北医李睿医考：孕产妇血栓防治策略
静脉血栓可引起严重的母体患病和死亡。但是血栓引起的孕产妇死亡是可以预防的，早期预防血栓形成是减少孕产妇死亡率的重要手段。
美国妇产科孕产妇安全第二协会是多学科专家联合的区域性组织，专家来自区域性医疗团体和纽约中心医院，其下属孕产妇静脉血栓防治协会，目的主要在于探讨和研究孕产妇静脉血栓防治，及如何减少孕产妇静脉血栓患病率和死亡率，确定诊治指南。美国哥伦比亚大学医学院妇产科Friedman 博士对该协会孕产妇血栓防治策略的研究指南进行了综述，文章发表在Seminars in Perinatology。
世界背景
世界卫生组织（WHO）研究发现，在发展中国家静脉血栓导致孕产妇死亡率约占总的孕产妇死亡的14.9%，在英国2003 到2005 年间静脉血栓导致孕产妇死亡约占31.3%。美国针对预防静脉血栓形成的重点人群第一个是剖宫产孕产妇，第二个是产检提示高危妊娠的孕产妇。尽管已经对产科血栓形成予以防治措施，但是1998 到2009 年间孕产妇血栓形成发病率升高了78%。研究发现高龄、肥胖孕产妇静脉血栓形成风险是增加的。
英国推荐有血栓形成倾向的孕产妇可预防性使用抗血栓治疗，指南中强调对于肥胖、高龄、吸烟、先兆子痫、产后大出血、滞产产妇可预防性使用抗血栓治疗措施。因此，英国指南中使用药物预防孕产妇血栓比美国相对较多。英国孕产妇静脉血栓导致的死亡率从2003 到2005 年的1.94/100000 减少到2006 到2008 的0.79/100000。依据英国的成功经验美国孕产妇静脉血栓防治协会也对此作出了探究，确定了预防指南。
产前监护
对静脉血栓风险评估提倡多时间段，如：孕前咨询时、临产住院时、分娩后住院期间和出院后。普通肝素(UFH) 或低分子肝素(LMWH) 可用于有血栓形成风险因子时，也可以经验性用药。美国各州医师联合会建议住院孕产妇均预防性使用抗血栓治疗，如果不使用也详细记录原因，目前该推荐方法正建议在全美国推广。
美国妇产科孕产妇安全协会建议对妊娠期妇女血栓风险尽早作出评估，对于门诊孕妇推荐预防方法如表1，对于既往有血栓病史或有高危因素的孕妇推荐预防性使用抗血栓药物。对于可能增加血栓风险的单一因素，比如像整形手术、内留置线，雌激素等。雌激素被认为是血栓复发的高危因素，可以作为有血栓病史的重要参考指标。低危因素则有 C 蛋白、S 蛋白与血凝酶原或凝血V 因子基因突变杂合；高危因素则包括凝血V 因子或凝血酶原基因与抗凝血酶III 突变纯合或杂合，临床中抗磷脂抗体综合征就有明显的血栓形成倾向。
表1 定性评估
血栓因素治疗方法
高度静脉血栓形成倾向
易形成静脉血栓
一定剂量的低分子肝素或普通肝素治疗 静脉血栓合并妊娠或者口服避孕药
预防性使用低分子肝素或普通肝素
治疗
低风险静脉血栓形成
有静脉血栓家族史合并高度静脉血栓形成
倾向
有静脉血栓家族史合并低度静脉血栓形成倾向 不需治疗
住院待产
目前推荐产前住院的病人使用物理方法预防血栓，对于没有用药禁忌症的孕妇可以经验性使用预防血栓药物，有血栓形成危险因素的孕妇也可以使用药物预防。 表 2 门诊孕产妇血栓危险因素 有以下一项因素推荐使用肝素
药物
门诊推荐使用普通肝素或低分子肝素
普通肝素或低分子肝素 孕前体重指数 ≥ 40 静脉血栓史
2 项或更多危险因素 药物 ＞40 岁或＜15 岁
普通肝素或低分子肝素
体重指数 ≥ 30 长期卧床 任何血栓形成倾向 使用其他药物 妊娠并发症
注：妊娠并发症包括胎儿宫内生长受限、先兆子痫、多胎妊娠等。 分娩过后
产后应早期下床活动，同时还需防止脱水，对于有血栓形成危险因素的产妇推荐预防性使用普通肝素或低分子肝素。剖宫产产妇围手术期和剖宫产术后需做好预防血栓形成，没有禁忌症可以经验性使用预防血栓药物，也可以根据血栓形成危险因素使用药物。具体危险因素。
表 3 门诊孕产妇血栓形成危险因素 有以下一项因素推荐使用肝素
药物 门诊接受肝素治疗的孕妇
普通肝素或低分子肝素 静孕前体重指数 ≥ 40 脉血栓史
血栓形成倾向或静脉血栓形成家族史
两项或更多危险因素 药物 剖宫产
普通肝素或低分子肝素 产后大出血（12--24 h 后稳
定 ） 子宫切除 全身麻醉 产后感染
＞40 岁或＜15 岁 体重指数 ≥ 30 长期卧床 任何血栓形成倾向 医原性或妊娠并发症
产后出院
产前使用防血栓药物的孕妇产后推荐继续使用，见表 4。对于有深静脉血栓形成病史的孕妇或者有低危静脉血栓形成倾向家族史的孕妇也推荐使用防血栓药物。 表 4 产后血栓形成危险因素。 危险因素
治疗方法 静脉血栓形成高危因素
治疗性应用普通肝素或低分子肝素 6
周 静脉形成倾向
妊娠合并深静脉血栓形成或口服避孕药
静脉血栓形成低危因素 静脉血栓形成高危因素家族史
静脉血栓形成低危因素家族史预防性应用普通肝素或低分子肝素 6
周
低危性深静脉血栓形成无需治疗
推荐给药方案
推荐的草案依据社会医药协会指南和FDA 药品安全指南。药物推荐使用普通肝素或低分子肝素类，但低分子肝素与普通肝素相比要好些，主要是其使用后引起出血、血小板减少的并发症要少于普通肝素，且低分子肝素的药物代谢动力学比普通肝素好预测。低分子肝素半衰期比普通肝素要长，半衰期长有利有弊，具体要根据临床情况来确定。
表5 推荐预防剂量
依诺肝素达特肝素亭扎肝素普通肝素
体重孕周为基础（两次每天）
＜50 kg 20 mg 2500U 3500U 孕早期5000-7500U
50-90 kg 40 mg 5000U 4500U 孕中期7500-10000U
91-130 kg 60 mg ** 7500U** 7000U** 孕晚期10000U
131-170 kg 80 mg ** 10000U** 9000U 产后5000U
＞170 kg 0.6 mg/Kg/D ** 75U/Kg/D 75U/Kg/D --
注：** 可分次给
表6 推荐治疗剂量
低分子肝
素
达特肝素亭扎肝素普通肝素华法林
产前或产后1 mg/天200U/Kg/D 175U/Kg/D 10000U 或每天两次
以上（调整
aPTT1.5-2.5）
INR2.0-3.0（产后）
普通肝素通常在低分子肝素不能使用，而需要使用肝素抗凝的的情况下。低分子肝素使用禁忌如下表
1. 血友病或其他出血疾病；
2. 活动性出血或有潜在出血风险等情况（前置胎盘，胎盘早剥），但剖宫产术后持续出血12～24 小时可根据临床评估情况来定；
3. 血小板计数＜75 ×109/L；
4. 近期有休克（缺血性或失血性）；
5. 严重肾脏疾病（GFR ＜30 ml/分）
6. 严重肝脏疾病
7. 难控制高血压（收缩与＞200 mmHg，舒张压＞120 mmHg）
应用肝素与神经阻滞的时间窗
使用肝素与麻醉之间的时间窗，低分子肝素要比普通肝素长；治疗剂量要比预防剂量长。但是普通肝素的间隔的时间也不能少于一小时。
表5 麻醉与使用肝素时间窗
产前或产时用药结束后与麻醉需间隔时间
普通肝素预防（≤ 10000U/D）对麻醉要求的时间窗和肝素剂量没有禁忌
普通肝素治疗 6 小时或复查aPTT
低分子肝素治疗12 小时
低分子肝素预防24 小时
产后拔出麻醉导管后用药起始时间
普通肝素预防（≤ 10000U/D）≥ 1 小时
普通肝素治疗≥ 1 小时
低分子肝素治疗≥ 4 小时
低分子肝素预防麻醉导管未拔出之前不能使用；≥ 24 小时
归纳
总之，孕产妇安全协会对降低孕产妇静脉血栓形成风险主要经过以下几点来完成。
1. 所有孕产妇强调多时间点静脉血栓形成风险评估，包括产前或产后。
2. 所有剖宫产术后的病人使用物理防静脉血栓方法，早下床活动和充分补液。
3. 准备剖宫产的病人或住院待产的病人可以根据血栓形成危险因素预防性应该肝素。