供水基线调查表
附表1-1 集中式供水工程基本情况-汇总表
附表1-1 集中式供水工程基本情况-汇总表陕西省铜川市耀州区永安路乡镇（街道办）
2.水源类型：江河填1，湖泊填2，水库填3，沟塘填4，溪水填5，深井填6，泉水填7，浅井填8，其它（地表水）填9，其它（地下水）填10。
3.供水方式：常规处理（含混凝、沉淀、过滤、消毒)填1，沉淀过滤填2，仅消毒填3，未处理填0，深度处理填4，特殊处理填5。
4.消毒方式：不消毒填1，液氯填2，漂白粉填3，高纯二氧化氯（以亚氯酸盐为原料）填4，臭氧填5，紫外线填6，复合二氧化氯（以氯酸盐为原料）填7，一氯胺填8，其它填9，次氯酸钠填10。
5.消毒设备使用情况：偶尔使用填1，按要求使用填2，无消毒设备填3，不使用填4。
6.工程类型(单选)：农村非饮水安全工程填1，农村饮水安全工程填2，省级监测点或常规工作填3，其它（分散式）填4，农村学校供水填5，城市市政供水填6，城市自建设施供水填7。
7.供水工程解决的主要问题（可以多选）：高氟填1，高砷填2，苦咸水填3，缺水填4，污染水填5，其它填6。
8.卫生许可情况：有卫生许可填1，无卫生许可填2。
9.工程编码：前6位为县行政区划代码，后3位为各县工程顺序码。由县级统一编码，如全县供水工程超过一千个，顺序码可多加1位。
10.连续供水：连续供水填1，定时供水填2，不定时供水填3。
报告单位（盖章）：负责人：王耀华
报告人：杨琳日期： 2017 年 9 月 12 日
附表1-2 集中式供水工程-现场调查表
审核人员签字：陪同人员联系方式：
调查日期：被调查单位盖章：
附表2-1 分散式供水情况-汇总表
2.水源类型（单选）：江河填1，湖泊填2，水库填3，沟塘填4，溪水填5，深井填6，泉水填7，浅井填8，
其它（地表水）填9，其它（地下水）填10。
3.若一个村有多个水源类型，每种水源类型填写一行。
4.取水方式：机器取水填1，手压泵填2，人力取水填3。
报告单位（盖章）：负责人：王耀华
报告人：杨琳日期： 2017 年 9 月 16 日
附表2-2 分散式供水-现场调查表
陕西省铜川市耀州区乡镇（街道办）
村名：全村总人口分散式供水饮用人口（有则填写下表）集中式与分散式供水混合饮用人口：无□有□
2.饮用人口：指饮食用水为分散式供水的人口，洗涤用水为分散式供水的人口不计入。
3.集中式与分散式供水混合饮用人口：指饮食用水既有集中式供水又有分散式供水的人口。
4.一个村只有1条河（湖泊、水库、沟塘、溪水）时，每有1个取水方式算一个取水点。
调查人员签名：陪同人员签名：
审核人员签字：陪同人员联系方式：
调查日期：村委会盖章：
附表3-1 二次供水基本情况-汇总表陕西省铜川市耀州区乡镇（街道办）
附表3-1 二次供水基本情况-汇总表陕西省铜川市耀州区乡镇（街道办）
2.详细地址：二次供水的详细地址，精确至小区或单位名称。
3.二次供水类型：水箱式填1，非水箱式填2。
4.是否消毒：指高层供水的二次消毒，非源工程消毒。
5.消毒方式：液氯填1，漂白粉填2，高纯二氧化氯（以亚氯酸盐为原料）填3，臭氧填4，紫外线填5，复合二氧化氯（以氯酸盐为原料）填6，一氯胺填7，其它填8，次氯酸钠填9。
6.源工程：指二次供水对应出厂水所在工程。
报告单位（盖章）：负责人：
报告人：日期：年月日
附表3-2 二次供水-现场调查表陕西省铜川市耀州区乡镇（街道办）
2.详细地址：二次供水的详细地址，精确至小区或单位名称。
3.是否消毒：指高层供水的二次消毒，非源工程消毒。
4.源工程：指二次供水对应出厂水所在工程。
调查人员签名：陪同人签名：
审核人员签字：陪同人联系方式：调查日期：被调查单位盖章：
附表4-1 学校供水情况-汇总表陕西省铜川市耀州区乡镇（街道办）
2.办学性质：公办填1，民办填2。
3.是否提供桶装水：是填写1，不是填写2.
4.供水类型：集中式供水工程填1，自备集中式供水填2，分散式供水填3。
5.源工程：供水类型为集中式供水工程时填写，指学校供水对应出厂水所在工程。
报告单位（盖章）：负责人：
报告人：日期：年月日
附表4-2 学校供水情况-现场调查表陕西省铜川市耀州区乡镇（街道办）
工程。
调查人员签名：陪同人签名：
审核人员签字：陪同人联系方式：
调查日期：被调查单位盖章：