自拟方治疗病态窦房结综合征30例
11 心血管科 迟脉证(病态窦房结综合征)中医诊疗方案(2017年版)
xx证（病态xx综合征）中医诊疗方案（2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考普通高等教育“十一五”国家级规划教材、全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》第二版（朱文锋主编，中国中医药出版社，2007年）。 主要症状： 脉来迟慢，一息不足四至。 伴随症状： 心悸、胸闷、眩晕、黑矇，甚至晕厥。 2.xx诊断标准 参考《2013EHRA-ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南》（2013版）和《植入性心脏起搏器治疗—目前认识及建议》（2010版）。 （1）包括一系列心律失常： 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征、窦性心律变时功能不全。 （2）临床表现： 心悸、胸闷、气短、乏力、黑矇、晕厥等。 （3）心电图和动态心电图表现为： ①严重的窦性心动过缓（心率<50次/分）； ②xx和/或窦房阻滞；
③慢快综合征： 阵发性心动过速（心房颤动、心房扑动、室上性心动过速）和心动过缓交替出现； ④持续心房颤动在电复律后无可维持的窦性心律； ⑤持久、缓慢的房室交界性逸搏节律，部分患者可合并房室阻滞和室内阻滞；⑥活动后心率不提高或提高不足。 （二）证候诊断 1.阳气亏虚证： 胸闷,心悸,面色晄白,形寒肢冷,气短乏力,体倦懒言,甚则晕厥。舌淡苔白,脉迟微,或结。 2.气阴两虚证： 胸闷气短,心悸怔忡,头晕目眩,失眠神倦,口干喜饮,盗汗烦热,甚则晕厥。舌红少苔,脉迟细无力,或间有小数。 3.心气不足证： 心悸不安,胸闷不舒,气短乏力,自汗,动则尤甚,心痛时作,面色无华。舌质淡,脉迟或结。 兼夹证： （1）瘀血阻滞证： 面晦唇青,爪甲色暗。舌紫暗或有瘀斑,脉迟、涩或结。 —1 （2）痰湿阻滞证： 胸脘痞满,纳呆,恶心欲呕,泛吐痰涎,或伴有心悸不安,头身困重。舌淡苔白腻,脉迟兼滑。
病态窦房结综合征
不管任何原因引起的心室率（即QRS波的频率）明显减慢或RR间期延长，且有泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等），均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。 （一）病态窦房结综合征 教材写得不详又不好，但临床上较常见。 文献示：病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P细胞）减少，心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。 个人意见：只要窦缓<50次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。阿托品试验阳性（后面讲）有助诊断。 病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结。因此病窦常发于冠心病病人。 （二）窦性停搏 “PP间期显著长的间期内无P波发生”，作为国内内科学最权威著作（《内科学第7版》），如此含糊的“显著”令莘莘学子很愤怒！显著？就是几秒！？其他文献均未查及。已咨询我院心电图科。答：“P-P>2S，心率快时P-P>1.7s时算窦停。”（科内标准，不代表全国） 上图极佳，因为R-R间期最长也就2S左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，出现室性心率，但若心室都无冲动，那便是一条9S的直线，必死无疑。 （三）三度及二度II型房室传导阻滞 1、二度II型： PP一直恒定，但部分P波后无QRS波群。就这么简单。
2、三度（下图）： 要用双规量，P波一直规律出现，QRS波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房不能下传到心室。注：有时P波刚好落在QRS上而不能看清楚。 三度和二II治疗方面无争辩，安装永久起搏器才能救命。当已有阿-斯综合征时也可先装临时起搏器，临时
起搏器保护下装永久。 （四）长R-R间期 不管任何心律失常，只要ECG、心电监护、Holter之一看到有长R-R间期（R-R>2S）均有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长RR间期。这里只讲它。 RR间期的计算为：一小格0.04S，则一大格（5小格）0.2S，那么RR间期=0.2SX大格数。 长RR者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物！ 有文献认为长RR是指白天>1.5S，晚上>2S。 明显长RR，一般我们的处理是：（1）查Holter明确最长RR到底有多长，发生在晚上还是白天。（2）明显的长RR（一般指3S）若发生在白天易发生晕厥。（3）积极治疗原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病）；（4）发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同步电复律可能不够安全，少用；一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：要治疗原发病，若致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发）。（5）转窦成功并维持自然好，若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。明显长RR（>3S）或不够3S但有泵血不足、晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严重的可能心脏停搏死亡。 [电解质紊乱] 主要是低钾和高钾。 基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。若想单靠ECG来发现高钾血症，恐怕不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现T波高尖对称，基底变窄，甚至QRS增宽；则要高度谨慎高血钾（下图）。 通过ECG来发现低血钾也不现实，除非该医生临床水平很低而心电图水平较高。因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，若看症状都不考虑低血钾的医生，如何期望他通过ECG发现低血钾？但懂一下还是好的，在T波后再出现一个与T波同向的u波，或QTc间期延长，应注意有无低血钾。不过实际上很多低血钾ECG并无此表现，而ECG如此表现的却不低钾。 二、不会出人命但有临床意义的心电图 （一）ST-T改变 我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。 什么叫ST段抬高/压低，以什么为标准，抬高/压低多少就算？我想心内科医生都未必有多少个能完全正确回答这个问题。 须先确的几个问题：（1）ST段是指QRS波群终点至T波起点之间的线段。（2）ST段的起点叫J点。（3）怎么确定等电位线（基线），极少书籍（包括《诊断学》）提到：有多种说法，一般以T-P段（T波起点-P波起点）作为等电位线,如果T-P段不易确定，可前后两个QRS波群起点的连线作为等电位线。 以J点（ST段起点）作等电位线的垂线，交点在等电位线上的后面3小格的点，以该点作等电位线的垂线，与ST段相交，则这条垂直线段就是抬高/压低的距离。在任一导联只要下移0.05mV（半细小格）就是“ST段压低”；V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上抬>0.3mV（或）V3>0.5mV则为“ST段抬高”。肢导我从未见有文献提过标准，但我认为仅指那些肉眼看ST须很明显抬高的。 但实际工作中，要是这样精做细画，则花儿都谢了，一般都是用肉眼看一下它有没抬高/压低。
病态窦房结综合征治疗
病态窦房结综合征治疗 【摘要】病态窦房结综合征(sicksinussyndrome，SSS)是心源性昏厥的原因之一，主要是由于窦房结器质性病变和功能障碍，造成窦房结起搏和传导功能失常，以致产生一系列的心律紊乱、血流动力学障碍和心功能受损，严重者可发生阿-斯综合征或猝死，在临床上颇为常见。1963年，Ferrer描述了窦房结功能不全的临床表现，1967年由Loun首次提出病态窦房结综合征的术语，1968年，由Ferrer正式命名。病态窦房结综合征大多于40岁以上出现症状，据上海医科大学附属中山医院资料，有明确症状患者的年龄40～50岁和60～70岁最多见。 【关键词】病态窦房结综合征心源性昏厥治疗 一、诊断 主要依据临床表现，病史常规和动态心电图，检查窦房结功能和药物实验。由于病窦综合征的病程较长，心电图表现多种多样，故诊断必须全面综合分析。 (一)诊断依据 根据心脏传导系统解剖生理学特点和病态窦房结综合征发生心律失常的心电图表现涌常可分为4种。 1.单纯窦房结病变(A型)病变范围局限于窦房结及其周围组织，常常没有心房，房内及房室传导组织的损害，窦房结起搏功能和传导异常低下是其主要电生理指征。心电图主要表现为：严重而持久的窦性心动过缓，心率≤50次/min，尤其是<400(/min；频发的窦房传
导阻滞；较长的窦性静止，长间歇一般>2s；慢性心房颤动、心房扑动、电复律>2s后出现窦性心律。此型常有发作性晕厥，严重时需要起搏治疗。 2.慢-快综合征(B型)基本特征除了窦房结的损害外，病变还累及心房肌和房内传导系统，而次级起搏点的代偿功能尚存。心电图主要表现为：在上述各种过缓性心律失常的基础上，出现阵发性心房颤动、阵发性心房扑动、阵发性室上性心动过速或阵发性室性心动过速等心律失常之一；当阵发性心动过速发作停止到恢复窦性心律之前，出现长间歇；慢性持续性心房颤动，有明确的窦性心动过缓史。此型药物治疗极为棘手，预后差，常需起搏治疗。 3.双结病变(C型)病变范围广泛，同时累及房室结。心电图主要表现为：交界性逸搏发生长间歇2S以上；房室交界性心律<35次/min，或窦性静止持久存在；交界性心律伴房室传导阻滞；心房颤动时心室率40～50次/min(药物影响除外)。 4.全传导系统病变(D型)是病态窦房结综合征的特殊类型，由于存在广泛的退行型病变，其病变涉及整个传导系统，累及窦房结、房室结、房室束、左右束支，可出现窦性停搏、窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞及室内传导阻滞。此型少见，仅见于危重及临终者，需依赖起搏治疗。 近年郭继鸿等提出慢-快综合征可见于多数无器质性心脏病的年轻人，无病态窦房结综合征，为预激综合征伴有阵发性室上速终止时发生极慢心律，可致阿-斯综合征，甚至猝死。经射频消融可以根治，
11 心血管科 迟脉证(病态窦房结综合征)中医诊疗方案(2017年版)
迟脉证（病态窦房结综合征）中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参考普通高等教育“十一五”国家级规划教材、全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》第二版（朱文锋主编，中国中医药出版社，2007年）。 主要症状：脉来迟慢，一息不足四至。 伴随症状：心悸、胸闷、眩晕、黑矇，甚至晕厥。 2.西医诊断标准 参考《2013 EHRA-ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南》（2013版）和《植入性心脏起搏器治疗—目前认识及建议》（2010版）。 （1）包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征、窦性心律变时功能不全。 （2）临床表现：心悸、胸闷、气短、乏力、黑矇、晕厥等。 （3）心电图和动态心电图表现为： ①严重的窦性心动过缓（心率<50次/分）； ②窦性停搏和/或窦房阻滞； ③慢快综合征：阵发性心动过速（心房颤动、心房扑动、室上性心动过速）和心动过缓交替出现； ④持续心房颤动在电复律后无可维持的窦性心律； ⑤持久、缓慢的房室交界性逸搏节律，部分患者可合并房室阻滞和室内阻滞； ⑥活动后心率不提高或提高不足。 （二）证候诊断 1.阳气亏虚证：胸闷,心悸,面色晄白,形寒肢冷,气短乏力,体倦懒言,甚则晕厥。舌淡苔白,脉迟微,或结。 2.气阴两虚证：胸闷气短,心悸怔忡,头晕目眩,失眠神倦,口干喜饮,盗汗烦热,甚则晕厥。舌红少苔,脉迟细无力,或间有小数。 3.心气不足证：心悸不安,胸闷不舒,气短乏力,自汗,动则尤甚,心痛时作,面色无华。舌质淡,脉迟或结。 兼夹证： （1）瘀血阻滞证：面晦唇青,爪甲色暗。舌紫暗或有瘀斑,脉迟、涩或结。
病态窦房结综合征鉴别诊断
病态窦房结综合征： 根据患儿心电图有房性心动过速，Holter示窦性心律，I度房室传导阻滞、II度I型房室传导阻滞，窦性停博，最长R-R间期3.72秒，不同时期慢和快的心律失常交替出现。故考虑病态窦房结综合征，进一步复查心电图，并行Holter协助明确诊断。 病因分析： 1.感染性心肌炎: 患儿有乏力，查体发现心率快，心电图提示为房性心动过速，Holter示窦性心律，I度房室传导阻滞、II度I型房室传导阻滞，窦性停博，最长R-R间期3.72秒，心脏彩超提示左房内径轻度增大，故应考虑感染性心肌炎。但患儿无前驱感染史，外院两次查心肌酶均正常，为不支持点。待入院后进一步复查心电图、心肌酶、Holter等，并观保心肌治疗效果协助诊断。 2.风湿性心脏炎： 患儿Holter示窦性心律，I度房室传导阻滞、II度I型房室传导阻滞，窦性停博，最长R-R间期3.72秒，应注意风湿性心脏炎的可能，但患儿无发热、皮下结节、环形红斑、游走性关节炎、舞蹈病等表现，不支持本病，待入院后进一步查抗链O、C反应蛋白、血沉、心脏彩超协助除外。 3.先天性心脏病： 如房间隔缺损、大动脉转位、房室通道等可有窦房结功能异常，故应考虑。但本患儿生长发育正常，无反复呼吸道感染、青紫史，心
脏查体各瓣膜听诊区未闻杂音，外院行心脏彩超除左房内径轻度增大外，未见心脏结构异常，不支持本病，待入院后进一步行胸片、心脏彩超协助诊断。 4.药物因素： 如洋地黄、β阻滞剂、钙拮抗剂、Ⅰ类及Ⅲ类抗心律失常药、利血平等可引起窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性静止，故应考虑。本患儿外院应用心律平后行Holter检查出现I度房室传导阻滞、II度I 型房室传导阻滞、窦性停搏，故目前药物因素不除外，待停药后复查Holter协诊。 5.植物神经功能紊乱： 如迷走神经张力过高，可有窦停搏表现。但患儿白天多次行心电图均为房性心动过速，以此不好解释。 6.其他： 如结缔组织病、中枢神经系统疾病引起的颅内压增高、先心病术后或先天行窦房结结构异常等也可有窦停搏或房性心动过速，但患儿无发热、日光过敏、皮疹、血液系统、肝肾损害等表现，无头疼、呕吐、抽搐等颅高压表现，无心脏手术史，目前诊断依据不足，待入院后行相关检查协助明确。