有关意外伤害各种情形的处理建议

有关意外伤害各种情形的处理建议

（讨论稿）

1、帮他人干活时受伤？（如装修工人帮人家装修时受伤,给私人老板干活时受伤）

建议：告知申请人先做工伤申请。如工伤不予认定，需提供工伤终止认定书再进行基本医保审核报销。

2、退休工人职工医保或居民医保在工地上干活时摔伤，这种情况如何处理，统一是先给走医保？一般来讲这种情况，老板会付其医药费或者说最终会有纠纷通过法院来解决。

建议：请申请人做工伤申请，如确认工伤不予支付，而老板已负责伤者医药费的，则基本医保不再支付医疗费用。如无法明确第三方责任的，则由基本医保予以报销。

3、参保单位和受伤单位不是同一家，不能认定工伤，这种情况能否走医保？

建议：此类情形可以申请工伤认定。如工伤明确不予认定，则由基本医保报销相关医药费用。

4、市政工程修理未设标志，骑电动车摔倒，施工方是否承担责任？

建议：责任无法认定时，基本医保予以支付。第三方责任明确或

伤者要求公共场所赔偿则当事人双方解决，未解决前不予审核受理。

5、与人发生纠纷，被他人打伤

建议：存在第三方责任，基本医保不予支付。

6、有责任分摊的交通事故？

建议：扣除第三方责任人赔偿后，基本医保予以支付。

7、旅游社跟团游（跟团旅游，自己在行走途中受伤;在旅游团安排的剧院内下楼梯摔伤；保险公司组织客户回馈，在酒店内行走摔伤）

建议：扣除旅行社保险责任支付后，医疗费用超出部分可由基本医保审核报销。（需讨论）

8、煤气爆炸的如何处理？煤气公司是否有责任

建议：责任不明确的，基本医保予以审核报销。

9、在菜场走路摔倒致受伤?

建议：如为下班途经菜场，意外摔伤的则要求伤者进行工伤认定。如非上下班途中，则可以由基本医保予以支付。

10、坐朋友车子摔倒受伤如何处理？(如乘坐老板喊的三轮车翻车受伤，乘坐朋友的汽车出车祸受伤)

建议：如有第三方责任则由第三方责任人予以赔偿。如无第三方责任而有商业保险则由商业保险予以支付。如均没有则基本医保予以报销。

11、二次手术的如何处理，如果是工伤的退休之后来拿钢板的能否走医保？

建议：工伤基金支付。

12、在工作中受伤当时没问题，后退休后有后遗症来就诊？

建议：工伤基金支付。

13、公共场所设备及管理不善导致受伤，由公共场所负责任承担？（如婚礼仪式上由于婚庆公司的失误导致酒席上人受伤）建议：无法明确第三方责任，由医保基金支付。明确第三责或伤者要求公共场所赔偿则当事人双方解决。如第三方赔偿后医疗费用超出部分可申请医保基金审核报销。

14、学校组织的户外活动中受伤，或在学校打蓝球时碰撞，或在学校玩耍时发生碰撞一方被受伤。

建议：明确学校承担责任，并予以赔偿的。基本医保不予报销。如无法明确学校责任，则由基本医保审核报销。

15、是否可以申请工伤的问题

受伤时未察觉，后来严重再治疗

受伤时上下班在公司楼梯车库等地方摔倒，或者在公司食堂吃饭时不小心摔倒

单位组织活动时受伤

上下班途中发生交通事故（单方事故、野狗窜出、道路有油引起）

工作时突发疾病后摔倒受伤

上班时间由于外出办公（如单位会计骑电动车去银行办事摔伤）

建议：以上情况均可要求伤者申请工伤认定。

附：《工伤保险条例》对于工伤认定的相关条款：

第十四条职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（四）患职业病的；

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

第十五条职工有下列情形之一的，视同工伤：

（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的

有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

第十六条职工符合本条例第十四条、第十五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的；

（三）自残或者自杀的。