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透析强制保险的正当性
摘要与自愿保险相比，强制保险具有合同订立上的强制性，高度的公益性，非营利性以及受公私法共同调整等特性。
虽然许多学者对推行强制保险的合理性提出了质疑，但是由于强制保险具有分散被保险人的责任风险，保护受害人的合法权益以及稳定社会秩序等功能，因此强制保险在世界各国正处于一个快速发展和扩张的过程之中。
关键词强制保险；道德风险；质疑；正当性强制保险又称法定保险，是指依照国家相关法律的规定，投保人必须向保险人投保的保险。
强制保险可以分为强制责任保险与强制无过失保险，前者如德国等欧盟国家、日本等立法例采之，后者主要为美国、加拿大和澳大利亚等国所采纳。
[1]通常情况下，保险合同的订立应当遵循自愿原则，因此，强制保险的适用条件存在着严格的限制。
按照我国《保险法》第11条的规定除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。
在我国现阶段，强制保险的险种主要有机动车交通事故责任强制保险、铁路旅客意外伤害强制保险、民用航空器地面第三人责任强制保险等。
由此可见，强制保险的适用范围主要限制在那些涉及到社会公众利益的领域中。
为了对强制保险的基本原理有一个深入的了解，下文中，笔者将对强制保险的特质以及强制保险的正当性基础进行深入的分析和论证。
一、强制保险之特质与自愿保险相比，强制保险具有许多不同之处，这主要表现在以下几方面一合同订立上的强制性一般说来，保险合同的订立应当遵循自愿原则，即双方当事人在协商一致的情况下订立保险合同。
但是对于强制保险合同的订立而言，则完全背离了自愿原则。
按照法律、行政法规的规定，投保人必须投保某个险种，保险人也必须开办相应的保险业务。
以机动车交通事故责任强制保险为例，其强制性体现在以下两个方面1强制投保。
按照我国《机动车交通事故责任强制保险条例》第4条的规定，对未参加机动车交通事故责任强制保险的机动车，机动车管理部门不得予以登记，机动车安
维持性血液透析病人的饮食指导
维持性血液透析技术一直是终末期肾脏病病人维持生命的重要手段。目前，在我国内地，接受维持性血液透析病人人数占透析总数的90%左右，维持血液透析病人由于饮食控制不合理导致长期营养不良、水钠潴留、高钾血症，甚至死亡的现象。同时随着肾功能减退、蛋白质流失增加、透析等原因使病人营养恶化。良好的营养状况可改善或减轻并发症，提高透析效果，从而增加病人的日常生活能力和社会活动能力。因此，饮食因素是重要的原因之一。2008~2010年长期在我院行血液透析60例病人的饮食进行分析，现报道如下。 1临床资料 1.1 一般资料：本组病人中男39例，女21例，年龄20~82岁，平 均51岁。45例每周透析2次，平均4~4.5h ；10例每周3次，平均每次3.5~4h ；5例2周5次，平均每次4.5h 。 1.2引起营养不良的原因：（1）摄入不足；（2）伴有感染性疾病； （3）代谢和激素紊乱；（4）血液透析本身的影响。 2饮食指导 2.1 摄入足够的蛋白质：血液透析病人所需的蛋白质是根据 肾功能、透析的效率、营养状况、有无并发症来决定的。如每周透析2次，蛋白质的摄入量为1.0~1.2g/（kg ·d ）；每周3次透析，蛋白质的用量为1.2～1.5g/（kg ·d ），成年人每日的蛋白质摄入量为 70~80g/d ，以高效的动物蛋白质为主，如鸡蛋清2～4个/d ，牛奶100~250mL/d ，新鲜精瘦肉50~150g/d 。2.2 摄入适量的热卡：充足的热量能够抑制蛋白质的异化并维持理想的体质量，若热量不足，食物中的蛋白质和自身的蛋白质就会作为热量来源被消耗。由于蛋白分解代谢加快，可产生更多的代谢废物，不仅加重营养不良，更加重酸中毒并促进高钾血症。对维持性血液透析病人，推荐摄入热量为33~35kcal / (kg ·d)。根据病人的营养状态，血脂浓度和劳动强度适当增减。热量主要由糖类和脂肪来提供，糖类摄入量一般为5~6g/(kg ·d)， 食物中糖类过多可产生以三酰甘油为主体的四型高脂血症。脂 维持性血液透析病人的饮食指导 许春燕 （宁夏医科大学附属医院肾脏内科血液透析室，宁夏银川750004） 文章编号：1009-5519（2011）03-0450-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 2.2 患者体位：一般情况好的患者采取去枕平卧位，大出血、 休克患者采取头低足高位，心肺患者呼吸困难者采取半坐卧位或斜坡卧位。 2.3穿刺部位：（1）选择下颌角与锁骨上缘中点连线中上1/3处。 （2）在穿刺前先压迫胸锁乳突肌后缘中点以下部分，待颈外静脉上段充盈显露后以其中点为穿刺点。 2.4穿刺方法：用抽有4mL 无菌生理盐水的5mL 注射器连接 头皮针，头皮针直接刺入留置针的肝素帽内(若需留取血标本则不抽生理盐水，注射器乳头直接与留置针的三通头连接)。排尽留置针内空气，并活动留置针针芯，常规消毒穿刺部位皮肤，直径大于8cm 、大于敷贴面积。操作者消毒双手拇、食指，由助手用食指按压上述压迫点，用力适当，病情许可者可嘱患者咳嗽，以使颈外静脉充盈度良好。操作者右手持针与皮肤呈30度～ 40度角在静脉上方进针，针尖穿过皮肤后直接刺入静脉见回血 降低穿刺角度，沿血管平行1～2mm 后抽回血，证实留置针在血管内，用左手拇、食指将其固定，让助手取消压迫，右手抽取针芯至针座处，让助手轻推生理盐水边将软管全部徐徐送入血管内，(此是利用液体对针头软管部分有一定的冲击力使软管容易送入及进入的液体对软管有一定的支撑力，减少了进针的阻力而使软管容易送入)，再次检查回血、推注生理盐水通畅再完全抽出针芯，取下注射器，连接输液器，静脉滴注通畅后再次消毒穿刺部位皮肤、待干，以进针点为中心，用透明敷贴做封闭式固定，此法固定牢固，不易脱出，并注明穿刺日期、时间。 3护理要点 3.1沟通：穿刺前给患者及家属做好解释工作，消除患者的紧张心里以取得患者的配合。3.2更换敷贴：每2日更换透明敷贴，换敷贴时常规消毒穿刺部位皮肤，注明穿刺日期、时间。 3.3 观察局部皮肤及输液情况：如皮肤有无红肿、渗液等，若 有及时拔针，输液是否通畅、滴速是否适当，及时更换液瓶，严 防急性肺水肿和空气栓塞的发生。 3.4正确封管：封管时采用双重正压封管法，即输液完毕后夹 闭输液器，将头皮针斜面撤于肝素帽内，反折头皮针头与夹闭的输液器断开，连接抽有无菌生理盐水4mL 的5mL 注射器均匀注射3.5mL ，右手将留置针延长管抬高30度后，将其延长管上的小夹将其夹闭，再推注0.5mL 封管，分离退出以再次呈正压的头皮针。 4讨论 4.1 颈外静脉是颈部最大浅静脉，管径粗，暴露明显，外径最 大可达0.8～1cm [2]，容易进针，并且穿刺时可采取多个体位，穿刺后不影响患者的肢体活动，颈部活动亦不用过于限制。 4.2我国对于留置针的留置时间尚无统一规定，有报道留置 针可留置5～7天，在无静脉炎发生时，留置7天是完全可行的[3]，本组留置时间均在5～8天，无静脉炎发生。 4.3选择穿刺点位置不宜过低，以免损伤锁骨下胸膜及肺尖， 特别是右肺。检查穿刺点前端是否有静脉窦，穿刺时应尽量使针尖越过静脉窦。 综上所述，老年患者采用颈外静脉留置针穿刺法，能有效的避免反复穿刺给患者带来的痛苦，尤其是末梢血管纤维化、静脉炎、血管塌陷、疼痛、硬结、病情危重、循环衰竭等肢体静脉穿刺困难的，能够满足其临床治疗需要，大大提高了穿刺成功率，为抢救赢得了时机，临床值得推广应用。参考文献： [1]江晓连，王连仲，张英霞.280例颈外静脉穿刺置管在神经外科的应用[J].中华护理杂志，2000，35⑴：40.[2]周丽华，陈燕，于桂云，等.静脉穿刺置入血管法的临床研究[J].护理进修杂志，2003，18⑻：690. [3] 李小燕，刘 甲.套管针常规留置时间的探讨[J].中华护理杂志， 2000，35（2）：121. 收稿日期：2010-07-08
血液透析者的肾性贫血
血液透析者的肾性贫血 一什么叫肾性贫血 肾性贫血是指各种原因造成肾脏促成红细胞生成素EPO产生不足或尿毒症血中一些毒素物质干扰红细胞生成和代谢而导致的贫血是血透者的常见并发症。贫血的程度与肾功能减退的程度相关。 二肾性贫血的临床表现 症状：组织缺氧和代偿性心输出量增加。 体征：皮肤黏膜苍白，尤其是甲床，手掌，口腔黏膜。 三肾性贫血的评估 1在开始应用促红细胞生成素（EPO）治疗贫血前，应进行临床和实验室检查，以排除其他原因所致贫血。 2.贫血诊断学指标 （1）血常规：血红蛋白浓度、平均红细胞体积（MCV）和平均血红蛋白浓度（MCH）。 （2）绝对网织红细胞计数 （3）铁的评价:血清铁蛋白浓度评价铁储存:血清转铁蛋白饱和度(TSAT)用于铁的利用能力：低色素红细胞百分率（HRC）式评估功能性铁缺乏(FID)的最佳指标。 （4）其他有关贫血原因的检查不明确的消化的失血，血清B12和红细胞叶酸浓度，血清全段甲状旁腺素浓度，异常血细胞和血小板，溶血试验，血清白蛋白,部分病例进行Hb电泳和骨髓检查。 四治疗目的
提高长期存活率，减少输血相关的并发症。提高患者的生活质量，改善自我感觉，左心室肥大消退，改善认识功能，纠正出血 五肾性贫血治疗的靶目标 1.贫血治疗的最佳血红蛋白目标值：Hb水平应达到11g/dl（血细胞压积33%）。 2.铁的目标值：血清铁蛋白>100ug/L，低色素红细胞<10%,或转铁蛋白饱和度>20%。推荐的铁的目标值：血清铁蛋白200-500ug/L，转铁蛋白饱和度30-40%。 六、治疗 1肾性贫血的EPO应用 红细胞生成刺激剂（EPO）治疗指征 肾性贫血，慢性肾脏病（1-5期）伴贫血患者，慢性肾脏病（5期）血液透析或者腹膜透析患者在血色素为达标的情况下应用。 EPO剂量应根据患者贫血程度而有所不同。皮下给予所需要的剂量较小，可以达到并维持目标的血红蛋白水平，是维持透析患者使用r-HuEPO在血浆中可获得较高的EPO浓度，且持续时间较大，因此，皮下给药应该是维持性透析患者使用r-HuEPO最合适途径。 2肾性贫血辅助治疗 (1).充分均衡饮食。 (2)叶酸或B族维生素。 (3).还原型谷胱甘肽、维生素E、维生素C可减轻氧化应激反应，减少RPO抵抗。 3 EPO治疗效果不佳原因
维持性血液透析患者的护理
维持性血液透析患者的护理 【关键词】血液透析;护理 血液透析是肾衰竭的替代疗法之一。但持续长期的透析治疗过程，患者将承受较大的心理上和身体上的痛苦,做好护理工作对解除患者恐惧心理,减少并发症,顺利进行血液透析治疗有较大的意义。2005年1月至2008年12月对赤峰市林西县医院60例慢性肾衰竭患者进行维持性血液透析治疗。现将护理体会总结如下。 1 临床资料 本组60例患者中，男32 例，女 28例，年龄22～80岁，血透次数为2～3次/周,51 例为慢性肾小球肾炎发展所致，3例为糖尿病肾病， 6例为高血压肾损害，均为住院或门诊接受维持性血液透析治疗，4例病情平稳后去外地行肾移植术。 2 护理体会 2.1 心理护理初行血液透析的患者，对透析治疗认识不足，一部分患者透前身体状况就很差，透析一两周身体状况改善不明显就对透析失去信心，加之家庭、社会角色的转变以及家庭的经济负担，深静脉置管和血管造瘘的痛苦，使他们产生恐惧、焦虑、绝望的心理
变化，有相当一部分患者认为透析几次即能摆脱透析，病情刚有起色即要求延长透析时间，结果又导致病情加重。所以对初行血透患者做好心理护理至关重要，医护人员应给患者创造一个安静的治疗及休息环境，向其详细介绍医院的设备及技术，帮助患者正确认识疾病的发生、发展及预后，同时介绍血透中的有关知识及注意事项，请已做过血透的患者向其介绍自己的亲身经历，让患者之间相互交流各种体验或心得，消除恐惧的心理。医护人员对检查结果或较理想的报告结果及时告诉患者，使他们积极配合治疗及护理。与患者建立良好的护患关系,在工作中注意感情沟通，将一些有利的信息及时传达给他们,如医院的优惠政策，社保部门与合作医疗的倾斜政策和治疗的新进展，鼓励患者。只要病情允许，应多做力所能及的活动，包括适当运动、工作和一些社会活动，提高患者的生活兴趣和存在价值,让患者尽快适应这种维持性透析的生活状况，树立战胜疾病的信心。 2.2 饮食护理血透患者的饮食应给予低盐、低钾、丰富维生素、适量蛋白质和高热量的食物。蛋白质每日每千克体重1.2～1.5 g，其中优质蛋白质要占50%，如牛奶、鸡蛋，热能每千克体重146.3 g，才能满足机体活动和治疗的需要。蔬菜、水果应有一定限量，避免摄入过多的钾，如橘子、香蕉、鲜蘑等，应适当补充维生素B1、B6和叶酸等。每日进水量为24 h尿量加500 ml，两次透析间体重增长控制在2 kg以内为宜。进入规律透析后的食谱应做相应调整,如仍沿用透析前食谱,则对患者营养状况的改善无利。
连续性和间歇性血液透析治疗肾衰竭临床研究
连续性和间歇性血液透析治疗肾衰竭临床研究 发表时间：2018-11-12T11:33:17.670Z 来源：《航空军医》2018年15期作者：余兰花[导读] 连续性血液透析治疗应用在肾衰竭治疗中，要比间隙性治疗的效果更好，并发症发生率更低，值得推广。 （衡阳市第一人民医院湖南衡阳 421002）摘要：目的探究连续性和间歇性血液透析治疗肾衰竭的临床效果选取我院2016年11月-2018年4月收治的102例肾衰竭患者作为研究对象，分为对照组51例和观察组51例。对照组采用间歇性血液透析，观察组采用连续性血液透析，比较两组的治疗前后的血肌酐和血尿素氮水平以及并发症情况。结果对照组和观察组在治疗前的血肌酐和血尿素氮水平差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组则均要 明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的并发症发生率为3.9%，对照组的并发症发生率为15.7%，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论连续性血液透析治疗应用在肾衰竭治疗中，要比间隙性治疗的效果更好，并发症发生率更低，值得推广。 关键词：连续性；间歇性；血液透析；肾衰竭；效果 Clinical study of continuous and intermittent hemodialysis in the treatment of renal failure [Abstract]Objective：To explore the clinical effect of continuous and intermittent hemodialysis in the treatment of renal failure.Methods：102 patients with renal failure admitted to our hospital in November 2016 -2018 in April were selected as the research objects，and they were divided into 51 cases in the control group and 51 cases in the observation group.In the control group，intermittent hemodialysis was used and continuous hemodialysis was used in the observation group.The levels of blood creatinine，blood urea nitrogen and complications were compared between the two groups before and after treatment.Results：there was no significant difference in serum creatinine and blood urea nitrogen levels between the control group and the observation group （P>0.05），and the observation group after treatment was significantly better than the control group（P<0.05），the incidence of complications in the observation group was 3.9%，the incidence of complications in the control group was 15.7%，and the observation group was observed.Significantly lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：continuous hemodialysis is better than interstitial renal failure in the treatment of renal failure，and the incidence of complications is lower，which is worthy of promotion. [keyword]continuity；intermittent；hemodialysis；renal failure；effect 肾衰竭是临床上常见的肾脏疾病，具有发病率高、致死率高的特点，是威胁人们健康乃至生命安全的主要疾病[1]。肾衰竭的治疗手段主要为血液透析，血液透析可以分为连续性血液透析和间歇性血液透析，不同的透析方式获得效果有着一定的差异。研究表明，连续性血液透析治疗的效果要好于间歇性血液透析[2]。为了进一步了解间歇性血液透析和连续性血液透析的治疗效果，本研究将我院2016年11月-2018年4月收治的102例肾衰竭患者纳入样本中，对连续性血液透析和间歇性血液透析的治疗效果进行分析。现将情况汇报如下： 1.资料与方法 1.1一般资料 选取2016年11月-2018年4月在我院接受治疗的102例肾衰竭患者进行研究。根据患者入院治疗的先后顺序，结合单双号分组法进行分组，将单号划入对照组--51例，双号划入观察组--51例。对照组：男30例，占到总数的58.8%；女21例，占到总数的41.2%；年龄最大78岁，最小42岁，平均年龄（56.24±2.34）岁。观察组：男31例，占到总数的60.8%；女20例，占到总数的39.2%；年龄最大77岁，最小41岁，平均年龄（56.89±2.51）岁。对比两组上述各项基本资料，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。纳入标准：①符合《内科学》[3]中有关肾衰竭的诊断标准；②经医院伦理委员会批准研究；③自愿参与本次研究；④签署知情同意书。排除标准：①妊娠期或哺乳期者；②精神障碍者；③认知障碍者；④配合度不高者。 1.2方法 两组患者在血液透析治疗的整个过程中，均配合常规的基础性治疗，对症治疗原发性疾病，实施营养支持，科学合理地进行饮食。在此基础上，对照组采用间隙性血液透析治疗，观察组采用连续性血液透析治疗。观察组操作方法：采取前置换方式，每天透析时间8-10 h，每周3次，同时还将血流速度控制在每分钟100-200ml范围内，予以低分子肝素进行抗凝。对照组：采用间歇性血液透析的方式，每天透析时间每天透析时间，每周3次，血流速度每分钟控制在180-200ml范围内，每周血液透析次数为3次，以低分子肝素进行抗凝。 1.3观察指标 检测血液透析治疗前后两组的血肌酐水平和血尿氮素水平，并进行比较分析。记录两组治疗过程中的并发症发生情况，包括低血压、心律失常、心力衰竭等，计算并发症的总发生率，并进行比较分析。 1.4统计学分析 采用SPSS21.0软件对数据加以处理，P<0.05表示有统计学意义。 2.结果 表1两组治疗前后相关指标的比较（x±s）
维持性血液透析患者的健康教育
维持性血液透析患者的健康教育 血液透析是治疗急、慢性肾功能衰竭可靠方法之一，使成千上万患者得以存活或延长生命。对于维持性血液透析患者来说，由于透析治疗是一种终身替代疗法，过程漫长而艰难，不良反应多，其健康教育对患者尤为重要，为了探讨健康教育对维持性血液透析患者的影响，对医院36例维持性血液透析患者自2005 年10月开始实施了为期1年的健康教育，现将结果报告如下。 1 对象与方法：1.1 对象为36例2005年10月至2006年10月在我院维持性血液透析的患者，男20例，女16例；年龄32～79岁，平均48岁，文化程度：初中25例，高中以上11例。 1. 2 健康教育方法 1.2.1 个体教育根据患者进行血液透析前对血液透析及相关知识所知甚少，采取由责任护士与患者一对一的个体教育方式为主，介绍血液透析的基础知识、目的、主要副反应及应对措施。并发放健康教育小册子。通过搜集到的每例患者的现状有针对性地向患者做耐心的解释，同时重视与患者的家属沟通，取得家属的配合。 1.2.2 集中教育针对共同的问题举办专题讲座，内容包括：有关疾病治疗的基本知识、饮食原则、生活护理、动静脉瘘的自我护理、遵医嘱指导正确用药、发生急症时的就医途径等，还可以请已透析多年的患者谈自己的体会，利用患者间的相互介绍经验、相互学习的机会来巩固教育的效果。 1.2. 3 随机性教育护士利用体检、巡视等机会所进行的健康教育方式。护理过程中如发现患者有不正确的健康行为或有疑问时，随时纠正不良行为或提供教育咨询的需求，这种方式增加了护士与患者沟通的机会，而且患者易于接受，记忆牢固，效果好。 2 健康教育内容 2.1 加强对疾病的认识护士根据患者的文化层次，采用通俗易懂的语言，介绍疾病的发展过程、血液透析的目的、透析过程中及透析间期应配合的事项、预后情况等。 2.2 饮食保证营养物质均衡是饮食疗法的最基本点。长期血透患者如果热量补充不足，可导致营养不良，加重肾性贫血及合并感染，血透患者的膳食主要是限制钾、磷、水的摄入，提高蛋白质摄入，一般要保证蛋白质入量在每天每公斤体重1.2～1.5g。高于正常人的蛋白入量，透析患者钙摄入量应达到1000～1200mg／d，除膳食中的钙摄入外，一般要补充维生素Ds和钙制剂。本组有5例患者由于饮食不注意出现了高血钾，而采取了紧急透析治疗。因此应告知患者及家属必须限食含高钾的食物，如香蕉、柑橘类、干果类、肉汤、鸡汤、豆类、菠菜、笋干、木耳等。针对易发生高血钾的患者，笔者建议其烹调食物时，蔬菜宜切小片以熟水烫过捞起，再以油炒或凉拌，以减少钾的摄入量，并少喝汤汁。长期血透患者水分摄入量是由尿量、季节、出汗及运动情况来决定的。无尿或尿量少的患者水的入量要严格限制，一般食物的含水量约为60％，每天进食的流体应为尿量加500ml，使其透析间期体重增加控制在基础体重的2％，最多5％之间为宜。让患者了解，透析间期体重增加明显，可并发水肿、高血压、心衰、心包积液等。 2. 3 运动运动疗法是患者一项重要的康复措施，它是一种系统的、有计划的治疗方法，目的在于改善患者躯体功能和心理状态。运动形式有全身有氧运动、器械辅助肌力练习、呼吸调整练习等，长期血透患者通过正规治疗外，加强运动锻炼，可以提高自身机体素质，改善疲乏无力状态，最终达到回归社会，能够胜任日常工作的目的，同时还可增加肌力，改善心功能，运动应该遵循循序渐进的原则，避免体力消耗过大，运动前后要注意测量血压、脉搏；如运动过程中有不适症状，应该立即停止运动。正确处理日常生活自理、工作和运动之间的关系，并坚持长期运动锻炼。针对本组病例，在
血液透析的原理及原理图
血液透析的原理 季大玺南京总医院，解放军肾病研究所 血液透析(Hemodialysis，HD)通过其生物物理机制，完成对溶质及水的清除和转运，其基本原理是通过弥散(Diffusion)、对流(Convection)及吸附(Absorption)清除血液中各种内源性和外源性“毒素”；通过超滤(Ultrafiltration)和渗透(Osmosis)清除体内潴留的水分，同时纠正电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常从而达到治疗的目的。 1. 溶质转运 a. 弥散转运 溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运，称此现象为弥散。溶质的弥散转运能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动(布朗运动)。在两种溶液之间放置半透膜，溶质通过半透膜从高浓度溶液向低浓度溶液中运动，称为透析。这种运动的动力是浓度梯度。HD的溶质交换主要是通过弥散转运来完成的。血液中的代谢废物向透析液侧移动，从而减轻尿毒症症状；透析液中钙离子和碱基移入血液中，以补充血液的不足。为叙述方便，一般提到的是净物质转运，实际上通过膜的溶质交换是双向性的。 b. 对流转运 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动，称对流。溶质和溶剂一起移动是磨擦力作用的结果。不受溶质分子量和其浓度梯度差的影响。跨膜的动力是膜两侧的水压差，即所谓溶质牵引作用(Solvent Drag)。HD和血液过滤(Hemofiltration，HF)时，水分从血液侧向透析侧或滤液侧移动(超滤)时，同时携带水分中的溶质通过透析膜。超滤液中的溶质转运，就是通过对流的原理进行的。反映溶质在超滤时可被滤过膜清除的指标是筛选系数，它是超滤液中某溶质的浓度除以其血中浓度。因此，利用对流清除溶质的效果主要由超滤率和膜对此溶质筛选系数决定。 c. 吸附 吸附是通过正负电荷的相互作用或范德华(Van der Wassls)力和透析膜表 面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物(如b2-M、补体、炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。在血液透析过程中，血液中某些异常升高的蛋白质、毒物和药物等选择性地吸附于透析膜表面，使这些致病物质被清除，从而达到治疗目的。 2. 水的转运
维持性血液透析患者的心理及沟通技巧
维持性血液透析患者的心理及沟通技巧 【摘要】护患沟通是建立护患关系的起点,沟通不良或沟通障碍是造成护患关系紧张的主要因素,维持性血液透析的患者由于疾病、经济各方面的因素多出现心理问题。护士运用沟通技巧,给与患者心理支持,使患者保持良好的心理状况,是提高透析疗效和患者生活质量的重要保证。 【关键词】血液透析;患者心理; 护患沟通 沟通是改善和发展护患关系的重要手段。有人认为,护士职业成功最主要的因素,就是护士的沟通能力。在医疗护理工作中,护士需要用70%的时间与他人沟通,医院的护患纠纷大部分是由于护患沟通不良或沟通障碍所造成的[1]。 血液透析室的患者多数是维持性血液透析的患者,在透析过程中常承受很大的精神压力,同时各种应激和躯体疾病也可加重血透患者的精神创伤,患者产生躯体化、抑郁、焦虑、偏执甚至精神症状等心理问题。据有关资料表明,我国透析患者中出现心理障碍的比例高达41.5%[2] 。如何根据患者的年龄、职业、文化背景、经济状况等不同情况、不同心理特点,有的放矢地进行沟通,从感情上理解、体贴、关心、照顾患者, 护士在此过程中起着至关重要的作用。现就多年临床护理方面的体会报道如下。 1 临床资料 为我院2006~2008年进行血液透析的患者约700例, 男460例,女240例,年龄8~86岁,平均49.5岁。病程最长13年,最短3个月。 2 维持性血液透析患者的心理 2.1 恐惧、绝望血液透析患者常对疾病产生恐惧心理,尤其是终末期肾病的患者,透析是维持生命的最后治疗方法,透析是患者日常生活最重要的内容之一,长期频繁的往返于家庭和医院之间,心灵备受煎熬,时刻面临死亡威胁,特别是听到同事、病友因病死亡,容易联想到自己,形成心理上的沉重负担,精神到了崩溃的边缘,患者常常处于一种孤立无援的境地,从而产生绝望、恐惧心理。 2.2 紧张、多疑、焦虑维持性血液透析患者长期处于患者角色,只是维持生存,看不到疾病的好转,同时,由于长期透析,患者大多有营养不良、贫血、高血压等并发症,角色的变化以及与外界接触减少,76.2%以上患者出现过紧张、焦虑等心理反应[3]。 2.3 无助、自暴自弃、自以为是①长久得不到相匹配的肾源或因种种原因不能接受肾移植;②透析使患者产生的各种并发症;③经济上的沉重负担等因素, 使67%的患者会产生自暴自弃;④长期的透析使患者自以为久病成良医,觉得自己什么都懂,医护嘱咐全然不放在心上, 50%的患者会产生自以为是[4]。
血液透析
血液透析 一、定义 血透技术是肾脏替代的治疗的三大支柱之一，并在急性肾衰、急性中毒、肾病综合征等多种疾病治疗中起到重要作用。 血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 二、血液透析装置主要包括： 水处理系统，透析液，透析机，透析器。 三、血管通路 1、临时血管通路 (一)外瘘(二)直接穿刺动静脉(三)静脉留置导管 2、永久性血管通路 (一)动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血管通路。 (二)血管移植。 永久性血管通路常见并发症有：血栓形成、感染、增加心脏负担引起心衰、远端缺血、假性动脉瘤等，其中血栓是造成血管通路失败的主要原因。手术后早期血栓应尽快再次手术清除血栓，并消除诱因。长期使用中形成的血栓多有血管狭窄、低血压、高凝血态等因素存在，处理较困难，常导致瘘废用。 四、抗凝 血透过程中性须使用抗凝剂以防血液在管路及透析器内凝固，肝素是目前最常用的抗凝剂。 1、肝素抗凝原理 肝素为一族天然酸性蛋白多糖，分子量3000~56000d，平均为16000d。 它可与抗凝血酶III(AT-III)结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶，因子Xa、IXa、XIIa及缓激肽释放酶活性的70%。 2、肝素代谢 静推肝素3分钟后，其均匀分布于血浆，起到抗凝作用。 肝素主要由网状内皮系统清除，半衰期37±8分钟，但个体差异较大，3~4小时后凝血可恢复正常。肝素的清除速度还与所给剂量有关，剂量越大，清除越慢。 3、肝素抗凝方法 常用的肝素抗凝法如下： (一)常规肝素持续输入法；(二)常规肝素间歇注入法；(三)边缘化肝素法；(四)局部肝素化。 4、其它抗凝方法 (一)低分子肝素法(二)枸椽酸盐局部抗凝(三)无肝素透析 五、急性肾衰的血透治疗 （一）、急性肾衰(ARF)进行血透的主要目的是： 1.清除体内多余水份及毒素； 2.纠正电解质，酸碱失衡； 3.为用药及营养创造条件； 4.避免多器官功能衰竭出现。 1、急性肾衰的透析指征 少尿，无尿超过24~48小时，无论有无明显尿毒症症状，只要具备下列条件之一即可进行血透治疗：①血尿素氮>28.56mmol/L或每天上升>9mmol/L；②血肌酐>530.4μmol/L；③
维持性血液透析患者的饮食
维持性血液透析患者的饮食 1 对维持性透析患者饮食管理的目的 （1）保持和增强患者体力，增加适应日常生活和社会生活的能力。 （2）摄取蛋白质在质和量上既能维持氮平衡和防止蛋白质缺乏，又能减少蛋白质代谢产物肌酐的蓄积。 （3）调节水电解质平衡，保持机体内环境相对稳定，配合充分的透析治疗，使血压接近正常，体液中电解质正常化。 （4）防止心衰、感染、肾性骨病等各种并发症发生。 2 饮食管理方法 2.1 制定维持性血液透析患者的饮食原则维持性血液透析患者的饮食应提供足够营养（蛋白质、热量及维生素），同时注意预防水钠潴留、高血压、高血钾、高血磷等各种并发症。 2.1.1 补充优质蛋白质 （1）而食物中蛋白质分为两类：一类是生成肌酐少的蛋白质（又称优质蛋白质），这类食物有：蛋清、牛奶、牛肉、家禽、鱼；另一类是生成肌酐多的蛋白质（又称非优质蛋白质），如：米、面、水果、豆类、蔬菜中的植物蛋白质。血透患者选择蛋白质食物时，要求2/3以上为含必需氨基酸多的优质蛋白质。 （2）规律性透析后，每周透析1次的患者，可继续沿用较低蛋白饮食，配合必需氨基酸或α-酮酸，仅在透析当天采用正常或高蛋白饮食。每周血透2次（10h）的患者，蛋白摄入量应为1.0～1.2g/
（kg?d），每周3次（15h）的患者，蛋白摄入量应为1.2～1.5g/（kg ?d）。 2.1.2 摄入足够热量维持性透析开始后，患者需摄入足够热量，以增加干体重，从而改善机体营养不良状态。热量主要来源于碳水化合物和脂肪，脂肪的热量是糖类和蛋白质的2倍多，可以选择但应该注意增加不饱和脂肪酸，鼓励患者多用植物油及人造黄油，以降低动脉硬化的可能。 2.1.3 严格控制水的摄入量维持性透析患者水的摄入量应为前一日尿量加500ml不显性失水。必须注意水分的来源，除了牛奶、水果、饮料外，食物中也含水分。 2.1.4 控制含钾食物血钾过高会引起严重的心脏传导和收缩异常,甚至导致患者死亡。因此透析患者饮食应控制钾的摄入，特别是对少尿或无尿的透析患者，应首先指导患者认识含钾高的食物，如：竹笋、青菜、红萝卜、香菇、菠菜、空心菜、香蕉、芭乐、番茄、柳丁、桃子等，均应少用。避免摄入咖啡、浓茶、肉汤、鸡精、蜜饯、龙眼干。 下面介绍患者如何避免摄入含钾高食物的食用方法：（1）不用菜汤或肉汤拌饭。（2）蔬菜水煮3min再炒；薯类切片后泡水20min后汁液倒掉不用。（3）不用低钠盐、薄盐酱油、代盐。（4）超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3。 2.1.5 控制钠的摄入维持性透析患者食盐过多会导致患者口渴而饮水过多，从而发生高血压或水肿。维持性透析患者盐的摄入
不同种类促红细胞生成素治疗维持性血液透析患者肾性贫血的效果
不同种类促红细胞生成素治疗维持性血液透析患者肾性贫血的效果目的：比较使用不同種类促红细胞生成素（EPO）治疗维持性血液透析患 者肾性贫血的疗效情况。方法：回顾性选取2014年4-7月笔者所在医院血透室维持性血液透析患者作为观察对象，透析时间≥3个月，同种EPO治疗超过3个月，根据所用EPO种类，分为重组人红细胞生成素-α（EPO-α）组和重组人红细胞生成素-β（EPO-β）组，对两组患者的基本资料、贫血达标指标、EPO的使用情况、影响EPO使用疗效的指标进行横断面调查，并进行统计分析。结果：两组患者年龄、性别构成、原发病构成、干体重、每周透析次数等一般资料，以及治疗前后血红蛋白、血清铁、尿素氮下降率等指标差异无统计学意义（P>0.05）。EPO-β组注射次数明显高于EPO-α组，周平均EPO用量明显低于EPO-α组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：治疗维持性血液透析患者肾性贫血，达到相同的Hb靶目标，EPO-β的用量明显低于EPO-α。 [Abstract] Objective：To compare the effects of different types of erythropoietin （EPO）on correcting renal anemia of chronic hemodialysis patients.Method：During April to July 2014，120 chronic hemodialysis patients with maintained hemodialysis and the same kind of EPO more than 3 months were selected from the First Affiliated Hospital of Xiamen University，and divided into EPO-α group and EPO-β group according to EPO types，and basic information of patients，EPO dosage，anemia correcting percentage，influence factors of EPO effect were analyzed by statistical method.Result：There were no significant difference between EPO-α group and EPO-β group in the area of age gender composition，primary disease composition，dry weight，dialysis frequency（P>0.05）.And the hemoglobin，serum iron，urea reduction rate had no difference before and after treatment（P>0.05）.The EPO injection times in each week of EPO-β group was significantly higher than that of EPO-α group（P＜0.05）；the mean EPO dosage in each week of EPO-β group was significantly less than that of EPO-α group（P＜0.05）.Conclusion：To achieve the same standard of Hb level，the EPO dosage of EPO-β group is significantly lower than that of EPO-α group. [Key words] Hemodialysis；Erythropoietin；Dosage；Renal anemia 血液透析是肾脏替代治疗手段之一。肾性贫血是维持性血液透析的主要并发症，纠正贫血能改善透析患者生活质量，延长其生存率，EPO治疗肾性贫血广泛应用于临床。目前临床使用的EPO主要是EPO-α和EPO-β，国外大量研究证实，达到相同的Hb靶目标，EPO-β使用的剂量明显低于EPO-α，其在国内人群使用差异相关报道较少。本研究通过回顾性分析使用EPO治疗者的临床数据，并进行横断面比较，旨在发现不同种类的EPO在维持性血透患者贫血治疗上的差异，现报道如下。 1 资料与方法
简易床边连续性血液透析滤过抢救多脏器功能障碍综合征41例报告
简易床边连续性血液透析滤过抢救 多脏器功能障碍综合征41例报告 徐志坚蔡永林 （广西梧州市红十字会医院肾内科，梧州市543002；E-mail：xzj691014@sina．com） 【摘要】目的观察简易床边连续性血液透析抢救多脏器功能障碍综合征的效果和安全性。方法利用简易单泵无主机血液透析机代替连续性肾脏替代治疗(CRRT)，为41例多脏器功能障碍综合征患者施行连续性静脉－静脉血液透析滤过，观察各项临床指标变化。结果41例患者中，度过危险期18例(43．9%)，血肌酐、血钾、总二氧化碳、血氧饱和度等明显改善(P＜0．05);死亡20例(48．8%);放弃治疗3例。结论简易床边血液透析装置可以替代CRRT机进行连续性静脉－静脉血液透析滤过，而且具有简便、快速、经济的特点，值得基层医院推广使用。 【关键词】多脏器功能障碍综合征;床边;连续性血液透析滤过 【中图分类号】R459．5【文献标识码】A【文章编号】0253-4304(2012)12-1701-03 简易床边连续性血液透析滤过治疗的主要原理是通过高通量透析膜的滤器以对流加弥散清除大、中、小分子物质，并通过滤器超滤作用清除患者体内过多水分，然后补充置换液达到血液净化效果，主要优点是简单易行，移动方便［1］。由于连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）机不能配制标准的碳酸氢盐透析液，一般利用乳酸盐透析液，或采用腹膜透析液，透析时容易使患病者产生乳酸中毒或血糖增高；并且CRRT治疗费用较高，部分基层医院未能开展。在临床工作中常遇到病情危重，不宜搬动的多脏器功能障碍综合征患者需现场抢救［2］。我科1995年7月至2011年7月利用简易单泵无主机血液透析机代替CRRT机行床边连续性静脉－静脉血液透析滤过治疗多脏器功能障碍综合征41例，取得丰富经验，现报告如下。 1资料与方法 1．1临床资料本组多脏器功能障碍综合征41例患者，男23例，女18例，年龄14 89（67．0?12．6）岁；原发病分别为慢性肾衰竭3例，红斑狼疮2例，重症肺炎、胆道及腹腔感染、败血症3例，糖尿病2例，毒物中毒3例，毒蜂蜇伤1例，重度酒精中毒1例，重度一氧化碳中毒1例，冠心病心肌梗死3例，急性脑血管意外、颅脑外伤5例，重症胰腺炎3例，重症肝炎1例，心脏大手术后4例，严重外伤5例，重度烧伤2例，食道癌、肺癌术后2例。 1．2简易床边无主机连续性静脉－静脉血液透析滤过方法 1．2．1血管通路：采用单针双腔留置透析导管行中心静脉（如股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）穿刺建立血管通路。血液滤过器为Frensenouse公司生产的F60聚砜膜，膜面积1．3 1．5m2。 1．2．2抗凝方法：无出血倾向者可采用普通肝素抗凝，有出血倾向者采用低分子肝素抗凝，首剂50 100U/kg，4 6h追加半剂量，如出现超滤率下降和（或）血滤器外观变黑，则用生理盐水从动脉端快速输入进行冲洗，如无改善，则及时更换透析器。如患者血小板减少，明显出血，或肝功能损害、凝血酶原时间明显延长时，抗凝剂减量，并监测凝血功能，或采用无肝素透析。 1．2．3透析液的制备：利用连机制备透析液，取3L 营养袋接取透析机所产生透析液，每袋2000ml透析液，按血液净化要求制备一定数量透析液，并放于恒温箱或温水、电热毯中维持37?左右。 1．2．4置换液的配置：置换液采用改良Port配方，同时根据K+、Na+、Ca2+适当调整氯化钾、氯化钙、生理盐水用量［3］，亦可临时应用复方氯化钠注射液、平衡液等作为置换液，置换量9 20L，置换液量较大，亦需放恒温箱内维持37?左右。 1．2．5简易床边无主机血液透析滤过：采用单泵无主机血透机，前稀释法补充置换液，每次连续透析 1071 广西医学2012年12月第34卷第12期
连续性血液净化
血液透析室医生培训内容12月份 连续性血液净化的适应症及并发症 连续性血液净化技术（cbp）又名连续性肾脏替代治疗（crrt），是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。 【概述】 连续性血液净化技术包括：连续性动（静）静脉血液滤过、连续性动（静）静脉血液透析、连续性动（静）静脉血液透析滤过、动（静）静脉缓慢连续性超滤、连续性高通量透析、高容量血液滤过、连续性血浆滤过吸附、日间连续性肾脏替代治疗等多项技术。crrt最早出现于20世纪70年代末期。早期的crrt在临床上主要用于重症肾衰患者的治疗，随着技术不断发展，又扩展到对多脏器衰竭、严重创伤、感染、急性肾衰、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治。通过从体外输入大量的置换液（可高达140升/日），连续不断地将患者体内有害物质直接、快速清除，提高危重病患者生存率。 连续性血液净化技术（CRRT）始用于上世纪末，使用之初只是为了提高重症肾衰的治疗效果，但随着对它研究的不断延伸，发现其具有①稳定的血流动力学特点；②持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；③不断清除循环中的毒素和中分子物质；④按需提供营养及及药物治疗。这些优势为重症患者的救治提供了非常重要的、赖以生存的内稳态的平衡。故已逐步应用到了严重的水、电解质及酸碱失衡；中毒；高热中暑；并被广泛应用于各种疾病所致的全身炎性反应综合征（包括急性胰腺炎、脓毒症休克及重症烧伤）的治疗。由于CRRT在临床上的广泛使用价值及确切稳定的医疗效果，故现已成为ICU医师的一门常规掌握的技术，并作为在医疗质量管理年中要求ICU医师所必须掌握的技术之一，也
在一定程度上反应了医院处理危重症水平的高低。有着较高的社会效益，使得更多的病人在此项技术中受益，并提高了病人的生存率。 【特点】 1、血流动力学耐受性好，几乎不改变血浆渗透压； 2、很好控制氮质血症和酸碱、电解质平衡； 3、快速清除过多液体； 4、容易实行深静脉营养和静脉给药，通过连续超滤可调节的余地很大。 1.连续性血液净化的适应症： 1.1.容量负荷过多 1.1.1维持性血液透析患者，已有血管通路 急性肺水肿 血流动力学不稳定 1.1.2急性肾功能衰竭 血流动力学不稳定 心脏外科手术后 心肌梗塞 败血症 1.1.3心力衰竭 对利尿剂无效 应用正性肌力药后仍无尿 1.1.4少尿患者而又需要大量补液时
连续性静脉血液透析滤过在危重病患者中的应用
【关键词】患者中的应用危重病患者常发生循环衰竭、体液超负荷、肺功能衰竭、脑水肿、肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、严重感染等情况，且常处感染性休克于高代谢高分解状态，治疗困难，死亡率高。近年来连续性肾脏替代（CRRT）治疗广泛的应用，挽救了大部分危重病患者的生命，降低了危重病患者的死亡率。我院ICU在2000年1～9月开展连续性静脉血液透析滤过（CVVHD）治疗危重病患者2例，现报告如下。1 病例介绍例1，男，78岁，因腹痛、腹泻伴恶心、呕吐5天，血压下降9h入院。既往有高血压、冠心病病史20余年，急诊科以感染性休克、肠道感染收住ICU。入院查体:体型肥胖，体温35.2℃，神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，血压为62/41mmHg，呼吸急促35～40次/min，四肢末梢冰凉，紫绀明显，SpO 2 78%，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率140～160次/min，呈房颤心律，A 2 >P 2 ，未闻及器质性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，腹水征（-），躯干部皮下可见瘀斑瘀点，少尿，尿量<30ml/h，柏油样便。神经系统检查未见异常。实验室检查:血清肌酐450μmol/L，血尿素氮35.8mmol/L，血清钾5.05mmol/L，血气分析示:pH7.02，PaO 2 52.1mmHg，PaCO 2 40.2mmHg，BE12.9mmol/L，PT28.56s，APTT59.75s，WBC20.5×10 9 /L，PCL5.6×10 9 /L，Hb102g/L，大便潜血（+++），脓细胞（+）。入院诊断为感染性休克、肠道感染、急性肾功能衰竭、DIC、冠心病、心律失常。入ICU后立即给予气管插管呼吸机支持呼吸，颈内静脉置管，监测中心静脉压为15～20cmH 2 O，以多巴酚丁胺8～10μg・kg -1 ・min -1 、去甲肾上腺素2～12μg/min维持血压，并采取在监测中心静脉压的情况下，给予补液扩容治疗，积极抗炎纠酸，在小剂量肝素（50～100mg/24h）使用下补充凝血物质，经上述治疗患者病情无明显缓解，且尿量进一步减少<10ml/h，血清肌酐、血尿素升高，全身浮肿明显。于入院20h后在小剂量低分子肝素的抗凝下，给予连续性静脉血液透析滤过。采用穿刺股静脉留置ARROW单针双腔导管建立血管通路，采用Hospal床旁血滤泵，使用M60管路和AN69型血滤器，置换液速度为1～2L/h，采用后稀释法。连续静脉血液透析滤过22h，超滤量为10050ml，血清肌酐、血尿素明显下降，浮肿减轻，中心静脉压下降，但因全身出血明显，且股静脉穿刺处也有明显出血，家属要求自动出院。例2，男，58岁，因尿少、浮肿，头昏5天伴低血压1天入院。既往有高血压病史20余年，冠心病史18年，糖尿病史10年，曾有脑梗塞2次。急诊科以心源性休克，慢性肾功能衰竭收住心血管内科。入院查体:体型肥胖，体温38.2℃，神志呈模糊状态，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，血压为82/61mmHg，呼吸急促25～35次/min，四肢末梢凉，轻度紫绀，SpO 2 89%～92%，双肺听诊呼吸音粗，肺底闻及湿性罗音，心率140～160次/min，呈房颤心律伴偶发室早，A 2 >P 2 未闻及器质性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，腹水征（-），双下肢呈凹陷性水肿，无尿，尿量<20ml/h。神经系统检查左侧肢体偏瘫，肌力3～4级，膝腱反射亢进，病理反射（+），右侧肢体肌力正常，病理反射（-）。实验室检查:血清肌酐51.23μmol/L，血尿素氮46.8mmol/L，血清钾 5.67mmol/L，血糖22.6mmol/L。血气分析示:pH7.24，PaO 2 52.1mmHg，PaCO 2 40.2mmHg，BE9.9mmol/L，WBC23.5×10 9 /L，PCL8.6×10 9 /L，Hb102g/L。内科给予抗炎、降糖、补液扩容、血管活性药物治疗后，急诊行血液透析，超滤2500ml，此后曾一度尿量>35～45ml/h，血压138/75mmHg，呼吸频率减慢，SpO 2 92%～95%，心率120～140次/min，呈房颤心律伴偶发室早，神志清楚。但于入院后第三天再次出现少尿，尿量<20ml/h，下午患者自诉胸闷，呼吸急促25次/min，SpO 2 下降至88%～90%，于第二天出现神志不清，呼吸急促加剧，心率下降至78次/min，SpO 2 下降至78%～85%，双下肢浮肿，血压为96/61mmHg，末梢紫绀，急诊请ICU会诊给予行气管插管，气囊辅助呼吸转ICU治疗。给予机械通气，颈内静脉置管，监测中心静脉压为18～23cmH 2 O，以多巴酚丁胺8～10μg・kg -1 ・min -1 升压，速尿200mg 利尿，急查:血清肌酐556.3μmol/L，血尿素氮39.8mmol/L，血清钾 5.35mmol/L，血糖20.6mmol/L，血气分析示:pH7.12，PaO 2 48.1mmHg，PaCO 2 95.2mmHg，BE11.9mmol/L，WBC26.8