肥胖儿童专案表格

肥胖儿童专案管理记录

姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿

年龄＿＿＿＿出生年月＿＿＿＿

父亲身高＿＿＿＿体重＿＿＿

母亲身高＿＿＿＿体重＿＿＿

家庭其他肥胖成员＿＿＿＿＿＿

肥胖监测

首次检查结果:体重＿＿＿＿＿＿身高＿＿＿＿＿＿肥胖程度＿＿＿＿＿＿开始管理时间＿＿＿＿＿＿

日期体重

(公斤)

身高

(厘米)

评

价

饮食习惯喜爱食品生活习惯运动

食

量

进

食

速

度

夜

食

甜

饮

料

油

炸

食

品

肉

食

洋

快

餐

贪

睡

户

外

活

动

运

动

方

式

运

动

强

度

时

间

(分／

次

频

率

(次／

周) 大

中

小

快

中

慢

有

无

多

中

少

多

中

少

多

中

少

多

中

少

有

无

多

中

少

高

中

低

≤15

30

≥45

≥5

4

≤3

大

中

小

快

中

慢

有

无

多

中

少

多

中

少

多

中

少

多

中

少

有

无

多

中

少

高

中

低

≤15

30

≥45

≥5

4

≤3

干预方案:

日

期体重

（公

斤〕

身高

（厘

米）

评

价

饮食习惯喜爱食品生活习惯运动

食

量

进

食

速

度

夜

食

甜

饮

料

油

炸

食

品

肉

食

洋

快

餐

贪

睡

户

外

活

动

运

动

方

式

运

动

强

度

时间

（分

∕日）

频率

（次

∕周）

大

中

小

快

中

慢

有

无

多

中

少

多

中

少

多

中

少

多

中

少

有

无

多

中

少

高

中

低

≤15

30

≥45

≥5

4

≤3 大

中

小

快

中

慢

有

无

多

中

少

多

中

少

多

中

少

多

中

少

有

无

多

中

少

高

中

低

≤15

30

≥45

≥5

4

≤3 大

中

小

快

中

慢

有

无

多

中

少

多

中

少

多

中

少

多

中

少

有

无

多

中

少

高

中

低

≤15

30

≥45

≥5

4

≤3 大

中

小

快

中

慢

有

无

多

中

少

多

中

少

多

中

少

多

中

少

有

无

多

中

少

高

中

低

≤15

30

≥45

≥5

4

≤3 大

中

小

快

中

慢

有

无

多

中

少

多

中

少

多

中

少

多

中

少

有

无

多

中

少

高

中

低

≤15

30

≥45

≥5

4

≤3 大

中

小

快

中

慢

有

无

多

中

少

多

中

少

多

中

少

多

中

少

有

无

多

中

少

高

中

低

≤15

30

≥45

≥5

4

≤3

转归：痊愈好转（肥胖程度﹍﹍﹍）未愈（肥胖程度﹍﹍﹍）结案日期：﹍﹍﹍