帕瑞昔布在腰椎融合术后镇痛效果及对融合率的影响

非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）

是通过抑制周围和中枢神经系统的环氧化酶而起到镇痛作用［１］

。此类药物可以单独用于较

小手术的镇痛，也可以在大手术的多模式镇痛中起到重要作用，改善术后镇痛效果，减少吗啡用量，缩短住院时间，提高患者满意度。通常认为，有效地控制术后的急性疼痛能阻止其向慢性疼痛的转变。环氧化酶２（ＣＯＸ鄄２）特异性抑制剂有着与传统的ＮＳＡＩＤｓ相同的镇痛效果，同时减少了胃肠道反应和对血小板功能的影响。注射用ＣＯＸ鄄２特异性抑制剂帕瑞昔布能用于外科手术而不增加出血量和胃肠道反应，已经被用于多种外科手术的围手术期镇痛。但是帕瑞昔布在脊柱融合术后的镇痛效果是不明确的。其原因是接受腰椎融合术的患者有多年的腰背部疼痛和下肢放射痛，这些疼痛往往伴随着神经根受压变性，而神经性疼痛对吗啡和ＮＳＡＩＤｓ是有抵抗的。同时，帕瑞昔布有影响脊柱融合的潜在可能，也限制了其在脊柱融合患者中的应用。本研究的目的是观察围手术期使用帕瑞昔布钠是否改善术后镇痛效果和减少吗啡用量，以及是否影响脊柱融合率，现报告如下。1资料和方法1.1临床资料

选择２０１０年４月至９月在解放军总医院脊柱外科住院接受腰椎融合术的患者１２０例作为研究对象。

1.1.1入选标准：①全身麻醉下行腰椎融合术；②年龄１８~７０岁；③美国麻醉师协会（ＡＳＡ）评分Ⅰ~Ⅱ级；④能够使用患者自控镇痛装置（ＰＣＡ）。1.1.２

排除标准：①已知对磺胺类药物过敏者；②严重肝肾

功能障碍者；③消化性溃疡者；④充血性心力衰竭者；⑤有癌症或者其他慢性病控制不佳者；⑥影响试验依从性的认知功能障碍者；⑦术前应用其他镇痛剂者。

试验中所用吗啡为东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产；注射用帕瑞昔布钠为辉瑞公司生产。

1.1.3分组：１２０例患者采用计算机随机分成2组：试验组和对照组。试验组在麻醉诱导前０．５h 和术后１２，２４，３６，４８，６０，７２h 静脉滴注帕瑞昔布钠４０ｍｇ（

溶于１００ｍｌ0.9%氯化钠注射液）

；对照组在相应时间静脉滴注１００ｍｌ0.9%氯化钠注射液。

1.2治疗方法

所有患者的手术均由同一名脊柱外科医生完成。所有患者均使用椎弓根钉内固定、锥间融合器行椎体间融合。植骨材料为手术过程中取下局部自体骨，均没有取自体髂骨。

所有患者采用气管插管全身麻醉。麻醉诱导：阿托品０．５ｍｇ手术前３０ｍｉｎ肌肉注射，咪哒唑仑０．０４～０．０６ｍｇ/ｋｇ，丙泊酚１．５～２．５ｍｇ/ｋｇ静脉注射，芬太尼２～３μｇ/ｋｇ，顺阿曲库铵０．１５ｍｇ/ｋｇ。气管插管后行机械控制通气，间歇正压通气（ＩＰＰＶ），潮气量（ＶＴ）８～１０ｍｌ/ｋｇ，频率１２次/ｍｉｎ，呼气末二氧化碳分压（P ＥＴＣＯ２）维持在３５～４５ｍｍＨｇ，手术期间ＢＩＳ在５０~６５。麻醉维持：丙泊酚４～１２ｍｇ·ｋｇ-1·ｈ-1微泵注入，瑞芬太尼０．１～０．５μｇ·ｋｇ-1·ｍｉｎ-1，１％～２％七氟烷吸入。术毕停用丙泊酚、瑞芬太尼。

患者均接受ＰＣＡ泵进行术后镇痛。详细告知患者ＰＣＡ泵的使用方法。ＰＣＡ泵在术后７２h 拔除。若患者出现ＰＣＡ泵不能有效控制疼痛，将接受其他补救镇痛并退出试验。1.3数据收集和评估

患者基线包括年龄、性别、体质量、身高、手术节段数、手术时程、术中出血量、术后出血量。主要的观测结果包括：①术后１，１２，２４，３６，４８，６０，７２h 记录疼痛评分，其中疼痛评分为患者安静和活动（轴位翻身９０°）时的视觉模拟评分（ＶＡＳ）

；②术后１，１２，２４，３６，４８，６０，７２h 记录吗啡用量，并计算各时段的吗啡用量；③脊柱融合情况。术后１年所有患者

均行腰椎正侧位Ｘ线，采用Ｂｒｉｄｗｅｌｌ等［2］

方法评价腰椎融合

情况。

1.4统计学处理

采用ＳＰＳＳ１２．０统计软件对数据进行统计学分析，计量资料采用x ±s 表示，采用ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。2结果

2.1

患者基线及手术情况：所有患者均顺利完成手术，伤口

一期愈合，无患者出现神经损伤、脑脊液漏、感染等并发症，没有患者出现ＰＣＡ泵不能控制的剧烈疼痛。2组之间的基线及手术情况差异无统计学意义。见表１。2.2

镇痛效果及吗啡用量：实验组和对照组的镇痛效果显示，在术后１，１２，２４，３６，４８，６０h ，试验组的ＶＡＳ评分（包括安静时和活动时）均明显低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）

；在７２h 的ＶＡＳ评分（包括安静时和活动时）与对照组基金项目：国家自然科学基金（50830102）；全军“十二五”科研基金（CWS11J110）

作者单位：１００８５３北京，解放军总医院骨科通信作者：毛克亚，Email ：ｍａｏｋｅｙａ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ

·临床研究·

帕瑞昔布在腰椎融合术后镇痛效果

及对融合率的影响

毛克政毛克亚李鹏刘建恒肖嵩华王岩

表１2组患者基线和手术一般资料比较（x ±s ）

组别例数性别年龄（岁）身高（cm ）体质量（kg ）ＡＳＡ等级手术节段数术中出血量术后出血量男性女性Ⅰ级Ⅱ级单节段双节段对照组６０3228４６±１２１６５±１２７０±１０49114416２１８±７０１４３±４４试验组

６０

４８±１０

１６７±１１

７１±１１

２２４±６４

１３０±３８

表２2组术后不同时段ＶＳＡ评分比较（x ±s ）

１h １２h ２４h ３６h ４８h ６０h ７２h ５．７±１．１３．８±１．１３．１±０．８２．５±１．１２．２±１．３２．１±０．９１．７±０．９３．７±１．０１．８．±１．１１．８±１．１１．９±１．０１．６±１．４１．６±０．７１．５±０．８０．０００００．０００００．０００００．００３８０．０００７０．００１６０．１０５５６．６±１．３４．５±１．５４．３±１．６３．３±１．０２．６±１．１２．７±０．８２．４±０．８５．０±１．０３．１±１．１２．８±１．２２．２±１．３２．１±１．０２．２±０．７２．２±０．８０．００００

０．００００

０．００７３

０．０００６

０．１３１９

组别例数对照组（安静状态）60试验组（安静状态）

Ｐ值

对照组（活动状态）60试验组（活动状态）

60Ｐ值

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!表３2组的吗啡用量比较（x ±s ）ｍｇ

术后至１h １h~１２h~２４h ～３６h ～４８h ～６０～７２h 总量８．０±２．６１３．４±４．６１０．２±３．０９．３±３．６１０．８±３．２７．５±２．７７．０±２．４!６９±１2４．９±１．８!９．１±２．７!８．６±３．２６．５±２．２!７．０±２．２６．７±２．３６．０±１．９４９±９０．００００

０．００００

０．０５４１

０．００８０

０．００００

组别例数对照组60试验组60

Ｐ值

2.31年脊柱融合率：所有患者1年后均行正侧位Ｘ线观察，用Ｂｒｉｄｗｅｌｌ方法评价腰椎融合等级。试验组患者中有４５例（７５％）达到Ⅰ级融合，１５例（２５％）达到Ⅱ级融合，没有Ⅲ、Ⅳ级融合情况的发生；对照组患者中有４３例（７２％）达到Ⅰ级融合，１７例（２３％）达到Ⅱ级融合，没有Ⅲ、Ⅳ级融合情况的发生。2组患者之间的脊柱融合率差异无统计学意义。3讨

论

腰椎融合术手术操作时间长，手术创伤大，术后疼痛明显。患者术后疼痛可以产生一系列病理生理变化，不同程度地影响身体各个系统的功能。术后有效的镇痛可以明显减少上述变化，有利于患者早期康复训练。阿片类药物是目前术后镇痛常用的药物，其不良反应较多，如呼吸抑制、循环抑制、意识模糊、恶心呕吐、便秘等，且不良反应与药物剂量成

正相关［

3］

。多模式镇痛是目前推荐的1种术后镇痛方式。美国麻醉学会２００４年急性疼痛治疗指南写到“除非有禁忌证，否则所有患者术后应连续使用NSAIDs 、昔布类药物、醋氨氛类

药物”［4］

。NSAIDs 能有效地缓解疼痛，但是其影响血小板功

能、延长出血时间，进而增加了术中和术后出血的风险，这使得外科术后使用NSAIDs 受到限制。同时，NSAIDs 对上消化道的影响也限制了其在外科手术后镇痛的应用。NSAIDs 的主要并发症有血肿形成、上消化道出血、低血压等。Ｃｏｎｎｅｌｌｙ

和Panush ［5］报道术前２４h 使用NSAIDs 会增加５．８倍的上述

并发症的发生率。传统的NSAIDs 同时抑制ＣＯＸ鄄１和ＣＯＸ鄄２2个亚型，对ＣＯＸ鄄２的抑制起到了主要的治疗作用，而对ＣＯＸ鄄１的抑制起到了主要的毒性作用。所以，特异性ＣＯＸ鄄２

抑制剂有着明显的安全优势，减少了对胃肠道黏膜和血小板功能的影响。帕瑞昔布是全球第1种注射用选择性ＣＯＸ鄄２抑制剂，填补了之前选择性ＣＯＸ鄄２抑制剂仅有口服剂型而无注

射剂型的空白，满足了围手术期胃肠外给药的临床需求［6］

。关

于帕瑞昔布钠的给药方式，有学者认为在术前和术后连续３d 静脉给药能起到最好的镇痛效果。我们这次实验采取的是麻醉诱导前和术后连续３d 静脉给药，力求取得最好的镇痛效果。从实验结果来看，帕瑞昔布和吗啡联合的多模式镇痛明显减少了术后的吗啡用量。术后各时段的吗啡用量均低于对照组，术后３d 的吗啡总用量节约了２９％，从而减少了吗啡使用带来的各种不良反应。在减少吗啡用量的同时，患者疼痛的ＶＡＳ评分也较对照组明显降低。可见，帕瑞昔布联合吗啡的多模式镇痛在减少了吗啡用量的同时改善了患者的术后镇痛效果，是一种较理想的镇痛方式。

帕瑞昔布用于脊柱融合手术应用的另一个顾虑是其可能延迟或者阻碍骨骼愈合。NSAIDs 影响骨骼愈合的确切机制尚不清楚，可能与抑制了前列腺素的合成有关。前列腺素影响骨的新陈道谢，包括成骨细胞和破骨细胞活性，进而影

响骨的愈合和修复［7］

。NSAIDs 可能抑制骨骼愈合早期的炎性

过程、细胞增殖和矿物质沉积，进而影响骨骼愈合。另有研究报道了长时间（３个月）使用NSAIDs 能引起腰椎融合率明显降低，其认为NSAIDs 对骨的融合率的影响表现出剂量依赖性，剂量越大，融合率越低。正常剂量的非甾体类药物是否影

响骨骼愈合？Ｓｔｅｉｎ等［１４］

在小鼠骨折后应用帕瑞昔布，观察其

对骨折愈合的影响，结果表明短期使用帕瑞昔布对骨折愈合

的差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表2。试验组和对照组各时段的吗啡用量见表3，在术后１，１２，２４，３６，４８，７２h 各时段，试验组的吗啡用量明显低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜

０．０５）

；在６０h 的吗啡用量与对照组的差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）

；在术后３d 的吗啡总用量上，试验组比对照组减少了２９％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）

。

腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形之一。这种先天

畸形的发生是由胚胎组织在腭部发育期融合失败引起的［

１］

。腭裂给患者的日常生活、学习、工作均带来诸多不利影响。它既造成患者颜面部的解剖畸形，又不同程度地伴有语音功能、心理、听力及智力的障碍，尤其是腭咽闭合不全患者。现代医学对腭裂的治疗不仅要求解剖形态的恢复，同时也要求术后生理功能的改善，实现良好的腭咽闭合，从而改善其发音功能，获得清晰准确的语音。选择符合腭咽解剖形态与生理语音功能的手术方法，一直是专家医师们研究的重要课题。１资料与方法１．１一般资料

接受回顾性调查的５２例患者均是我科２００５年１月至２０１１年１月收治的腭裂术后语音不清、经语音评价及腭咽功能检查确诊为腭咽闭合不全患者，其中男性３０例，女性２２例，年龄５~２７岁，平均７．４岁。手术方法：咽后壁组织瓣转移术１８例，腭咽肌瓣成形术２２例，腭咽环扎术１２例；手术均由同一名医师完成，术中均仔细操作，彻底止血；术后常规应用抗生素。

１．２检测方法与标准１．２．１

吹水泡试验：被测试者以吸管吹水泡，记录其一口气

所能维持的最长时间（以ｓ计）。

１．２．２语音评价：对患者发出的全部汉语语音进行评价，采用王国民编制的汉语语音清晰度评价字表。并计算语音清晰

度。

１．３统计学处理

应用ＳＰＳＳ１５．０软件对术前及术后1，3个月所采集数据进行统计分析，采用t 检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。2结

果

术后１个月复诊时吹气实验检测结果经配对ｔ检验，各组术前、术后差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表1。术后１、３个月复诊时的语音清晰度检查结果经多组定量资料的比较显示各组术前、术后差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０1）

，见表２。３讨论

腭裂是最常见的先天性畸形之一，腭裂患者的发音器官存在先天缺陷，通过手术重建软腭的形态和功能，但部分患者仍因腭咽闭合不全等原因发音仍不清，通过语音训练不能

达到满意的效果［2］

，从而严重地影响了患者的心理状态及生

腭咽闭合不全修复手术方式的临床研究

马临生

的远期效果没有明显影响。我们这次的实验也表明短期正常剂量使用帕瑞昔布对于腰椎融合术后1年融合率没有影响，

与Ｓｔｅｉｎ等［

１４］

的结论相一致。该试验表明腰椎融合术患者围手术期使用帕瑞昔布钠能减少术后吗啡用量，改善术后镇痛效果，同时对1年脊柱融合率没有影响。

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（收稿日期：2011鄄11鄄09）

作者单位：０４１０００山西省临汾市人民医院口腔科

!!!!!表１不同术式腭咽闭合不全患者术后吹气试验比较（x ±s ）s

手术方式例数腭咽肌瓣成形术２２３．９±０．５３２．3±４．6咽后壁组织瓣转移术１８４．１±０．7４０．5±7．0腭咽环扎术

１２

４．6±０．８

３９．3±７．７

术前术后1个月表２不同术式腭咽闭合不全患者术后语音清晰度比较（x ±s ，%）

３2±６４８±8８２±６３3±６５０±９８６±８30±9

４1±５

８1±６

手术方式例数腭咽肌瓣成形术22咽后壁组织瓣转移术18腭咽环扎术

术前术后1个月术后3个月

帕瑞昔布在腰椎融合术后镇痛效果及对融合率的影响

作者：毛克政，毛克亚，李鹏，刘建恒，肖嵩华，王岩

作者单位：解放军总医院骨科,北京,100853

刊名：

中国药物与临床

英文刊名：CHINESE REMEDIES & CLINICS

年，卷(期)：2012,12(3)

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本文链接：https://www.360docs.net/doc/e35966812.html,/Periodical_zgywylc201203038.aspx