术前病例讨论制度

术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种

会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低

手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术

式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经

验，提高诊疗水平。

一、术前讨论的形式

所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前

讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会

诊。

（一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由

科主任、或副主任主持。病例选择：

1.甲、乙级手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重

要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及

70岁以上患者。

2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后

难以确定的手术；

3.未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的

手术；

4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；

5.确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；

6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；

7.有教学、科研意义的手术；

8.部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论

的手术。

有以上情况的必须进行术前讨论。

（二）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关

学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。

二、术前讨论完成的时限

（一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成（急症手术除外），具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。

（二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。

三、术前讨论程序

（一）科内术前讨论

1．参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，特

殊病例请麻醉科医师参加。

2．经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，

需要查体的需提前通知患者，查体手法需轻柔、准确，步骤

清晰、明了。

3．经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问

题。

4．讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能发生的危险、意外及相应的预防处

理措施、术后并发症、处理要点及其他注意事项等。是否履

行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者

思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨

论情况记入病历。

5．主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性

化手术方案。

6．经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的《术前

讨论记录本》中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论

情况记录于病历中，上级医师审阅、签字。

7．夜间、节假日急诊患者需要术前讨论时，由科主任

或听班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目

的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到

多科室的病例，可请总值班人员协调解决。

（二）院内术前讨论

1．院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室提

前2天向医务科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签

字），医务科审批同意后，由医务科或总值班通知相关科室

副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。

2．参加人员：提请讨论的科室由主任主持，患者所在

科室医师、护士长和专科护士、相关科室副主任医师以上及

专科医师、麻醉医师。提请科室的其他医师均应参加讨论。

3．经治医师汇报病例，主治医师补充，并提出目前诊

治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意

见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本

学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取

得一致意见。主治医师将各学科意见详细记载于科内的《术

前讨论记录本》中，请上级医师审阅、签字。同时，将会诊

情况记录病历中，上级医师审阅、签字。

4．急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室

会诊，也可请总值班人员予以协调。

四、患者病情交代问题

（一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科

主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。

（二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词

得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发

症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。

（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时

向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠

纷。

病例讨论制度

病例讨论制度一、临床病例讨论制度１、医院应选择适当的在院或出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论会（临床病例）。２、临床病例讨论会可以一科举行，也可几科联合举行。３、每次临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室将材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论会的人员。４、开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。５、临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。二、出院病例讨论１、出院病例讨论可以分科（科主任主持）或分病室举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。２、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 ① 记录内容有无错误或遗漏； ②是否按规定顺序排列； ③确定出院诊断和治疗结果； ④是否有存在问题，取得那些经验和教训。３、一般死亡病例可与其它出病历一起讨论，但意外死亡病例不论有无医疗事故，均应单位讨论。三、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行，尽早明确诊断，提出治疗方案。四、术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须术前讨论。由科主任或主治医师(以上职称者)主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案，术后观察事项，护理要求等，讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。五、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死亡后一周内召开，特殊病历应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加。必要时，请医办派人参加，讨论情况记入病历。

术前讨论记录格式

一、疑难病例讨论记录格式讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：参加讨论人员：（姓名专业技术职务）经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。病历摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、诊疗经过及目前情况）。讨论目的：分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。）（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言：综合意见：（按主持人发言意见整理。）记录者签名：（手写签名）主持人签名：（手写签名）参加讨论者签名：（手写签名）

二、术前讨论记录格式讨论时间：（年月日时分）地点：（医办室护办室）主持人：（主持人姓名）（副主任、主任）医师：参加讨论人员：（姓名专业技术职务）经治医师：（填写报告病历者姓名）（住院、主治、副主任、主任）医师报告病历。报告内容：患者（姓名）、（性别）、（年龄）、（住院号）、（床号），于（年月日时分）入院。病例摘要：（简要病史、症状体征、辅助检查结果，入院诊断、手术指征、手术方案，术前准备情况、可能出现的意外及防范措施）分段发言：（按专业技术职务由底到高顺序，记录每位医师的发言内容。）（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写医师姓名）（实习、住院、主治、副主任、主任）医师发言：（填写主持人姓名）（副主任、主任）医师综合发言：综合意见：（按主持人发言意见整理。）记录者签名：（手写签名）主持人签名：（手写签名）参加讨论者签名：（手写签名）

疑难病例讨论制度30689

疑难病例讨论制度一、目的为了使疑难病尽早确诊，并提出合理的治疗措施，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定疑难病例讨论制度。二、定义凡科内遇疑难病例讨论的流程标准。三、职责 1.医务部主任负责制定和修订疑难病例讨论制度。 2.超声科医师负责执行疑难病例讨论制度。 3.超声科主任负责监督和检查本科室对疑难病例讨论制度的执行。 4.医务部主任监督和检查全院疑难病例讨论制度的执行。 5.医疗院长、院长负责监督检查医务部主任疑难病例讨论的执行。四、程序 1.讨论对象各种疑难病例、诊断不明确的病例、病情复杂的病例。 2.讨论提出疑难病例讨论由主管医师提出，科主任主持，本科医师参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务部，医疗院长参加或者由医务部组织全员性讨论。 3.讨论前准备

讨论前由经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员，参加讨论人员应查阅相关医学资料，认真准备。 4.讨论程序 ①讨论时由经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过；主旨医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。 ②科内疑难病例讨论由三级医师主持，负责介绍解答欧冠病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。 5.讨论记录疑难病例讨论应有记录，讨论由经治医师负责记录和登记，将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等。将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，确定性或结论性意见。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

病例讨论制度(包括疑难、术前、死亡病例讨论等)

六、病例讨论制度（包括疑难、术前、死亡病例讨论等）（一）疑难病例讨论制度 1、根据病情决定参加人的范围，可以由本科室、有关科室或院内进行病例讨论。 2、涉及多科室参加的讨论，会前通知有关人员，约定时间、地点，按时参加，由主治医师准备病历和有关材料。 3、由科主任或医务部派人主持，科室各级医师（包括本科进修医师、实习医师）均应参加。经治医师报告病历，上级医师补充发言，明确讨论要解决的问题。讨论应将中医药内容作为重点之一。 4、经治医师在《疑难病例讨论本》中做好每位专家的讨论记录，主持者根据讨论的意见，对于诊断、治疗方针和必要的检查，作概括总结，记录材料经过整理，归于病历内。 5、各级医师认真执行讨论会诊意见。（二）术前讨论制度术前讨论是外科系统对即将接受治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。 1、术前讨论的形式所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论。术前讨论分医疗组内讨论、全科术前讨论、院内术前讨论。（1）医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、二级手术，由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加术前讨论，并将术前讨论在病程记录中详细记载。（2）全科术前讨论是指由医疗组长提出，由科主任、或副主任、或主任委派的主任医师主持。病例选择： a、三级以上手术必须经全科讨论；

b、一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术； c、属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术； d、为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术； e、患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术； f、确定需要外请专家的手术； g、属于本科室少见病种或罕见病种的手术； h、有教学、科研意义的手术； i、部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术。（3）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由医务部主持，召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。 2、术前讨论完成的时限（1）组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由医疗组、科室自定，一般多在晨会后进行。（2）多科室术前讨论一般应于术前2天进行。 3、术前讨论程序（1）组内术前讨论 a、经治医师准备术前讨论资料，包括完善病历，将病程记录完成到会诊当日、各种辅助检查报告单已置于病历中。 b、经治医师汇报病例，简略报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、组内诊断、拟采用麻醉方法和术式名称。 c、主治医师提出手术方案，术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施。 d、带组教授（医疗组长）总结归纳，确定完整的手术方案。 e、经治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。（2）全科术前讨论 a、参加人员：科内所有医师，特殊病例请麻醉科医师参加；必要时请医务部或主管医疗副院长参加。 b、经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了，准备必要的检诊工具，可采取多媒体形式，也可以口头汇报。

术前病例讨论-股骨粗隆间骨折

基本信息赵德荣女101岁主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。入院情况神志清、精神紧张，被动体位。血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃ 专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。左髋关节正位片左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图）胸部正位片双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图）心电图 1.窦性心律； 2.频发房早二联律； 3.左室高电压； 4.轻度st段改变。血常规、生化血气、凝血入院初步诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5. 老年痴呆症思考以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？入院处理及完善术前检查入院处理：心电监护低流量吸氧监测血压术前备异体血、术中备自体血回输

完善术前检查：一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常甲状腺B超示：结节性甲状腺肿泌尿系B超示：左肾囊肿二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧）请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。呼吸科相关检查查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。吸烟史60年胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。血气：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧）呼吸科会诊意见 1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查） 2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。心内科相关检查入院血压：200/90mmHg ——给予硝苯地平10mg舌下含化——术前血压140/70mmHg左右心率：68次/分胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml 心内科会诊意见 1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间； 2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。 3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。术前诊断 1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症补充诊断： 6.结节性甲状腺肿 7.左肾囊肿

医院病例讨论制度(3)

医院病例讨论制度(3) 医院病例讨论制度（三） (一)临床病例(临床病理)讨论制度 1、医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例，举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。 2、临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。必要时可与病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。 3、每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 4、开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结，几科联合举行时，医教科应有人参加。 5、临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 (二)入院病例讨论制度 1、对入院三天后凡临床未能确诊的病例，应进行入院病例讨论，尽早明确诊断。 2、由经管医师或主治医师提出，一般在科内进行，必要时可邀请其他科人员参加。 3、由科主任或副主任以上医师主持，经讨论后提出治疗方案。 4、由经管医师作相应的记录。 (三)疑难、危重病例讨论制度 1、各种疑难、危重病例讨论由科主任主持，各级医师及有关人员参加。每月至少组织1—2次。涉及其它专科的要上报医教科，由医教科统一组织，必要时可邀请外院有关专家参加。 2、每次疑难、危重病例讨论前应做好准备工作，经管医师应作简单的病史摘要，提出讨论需要解决的问题，通知参加讨论的人员，参加入员应作充分准备。 3、讨论中充分发扬民主作风，各抒己见，最后由科主任作出总结，提出下一步诊疗计划，经管医师应严格执行讨论决定的诊治医嘱，诊治中发现患者病情改变，应及时向科主任汇报，由科主任汇同有关人员研究进一步处理。 4、疑难、危重病例讨论要详细记录病人一般情况(姓名、性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位)、入院诊断、病史摘要、讨论目的、讨论摘要及下一步诊疗意见等，讨论情况应摘要记入病历内。 5、凡涉及到院内多科大会诊时，各科派出的医师必须是经验丰富的高年资主治医师以上人员参加。 (四)手术前讨论制度 1、对重大、疑难、破坏性及新开展的手术，必须进行术前讨论，并向医教科报告，由分管业务院长审批或医教科长代批。讨论由科主任主持，手术医师或经管医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。 2、术前讨论内容应包括：术前诊断、手术适应症、拟定术式、拟定麻醉方式，术前准备事项、术中注意事项及术后观察事项等，讨论情况应记入病历。 3、一般手术，也要进行相应讨论。 (五)死亡病例讨论制度 1、凡死亡病例，一般应在死后一周内召开死亡病例讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后即进行。 2、死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加。必要时，请病理科参加或医教

病例讨论制度

病例讨论制度（一）疑难病例讨论制度入院7天内没有明确诊断或诊疗方案难以确定、未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症、住院期间实验室检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更等情况须进行疑难病例讨论： 1.由科主任或副主任以上医师主持，全科人员参加。必要时可邀请相关科室人员或机构外人员参加。 2.讨论前，负责床位的实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的及观点；科主任或副主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制订诊治措施。 3.讨论记录应在讨论当日完成，分别计入病程记录和专设的讨论本中。主持者在记录中需审核并签字。 4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。（二）术前讨论制度为了降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行术前讨论。除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。如新开展的手术或重大手术则要求麻醉医师及有关人员要参加。讨论时，必须事先做好准备，主管医师应收集齐备有关材料加以整理(必要时作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备)。讨论时由科主任或

2-6术前病例讨论制度

术前病例讨论制度一、目的为了有效降低手术风险，保证患者手术治疗安全，特制定术前病例讨论制度。二、定义凡病情较重较复杂或难度较大的手术（Ⅲ级含以上的手术）、新开展的手术、探查性手术或对年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术均要进行术前病例讨论流程标准。三、职责 1、医务科负责制定和修订术前病例讨论制度。 2、手术科室的医师负责执行术前病例讨论制度。 3、手术科室主任负责监督和检查本科室术前病例讨论制度的执行。 4、医务科监督和检查全院术前病例讨论制度的执行。 5、分管副院长负责监督检查医务科术前病例讨论制度的执行。四、标准 1、术前讨论病例（1）诊断尚不明确的探查性手术。（2）诊断明确的大型手术，操作复杂的手术。（3）并发症多或易产生严重并发症的手术。（4）患者有重要脏器功能不全或体质特殊，易导致较大风险的手术。（5）需多科协作配合完成的手术。（6）新开展技术项目的手术。（7）初次担任某一Ⅱ级以上手术的术者的手术。（8）Ⅲ级及以上手术均应在术前组织讨论。 2、术前病例讨论参加人员（1）Ⅲ、Ⅳ级手术由全科组织讨论，由科主任主持，手术医师、护士长、责任护士、麻醉科主任、麻醉师、手术室护士长参加。（2）疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展手术的须报医务科批准，该手术术前讨论由医务科主任主持，院内相关科室人员参加。 3、讨论前准备

讨论前应将病历、影像等准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅有关医学资料和书籍。 4、讨论内容术前诊断及其依据；手术适应证；禁忌症；手术条件；术前准备、手术方法及步骤；麻醉方式、手术风险评估及其应对措施、是否履行了手术同意书签字手续；手术室的配合要求；手术意外或并发症、合并症的处理预案、术后注意事项；术后处理等。 5、讨论记录、术前准备和术后小结（1）术前讨论应有每个人的发言记录，且应包括以下内容：诊断依据、手术指征、手术方案、术前准备、术中可能发生的情况及防范措施，不得流于形式。特别是对关系到手术成败，甚至危险患者生命的指标，如血糖控制、血压控制等应重点加以考虑。（2）麻醉记录及麻醉交待内容完善，医、患双方签字完善。（3）术前一日应有病程记录。（4）术前应有术者查看病人记录。手术同意书项目填写完整。医、患双方签字完善。若手术有内臵物，应记明所选择术中植入的内臵物（如骨科的内固定物、起博器等）的类型。（5）术前有麻醉访视记录。（6）有手术护理记录单。项目及内容记录完善。（7）手术记录术后24小时内完成，手术记录由术者或第一助手书写，第一助手书写的应有术者审签盖章。（8）手术记录按要求项目书写，要有术中用药、输血、失血记录，若术中有内臵物，应在手术记录中应记明植入内臵物的厂家、产地、名称、类型、型号、数目（如固定钢板、螺钉），产品附有合格证、编号标识的，应粘贴在手术护理记录（器械核对单）中。（9）术后首次病程记录及时。应有病人的基本情况记载。（10）术后三天有连续记录，内容客观、有针对性。（11）手术记录和麻醉记录、护理记录手术者的排名应一致。（12）病理检查及术中冰冻病理检查情况病历中应有记载。

病例讨论制度

病例讨论制度病例讨论制度包括临床病例讨论、出院病例讨论、术前病例讨论、疑难危重病例讨论、死亡病例讨论，讨论记录严格按照《最新病历书写规范》要求进行书写。（一）临床病例讨论 1、医院选择适当的在医院或已出院（或死亡）的病例进行定期或不定期的临床病例讨论会。 2、临床病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。 3、每次医院临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 4、开会时主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。（二）出院病例讨论 1、科室定期（每月1—2次）举行出院病例讨论会，作为出出院病历归档的最后审查。 2、出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持）。经管的住院医师和实习医师参加。 3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

①记录内容无错误或遗漏。 ②是否按规律顺序排列。 ③确定出院诊断和治疗结果。 ④是否存在问题，取得哪些经验教训。（三）疑难病例讨论凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（四）死亡病例讨论凡死亡病例，一般死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病历。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

疑难病例讨论制度

疑难病例讨论制度 1、每科室每2月至少1份病例。 2、病例选择：疑难病例一般是指一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊者，组织院内讨论，紧急情况即刻组织讨论。 3、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。 4、讨论方式和讨论范围： (1)全科病例讨论：由经管医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。 (2)全院讨论或外院专家参加的讨论会，详细见会诊制度。 5、讨论程序：由经管医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。 6、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由经管医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到参加会诊和讨论的医

师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定参加讨论人员，经科室主任同意后报请医务科备案，由医务科通知相关参加讨论的有关人员。 7、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中(允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中)。 8、讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。 9、病例中疑难病例讨论规定记录以下内容：病人姓名、年龄、住院号、讨论时间、地点、主持人、参加讨论者姓名、职务（职称）、讨论目的、病情摘要、参加讨论者发言纪要、下一步诊疗意见、主持人总结意见、记录者签名、科主任签名，不得缺少。上述资料科室留底备查

术前病例讨论记录本

术前病例讨论记录本科室年份临沂罗庄中心医院

术前讨论制度一、术前讨论应在术前72小时内完成。二、凡二级（含二级）以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。三、二级手术术前讨论由科主任或副主任医师以上医师或医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、本科室医师，必要时请麻醉医师、护士长、责任护士参加。并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。四、根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围；（2）手术风险评估；（3）术前准备；（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊；（5）明确是否需要分次完成手术等。五、术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。

姓名：住院号： _______________________________________________________________________________ 术前病例讨论记录时间：主持人：参加人员：病例讨论纪要：

(完整版)术前讨论制度

术前讨论制度 1、凡重大、疑难、新开展、诊断未确定的探查手术及二级以上择期手术，均需进行术前讨论。二级以上急诊手术无条件进行常规术前讨论时，应由主管医师召集至少一名三年以上的主治医师参加讨论，由职称最高者担任主持人，讨论结果向科主任汇报。 2、二级手术的术前讨论在医疗组内进行，由医疗组长主持，参加人员为医疗组成员，必要时通知护士长、责任护士参加。 3、三级以上手术、新开展手术、重大手术、疑难手术、外请专家进行的手术、诊断未确定的探查手术的术前讨论由科主任主持，全科医师、护士长、责任护士参加。主持人根据需要确定其他应参加讨论的人员，如麻醉医师、医技专业、其它临床人员、管理人员等。 4、讨论前，主管医师应做好充分的准备，包括病历、影像学资料、各种辅助检查报告及查房用具等，同时将病情提前通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关专业会诊。 5、术前讨论内容包括但不限于：术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、术前诊断、手术指征、拟施手术及拟施麻醉方案、手术风险与利弊、手术中后可能发生的问题及对策、是否需分次完成手术、手术后观察注意事项及护理要求、手术后治疗措施、手术后可能发生的并发症及防治措施、参加手术和麻醉的人员等。 6、主管医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。参加讨论人员应认真检查患者，详细分析病情及辅诊资料，提出各自意见。 7、主持人应在最后就讨论情况进行总结，决定手术方式、麻醉方式、手术者和参加手术人员以及其他事项，指定相关人员积极做好术前准备工作。如为重大手术，应安排专人提前填写《手术报告审批单》。《手术报告审批单》一式两份，一份保存于病历中，一份上报医务部备案。 8、术前讨论结束后，主管医师应根据《手术风险评估制度》认真填写“手术风险评估表”。 9、非急诊手术的术前讨论应在手术前1—3天内完成。术前讨论结束后五天

术前病例讨论股骨粗隆间骨折

疑难危重病例讨论规章制度

疑难危重病例讨论制度一、临床病例讨论：是解决临床病人的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目的一种方法，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室主任或副主任主持，一般每周1次；临时病例讨论则根据病区的病人情况，危重病人可随时进行讨论。各病区对确诊困难或疗效不确切的患者，应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查，进行病例讨论。二、病例选择：入院三天以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的教学意义者、危重病人紧急抢救后疗效不佳者。有完整病理资料者可举行病理讨论会。三、讨论方式和讨论范围： (1)治疗组内讨论：由经治医师提出，治疗组副主任以上医师主持，包括治疗组的其他实习医师和住院医师，多采取临时讨论形式，着重解决诊断和治疗中的问题。 (2)全科病例讨论：由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果，主治医师结合文献，以病例诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，其他有关人员按年资由低到高顺序可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论，最后形成统一的诊疗方案。 (3)多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，由经治科室主任或医务科科长主持，并报

分管副院长。讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。（4）各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入《疑难、危重病例讨论本》中。病程记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论总结意见等。（5）节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。四、对危重患者各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。五、对危重患者在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。六．对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！

术前病例讨论

术前病例讨论基本信息赵某某女101岁主因：摔伤致左膝疼痛伴活动受限4小时入院。既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。入院情况神志清、精神紧张，被动体位。血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃ 专科查体：左.............，局部肿胀明显，明显皮下瘀斑及水泡；压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动受限；左足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。左踝正侧位片+跟骨轴位片 1．跟骨前突骨折 2. 跟骨结节的垂直骨折 3. 载距突骨折4. 跟骨压缩性骨折 5. 跟骨粉碎性骨折

胸部正位片双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图）心电图 1.窦性心律； 2.频发房早二联律； 3.左室高电压； 4.轻度st段改变。血常规、生化血气、凝血入院初步诊断 1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5. 老年痴呆症

思考以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？入院处理及完善术前检查入院处理：心电监护低流量吸氧监测血压术前备异体血、术中备自体血回输完善术前检查：一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常甲状腺B超示：结节性甲状腺肿泌尿系B超示：左肾囊肿二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧）请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。呼吸科相关检查查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。吸烟史60年胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。

疑难病例死亡病例讨论制度

疑难病例死亡病例讨论制度（一）临床病例（临床病理）讨论 1、医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床例（临床病理）讨论会。 2、临床病例（临床病理）讨论会，可以科举行，也可以儿科联合举行。有条件的科室与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。 3、每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 4、开会时由主治科室主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历山住院医师报告）。会议结事时由主持人作总结。 5、临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。（二）出院病例讨论 1、条件成熟的科室应定期（每月1～2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。 2、出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）全科医师和实习医师参加；或分组举行（由学科组长或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。 3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 ①记录内容有无错误或遗漏。 ②是滞按规律顺序排列。 ③确定出院诊断和治疗结果。 ④是否存在问题，取得哪些经验教训。 4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡病例不论有无医疗事故争义，均应单独讨论。（三）疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（四）术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、

9月份手术讨论记录PDCA

三季度手术病例检查分析汇总、持续改进一、计划阶段（P）：手术病例质量管理作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多方面。全力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理等制度，有利于手术病例质量与安全的管控，减少手术风险。手术病例质量管理的相关制度比较多，涉及的内容包括：《手术分级管理制度》、《手术医师资格分级授权管理制度》、《术前病例讨论制度》、《术前患者确认制度》、《围术期管理制度》（包括术前管理、术日管理、术后管理、围术期医嘱管理）、《急诊手术管理制度》、《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》、《重大手术审批制度》等。质量控制目标： 1.手术病例质控率>90%； 2.手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度执行率>90%； 3.术前病例讨论制度执行率>90%； 4.手术同意书术前患者本人签字（印章）率95%； 5.术前患者确认制度>95%；手术安全核查制度正确执行率>90%；手术风险评估制度执行率>90%； 6.手术部位标识率>90%、正确率>90%； 7.I类切口预防性使用抗生素率<40%,I类切口感染率<0.5%； 8.其他问题包括：围术期管理制度、急诊手术管理制度及重大手术审批制度等执行中存在的问题分析。二、执行阶段（D）：成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术病例质量控制第一责任人。各医生应严格执行相关手术制度，增强手术管理制度意识，减少手术风险。 1.加强思想教育，强化安全意识； 2.重视人员培训，规范核查流程； 3.严格执行手术部位标识制度； 4.规范手术安全核查表记录方法； 5.建立健全监督评价机制。三、检查阶段（C）： 9月份手术病例33例，质控33例，质控率100%；术前平均1.36d，术后平均8.06d。手术病例100%质控，有效监测、督导各项手术相关制度的落实情况。现对9月份手术病例进行制度执行情况分析，并对7、8、9月手术各项指标进行横向比较： 1.手术分级管理制度、术者分级授权制度：I级手术16例，占48.5%；II级手术13例，占39.4%；III级手术4例，占1 2.1%。9月份手术病例中，所有级别手术中，术者级别均符合或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别。术者资格分级授权参阅《关于印发安义县人民医院手术医师资格分级授权的通知》。

病例讨论制度

病例讨论制度为加强医院医疗质量管理，规范医疗行为，及时总结，提高业务技术水平，制定如下规定。一、建立出院病例、病案质量讨论制度（一）临床科室每月要举行一次出院病例、病案质量讨论会，讨论会由科主任或（副）主任医师主持，全科医师包括进修、实习医师均应参加。（二）出院病例病案质量讨论的内容： 1.二周与一月内再次住院病例； 2.出现严重并发症的病例； 3.非计划二次手术的病例； 4.误诊、漏诊、治疗效果不理想的病例； 5.引起医疗纠纷的病例； 6.存在质量缺陷和错误的病历。（三）出院病例、病案质量讨论内容要认真记录，一式二份，科内保存一份，随病历存档一份，同时上报医务科备案，作为科室质量与安全管理的工作内容，与科室医疗质量考核挂钩。二、危重、疑难病例讨论各科病房、急诊工作中，必须建立危重、疑难病例讨论制度。各科门诊碰到的复杂疑难病例（包括三次门诊未确诊病人），由门诊部统一安排进行多学科联合门诊，及时解决诊治问题。（一）讨论会由科主任主持，必须有各级医师参加，涉及到其他专科的，由科主任上报医务科。医务科统一组织全院性大会诊，必要时可邀请外院有关专家前来指导会诊。（二）为了保证重危、疑难病例讨论的质量，科内应预先通知，并作简单的病历摘要，提出讨论重点和难点。（三）在讨论中，要发扬民主，各抒己见，最后由科主任集中归纳，提出进一步诊疗计划。主管医师必须严格执行讨论决定的诊治医嘱。（四）组织全院性大会诊时，应派出高年资主治以上人员和临床药师参加会诊。（五）急诊科遇到重危病人抢救、尤其涉及多科的病例讨论、会诊时，医务科或医院授权于急诊科出面组织。根据病人病情的需要，急诊科有权要求科室的二线医师参加会议。必要时由医务科或业务副院长协助指挥，组织抢救工作。（六）重危疑难病例讨论应专册登记，并详细记录在病历中，内容包括：简

病例讨论制度

病例讨论制度【制度】 1.临床病例(临床病理)讨论制度： (1)医院应建立对在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会制度。 (2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科召开，也可以多科及与病理科联合召开，召开时由主治科室组织。 (3)每次召开医院临床病例(临床病理)讨论会前，主治科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。 (4)讨论会由主治科室的副主任医师或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。 (5)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 2.疑难病例讨论制度：凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。 3.术前病例讨论制度：对重大、疑难及新开展的手术，科内必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方

案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况要记入病历。 4.死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗质量管理领导小组派人参加。讨论情况记入病历。【监督检查】 1.科室必须建立专门的病例讨论记录册，对每次讨论的时间、地点、参加人员、讨论内容、发言情况、主持人总结均有详尽的记录。 2.医疗质量管理领导小组每季度至少进行一次全院性执行病例讨论制度情况检查，采取检查病例讨论记录册、参加讨论会、抽查病历等多种形式进行，并将检查情况做出书面分析报告。 3.实行疑难病例、术前病例、死亡病例不讨论否决制。医院在当年的专项检查中，凡发现科室有一例不讨论，且又无法说明正当理由的，视科主任为“基本称职”，发现有三例以上不讨论的，则视科主任为“不称职”。经管医师不向上级医师报告请求讨论者由经管医师负责任。

术前病例讨论制度

病例讨论制度

术前讨论记录格式

疑难病例讨论制度30689

病例讨论制度(包括疑难、术前、死亡病例讨论等)

术前病例讨论-股骨粗隆间骨折

医院病例讨论制度(3)

病例讨论制度

2-6术前病例讨论制度

病例讨论制度

疑难病例讨论制度

最新三级手术都需要术前讨论吗

术前病例讨论记录本

(完整版)术前讨论制度

术前病例讨论 股骨粗隆间骨折

疑难危重病例讨论规章制度

术前病例讨论

疑难病例死亡病例讨论制度

9月份手术讨论记录PDCA

病例讨论制度

病例讨论制度

术前病例讨论股骨粗隆间骨折