化学药物有效性研究技术指导原则

抗菌药物临床试验技术指导原则

（第二稿）

二ＯＯ七年三月

目录

一、概述 (3)

（一）抗菌药物的定义 (3)

（二）抗菌药物的特点 (3)

（三）抗菌药物的临床试验 (4)

（四）本指导原则的目的及应用范围 (4)

二、临床试验前提 (5)

(一) 药学、药理毒理学和药代动力学研究 (5)

（二）与药效学有关的微生物学研究 (5)

1．抗菌谱 (5)

2．作用机制 (6)

3．最低抑菌浓度 (6)

4．最小杀菌浓度 (6)

6．抗生素后效应 (7)

7．亚抑菌浓度抗菌效应 (7)

8．耐药性及其形成机理 (7)

9．协同、相加、拮抗和无关作用 (8)

10．细胞内和亚细胞浓度 (8)

11．感染动物模型 (8)

（三）其他相关要求 (8)

三、临床试验基本要求 (9)

（一）耐受性试验 (10)

1．目的及内容 (10)

2．设计要求 (10)

（二）药代动力学试验 (13)

（三）药代动力学/药效动力学试验(PK/PD) (14)

（四）探索和确证临床试验 (15)

1．目的及内容 (15)

2．细菌实验室检查要求 (15)

3．临床试验设计 (19)

4．评价要求 (32)

（五）药物相互作用 (38)

（六）临床试验与说明书 (39)

四、名词解释 (40)

五、参考文献 (42)

六、起草说明 (42)

一、概述

（一）抗菌药物的定义

抗菌药物（antibacterial agents)是指具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应用（含口服、肌注、静注、静滴等，部分也可用于局部）的各种抗生素及化学合成抗菌药。抗生素（antibiotics）又分为广义抗生素和狭义抗生素。广义的抗生素是指在低浓度下能选择性地抑制和杀伤他种微生物（细菌、真菌、放线菌）或肿瘤细胞的微生物次级代谢产物和采用微生物学等方法制成的同类化合物与结构修饰物。狭义的抗生素是指微生物（细菌、真菌、放线菌）在代谢过程中产生的对其他特异性微生物具有抑制、杀灭作用的微生物次级代谢产物，包括天然抗生素（antibiotics）和半合成抗生素（semisynthetic antibiotics）。化学合成抗菌药（chemical synthetic antibacterial agents）是指完全由人工合成的抗细菌及抗真菌药。

本指导原则所涉及的抗菌药物仅指具有抗细菌作用的药物。

（二）抗菌药物的特点

抗菌药物具有以下特点：（1）抗菌药物直接作用于病原菌，并能杀灭或抑制这些病原菌；（2）根据体外药物敏感性试验结果以及对药物的作用机制、药代动力学特性和药效学的了解，可以预测此药物对许多细菌感染的疗效；（3）可以通过生物分析或化学方法测定在体液和组织中的具有一定活性的药物浓度；（4）抗菌药物可以影响正常菌群，可以改变肠道、其他粘膜表面和皮肤上

寄生或定植的微生物的竞争（生态学的）、营养和代谢功能。这些变化可以导致原先感染部位或远处出现新的微生物所致的二重感染；（5）微生物可以通过突变、转导、遗传物质转移或基因诱导而对抗菌药物产生耐药。（6）接受抗菌药物治疗者体内所诱导出的耐药菌可以向未感染的人群传播；（7）具有N-甲基硫四氮唑的化合物可干扰凝血素的合成；某些广谱青霉素和头孢菌素可以影响血小板聚集；少数情况下，改变肠道微生物种群的抗菌可以增强抗凝药物的活性。（三）抗菌药物的临床试验

抗菌药物的临床试验遵循药物研究和开发的基本规律，遵循GCP的规定，探索治疗病种和用药剂量，最终确认药物的安全性和有效性，并为说明书的撰写提供依据。

抗菌药物的临床试验要体现抗菌药物自身的特点，要探索其杀灭或抑制细菌生长的能力，要确认其对疾病的治疗作用，因此，既要反映药物对细菌的抗菌作用及效果，也要反映机体对药物的药代动力学作用，以及药物对机体感染的疗效和不良影响。

（四）本指导原则的目的及应用范围

为了能够反映当前可以接受的特定感染性疾病的诊断和治疗方法，判定抗菌药物的安全性和有效性，保护临床试验中受试者及上市应用人群的权益，特制订《抗菌药物临床试验技术指导原则》。本指导原则是为药品注册申请人和临床试验研究者在规划临床试验，设计、实施和监督临床试验方案，收集和分析

试验数据提供必要的技术指导，降低研发风险，使安全有效的抗菌药物更好更早地服务于临床治疗。

本指导原则阐明了抗菌药物临床试验前提和基本要求，主要用于全身用药的创新性抗菌药物的临床试验，其他创新性抗菌药物也可参照执行。

二、临床试验前提

(一) 药学、药理毒理学和药代动力学研究

在进行临床试验之前，应对拟进行临床试验的药物的药学、药理毒理学和药代动力学方面的研究有全面的了解，熟悉其药学特点、对典型细菌的抗菌活性、药理学特征、毒性反应、药代动力学特点等，并在临床试验的设计、实施和结果的分析中予以充分考虑。

（二）与药效学有关的微生物学研究

在进行临床试验之前，必须全面了解与药效学有关的微生物学研究内容：1．抗菌谱

了解药物对一系列细菌的抑制或杀灭作用的活性的测定过程，了解其对革兰阳性菌、革兰阴性菌、需氧菌、兼性厌氧菌和专性厌氧菌的活性。了解试验细菌的种属及数量，其所代表的不同临床环境，包括各种典型的代表菌株（如相关机构所收藏的细菌和耐药菌株等），以及了解与国内已经批准上市且疗效确切的主流药物的比较情况。在此基础上，熟悉其抗菌谱及作用特点。

2．作用机制

抗菌药物的作用机制与其抗菌活性及临床应用等有密切关系，要全面了解其作用机制及影响因素等。

3．最低抑菌浓度

最低抑菌浓度是评价抗菌药物抗菌活性的重要指标，对于试验所用的接种体浓度、培养基的化学组成和性质（固体或液体）、PH值、渗透压、离子强度、阳离子和生长因子的浓度、环境条件（如温度、各种气体的局部压力、湿度等等）以及质量控制等应有相应认识，了解所建立的试验方法是否符合标准要求，是否也可用于临床分离菌的药敏试验。同时，也应认识到血清蛋白可以与药物结合并影响药敏结果，并要针对细菌的种及亚种的药敏试验结果，包括50％抑菌浓度（50％ Minimal Inhibitory Concentration,MIC50、）、90％抑菌浓度（90％Minimal Inhibitory Concentration,MIC90）和几何平均抑菌浓度以及抑菌范围等有相应认识。

4．最小杀菌浓度

最小杀菌浓度是反映抗菌活性的重要指标，要对其试验方法和质量控制有相应的认识，了解所建立的试验方法是否符合标准要求，分析试验结果，如90%杀菌浓度（90% Minimal bactericidal Concentration,MBC90）。

5．时间杀菌试验

时间杀菌试验对于认识抗菌活性有重要价值，要对其试验方法和质量控制有相应的认识，了解所建立的试验方法是否符合标准要求，要了解时间－杀菌曲线的价值，并分析结果。

6．抗生素后效应

抗生素后效应（post antibiotic effect，PAE）对于分析药物的抗菌特点和药效动力学特征有重要意义，其受药物浓度和微生物暴露于药物的时间长短的影响。要对其试验方法和质量控制有相应的认识，了解所建立的试验方法是否符合标准要求，并分析试验结果。

7．亚抑菌浓度后效应

抗生素亚抑菌浓度后效应对于分析药物的抗菌特点也有重要作用，要对其试验方法和质量控制有相应的认识，要了解所建立的试验方法是否符合标准要求，并分析试验结果。

8．耐药性及其形成机理

抗菌药物的耐药性及其形成机理对于评价抗菌药物有着极重要的价值，要对其试验方法和质量控制有相应的认识，了解所建立的试验方法是否符合标准要求，要分析试验结果，包括是否已产生耐药性、耐药菌的具体种属、耐药机制、与同类药物的交叉耐药情况、对临床疗效的影响等等。

9．协同、相加、拮抗和无关作用

协同、相加、拮抗和无关作用对于分析抗菌药物的联合用药及评价联合用药的毒性有重要价值，要对其试验方法和质量控制有相应的认识，了解所建立的试验方法是否符合标准要求，并分析试验结果。

10．细胞内和亚细胞浓度

对于某些抗菌药物，测定其进入细胞内的程度或亚细胞浓度对设计试验方案有益。当目标病原被吞噬但不被宿主防御机制杀灭时，这一信息有价值。要对其试验方法和质量控制有相应的认识，了解所建立的试验方法是否符合标准要求，并分析试验结果。

11．感染动物模型

合适的动物模型试验结果与临床疗效相关性较好，并可以用于探索联合治疗的优缺点、药效学特点、药物在感染部位的暴露情况、用药的时间选择、网状内皮系统对病原体的清除、细胞内杀菌情况等等。要对于感染动物、感染菌种及其来源、感染菌量、感染途径、试验方法和数据收集及处理等体内药效学的具体试验情况有相应的了解，并分析其结果。

（三）其他相关要求

要关注药物临床试验批件的审批结论，关注临床试验用药品质量与非临床

试验用药品质量以及上市后产品质量的一致性，要严格执行《药物临床试验质量管理规范》的各项规定。

感染性疾病治疗有着明确的针对性，抗菌药物临床试验要特别保证患者的及时和有效治疗，要具体问题具体处理，并必须获得伦理委员会的批准。

三、临床试验基本要求

抗菌药物临床试验遵循科学、个案处理原则，体现探索病种和剂量，回答安全性和有效性的相关问题，把握药物特性、剂型、疾病状态及人群差异，并在试验设计、药物选择、伦理考虑、指标设定、时间点确定、结果关联分析等各个方面体现抗菌药物特点。

抗菌药物临床试验包含了一系列的试验项目，各个项目的目的和解决的问题可能不尽相同，其设计也需要根据具体的情况不断进行调整，各项试验常会交叉进行。早期试验的规模较小，侧重于探索病种、用药剂量和用法，为后期大规模、目的性明确的临床试验提供依据。后期试验侧重于按照早期试验探索出的病种、给药剂量和用法，确证对拟定适应症的有效性和安全性。

本指导原则按照具体的试验项目来阐述，对于共性的问题尽可能提出一般原则。

（一）耐受性试验

1．目的及内容

耐受性试验是为了获得药物人体安全性的最基本信息，为后期的试验提供相对安全的剂量范围。

2．设计要求

1）单剂耐受性试验

（1）受试者

耐受性试验的受试者一般应为健康志愿者，男女各半。老年人、儿童、孕妇、哺乳期妇女一般不宜作为受试者。

对于可能有特殊或其他毒性作用的药物，或对免疫系统等有较强影响的药物，可以根据药物的具体情况，选择适宜的志愿者。

（2）剂量

①最低剂量：

最低剂量有多种方法获得，一般是用于人的预期常规治疗剂量的1/10。如果临床前药理毒理研究结果表明药物是十分安全的，则最低剂量可为预期常规治疗剂量的1/5。可以根据两种敏感动物的1/600LD 50、两种敏感动物毒性剂量的1/60和两种动物的最小有效量（ED min）的1/60等方法求出其最低剂量；也可以根据动物“最大无毒性反应剂量”（no observed adverse effect levels,

NOAELS）计算而来，具体是由最适动物的NOAEL计算人体等效剂量（human equivalent dose, HED），除以安全因子(默认值为10，但可根据药物的具体特性有一些波动)，即可以得到人体最大推荐起始剂量（maximum recommended starting dose, MRSD）。

HED =NOAEL (mg/kg) × [动物体重 (kg) ÷人体重 (kg)]0.33

在最终确定最低剂量时，应注意比较各种方法所获得的结果。基于安全性考虑，尽可能选择较小的剂量作为最低剂量。

②最大剂量：

最大剂量的确定并无明确的规定，一般是根据药理学和毒理学的研究结果，参考同类药物的临床最大耐受剂量而选择一个预期剂量，一般为可逆性毒性剂量的1/10，并应超过临床预期治疗剂量。当试验至预先设定的最大剂量组仍无不良反应时，可以终止试验。

（3）分组

在最小起始量至最大剂量之间设若干组，组间剂量根据药物毒性大小和研究人员的经验确定。对于毒性较小者可少设几个组，对于作用较强、毒性较大者，则应缩小剂距多设几个组。一般情况下，至少设臵5个剂量组，每组至少6－8人，且各组中还应另外包括至少2名受试者接受安慰剂，与试验药进行对照观察。对于关键剂量组或可能产生毒性作用的剂量组，应考虑增加接受安慰剂的受试者例数，甚至可以采取与试验药物相同的例数。

(4)试验原则

耐受性试验必须在国家食品药品监督管理局规定的国家药品临床研究机构

（Ⅰ期）进行。

各剂量组按剂量由低向高递增进行，在前一剂量组给药结束，临床观察及实验室检查报告全部获得结果后，如未显示不能接受的不良反应时，方可进入下一剂量组试验。

每名受试者只能接受一个剂量的试验，不得对同一受试者进行剂量递增试验或连续给药，不得多个剂量组同时进行。

如在递增至设定的最大剂量时无受试者、临床试验研究者或者临床不能接受的任何不良反应发生，则可结束耐受性试验。如尚未达到设定的最大剂量时已出现不能接受的不良反应时，则应中止耐受性试验。此时，前一组剂量即为耐受剂量。

单剂耐受性试验受试者一般不宜同时进行药代动力学试验，但在确保试验结果不受影响及受试者的安全性的条件下，也可以同时进行。

（5）观察指标及观察时间

观察指标：每次给药后应观察受试者的生命体征、临床症状/体征，同时测定12导联心电图以及血、尿常规、肝、肾功能等生化检验。此外，由于药物药理/毒理作用不同，尚需包括某些特殊实验室检查与特殊检查等，特别是针对不同动物种属的不同毒性表现以及动物所不能表现的在人体可能产生的毒性而需要考虑的各种观察指标。如头孢菌素应增加与出、凝血试验有关的指标。

观察时间：受试前1日观察上述全部项目，受试后观察时间根据给药途径而定，一般要求如下：

口服或肌注给药：根据药物临床前的药理毒理及药代动力学研究结果、已有的试验结果和不同类别药物的特点对各观察指标制订各自的观察时间，并说明依据。

静脉给药：增加给药结束时观察临床症状及体检，其他同口服给药。

特殊指标：根据具体情况确定其观察时间，并需说明依据。

当出现不良反应或实验室检查等异常时，需追踪至不良反应消失以及实验室检查等恢复正常为止。

2）多剂耐受性试验

在单剂耐受性试验结束并确认受试者的安全性后，才可进行多剂耐受性试验。

多剂耐受性试验的受试者选择、剂量确定、分组、试验原则、观察指标和观察时间等可参照单剂耐受性试验的要求，但应进行必要的修改，并说明依据。多剂耐受性试验的剂量一般应包括临床拟推荐的最高剂量。

（二）药代动力学试验

药代动力学（pharmacokinetics）试验目的为阐明药物在人体的吸收、分布、代谢和排泄规律，为制订合理的临床方案提供依据。

抗菌药物的药代动力学试验内容及要求详见《化学药物临床药代动力学研究技术指导原则》，但要更加关注抗菌药物的特点。

一般而言，健康志愿者的单次和多次给药的药代动力学试验、进食对口服

制剂药代动力学的影响应首先进行，并应在开始病种、剂量等探索试验前予以完成。药代动力学/药效动力学试验、药物代谢产物的药代动力学试验、目标适应症患者的药代动力学试验、特殊人群的药代动力学试验、药物－药物的药代动力学相互作用研究可在随后陆续进行。

（三）药代动力学/药效动力学试验(PK/PD)

药代动力学试验可以阐明药物在人体的吸收、分布、代谢和排泄的规律，充分反映特定部位药物浓度与持续时间的动态关系，但不能反映药代参数与抗菌作用之间的关系。药效动力学(pharmacodynamics)可以确定抗菌药物剂量/浓度与其抗菌效果的动态关系。药代动力学/药效动力学试验是将浓度、时间和抗菌效果结合起来研究在特定剂量/浓度和特定给药方法下抗菌效果的时间过程，可以评价特定部位的药物浓度与目标微生物的体外敏感性和临床结果的关系。通常情况下，血液药物浓度与最低抑菌浓度有关。此外，可以将药物浓度－时间－效应关系转化为单一的药物暴露量测定（如药物浓度高于最低抑菌浓度的时间（T>MIC））与微生物和/或临床结果相联系，以确定最佳的给药方案。药效学变量（例如AUC/MIC、C max/MIC、T>MIC）的选择将取决于抗菌作用的机制。整个药物开发计划中都应当进行PK/PD评价,其具体的试验方法应根据不同药物的特点而选择。

通过药代动力学/药效动力学试验，要尽可能明确抗菌药物的作用特点，尽可能区分其是属于时间依赖性(Time-dependent)还是属于浓度依赖性(Concentration-dependent)抗菌药物。

（四）探索和确证临床试验

1．目的及内容

临床试验的目的是探索并确证药物对目标适应证患者的疗效和安全性，评价利益与风险关系，最终为药物注册申请获得批准提供充分的依据。

探索性试验对剂量的探索采用不同剂量设计以初步评价药物剂量—效应关系，对适应证的探索采用平行剂量—效应设计以确定药物对目标适应证的剂量—效应关系。探索性试验应根据具体的目的，充分考虑药物特点、剂型、疾病状态及人群差异等因素，采用灵活可变的多种方法进行设计并对数据进行分析，包括随机盲法对照试验。探索性试验要有足够的样本量。

确证性试验是一种事先提出假设并对其进行检验的随机对照试

验。任何涉及药物安全有效性的每一个关键性的问题都需要通过确证性试验予以进行充分的回答。

2．细菌实验室检查要求

抗菌药物临床试验中对细菌实验室检查有着严格要求，包括实验室资质、实验程序及内容等方面。

1)实验室资质

实验室必须具有开展相关微生物学实验检查的实验设施，必须通过公认的检查和质量控制或水平考核项目。实验室应当提供质量控制和质量保证程序以

及标准操作规程以备审核。

多中心临床试验的各个中心的临床微生物实验室负责进行临床试验标本的采集和运送，细菌培养、分离和鉴定，以及临床分离菌株的保存和运输。各中心可采用纸片法(K-B法)进行临床试验分离菌的药敏测定。

多中心临床试验需设立中心临床微生物实验室。该室一般设立在临床试验负责单位有资质的临床微生物研究室内，负责制定临床试验中统一的细菌学实验室检测要求和标准操作规程，并监督其实施情况；接受各中心送交的临床分离菌并进行复核鉴定；对全部临床分离菌进行最低抑菌浓度(MIC)测定。

2)实验程序

试验方案应当列出标本采集、运送、分离、鉴定、药敏试验、保存、运输和质量控制等的要求，具体如下：

(1)标本采集的时限

方案中应当确定研究药物给药前和给药后多长时间采集标本。

(2)标本的采集和运送

应根据不同的的感染部位选用相应的标本采集方法。对于不易到达的部位或预期含有正常菌群的部位的感染，应当制定具体的统一的标准，这一点非常重要。

标本应当尽快运送到实验室，应当确定标准的保存条件和运送方法。应严格遵守临床标本采集和统一的临床微生物实验室操作程序，以保证质量。(3)细菌分离鉴定

一般而言，细菌应当常规鉴定到种水平。细菌分离和鉴定方法及操作程序应符合规定要求，所使用的试剂等符合试验要求。

(4)血清学诊断和直接免疫或分子检测方法

如需要采用血清学诊断和直接免疫或分子检测方法进行细菌分型或病源学诊断时，其灵敏度和特异性需要确认和验证。

(5)菌株的保存与运输

临床试验中分离的北认为属于病原菌的菌株应当选用相应的条件保存和运输。

（6）药物敏感性试验

药物敏感性试验操作应当标准化，应按相关规定进行试验，并应包括质控菌株。这种标准化应该与临床前药理学研究的试验方法相一致。

药物敏感试验常用的测定方法如下：

①纸片法

纸片法的操作必须遵循标准化的指南。对于临床试验，应当递交详细的方案，记录抑菌圈直径。

②稀释法

应当按照标准的稀释步骤。整个稀释范围都应当测定，以便得到读数范围内（而不是读数范围外）的终点。临床试验中应当测定所有收集到的病原菌的MIC值，计算MIC50和MIC90值等。

（7）菌种的分组和特殊菌株的统计

在评价细菌实验室检测结果和临床疗效时，采用以下的方法可以提高临床

相关性的评价：

①按范围更广的病原菌分类（例如革兰阳性和革兰阴性）核对感染，并按种进行统计。

②对细菌特定的属和种中的具体的耐药分离株进行统计。例如对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA），应作为与甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌菌株不同的一个子集。

③对是否产β内酰胺酶进行分析，特别是β内酰胺类抗菌药物。对证实为产超广谱β内酰胺酶的革兰阴性菌进行统计。

④对青霉素敏感和不敏感（包括中介）肺炎链球菌进行统计。

⑤对万古霉素敏感和不敏感（包括中介）肠球菌进行统计。

⑥对证实可能有独特耐药模式和/或耐药机制的细菌进行统计。

（8）耐药性

应当从用细菌种的鉴定、药物敏感试验等的描述来阐述细菌耐药性。抑菌圈或MIC的各种明显的变化应当通过同时测试治疗前和治疗后的分离株来证实。

同一种细菌MIC升高4倍或以上或抑菌圈相等程度的缩小（例如缩小程度大于3-6mm）提示药敏情况有显著的变化，这些变化应当记录。

(9)质量控制标准

质量控制标准对于监测临床试验中体外药敏的重复性和准确性很重要，临床试验的微生物实验检查应建立相适应的质量控制标准，检测程序应遵循标准要求。

3．临床试验设计

1）试验设计及试验过程

（1）方案设计及描述

应该在每一项临床试验前清晰地阐明试验方案的目的和目标，并包括但不限于对药物、剂量、目标人群及试验目的的讨论。

应该在试验前阐明临床试验和微生物实验检查的主要内容。

（2）试验设计的统计学基本原则

①盲法、对照和随机

盲法、对照和随机是试验设计必须遵循的统计学基本原则，并贯穿于临床试验的整个过程，具体规定见《化学药物和生物制品临床试验的生物统计学技术指导原则》。

②)样本量

为了确保试验对所拟解决的问题得到可靠结果，每一个临床试验样本量应该足够大，并足以说明重要子集（如性别、年龄、种族、特殊人群等）的问题，且符合统计学的要求。样本量主要根据试验的主要指标来确定，设计类型、主要指标的性质、临床公认的有意义的差值、检验统计量、检验假设、Ⅰ类和Ⅱ类错误的概率等都对样本量产生影响。确定的样本量及其具体方法、计算过程、各种统计量的估计值及其来源和依据等均应在方案中详细阐明。

样本量是可以调整的。这种调整对于初步的或者建立在许多不确定信息基

础上的临床试验尤为重要。对数据进行期中分析，如结果与预期明显不符，则应适当地修订假设条件，重新确定样本量，并记录于报告中。

③多中心临床试验

抗菌药物多中心临床试验必须遵循一个共同制订的试验方案，各中心试验组和对照组例数的比例应与总样本的比例相同。

多中心临床试验所选择的承担单位数量并无明确的规定，为保证及时获得数据，应结合药物和拟观察病种的具体情况选择多个承担单位。其关注点是要通过对各个中心、各个研究者所可能产生潜在的偏倚进行评价，保证不同中心之间和中心内的数据再现性和一致性，保证数据不受各中心的治疗水平或研究者的经验的影响。一般情况下，应选择不同地区的至少3－5个中心进行临床试验。

虽然对于各个中心承担的临床试验的例数没有明确的最低要求，但是，每个中心应尽可能入选较多的患者。一般情况下，每个中心每个病种每组至少入选10例可评价患者，且对于一个特定的多中心试验，各中心入选病例数不应差异太大。

⑤试验数据管理

临床试验结果的价值有赖于对试验数据的管理，应当用适当的程序建立试验的数据库管理系统，使数据迅速、完整、无误地纳入，对数据进行审核，并保证数据库的保密性。

所有涉及数据库管理的各种方法和步骤都必须准确记录。

⑥中期数据分析