化验申请单模板
土右旗医院化验申请单
检验申请表
检验申请表 第1页共2页
第2页共2页 检验科室存档
“检验申请表”填写说明 本表适用于申请人(单位)向中国食品药品检定研究院提出的注册检验、监督检验、进口检验、委托检验及合同检验申请事项。“检验申请表”的“样品信息”、“申请检验信息”及“单位信息”由申请人（单位）填写，并加盖公章，“检验任务的合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。具体填写要求如下： 一、样品信息 检品编码系指样品受理登记后获得的唯一性标识，由收检办受理登记员张贴。 检品名称系指样品的通用名称，必须与样品标签表示的名称一致。 检品英文名系指样品的英文名称，必须与样品标签表示的英文名一致。 检品商品名系指样品的商品名称，必须与样品标签表示的商品名一致。 批准文号系指样品的批准文号，必须与样品标签表示的批准文号一致。 规格系指样品的药品规格或产品规格。应与样品标签表示的规格一致。例如10ml/支，5mg/1ml/支、0.2mg/片等。 剂型/型号药品填写剂型，医疗器械填写型号。其他送检样品根据其特性，可填写为原料、原液、辅料、包材、药材等。批号/编号药品填写批号，医疗器械填写批号或编号。应与样品标签表示的批号（或编号）一致。 包装规格系指最小包装单元中的样品数量。包装单位应与规格相对应。例如某样品规格为：5ml/支，其包装规格为：10支/盒。 包装材料系指直接接触药品的包装材料或容器，例如：西林瓶、塑料瓶、铝塑板、铝铝板、预充式注射器等。 检品数量系指同批号样品的数量，以包装规格为单位，填写检品数量，即检品数量单位应与包装规格单位一致。例如：包装规格10支/盒，其包装规格单位为“盒”，检品数量10盒，其检品数量单位也为“盒”（即表示送检样品数量为10支/盒×10盒=100支）。 批数系指以批号为单位，送检样品的实际批数。 生产国家/ 产地系指样品生产单位所在的国家或地区，中药材填写产地。 有效期至系指样品的有效期截止日期，必须与样品标签表示的效期一致。 动物品种系指送检动物或相关检品来源的动物品种。 动物品系系指送检动物或相关检品来源的动物品系。 动物年龄送检动物或相关检品来源的动物年龄。 动物等级系指送检动物或相关检品来源的动物等级。 编号/批号系指送检样品的编号或批号。 菌号/代次菌号系指送检菌种、毒种、细胞的菌号。代次系指送检菌种、毒种、细胞的代次。 样品来源：专指动物/细胞/菌种/毒种的样品来源。 检品状态系指送检菌种、毒种、细胞样品的状态。例如：液体、斜面、冻干粉等。 环境设施名称填写待检设施在委托单位的名称。 环境设施功能例如：实验动物环境检验可选择填写实验动物生产设施、动物实验设施中的一项。 环境条件分类例如：实验动物环境设施可选择填写普通环境、屏障环境、隔离环境中的一项。医疗器械环境设施可填写环境设施的级别，例如：洁净间的级别。 环境设施面积系指待检测环境设施的使用面积。
检验报告单书写制度
检验科检验报告单书写制度 1、检验报告单是疾病诊断及治疗的重要参考依据,也是病人知情权的一种体现,因此,对检验单内容、格式报告及发放有必要作详细的规定,指导检验人员正确书写检验报告,为患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告。 2、检验结果审核人员和检验人员对检验报告的正确性、及时性及规范性负责,实行双签字制度。科主任对检验报告发放流程及监督负责。 3、临床医生(具有职业医师的资格)申请检验项目(化验单申请)必须规范填写(包括病人姓名、性别1年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类,送检日期、送检医生),对申请内容含糊不清或缺项的,本科人员应退回修改,并在标本拒收记录本上登记。 4、检验报告内容应包括检验项目中文名称、报告单位、标本类型、参考范围,异常值提示,唯一编码、标本采集和接收日期时间、报告日期时间、备注、检验者和报告者的双签名,报告单书写必须规范,严禁涂改,严禁使用热敏打印或打印不清楚的报告。 5、检验报告经审核后,门诊病人自取,病区的检验 报告单由病房值班护士来取送到病区,在报告单发放过程中,要注意保护好病人的隱私,不得随意泄漏病人检验结果,病区办公室只限于医务人员进入电脑(或病历查看病人检验报告。6、即时检验(POCT)检验报告;由检验科负责质量监管，报告单书写要求有专用POCT报告格式,检验科定期检查POCT检验报告书写质量,对书写不规范,采用热敏纸打印单位用错,缺项等报告单,及时纠正。 7、发送报告单时严格执行查对制度,避免报告单的丢失,遗落,报告单如有丢失,实验室负责查找、补发报告。 8、检验报告单应严格执行生物安全相关规定,污染的报告单必须经消毒后再发放。 9、检验报告单发放时间规定：急诊优先原则。 10、临床医生和护士收到报告单应买善保管,粘则在病历上应整齐，严禁在检验报告单上任意涂改、划线、做记号或列公式等不规范的行为。
检验申请单
临床检验申请单 （特别提醒：持本申请单者请至门诊一楼检验科检查） 姓名：性别：男 / 女年龄：申请日期： 科室：住院号：床号：申请医生： 检测项目： 一、常规检测 □血常规□血常规（急诊）□尿常规II □急诊尿常规II □大便常规□急诊大便常规 □胸腹水常规□脑脊液常规□前列腺液常规检查□血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定(化学发光法) □凝血象测定I(DIC全套) □凝血象测定I(DIC全套急诊) □凝血象测定II □凝血象测定III □凝血象测定II(急诊) □内源性凝血因子测定（Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅠ） □外源性凝血因子测定（ⅡⅤⅦⅩ） 二、临床生化 □肝功能I(13项）□肝功能(急诊）□急诊生化（肝功+肾功+电解质）□肝功能II（10项） □肝功能III+蛋白电泳□肾功I □肾功II □肾功（急诊四项）□肾功（急诊六项） □血脂I(普通8项）□血脂II(普通5项）□指血糖□指血糖(酶电极法）□类风湿因子 □电解质I □电解质(急诊钾钠氯CO2) □电解质II □体液免疫I □尿微量白蛋白测定 □甲功全套（化学发光法）□甲功I（化学发光法）□甲功II（化学发光法）□性激素全套 □癌谱□消化道肿瘤标志物(四项)检测□肺癌肿瘤标志物(五项)检测□血清铁测定 □铜蓝蛋白测定（免疫散射比浊法）□糖化白蛋白测定□糖化血红蛋白HbAlc □骨代谢标志物检测（三项）□甲胎蛋白异质体测定（化学发光法）□人附睾蛋白（HE4）检测 □心肌损伤标志物（急诊）□超敏C反应蛋白测定□血气分析+乳酸测定+钙测定 肿瘤标志物单项性激素单项 三、临床免疫 □乙肝两对半定量检测□抗核抗体谱□肝炎相关自身抗体谱□抗环瓜氨酸肽抗体测定□肥达试验□肺炎支原体抗体检测组合□抗心磷脂抗体测定□呼吸道病原体Ig-M抗体检测（九项） □抗心肌/骨骼肌抗体检测 四、临床分子生物分析 □丙型肝炎抗体、抗原测定（两项）□解脲支原体PCR荧光检测□人乳头瘤病毒(HPV)DNA检测 □B细胞、NK细胞分析（流式细胞仪法）□淋球菌涂片检查□沙眼衣原体PCR荧光检测(CT) □单纯疱疹病毒DNA测定□结核分枝杆菌及其耐药基因检测 五、临床微生物 □新型隐球菌荚膜抗原测定□一般细菌培养+自动仪鉴定□一般细菌涂片□血培养(快速仪器培养) □痰培养□真菌培养□尿培养□支原体培养+药敏□穿刺液细菌培养（快速仪器培养） □分枝杆菌罗氏培养+BD快速培养 六、其它
化验单申请单模板
XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊 申请时间：________年_______月_______日 病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁 诊断：___________ 标本类型：口血口尿口粪便口分泌物口其它： 检验项目： 口1 尿常规口2 尿微量蛋白测定口3 尿HCG 口4 尿淀粉酶口5 便常规口6（粪便）隐血试验口7 分泌物检查 口8 其它： 申请医师：实验室标本编号： 检验结果 检验者：审核者： 报告日期：年月日 备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。 ※不同标本类型要分别开检验申请单。 XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊 申请时间：________年_______月_______日 病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________ 标本类型：口血清口其它： 检验项目： 口1肝功口2肾功口3血糖口4血脂口5离子 口6两对半口7丙肝抗体口8梅毒螺旋体（RPR） 口9人免疫缺陷病毒抗体测定口10肺炎支原体抗体 口11心肌酶口12血淀粉酶口13抗“O”口14类风湿因子口15其它： 申请医师：实验室标本编号： 检验结果 检验者：审核者： 报告日期：年月日 备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√” XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊 申请时间：________年_______月_______日 病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________ 标本类型：口血口其它： 检验项目： 口1 血常规口2超敏C反应蛋白测定口3糖化血红蛋白测定口4 ABO血型口5 Rh血型口6 血沉口7凝血四项口8葡萄糖测定 口9 其它： 申请医师：实验室标本编号： 检验结果 检验者：审核者： 报告日期：年月日 备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。※不同标本类型要分别开检验申请单。◆凝血四项-----枸橼酸钠抗凝（蓝管）。
测试申请表
测试申请表 申请单编号： 项目编号项目名称胜东社区技术监督管理系统版本号V1.0 项目经理王鹏 开发周期人日申请日期2012年03月02日 预计提交测试日期2012年03月02日期望完成日期2012年03月10日 开发平台: Eclipse3.2、J2EE 开发语言: JA V A 软件安装、运行所需要的软、硬件环境： Windows2003、jboss-4.2.3.GA、mysql5.0 测试类型软件产品附带文档及说明 功能测试√业务需求规格说明书 （必备）需求变更记录 （必备） 软件需求规格说明书需求跟踪矩阵 （两者至少有一个）性能测试 提供业务需求规格说明书中对性能的说明（必备） 安全性测试 提供描述系统安全指标的说明（必备） 接口测试 提供描述系统接口的说明（必备） 系统概要设计说明书（必备）、系统详细设计说明书 安装/卸载测试系统安装程序（必备）系统安装手册（必备） UI测试 提供描述UI测试的相关要求（必备） 易用性测试 提供易用性测试的相关要求（必备） 兼容性测试提供测试软件在特定的硬件/软件/操作系统/网络等环境下的性能情况及兼容性要求（必备） 其他测试类型
测试部门意见： 签字：__________日期：__________特殊情况领导意见： 签字：__________日期：__________ 系统测试范围列表 系统名称（若项目存在多个子系统，请分开罗列） 功能模块开发人员状态优先级对其他模块的影响
填写说明： 1、使用范围：该表格适用于济南广域软件有限责任公司，项目组提交测试申请时必须填写的表单，作为 接收、处理任务的依据。 2、申请单编号，由测试部门填写，该编号表示为“项目名称—TR—号码”。 3、特殊情况指正常情况下不予测试，如缺少必备文档等，需领导签字后才能进入测试流程。 4、功能列表上所列出来的功能必须是可以实现的，如果不能实现，请不要列上，并且功能在用户手册上 都要有详细的描述和操作说明。 【状态】：新增，修改等。主要用于在多次测试中，本次提交的功能较之于之前版本而言的，是新增加的功能，还是在原功能上进行修改的。 【优先级】：可选项为高级、中级、低级；项目功能定义优先级后，将会对级别高的功能进行优先测试。 【影响】：状态为新增加的模块或者修改的模块，对其他功能模块的影响；简言之，即所影响到的模块。 5、运行环境：软件运行所需的最低软/硬件要求，如操作系统、数据库、其它应用软件等；使用的CPU（类 型和频率）/内存（类型和大小）/硬盘（容量和转速），网络环境等 6、开发工具：软件开发过程中使用的工具，如VB、VC等 7、需提交的材料：软件测试申请表、软件测试范围列表
检验报告发放制度
检验报告发放制度公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
检验报告发放制度 1．目的： 检验报告单是疾病诊断及治疗的重要参考依据，也是病人知情权的一种体现，因此，对检验单内容、格式、报告及发放有必要作详细的规定，指导检验人员正确书写检验报告，为患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告。 2．适用范围： 适用于本科所有检验报告单的书写和发放。 3．职责： 检验审核/检验人员对检验报告的正确性、及时性及规范性负责。科主任对检验报告发放流程及监督负责。 计算机中心对检验报告信息网络传递的安全性、及时性、准确性负责。 4．要求： (1)临床医生(具有职业医师的资格)申请检验项目(电子申请或化验单申请)必须规范填写(包括病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生)，对申请内容含糊不清或缺项的，本科人员应退回修改，并在标本拒收记录本上登记。 (2)检验报告内容应包括检验项目中文名称、报告单位、标本类型、参考范围、异常值提示、唯一编码、标本采集和接收日期时间、报
告日期时间、备注、检验者和报告者的双签名。报告单书写必须规范，严禁涂改，严禁使用热敏打印或打印不清楚的报告。 (3)检验报告一经审核，就通过信息网络自动传送到门诊服务台和病区，病区的检验报告单统一由专人下午送到病房各科室，并由病房护士核实接收。在报告单发放过程中，要注意保护好病人的隐私，不得随意泄漏病人检验结果，病区办公室只限于医务人员进入电脑(或病历)查看病人检验报告，门诊需凭病人的就诊卡或发票取化验单。门诊服务台工作人员负责检验报告单发放和咨询。 (4)发送报告单时严格执行查对制度，避免报告单的丢失、遗落。报告单如有丢失，实验室负责查找记录补发报告。 (5)检验报告单应严格执行生物安全相关规定，污染的报告单必须经消毒后再发放。 (6)检验报告单发放时间的规定：急诊优先原则，具体参照“检验报告公开承诺公示” (7)临床医生和护士收到报告单应妥善保管，粘贴在病历上应整齐，严禁在检验报单上任意的涂改、划线做记号或列公式等不规范的行为。 (8)检验报告存盘由本院计算机中负责。
检验报告单发放管理制度范本
内部管理制度系列 检验报告单发放制度（标准、完整、实用、可修改）
编号：FS-QG-16980检验报告单发放制度 Inspection report issuance system 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 1.目的: 检验报告单是疾病诊断及治疗的重要参考依据，也是病人知情权的一种体现，因此，对检验单内容、格式、报告及发放有必要作详细的规定，指导检验人员正确书写检验报告，为患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告。 2.适用范围: 适用于本科所有检验报告单的书写和发放。 3.职责: 检验审核/检验人员对检验报告的正确性、及时性及规范性负责。 科主任对检验报告发放流程及监督负责。 计算机中心对检验报告信息网络传递的安全性、及时性、准确性负责。
4.要求: (1)临床医生(具有职业医师的资格)申请检验项目(电子申请或化验单申请)必须规范填写(包括病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生)，对申请内容含糊不清或缺项的，本科人员应退回修改，并在标本拒收记录本上登记。 (2)检验报告内容应包括检验项目中文名称、报告单位、标本类型、参考范围、异常值提示、唯一编码、标本采集和接收日期时间、报告日期时间、备注、检验者和报告者的双签名。报告单书写必须规范，严禁涂改，严禁使用热敏打印或打印不清楚的报告。 (3)检验报告一经审核，就通过信息网络自动传送到门诊服务台和病区，病区的检验报告单统一由专人下午送到病房各科室，并由病房护士核实接收。在报告单发放过程中，要注意保护好病人的隐私，不得随意泄漏病人检验结果，病区办公室只限于医务人员进入电脑(或病历)查看病人检验报告，门诊需凭病人的就诊卡或条码号取化验单。门诊服务台工作人员负责检验报告单发放和咨询。
测试申请单格式
测试申请单格式 单元测试集成测试系统测试 功能测试回归测试 业务流程测试 表单说明： 1.使用范围 该表格适用于XX公司，项目开发部软件开发人员向测试组提交测试申请时需要填写的表单，作为接收工作、处理工作任务的依据。 2.使用说明 1)“申请单编号”指的是测试申请单号，表示为“项目名称—TR—号码”。TR 是英文Test Request（测试申请）的缩写。（注意：号码是从001开始， 当出现和该项目名相同的任务申请时，号码累加1） 2)“申请优先级别”指的是这个测试申请单的处理优先级别。
3)“测试项目名称”指的是需要测试的项目名称。 4)“项目版本”指当前测试的项目版本 5)“申请人”指的是申请本次测试的人员名称。 6)“申请日期”指提交申请测试的时间。 7)“测试项”指的是本次测试处于测试过程中的那一个阶段，主要做那些测 试。 8)“测试目标”指的是测试申请人，在此次测试中要求测试达到的要求或目 的是什么。 9)“测试周期”指的是这个测试任务需要花费多少时间，通常是以“工作日/ 人”为单位。 10)“回归测试次数”指的是该项目被回归测试的次数，便于知道这个项目回 归测试了几次。 11)“允许错误值”指的是在此次测试中，允许发现bug的数值，用于对提交 测试程序的质量控制，让测试能是一个有效的测试。该数值用来反馈，当bug问题达到一定数据或影响测试继续执行时，可以终止测试，提交问题数据。等待下一轮的测试申请。 12)“项目说明”指的是对此次测试的项目的简单说明，建议描述项目的近况 13)“测试环境要求”指的是在此次测试中，测试申请人对测试环境或实验室 的一些要求，或其它注意事项等。 14)“程序清单”指的是此次提交测试的程序文件。 15)“测试参考文档清单”指的是此次测试，开发提供的可参考文档文件。 16)“申请单接收人”指的是这个测试申请单的接收人。 17)“接收时间”指的是申请单接收人接收申请单的时间。 18)“审核人”指的是审核测试申请的人员名称。 19)“审核时间”指的是审核人审核测试申请的时间。 20)“审核意见”指的是审核测试申请的意见。 21)“测试负责人”指的是负责这个测试任务的人员名称。 22)“接收时间”指的是测试负责人接收测试任务的时间。 23)“备注”指的是测试负责人在接收测试任务时填写的备注信息。
血常规检验报告单模板
血常规检验报告单模板 篇一：化验单申请单模板 XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊 备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。※不同标本类型要分别开检验申请单。 XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊 备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√” XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊 ※不同标本类型要分别开检验申请单。◆凝血四项-----枸橼酸钠抗凝（蓝管）。 备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。 篇二：血常规模板 乐陵市化楼镇张屯社区卫生服务中心检验报告单 姓名：张洁性别：标本种类：血液标本号：常401 性别：女科室：门诊床号：送检医生：年龄：26
岁备注：诊断： 结果 项目 白细胞淋巴细胞百分比单核细胞百分比中性粒细胞百分比嗜酸细胞百分比嗜碱细胞百分比淋巴细胞绝对值单核细胞绝对值中性粒细胞绝对值嗜酸细胞绝对值嗜碱细胞绝对值 单位 *10^9/L % % % % % *10^9/L *10^9/L *10^9/L 10^9/L 10^9/L 参考值 项目 红细胞血红蛋白红细胞压积 结果 143 348 226 单位
*10^12/L g/L % fL Pg g/L % *10^9/L fL % % 参考值 110-150 35-49 80-100 27-34 320-360 平均红细胞体积平均血红蛋白量平均血红蛋白浓度 红细胞分布宽度（CV) 血小板计数血小板平均体积有核红细胞百分比有核红细胞绝对值 声明：此报告仅对该样本负责！ 送检日期：XX-12-01 13:51 报告日期：XX-12-0113:51 检验者：王本祥核对者： 篇三：医院体检报告范本 绵阳市第五人民医院 绵阳美年大健康体检合作中心 体检报告 体检编号：0011894 姓名：雷海军性别：年龄：28 单位：个体部门工号：______________ 总检日期：XX 10 18 心率110 心律心音肺脏腹肝触诊脾触诊胆囊触诊肾触诊神经反射肠鸣音其它
验收申请表模板
验收申请表 洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程 表A.14验收申请表 合同编号:ZX- Z-19-114 编号：01TLGZ-TJ- Y S-001 致：河南新恒丰建设监理有限公司项目监理部 我方已完成#脱硫吸收塔基础定位放线工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程）,经三级自检合格,具备四级验收条件,现报上该工程验收申请表, 请予以审查验收。
附件：自检报告。 承包单位（章）: 项目经 理：日 期： 项目监理部意见：
项目监理部（章）: 专业监理 工程师：日期： 填报说明： 本表一式四份,由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各一份。 洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程 表A.14验收申请表 合同编号：ZX- Z-19-114 编号：02TLGZ-TJ- Y S-001
资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。 项目监理部意见:填报说明:承包单位（章）: 项目经理： 日期： 项目监理部（章）: 专业监理工程师: 日期：
本表一式四份,由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各一份。 洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程 表A.14验收申请表 合同编号：ZX- Z-19-114 编号：01TLGZ-TJ- Y S-002 致：河南新恒丰建设监理有限公司项目监理部 我方已完成#脱硫吸收塔基础土方开挖工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程）,经三级自检合格,具备四级验收条件,现报上该工程验收申请表, 请予以审查验收。 附件：自检报告。 承包单位（章）: 项目经理： 日期：
填报说明: 本表一式 四 份,由承包单位填报，建设单位、 项目监理部、 承包单位各一 份。 洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程 表A.14验收申请表 编号：02TLGZ-TJ- Y S-002 致：河南新恒丰建设监理有限公司 项目监理部 项目监理部意见： 项目监理部（章）: 专业监理工程师: 日 合同编号:ZX- Z-19-114
检验报告单书写制度
检验报告单书写制度Newly compiled on November 23, 2020
检验科检验报告单书写制度 检验 报告 单是 疾病诊断及治疗的重要参考依据，也是病人知情权的一种体现，因 此，对检验单内容、格式、报告及发放有必要作详细的规定，指导检 验人员正确书写检验报告，为患者提供完整、正确、规范、及时的检 验报告。 2、检验结果审核人员和检验人员对检验报告的正确性、及时性及规范 性负责，实行双签字制度。科主任对检验报告发放流程及监督负责。 3、临床医生(具有职业医师的资格)申请检验项目(化验单申请)必须规 范填写(包括病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科 别、标本种类、送检日期、送检医生)，对申请内容含糊不清或缺项 的，本科人员应退回修改，并在标本拒收记录本上登记。 4、检验报告内容应包括检验项目中文名称、报告单位、标本类型、参 考范围、异常值提示、唯一编码、标本采集和接收日期时间、报告日 期时间、备注、检验者和报告者的双签名。报告单书写必须规范，严 禁涂改，严禁使用热敏打印或打印不清楚的报告。 5、检验报告经审核后，门诊病人自取，病区的检验报告单由病房值班 护士来取送到病区。在报告单发放过程中，要注意保护好病人的隐
私，不得随意泄漏病人检验结果，病区办公室只限于医务人员进入电脑(或病历)查看病人检验报告。 6、即时检验(POCT)检验报告：由检验科负责质量监督，报告单书写要求有专用POCT报告格式，检验科定期检查POCT检验报告书写质量，对书写不规范、采用热敏纸打印，单位用错，缺项等报告单，及时纠正。 7、发送报告单时严格执行查对制度，避免报告单的丢失、遗落。报告单如有丢失，实验室负责查找、补发报告。 8、检验报告单应严格执行生物安全相关规定，污染的报告单必须经消毒后再发放。 9、检验报告单发放时间的规定：急诊优先原则。 10、临床医生和护士收到报告单应妥善保管，粘贴在病历上应整齐，严禁在检验报单上任意的涂改、划线、做记号或列公式等不规范的行为。
检验申请表
检品名称
检验申请表
批号/编号
检品数量
第1页 共2页
有效期至
检品商品名
英文名
生产国家/产地
批数
规格
剂型/型号
样
包装规格
品
信
动物/细胞/菌种/毒种另需填写以下信息
息
动物品种
动物品系
包装材料 动物年龄
动物等级
编号/批号
菌号/代次
环境设施检验需填写以下信息 □实验动物环境设施检验
环境设施名称
样品来源
样品状态
□医疗器械环境设施检验
环境设施面积
环境设施功能 检验目的 □注册检验
检验项目 （认可项目）
环境条件分类 检验依据
饲养动物种类 其他事项
申请人 受理号/申请编号
□监督检验
申
请
检
□进口检验
验
信
息
□委托检验
被抽样单位属性 □生产 □经营 □医疗机构
注册证号
批件号
报验总量
金额（币种）
合同号
口岸
通关局
收货单位
类别 □涉案委托 □实验室认证 □其他
□合同检验
□中检院技术服务 合同编号： □标化中心技术服务 合同编号：
报告书发送
□生产单位 □委托/供样单位 □被抽样单位 □其他：
发送形式
□自取 □邮寄
所附资料
（公章）
生产单位
（必填）
单位及部门 地址 联系人
单位及部门
委托/供样单位 地址
单
联系人
位
信
单位及部门
息
被抽样单位 地址
联系人
付款单位
（必填）
单位及部门 地址 联系人
送样人签字
手机 手机 手机 手机
备 注
检
检验科室意见
验
任
务
的
合
主管业务处意见
同
评
审
固定电话 固定电话 固定电话 固定电话 送检日期
第2页 共2页
邮编 传真
邮编 传真
邮编 传真
邮编 传真
（检验时限
（公章） 工作日）
签字：
日期：
签字：
日期：
中间检验申请单
承包单位：中交第三航务工程局有限公司合同号：PDHQ 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司编号： 中间检验申请单 A—10 致（驻地监理工程师）李进海先生： 下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。 附件：现场质量检验单及自检文件 工程项目东疏港高速新光路跨排淡河大桥 查验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注 钢筋加工及右幅第1孔受力筋间距、2011年11月17日 安装湿接缝水平筋间距等 承包人：年月日现场监理意见：附件：抽检资料道路、结构监理工程师试验监理工程师测量监理工程师 签字： 年月日签字： 年月日 签字： 年月日 以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行施工。 驻地监理工程师：年月日
承包单位：中交第三航务工程局有限公司合同号：PDHQ 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司编号： 中间检验申请单 A—10 致（驻地监理工程师）李进海先生： 下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。 附件：现场质量检验单及自检文件 工程项目东疏港高速新光路跨排淡河大桥 查验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注模板安装右幅第1孔相邻两板表面高差、2011年11月18日 湿接缝表面平整度等 承包人：年月日现场监理意见：附件：抽检资料道路、结构监理工程师试验监理工程师测量监理工程师 签字： 年月日签字： 年月日 签字： 年月日 以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行施工。 驻地监理工程师：年月日
承包单位：中交第三航务工程局有限公司合同号：PDHQ 监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司编号： 中间检验申请单 A—10 致（驻地监理工程师）李进海先生： 下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。 附件：现场质量检验单及自检文件 工程项目东疏港高速新光路跨排淡河大桥 查验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注 砼浇筑右幅第1孔坍落度、含水率等2011年11月19日 湿接缝 承包人：年月日现场监理意见：附件：抽检资料道路、结构监理工程师试验监理工程师测量监理工程师 签字： 年月日签字： 年月日 签字： 年月日 以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行施工。 驻地监理工程师：年月日