3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(★)

3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）

材料目录

【C】

1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

（1）龙亢农场医院手术安全核查制度与流程

（2）龙亢农场医院手术风险评估制度与流程

2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患

者去向等内容。

3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。

?龙亢农场医院手术院感风险评估表

4.手术安全核查项目填写完整。

【B】符合“C”，并

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。

2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。

?龙亢农场医院患者手术前确认制度

【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

?医务科对《手术安全核查、手术风险评估》执行情况督导、检查、总结、反馈和整改意见

医院

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查记录单》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查记录单》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备

情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查记录单》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查记录单》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查记录单》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医院相关职能部门应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术安全核查表

科别：患者姓名：性别：年龄：

病案号：麻醉方式：手术方式：

术者：手术日期：

麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前

患者姓名、性别、年龄正确：

是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：

是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：

是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：

是□否□静脉通道建立完成：

是□否□患者是否有过敏史：

是□否□抗菌药物皮试结果：

有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□

其他：患者姓名、性别、年龄正确：

是□否□

手术方式确认：是□否□

手术部位与标识确认：

是□否□

手术、麻醉风险预警：

手术医师陈述：

预计手术时间□

预计失血量□

手术关注点□

其它□

麻醉医师陈述：

麻醉关注点□

其它□

手术护士陈述：

物品灭菌合格□

仪器设备□

术前术中特殊用药情况□

其它□

是否需要相关影像资料：

是□否□

其他：

患者姓名、性别、年龄正确：

是□否□

实际手术方式确认：

是□否□

手术用药、输血的核查

是□否□

手术用物清点正确：

是□否□

手术标本确认：

是□否□

皮肤是否完整：

是□否□

各种管路：

中心静脉通路□

动脉通路□

气管插管□

伤口引流□

胃管□

尿管□

其他□

患者去向：

恢复室□

病房□

ICU 病房□

急诊□

离院□

其他：

手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：

手术安全核查流程图

临床

科室

核查有误

麻醉实施前：

手术医师主持（唱

读）、麻醉医师、手

术室护士三方核查

手术开始前：

麻醉医师主持

（唱读）、手术室

护士、手术医师

三方核查

核

查

无

误

核查有误

核

查

无

误

核

查

有

误

开始手术

手术结束、患者离开手术室前：

手术室护士主持（唱读）、麻醉

医师、手术医师三方核查

核查无误

核查无误

实施麻醉护士进行交接核对

手术风险评估制度与流程

手术风险评估制度

一、为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评价，依据中国医院协会《关于发布和实施<手术安全核查表与手术风险评估表>的通知》(医协会发[2009]7号)文件精神，结合我院实际，特制定本制度。

二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。

三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，并填写《医医院手术风险评估表》（见附件）。

四、择期手术患者，手术前24h手术医生、麻醉师应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案，手术可能面临的风险，获得其知情同意。

手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估，报医务科审批同意后方可手术。

五、急诊手术患者，手术前24h主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托人（或监护人）充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后

果，获得其知情同意。手术风险评估分级超过NNIS2级时，必须同时向科主任汇报。

六、手术风险评估填写内容及流程

术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。

评估内容如下：

①手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：

Ⅰ类手术切口（清洁手术）

Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）

Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）

Ⅳ类手术切口（污染手术）

②麻醉分级（ASA分级）

参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-Ⅵ级：

P1：正常的患者；

P2：患者有轻微的临床症状；

P3：患者有明显的系统临床症状；

P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；

P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者；

P6：脑死亡的患者。

③手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”

属急诊手术在“□”打“√”。

④手术类别由麻醉医师在相应“□”打“√”。

⑤随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

手术风险评估流程

病情评估

术前医师按照手术风险评估

表对病人评估，内容包括

心理评估

评估结束后拟定手术方案

告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科

附件1：医院手术风险评估表

附件2：《手术风险评估表》（试行）使用说明

手术风险评估表

科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日 拟实施手术名称：

1、手术切口清洁程度

I 类手术切口（清洁手术） □ 0

III 类手术切口（清洁-污染手术） □ 1

? 手术野无污染；手术切口周边无炎症； ? 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； ?

患者没有意识障碍

? 开放、新鲜且不干净的伤口； ? 前次手术后感染的切口； ?

手术中需采取消毒措施的切口

II 类手术切口（相对清洁手术） □ 0 IV 类手术切口（污染手术） □

1 ?

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或

经以上器官的手术；

? 患者进行气道、食道和/或尿道插管； ? 患者病情稳定；

?

行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。

严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。

手术医生签名：

2、麻醉分级(ASA 分级)

3.手术类别

P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 □ 0 1.浅层组织手术 □ P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 □ 0 2.深部组织手术 □ P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□ 1 3.器官手术 □ P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 □ 1 4.腔隙手术 □

P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 □ 1 P6：脑死亡的患者 □ 1

麻醉医生签名：

4、手术持续时间

T1：手术在3小时内完成 □ 0 ? 随访：切口愈合与感染情况 ?

切口甲级愈合 □

切口感染---浅层感染 □

深层感染 □

在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！

T2：完成手术，超过3小时 □

1

急诊手术 □

巡回护士签名：

手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA 分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，

NNIS 分级：0-□ 1-□ 2-□ 3-□

《手术风险评估》（试行）使用说明

卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施。各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。根据本院实际情况，制定具体的流程。每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施

通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较

手术风险分级标准（NNIS）简介：

在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。

1.手术风险标准依据，是根据 1.手术切口清洁程度，

2.麻醉分级，

3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：（1）手术切口清洁程度

手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：

I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍

II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，

泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；

前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口

IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管

（2）麻醉分级(ASA分级)

手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA 分级)。

P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者

（3）手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”

2.手术风险分级的计算

手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级

表1：分值分配

分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分

I类切口、II类切

口

P1、P2 未超出3小时1分

III类切口、IV类

切口

P3、P4、P5 超出3小时时表2：手术风险分级计算举例

项目

病人甲病人乙病人丙类型评

分

类型评

分

类型评

分

麻醉分级P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级II类0 III

类

1 IV类 1 手术时间否0 是 1 否0 手术风险分级 NNIS 1级3级1级

医院

手术院感风险评估表

区域划分：□规范□欠规范更衣流程：□规范□欠规范

更衣流程：□规范□欠规范人员外出更衣：□是□否

术前处置

备皮方式：□清洁□刮毛开放性伤口：□是□否

外科洗手

洗手时间：□﹤5分钟□﹥5分钟

手刷、擦手巾高压灭菌：□是□否外科手消毒剂：□合格□不合格术前住院时间：﹥5天﹤5天手术时间：﹥3h例数例

术前用药：2h﹤用药时间﹤0.5h 例

术区皮肤消毒情况

消毒范围：□规范□欠规范皮肤消毒剂：□合格□不合格

无菌技术操作

规范穿手术衣、戴手套：□是□否术野清洁干燥：□是□否

污染标本分开放置：□是□否手套破损及时更换：□是□否

器械清洗流程：□规范□欠规范器械灭菌：□合格□不合格

内镜消毒：□规范□欠规范包布清洗：□1次/周□ /1次月

外来器械清洗灭菌流程：□规范□欠规范

评估日期：评估者：科室负责人：