例进行细胞遗传学检测，MICM分型10例。诊断符合张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》。51例经FAB分型：ALL－L1：30例，ALL－L2：15例，All－L3：6例；符合MCM标准30例，具有B 系表达26例，T系表达4例；符合MIC诊断24例，正常核型13例，异常核型11，其中+6、+X，－13、6q－、t （14q32）、t（12；21）、t（4；11）、t（1；19）各1例，t（9；22）3例；符合MICM分型10例，基因异常3例，伴有BCR/ABL融合基因2例［另1例t（9；22）未检查融合基因］和TEL/AML1融合基因1例；治疗过程中诊断中枢神经系统白血病（CNSL）8例。

1．2治疗方法诱导缓解：51例患者分别行VD（或M）D、VD（或M）LD、VD（或M）CAD方案诱导。VD （或M）D（地塞米松）方案用法为：V（长春新碱）2mg 静脉注射第1、8、15、22d；D（柔红霉素）60mg或M （米托蒽醌）10mg静脉滴注，第1 3d，第22 24d；地塞米松10mg静脉滴注，第1 14d，15 28d减半改口服；VD（或M）LD方案用法：V、D、M、D同上，L （左旋门冬酰氨酶1万U静脉注射，第1 10d，每日或隔日1次；VD（或M）CAD方案用法：V、D、M、D同上，A（阿糖胞苷）150 300mg共1 5d，C（环磷酰胺）600 800mg静脉注射第1、5d，对一个疗程未缓解患者继续进行诱导，首次用D改用M或IDA（去甲氧柔红），未用A加用A，部分加用VP16以及粒细胞集落刺激因子，5例第二个疗程达CR1，其余17例首次诱导二个疗程未缓解，4例死亡，2例放弃治疗，11例予以HD－Arac、HD－MTX、CAG等方案化疗再诱导。强化、巩固以及维持治疗：原诱导CR方案、含有VP－16方案、HD－MTX、HD－Arac交替化疗3 24疗程，化疗间期用口服6Mp、MTX、Pred维持治疗。CNS预防及治疗：ALL患者缓解后常规进行腰穿脑脊液检查和鞘内注射（MTX10mg和D5mg/次）预防中枢神经系统白血病（CNSL）6次，以后每8 12周1次。并发CNSL患者5例，给予鞘内注射MTX10mg 或Arac30mg和D5mg每周2次，至脑脊液正常后再按上述维持；全身HD－MTX、HD－Arac反复化疗各3次。半身交替照射（HBI）和异基因造血干细胞移植（Allo－HSCT）：5例ALL在CR12年内，VD（或M）CAD化疗后行钴60（60CO）HBI，化疗后休息时间12 47d，中位数23d；两次放疗间隔时间13 53d，中位数20d；上半身放疗剂量：600cGy，下半身放疗剂量：700cGy。4例ALL CR后在外院行Allo－HSCT （预处理方案：环磷酰胺/依托泊苷/TBI），1例伴BCR －ABL融合基因的ALL患者在移植前服用伊马替尼。全组随访时间0．5 10年，中位时间2．2年。CR后长期采用面访、电话随访观察。

1．3统计学分析采用SPSS10．0统计软件对有关数据进行分析。用Kaplan－Meier法计算生存率。组间率的比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

完全缓解（CR）36/51例，CR率70．6%，29例ALL患者1个疗程达CR1，CR率56．9%，其中1例55岁B－ALL患者使用利妥昔单抗联合VP（泼尼松）诱导CR。中位诱导缓解时间24（15 61）d，首次诱导死亡4例占7．8%，完成全部治疗病例44例，3年复发24例，3年复发率63．9%，3年存活15例，生存率（OS）29．4%、无病生存率（DFS）19．6%，5年存活9例，OS 17．6%和DFS13．7%，10年无病生存及临床治愈3例。＜35岁29例CR22例，CR率75．9%，3年无病生存8例，DFS27．6%；＞35岁22例CR14例，CR率63．6%，3年无病生存2例，DFS9．1%，两组差异有统计学意义（P＜0．05）。9例发病时WBC＞30?109/L－1 CR5例，CR率55．6%，3年无病生存1例，DFS11．1%；42例发病时WBC＜30?109/L－1CR31例，CR率73．8%，3年无病生存9例，DFS21．4%，两组差异有有统计学意义（P＜0．05）。FAB分型：ALL－L130例、ALL－L215例、ALL－L36例，CR率80%、66．7%和33．3%，3年无病生存例数分别为8、2、0例。符合MCM分型30例，其中26例B系表达CR20例，CR率76．92%，4例T系表达CR1例，4例高危核型，2例CR，3年DFS为0。

3年无病生存的10例患者其中8例诱导化疗第一疗程的第15 20d复查骨髓提示CR，其中t（12；21）TEL/AML1、6q－各1例；7例患者＞28d诱导CR，其中6例在2年内复发死亡。临床治愈3例中2例进行HBI患者，1例进行Allo－HSCT患者（B系表达，正常核型）。其余3例HBI患者和2例Allo－HSCT患者在2年内死亡，1例患者Allo－HSCT半年，血象骨髓CR，一般情况良好。8例CNSL患者经局部鞘内给药、全身化疗（未放疗）获得短期缓解，但最终仍CNSL以至全身复发。未缓解15例，除1例治疗中外，其余14例均半年内死亡或放弃治疗，其中ALL－L34例，T系

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第32卷第6期

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张俊等：51例成人急性淋巴细胞白血病诊治临床资料分析

表达3例，t（4；11），t（1；19），t（9；22）BCR/ABL各1例。

3讨论

本组51例成人ALL患者首次诱导缓解率为70．6%，但3年复发率高达66．7%，3年O率29．4%，存活10年仅3例，死亡或放弃治疗41例。与儿童ALL 以及成人髓细胞白血病预后相比差距甚远，疗效的显著差别与疾病生物学特征、成人患者对治疗的耐受性和治疗欠规范相关。因此，对成人ALL患者进行精确诊断（MICM分型）根据预后因素进行分层个体化综合治疗是提高疗效和使患者长期生存的关键。

3．1初诊时年龄、白细胞总数、诱导治疗反应、CD20单抗、维持治疗文献报道年龄是一项独立的预后因素，随着年龄的增长，CR率、总生存率和DFS均显著降低，高、低危的年龄标准多倾向于以35岁为界；白细胞计数初诊时白细胞计数升高与较高的复发危险相关，大多数学者认同B－ALL WBC＞30?109/L－1、T－ALL WBC＞100?109/L－1为不良预后因素，这些均和本组相符，本组长期存活病例均CR1患者，6例大于28d二次诱导CR其中5例均在2年内复发死亡，且3年DFS10例患者其中8例15 20d复查骨髓提示CR，故对诱导治疗敏感、诱导治疗后迅速取得缓解的患者预后较好。本组1例老年患者利使用妥昔单抗联合VP诱导CR，CD20表达在老年All患者高表达（40% 50%），利用抗CD20单抗联合化疗治疗CD20 +ALL在临床应用中取得了可喜的疗效并且提高了CD20+ALL患者的长期生存，并没有增加治疗毒性［2］。关于ALL需维持治疗及时间长短多数学者主张CR后坚持治疗7年为宜。

3．2ALL FAB诊断、免疫分型、细胞遗传学成人ALL细胞免疫分型和分子遗传学异常以及MRD监测是最有意义的预后因素［3－4］。本组FAB诊断ALL－L1、L2的完全缓解、3年DFS率远高于L3，但近年有杂志报道mature－B－ALL形态学属于ALL－L3，mature －B－ALL遗传学上常表现为累及8号染色体的平衡易位，其中以t（8；14）最常见，采用大剂量、短疗程的强烈化疗方法，预后明显改善，Thomas等［5］报道用R －Hyper－CVAD方案治疗成熟B－ALL。其CR率为86%，3年OS率为89%。T－ALL较常累及CNS，曾经被认为预后很差，中位CR时间不足10个月，本组4例TAll患者只缓解1例。近年来HD－Mtx和HD－Ara－C的使用以及对CNS的预防使TALL的预后明显改善，CR率＞80%，甚至有些学者认为TALL是比B －ALL还要好的亚群。T细胞表面分化抗原的数目和预后有着密切联系，这和本组相符。成人ALL的25%，在40 50岁年龄组ALL可高达50%表达Ph+ BCR－ABL融合基因，而在儿童All中不到5%，CR率为60% 90%，但复发率高，预后极差［6］，造血干细胞移植和伊马替尼的治疗防止患者复发有重要的价值。具有t（4；11）（q21；q23），t（8；14）（q24．1；q32），复杂核型，低亚二倍体/近三倍体等核型的患者预后不良。ETV6/RUNX1（TEL－AMLl）融合基因和超二倍体，是预后良好的遗传特征，共占儿童ALL的50%，而在成人ALL中仅为10%，这些均为儿童和成人ALL疗效相差甚远原因。

3．3CNSL防治成人ALL患者一旦出现CNSl复发，其预后十分差。本组8例CNSL患者获得短期缓解，但最终仍CNSL以至全身复发。预防性治疗的方法包括［7］：以能够透过血脑屏障的化疗药物为基础的大剂量化疗、鞘内注射化疗药物。门冬氨酰胺酶、VP －16、6－巯基嘌呤、地塞米松能在脑脊液中达到有效的治疗浓度，半衰期更长，均具有较好预防及治疗CNSL，颅脑放疗治疗CNSL疗效肯定，本组8例CNSL 患者均未进行放疗，需改进，但是颅脑放疗有神经毒性等明显的副作用，晚期毒性则是认知缺损，也是放疗最常见的神经系统综合征［8］，需慎用，目前颅脑的放疗剂量已经被降至18Gy。使用有效的CNSL预防措施，大部分不伴有CNSL的成人ALL患者都可以防止CNSL 的发生。

3．4HBI、HSCT治愈成人ALL国内报道成人ALL 患者的长期无病生存率大约只有25%，本组为3年（DFS）19．6%，10年无病生存及临床治愈仅为3例，均为HBI、HSCT患者，因此选择一种合适的治疗方案就变得十分重要。异基因造血干细胞移植（Allo－HSCT）已成为治疗ALL的有效方法，对于高危组和复发的急性淋巴细胞白血病患者，Allo－HSCT是治疗的首选方案。Allo－HSCT与伊马替尼等酪氨酸激酶抑制剂的联合应用可使Ph染色体+治疗效果得到显著的提高，采用含全身放疗（TBI）的预处理方案者5年DFS率明显优于采用含白消安的预处理方案者。对无条件进行HSCT，交替半身照射（HBI）［9］治疗可作为ALL的一种有效治疗手段。本组HBI5例中的2例终止化疗10年，至今生活良好，5例治疗过程相对安全，胃肠道反应、腮腺肿痛、发热、口唇疱疹及骨髓抑制，经积极治疗安全可以控制，且未见其他严重的全身放疗

847安徽医学第32卷第6期2011年6月

作者单位：234000

宿州市立医院心内科

（TBI ）相关毒副作用，如出血性膀胱炎、间质性肺炎等，具有疗效好，费用低，治疗程序简单，并发症少等优点。对于HBI 后是否需要维持治疗，意见不一，本组均未进行维持治疗，笔者认为应定期检查照射后患者的白血病微小残留病灶（MRD ），对阳性者应继续治疗，扩大疗效。

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2011-04-14修回）

高血压患者夜间血压异常下降及脉压指数的临床意义

黄利军

段蕴王雪胜

［摘

要］目的

观察中老年高血压患者夜间收缩血压异常下降的杓类型和脉压指数对靶器官损伤的影响。方法

动态血

压监测158例，

以夜间收缩压下降不同幅度分为极度杓型（ED ）、杓型（D ）、非杓型（ND ）和逆杓型（RD ）4组；以24h 平均脉压计算脉压指数（PPI ），并以脉压指数≥0．40为基数。结果

4组杓类型中ED 4例，D 42例，ND 77例，RD 35例；4组脑损伤发生率依次

为ED ＞RD ＞ND ＞D ；心肌肥厚和冠心病的发生率RD 较他组高。PPI ≥0．40者77例TOD 远较＜0．39值81例者高（P ＜0．01），RD 组PPI ≥0．40者24例，TOD20例，发生率91．67%。结论

ABPM RD 患者PPI ≥0．40是TOD 的重要指标。

［关键词］动态血压监测；杓类型；脉压指数；靶器官损伤

doi ：10．3969/j．issn．1000－0399．2011．06．015

Clinical significance of abnormal nocturnal blood pressure falls at night and pulse pressure index on the essential hypertension patient

Huang Lijun ，Duan Yun ，Wang Xuesheng

Department of Cardiology ，Suzhou Municiple Hospital ，Suzhou 234000，China ［Abstract ］Objective

To study clinical effect of the nocturnal systolic Blood Pressure Fall pattern and pulse pressure index on tar-geted organ damage in elderly patients with hypertension ．Methods

The 24－hour ambulatory blood pressure was monitored for the 158ca-ses of elderly patients with hypertension．All patients were divided into 4groups by their nocturnal systolic Blood pressure Fall ED ，D ，ND ，RD．24－hour pulse pressure was also used to measure pulse pressure index （PPI ，the base of PPI is ≥0．04）．Results

The number of the

dipper pattern in four groups were 4，42，77and 35，respectivelly．The occurrence rate of the cerebral damage from high to low were ED ，RD ，ND and D．The rate of left ventricular hypertrophy and CHD in RD group was higher than other groups．The occurrence rate of TOD was sig-nificantly higher in 77cases of PPI ≥0．40than 81cases of PPI ＜0．39（P ＜0．01）．24cases of PPI ≥0．40and 20cases cured TOD in RD

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