小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问题 (1)

专家座谈会文章编号:1005-2224(2002)08-0449-09

小儿肺炎支原体肺炎诊断治疗中的几个问题

主持人:中国医科大学附属二院儿科 袁 壮教授

应邀专家(以发言先后为序):

武汉市儿童医院 董宗祈教授 吉林大学第一医院儿科 鲁继荣教授 中国医科大学附属二院儿科 袁 壮教授 苏州大学附属儿童医院 盛锦云教授 广州市儿童医院 叶启慈教授 北京市儿童医院 胡仪吉教授北京市儿童医院 赵顺英副主任医师复旦大学附属儿科医院 张灵恩教授中国医科大学附属二院儿科 刘春峰教授中国医科大学附属二院放射科 陈丽英教授首都儿科研究所放射科 关立夫教授北京市儿童医院放射科 孙国强教授

讨论内容: M P感染的血清学检测及其评价; M P肺炎的红霉素静滴及其序贯治疗; 红霉素治疗M P肺炎的添加治疗问题; 所谓 难治性 M P肺炎的原因及处理; M P肺炎的影像学改变与临床; M P肺炎并发脑炎的诊治。

袁 壮 教授(中国医科大学附属二院儿科):自20世纪90年代,随着肺炎病原学的变迁,肺炎支原体(M P)已成为小儿肺炎的重要病原。中国实用儿科杂志1993年第3期对M P肺炎曾进行了专题讨论,对广大儿科医生诊断和治疗M P肺炎起到了指导作用。

近10年来,由于M P感染实验室检测手段的进步以及临床观察证明,其在小儿呼吸道感染中占30%以上;在治疗中共同特点为对大环内酯类抗生素疗效显著。当前,如何根据M P感染的血清学抗体检测、影像学所见、临床症状与体征,选用大环内酯类抗生素对其进行治疗,提高药物疗效,减轻其胃肠道的刺激作用,防治M P感染所致肺外并发症等诸多问题,都有待进一步交流与商榷。为此,中国实用儿科杂志编辑部举办了此次专家座谈会。关于本次座谈的题目已事前发给各位了,现在请各位专家畅所欲言,把好的经验讲出来,以指导临床,提高我国小儿M P肺炎的诊治水平。

1 M P感染的血清学检测及其评价

董宗祈 教授(武汉市儿童医院):已知M P感染后, M P可刺激B细胞产生IgM及I gG抗体,并可引起宿主细胞膜抗原结构的改变,产生自身抗体,导致病理免疫反应。支原体具有膜抗原及胞浆抗原,膜抗原是由菌体的脂肪成分所构成,为糖脂类,胞浆抗原也含有脂类。M P的另一重要抗原是P1蛋白。冷凝集试验的冷凝集素属IgM型抗体,此为非特异性反应,也可见于肝病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症等,但其滴度一般不超过1 32。特异性IgM抗体测定有诊断价值,临床常采用者有补体结合试验,间接血细胞凝集试验,间接免疫荧光试验及酶联免疫吸附试验等。目前国内外已有用EL ISA、基因探针、单克隆抗体及P CR检测呼吸道分泌物中M P抗体及DNA的报道。基因探针提高了特异性和敏感性,但操作复杂,且因使用同位素而限制了它的使用和推广。PCR M P DN A特异性强,敏感性高,无交叉反应现象,整个操作可在8~10h内完成,达到了早期诊断的目的。

鲁继荣 教授(吉林大学第一医院儿科):用于检测M P I gM的方法有血清补体结合试验(CFT),免疫荧光试验(I FA),酶联免疫吸附试验(EL ISA)和间接血凝试验(IHA)等。这些试验虽有省时、简便和经济的特点,但敏感性和特异性尚不理想。采用 链捕获抗体,特异性地结合待测标本中的IgM,使ELISA的非特异性反应减少,其敏感性和特异性均较间接ELISA为高。M oule等用 链EL ISA检测M P I gM,在保证敏感性的基础上,其特异性及重复性有所提高。M P感染临床症状出现后1周左右,血清中IgM可被检出,10~30天达高峰,12~26周消失。近几年来,新近发展的颗粒凝集法(PA)以及采用M YCO 试剂盒检测M P特异性Ig M效果较为理想,因此,各实验室目前多采用这两种方法,其结果判定均为M P IgM>1 80为阳性。从以上对IgM动态变化检测结果来看,在M P 感染临床发病10天后检测IgM为最佳时机。IgG上升较晚,持续时间较长,因此IgG效价的上升对M P感染的快速诊断意义不大。

袁 壮 教授:人体感染M P后则产生特异性抗体,包括I gG、Ig M、IgA,临床常用的是M P I gM与M P IgG抗体的检测。它是诊断M P感染的可靠指标,并具有特异性、敏感性均强,操作简便等优点。

M P肺炎确诊依据是M P血清学抗体检测阳性结果。通常采用日本富士明胶颗粒凝集法测定M P I gM抗体,结

果判定1 40为临界值,滴度 1 80者为阳性。其滴度可为1 160、1 320、1 640、1 1280。临床观察发现抗体稀释倍数越高,患儿临床症状相对较重,持续高热或弛张热、肺部感染严重,X线胸片多有大片阴影或伴有肺外并发症以及支原体血症。

M P感染血清中M P IgM抗体出现较早,其阳性提示近期感染。而M P I gG则在M P IgM产生之后出现,故抗体出现较晚,效价在1个月左右达高峰,持续时间长,I gG 抗体阳性并不一定表示M P现症感染,但可用于回顾性诊断及流行病学调查。临床医生应明了M P I gM抗体出现与消失时间,对疑诊M P感染者应选择抗体出现最佳窗口时间(病后7~10天)采血检测,可获较高的阳性结果。因M P IgM检测受感染时限限制,若疑为近期M P感染,在未取得血清学检测结果前,经验性选择大环内酯类抗生素治疗显得十分重要。

M P感染患儿经治疗后有时咽部可带菌长达5个月之久。对于这类患儿需结合血清抗体检测证实是近期或远期感染,以明确是否给以相应治疗。实际上M P的人群感染率很高,国外统计高达10%。但大部分感染以鼻、咽炎、气管炎与支气管炎为主要表现,而M P肺炎患病率通常只占感染者3%~10%。

上海尹洪云等报告采用酶联免疫吸附试验(EL ISA)对疑诊M P肺炎患儿进行特异性抗体IgA检测,并同时采用明胶颗粒凝集法测定特异性M P IgM进行比较,结果提示M P IgA抗体出现较M P IgM稍晚,但持续时间长、特异性强,并与M P I gM抗体滴度高低以及呼吸道感染的关系密切(见:中国实用儿科杂志2002年第7期第401页)。国外学者认为在M P I gA阳性基础上,M P Ig M进一步上升或下降可以提示有无M P再感染存在。因此,M P I gA的测定对于提高M P感染诊断的敏感性及特异性可以起到不容忽视的互补作用。并认为两者同时测定可提高M P感染的早期诊断价值。

南京钟天鹰等采用荧光定量PCR(FQ PCR)技术检测痰、血标本可快速、敏感、准确地定量检测标本中MP DNA,可了解M P在患儿体内感染和复制情况,有助于临床早期诊断,也是判断抗生素疗效的有效方法,弥补了M P抗体高峰出现时间晚,且受患儿年龄小、免疫力低、病程短以及感染轻等因素影响,以及单凭血清学检测可能漏诊的问题。

应当注意的是,上述各种检测方法阳性结果只能作为诊断M P感染的依据。是否还需要继续治疗,必须结合临床所见,如为M P肺炎在治疗后体蚊正常、临床症状消失,则不应根据M P Ig M抗体检测阳性而持续静滴大环内酯类抗生素。

2 M P肺炎的红霉素静滴及其序贯治疗

2 1 白天滴红霉素,晚上服用阿奇霉素还是罗红霉素或红霉素好,服多长时间?阿奇霉素每次服10mg/kg服3天停4天再服3天好,还是增大剂量(每次20mg/kg)服3天,哪种方法好?滴红霉素的疗程多长时间好?它的稀释度有何要求?

盛锦云 教授(苏州大学附属儿童医院):M P肺炎的轻、中型,一般口服大环内酯类的罗红霉素、红霉素以及氮环内酯的阿奇霉素均可。轻型者服用罗红霉素、红霉素,则需连续7~14天,用红霉素则每日3次,用罗红霉素则每日2次,用阿奇霉素则每日1次。但往往由于种种原因(胃肠道反应、症状减轻自以为可以停药、依从性差等)较少能坚持服药。若服用阿奇霉素10mg/kg连服3天就比较优越,副反应少,服药次数少,依从性好。服3天阿奇霉素相当于服10天红霉素或罗红霉素的效果。

对于中度以上的M P肺炎,抗感染治疗需4~6周,应用大环内酯类是较难耐受的,很难完成所需疗程。若用阿奇霉素服3天停4天再服的方法就明显具有优越性。阿奇霉素每日10mg/kg连服3天停4天再服,是以药代动力学、药效学为依据的,即根据用阿奇霉素第4天时的组织浓度与致病菌M IC90之间的关系确定的。M P的M IC90在阿奇霉素为0 02~0 40 g/L,即组织里有0 40 g/L,以上含量时对M P就有抑菌、杀菌的作用。阿奇霉素有其独特的药物动力学,它是多房室模型,与一般大环内酯类不同(药在细胞内浓度高于组织间隙和血清),由于它有两个氮基团(属弱碱基团),细胞内的溶酶体(属弱酸性)很容易结合外周血吞噬细胞中线粒体上的溶酶体与进入血液的阿奇霉素很快结合。有实验证实,服用阿奇霉素3~5天后第12天时白细胞及吞噬细胞内仍能测到一定浓度,10天后血清内仍有0 3~0 6 g/L,根据不同致病菌对阿奇霉素有不同的M I C90数值,阿奇霉素代谢到第4天后其浓度低于该菌的M I C90时,就在第4天前开始再服第二次药(如病情需要)。对M P肺炎来说,服用10mg/(kg d)用3天,在第10天即停药7天后阿奇霉素血清浓度已在0 3~0 6 g/L,而M P 对阿奇霉素的M I C90是0 02~0 40 g/L。因此在停药7天后应服第二次药,如对肺炎链球菌,则停4天就须服第2次,停7天就太长,达不到需要的浓度,效果会差。

如果有支原体血症,临床上有持续高热,或弛张热型,肺部有或还没有大片絮状阴影,血M P IgM阳性,疑有支原体血症时,应该静滴血清浓度高的大环内酯药 红霉素或白霉素,而不应该静滴不能维持血清高浓度而只能维持组织高浓度的新大环内酯类如阿奇霉素、克拉霉素等。通常用红霉素或白霉素3~5~7天,支原体血症控制,则可以进入序贯治疗,即改用口服新大环内酯类药物。红霉素静滴几天为宜,要结合病情,一般3~5天,个别要超过5天,但不要超过7天。体温下降,即可改为口服。什么时候开始口服,国外研究有对M P肺炎在开始静滴红霉素或白霉素或CAP(社区获得性肺炎)静滴第二代头孢,同时口服单剂阿奇霉素20mg/kg1次,可缩短住院时间,一般静滴3~ 5天即出院于门诊继续治疗的方案。但这在我国比较困

难,因家长对患儿患有肺炎出院不带抗生素是难以接受的,他们自己会去药房买各种抗生素服用。国内的序贯治疗有两种做法:一种是在静滴红霉素或白霉素同时口服阿奇霉素10mg/(kg d),连续3天,这样比较有超前意识,一方面红霉素或白霉素治疗支原体血症,同时又有新大环内酯药到达炎症组织并到3天后已达所需的药浓度起很强的消炎作用。另一种是静滴红霉素停止时,改用口服新大环内酯类抗生素,这种疗法时会有2天时间炎症部位的药物浓度可能不太理想。红霉素的代谢需要细胞色素P450的参与,有过肝脏疾患、肝损伤者必须谨慎。阿奇霉素的代谢不需P450酶的参与,因此,应用时就无此之忧。苏州儿童医院在1997年对中度M P肺炎患儿需用2~4周阿奇霉素治疗者,进行治疗前及治疗后[用阿奇霉素10mg/(kg d),连续3天,停7天再服3天为一疗程,用2~3疗程者]肝肾功能对比,未见转氨酶等指标有统计学意义的改变。在肝无原发疾患的患儿,静滴红霉素同时加服阿奇霉素或静滴结束改服阿奇霉素皆是可取的。

对于M P肺炎的阿奇霉素治疗: 有30mg/kg一剂治疗法; 有第1天10mg,第2、3、4、5天每日5mg的5日疗法; 有30mg总量分3天用即10mg/(kg d)连服3天的疗法。对我国来说一剂药就能治肺炎,可能有信任问题,不容易被接受。 与 相比,疗效无明显差异, 依从性可能更好些。至于20mg/(kg d)连续3天与10mg/(kg d)连续3天相比,从以最小用量、最少或无副作用的治疗用药原理,对M P肺炎来说10mg/(kg d)已足够,不需要加大到20mg/(kg d)。

叶启慈 教授(广州市儿童医院):近年,M P肺炎治疗仍以红霉素为首选,大多以白天滴红霉素20~30mg/kg,晚上口服罗红霉素或红霉素较合适。一般静滴红霉素的疗程1~2周,然后根据体温,有无并发症,以及咳嗽症状改善情况而决定停滴,并采用序贯治疗,全疗程应3~4周。

由于红霉素静滴与口服的副作用,故不断有经化学改造的大环内酯类衍生物问世,如红霉素酯化产生无味红霉素,乙酰琥珀酸酯红霉素,丙酸交沙霉素;乙酰化产生的麦迪霉素,螺旋霉素;内酯环侧链改造形成的甲基红霉素(克拉霉素),阿奇霉素,罗红霉素。临床上常以阿奇霉素和罗红霉素治疗M P肺炎,疗效较好。阿奇霉素耐酸,具有独特的药代动力学特性,口服3天可使组织中维持有效浓度达10天,有良好的组织渗透性,组织浓度高,为同期血药浓度的10~100倍,炎症部位的浓度较非炎症部位浓度高6倍,但有学者提出支原体血症必须静滴红霉素。湖南省人民医院儿科张兵在静滴红霉素和口服阿奇霉素治疗M P肺炎的疗效观察显示,前者的近期疗效优于后者。阿奇霉素每次口服10mg/kg,每日1次,服3天停4天,再服3天,较增大剂量(每次20mg/kg)服3天为好,因为M P肺炎特点之一是病程可持续数周至数月不等,故应根据病情变化决定治疗时间的长短。

2 2 红霉素使用中稀释度的要求

盛锦云 教授:按药物使用及药典要求在每1mL静滴溶液中含1mg红霉素亦即250mL静滴溶液内允许加入250mg红霉素。对于婴幼儿、小年龄组还可以做到。年龄偏大或成人要做到1mL内含1mg就比较困难,如按要求做液体量就会太多,当然有时候静滴局部情况良好,血管比较粗,肯定没有渗漏则1mL内含1 5mg也曾用过。当前最好还是遵守1mL内含1mg的规定为妥,因为一旦由于其他原因的渗漏或局部发生静脉炎,会归咎于不遵守用药规定,会引起纠纷,这是应予避免的。

叶启慈 教授:静滴的乳糖酸红霉素局部刺激性强,不宜做肌肉注射;在偏酸的溶液中活力很快消失,注射液的pH值宜维持在5 5以上;先用灭菌注射用水溶解,然后用5%葡萄糖注射液稀释后滴注,浓度不超过0 1%(1mg/ 1mL);滴注速度宜缓慢,否则易引起疼痛及静脉炎。

2 3 静滴红霉素大于多少周会对人体造成危害?

盛锦云 教授:上面已谈到红霉素的代谢需要细胞色素P450酶参与,其胃肠动力样作用会影响胃肠道功能,出现腹部不适及其他反应,故很少有人能坚持几周的红霉素静滴而无反应。从治疗方案适应证考虑,也是有支原体血症时才是静滴红霉素的指征。在支原体血症解决后就不应再静滴红霉素而改用序贯治疗,服用组织浓度高的新大环内酯类。静滴红霉素的其它各种指标与新大环内酯相比不具优越性,并且在静滴1周以上时应复查肝功能,以防肝损害。

叶启慈 教授:静滴红霉素大于2周可能会出现较明显的毒副作用,如腹痛、发热、皮疹、瘙痒、黄疸、转氨酶一过性升高,亦可引起药疹与药物热,严重病例可致溶血性贫血,急性肾功能衰竭。因此,在静滴红霉素时疗程不应过长。

袁 壮 教授:在治疗M P肺炎时静滴红霉素要做到 三不 ,即: 静滴药物浓度不应>1mg/1mL,以防因红霉素浓度过高刺激血管壁发生疼痛与静脉炎; 滴入速度不要太快,以防止恶心、胃不适、腹痛等胃肠道反应出现; 疗程不要太长,以防肝脏损伤。一般M P肺炎高热者可静滴红霉素3~5天;中重度者一般7~10天,严重感染者不超过2~3周。

下面介绍1例因静滴红霉素所致肝损伤抢救成功的病例:11岁男孩,2个月内反复发热、咽痛伴咳,在某院诊断M P感染,静滴红霉素2周,好转并停药。10天后又发热、咳嗽,静滴红霉素每日0 75g用3周,阿奇霉素0 6g静滴9天。入我院前2周,皮肤黄染、发热,抗感染治疗无好转;6天前腹胀、黄染加重,注射部位瘀斑,鼻衄,近2天意识障碍,出现昏迷收入我院传染科。肝功能检测各项指标明显异常、胆红素升高。肝炎病毒标志(-),M P I gM1 80阳性。诊断:药物性肝炎、肝功能衰竭、肝性脑病,收入P ICU。入院后停用红霉素,在综合治疗基础上,行血浆置换2次,胆红素下降、肝功能逐渐恢复正常,住院44天痊愈出院。本例已除外肝炎,考虑是使用红霉素及阿奇霉素剂量偏大、

时间较长造成严重肝功能损害。

2 4 M P肺炎后肺大片阴影6~8周吸收不好,M P Ig M一直阳性(1 160~1 320),仍发热,已用红霉素4周,此情况下如何处理?

盛锦云 教授: M P IgM在早期即阳性,它的消失转为IgG,每个患儿不全相同,一般在2~3个月,如正规治疗6~8周M P Ig M仍阳性是正常的,阳性不转阴不是决定是否还需治疗的指标。 用红霉素治疗4周仍发热,须检查有无混合感染。支原体可以是单独成为CAP的致病原,但也往往可有混合感染。M P感染时白细胞总数与分类往往是在正常范围,上述病例可以查查白细胞数及有无病毒等混合感染,还要与结核相鉴别,然后再作处理。

重症M P肺炎的治疗不应该一直用红霉素4周,因为其到达组织肺泡上皮、炎症部位不多,应该及时改用组织浓度高的新大环内酯类,疗效比红霉素好。

有专家总结新大环内酯类抗生素(杀菌)抑菌的作用基础及优点有三: 在炎症组织中浓度(time lev el)>M IC90的时间长; 在炎症时,机体的趋化作用和调理作用,使白细胞及吞噬细胞趋向炎症部位,使炎症组织部位浓度高; 由于其特殊的药代动力学呈多房室模型,在细胞内和组织内的浓度高。细胞内浓度高,释放到组织间隙再到血清。这种较优化的体内分布使其有了较独特的治疗效果,而不像红霉素血清浓度高但半衰期又短。新大环内酯类药物的问世及应用研究,也改变了以往的很多概念,如评价药效不应只注意血清浓度而是要注意组织血清浓度之比等。这些进展提示临床上对于中、重度M P肺炎用大环内酯类药疗效不理想时应该及时改用新大环内酯类药;对于血清浓度高也难于进入的器官、脏器,如前列腺、副鼻窦、中耳等有炎症时似亦应首选新大环内酯类,这要比选用其它包括其它大环内酯类的疗效要好。

叶启慈 教授:M P肺炎治疗2~3周后又出现呼吸道症状,检测M P IgM较前次稀释度增高,应怀疑M P肺炎仍未控制。M P IgM在感染后1周出现,3~6周达高峰,随后逐渐下降,因此应继续用大环内酯类抗生素治疗,如果考虑红霉素耐药可改用阿奇霉素。M P肺炎后肺大片阴影6~8周吸收不好,M P I gM一直阳性(1 160~1 320)仍发热,已用红霉素滴入4周,此种情况下也应改用阿奇霉素治疗。目前我院在住院的M P肺炎患儿使用静滴注射用乳糖酸阿奇霉素:10mg/kg,每日1次,药物浓度为1~2mg/mL,连续3~5天,停药4~7天,然后序贯治疗,获得了较好的临床效果。

2 5 红霉素耐药问题

盛锦云 教授:大环内酯类药物易发生耐药是众所关注的问题。但实验室药敏结果与临床是否真的耐药,不完全一致,二者的相符率大概在70%左右,因为机体不是试管,机体还有免疫功能。免疫功能低者给什么抗生素也会疗效差或无效。研究发现: pH对大环内酯类药物影响很大,pH低时效果就不好,实验室条件下会影响M IC值。在临床上如有酸中毒,不先纠正,则也会表现为疗效不佳。 CO2的浓度会影响其结果。 在实验室培养基中加入50%的人血清后,细菌的M IC值可明显下降,尤其是阿奇霉素下降更明显,在实验室可使耐药变得敏感,这是一非常重要的发现,因为人体血清的浓度比实验室做实验时的条件要高,实验室药敏报告中度敏感或不敏感,在机体内血清浓度的条件下,完全可以是很敏感。 血清的M IC不能完全符合细胞内和组织内的M IC。 实验室的M IC不完全符合体内的M IC,机体有免疫、调理、吞噬等机能参与,实验室不敏感,临床不一定耐药。因此对实验室药敏报告要分析而且要结合临床,临床上有效与否是很重要的。应明确的是临床治疗的是患儿,不是 治疗化验单 。 大环内酯类药物对PRSP(耐青霉素的肺炎链球菌)和DRSP(多重耐药菌)耐药与型别有关,肺炎链球菌至今已有90个型别,成人与儿童的型别不同,引起化脑的与引起呼吸道感染的型别不同。其中23F,6F耐药性强,其它则耐药性差。红霉素耐药,特别是红霉素存在与阿奇霉素交叉耐药问题,但红霉素与阿奇霉素又不完全相同,特别是组织内M IC90很难测定,至今世界上尚无此方面的资料。因此临床是否有效是重要的指标。温州育英儿童医院张氏治疗副鼻窦炎200余例,实验室的细菌报告对红霉素耐药,但临床用阿奇霉素却是全部有效。因此这个问题尚待进一步研究。

赵顺英 副主任医师(北京儿童医院):我先声明一点,就这次座谈会的问题,事前和胡仪吉教授商量过,胡教授让我发言,并代表他。那我就不推辞了,讲得不妥的地方请胡教授纠正。

M P对大环内酯类抗生素敏感,其中红霉素疗效肯定。由于红霉素制剂价格低廉,故使用广泛。但许多地区和医院报告有耐药菌株产生。由于M P的培养分离困难,有关耐药的研究国内较少。儿科尤其缺乏耐药资料。我院微生物免疫室研究肺炎链球菌菌株对红霉素的耐药性高达60%~70%。我们临床体会红霉素对我院M P肺炎的疗效似乎有下降趋势,可能与临床普遍使用红霉素有关。文献报道红霉素的耐药机制是由23Sr RNA基因点突变造成。对于红霉素耐药菌株,阿奇霉素可能有效。但研究报道大环内酯类抗生素易产生交叉耐药,故新型大环内酯类抗生素如阿奇霉素对支原体的敏感性也应密切予以检测。

2 6 关于用不用皮质激素、丙种球蛋白、血浆的问题

盛锦云 教授:M P肺炎一般没有应用皮质激素的指征,除非明显存在的变态反应性疾患并威胁到生命。在明确有体液免疫缺陷者,患M P肺炎往往很重,且往往是混合感染,或者不是CA P而是院内获得性肺炎(HAP)。这类患儿可能需要调理素或其它有免疫功能的成分,作为补充疗法则可考虑应用丙种球蛋白。但应注意,一般M P肺炎不需要输丙种球蛋白。

叶启慈 教授:M P肺炎发病机制除了由于M P经血行播散直接侵犯组织致病外,还与机体免疫反应有关。即M P抗原与机体某些组织存在着部分共同抗原,感染后可

产生相应组织的自身抗体,形成免疫复合物,导致多系统的免疫损害。所以对急性期病情较重者,严重肺外并发症者或肺部病变迁延出现肺不张、支气管扩张等,可用皮质激素治疗,一般疗程3~5天。M P肺炎与机体免疫反应有关,是否感染后导致机体的超敏反应尚待研究,故认为M P肺炎通常不使用丙种球蛋白和血浆这类血制品。

袁 壮 教授:关于输血(包括输血浆)问题,中国实用儿科杂志2002年组织了专题连续讲座,其中第5期(第5讲)专门讲述了血浆的临床应用问题,介绍了当前临床输血(包括输血浆)的许多新理论,值得一读。

3 红霉素治疗M P肺炎的添加治疗问题

赵顺英 副主任医师:由于红霉素在酸性条件下易呈解离状态,不易吸收,并且排泄加快,使药效降低,以及对胃肠的刺激,人们在使用红霉素时通常添加一些药物以提高疗效和缓解副作用。如口服红霉素时,同服碳酸氢钠,可减少胃酸对红霉素的破坏,提高吸收率,减少排泄,增加药效。为了减少红霉素对胃肠的刺激,增加对红霉素的依从性,有报道在使用红霉素同时添加八面蒙脱石制剂(思密达)、维生素B6、维生素K1等。其中,思密达是粘膜保护剂,可能保护胃肠粘膜免受红霉素的刺激;维生素B6对妊娠及维生素B6缺乏的呕吐有止吐作用,对红霉素引起的呕吐是否有止吐作用尚待观察;维生素K1具有缓解胃肠平滑肌痉挛的作用,可能抑制红霉素引起的胃肠不适。但上述为了减少红霉素对胃肠刺激而进行的添加治疗,大多数只限于临床观察,尚无药理方面的研究,并缺乏严格的随机对照观察。另外,儿童对红霉素的胃肠道反应存在较大的个体差异,一般情况下儿童的反应程度较成人低,而且随着应用的继续,对红霉素的耐受性会提高。因此,我们认为如果患儿能耐受红霉素引起的胃肠不适,无须常规添加。

红霉素主要在小肠上部吸收,胃排空的快慢直接影响药物显效时间、血浓度高低和作用强度,因饭后服用,胃排空延迟,血浓度下降,影响疗效,故应饭前服用。

袁 壮 教授:红霉素在pH8 5以下随pH值增加而抗菌活性增强,但在酸性条件下易分解破坏。通常使用的5%或10%葡萄糖注射液pH为3 2~5 5。因此,为增强红霉素药效,有报告先向葡萄糖液中加碱性液5%碳酸氢钠0 5~1 0mL,然后加入红霉素,可提高红霉素疗效。为减轻红霉素所致胃肠动力样作用,有报告在红霉素滴液中加入维生素K34~8mg,有减轻胃肠道平滑肌痉挛和镇痛作用。也有加入654 2而减轻胃肠道反应的报道。

张灵恩 教授(复旦大学附属儿科医院):口服或静滴红霉素后部分患儿可有消化道反应,可能由于药物刺激胃肠道所致,其程度与剂量有关;尚可引起药物热;静脉用药可引起局部疼痛和血栓性静脉炎;红霉素酯化物尚可致肝毒性,但停药后可获恢复。严重不良反应少见。为了减少红霉素应用中的消化道副反应,也可能出于其他原因,有临床医生或医院在用红霉素治疗M P肺炎中给予了添加治疗,据了解到的添加治疗包括有思密达、维生素B6、维生素C、维生素K、碳酸氢钠以及西咪替丁等。但尚存在下述问题。

选择的添加药物无确切药理学依据。上述添加治疗已有报道见诸于杂志,其结果显示用添加治疗组不良反应均低于不用添加治疗组。但从严格意义上来说,这些临床应用的设计都不是十分规范的。由于报道的添加药物种类多且均称有效,究竟选哪一种最合适?从众多的报道中还没有十分有力的证据或足够的实验室研究资料能阐明其作用机制并证明临床值得采用。

配伍禁忌问题。见诸报道的添加药物,给药途径有口服,亦有静脉,虽所用药物部分可与红霉素配伍,但仍有与红霉素配伍禁忌者。如红霉素与碳酸氢钠配伍后效价降低,有混浊或沉淀、变色;红霉素与维生素C浓溶液配伍后亦可出现混浊或沉淀,均需分瓶静滴并考虑间隔时间。此外,所用添加药物与其它合用药的互相作用亦需加以注意,如红霉素添加西咪替丁与茶碱,或红霉素与咖啡因、氨茶碱、华法令、地西泮、苯妥英钠等合用时可使上述添加药物浓度增高,应用中需监测血药浓度。

添加药物的不良作用。所选择的某些添加药物本身亦有一定的不良作用,如维生素K静注可引起面颊潮红、出汗、胸闷,维生素C剂量过大亦可有恶心、呕吐、肠蠕动亢进等副作用,西咪替丁偶可引起头晕、头痛、皮疹、腹泻、肌痛等。碳酸氢钠口服易产生CO2引起继发性胃酸过多,用量不当可致碱中毒和水肿。

鉴于以上原因,把M P肺炎药物治疗与添加治疗放在一起考虑,我有以下体会: 大部分患儿对口服红霉素均能耐受,亦有部分患儿口服后胃肠道反应较大而不能完成疗程。而静脉应用红霉素不能耐受的患儿,首先是药物滴注过程中局部疼痛,适当减少剂量,增加稀释液量、减慢滴速,一部分患儿可以坚持用药。对采用这些方法仍不能耐受者或胃肠道反应明显者,则应停用而选择新一代大环内酯类药物。 M P肺炎患儿并非全都需要静脉用药。新一代大环内酯类药物由于化学结构的改变,对酸的稳定性增加、口服后生物利用度明显提高,组织穿透性也明显改善,且有抗生素后效应,由于服用剂量及次数减少,不良反应率亦减低。如阿奇霉素口服吸收率为37%,胃肠道不良反应率9 6%;克拉霉素和罗红霉素口服吸收较红霉素完全,生物利用度为55%和72%~85%,其胃肠道不良反应率为10 6%和3 7%。对小儿M P肺炎,新一代大环内酯类药物同样具有良好的疗效。 对确因病情需要而用红霉素静滴的患儿,亦不必每例都加用添加治疗。对能耐受红霉素静脉给药者,并不需要加用添加治疗,确实不能耐受者可给予对症处理或根据经验用药去选择安全的添加药物,亦可改用新一代大环内酯类药物口服。 在临床诊治中对小儿细菌性呼吸道感染包括支原体肺炎,应根据可能的病原选

择合适的抗生素,在考虑用药途径时,能口服给药者尽量不要注射给药,尤其不应轻易开通静脉给药通道。对重症肺炎,需要静脉给药者亦应在病情好转后及时行序贯治疗,改为口服药物。

4 所谓 难治性 MP肺炎的原因及处理

赵顺英 副主任医师:所谓难治性M P肺炎,目前无统一的标准,根据我们的经验及国外文献,将难治性M P肺炎理解为对大环内酯类抗生素反应不佳的M P肺炎,包括三方面: 病情较重,有肺外并发症,单用大环内酯类抗生素不能控制病情; 大环内酯类抗生素治疗3~4周,体温正常,仍有咳嗽,肺部阴影持续存在; 对红霉素耐药。

国外儿科文献报道了3例引起肺脓肿的重症M P肺炎病例,其中1例行肺叶切除。成人文献报道了合并呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征以及DIC等的重症M P肺炎。国外儿科文献也有报道M P引起闭塞性支气管炎,致肺不张而长期不愈病例。我院收治的重症M P肺炎病例表现为双侧或单侧大叶肺实变合并中至大量胸腔积液,或合并全身炎症反应综合征等。另外,我们对经大环内酯类抗生素治疗3 ~4周,体温正常,仍有咳嗽,肺部阴影持续存在超过6周的病例行纤维支气管镜检查,发现肺不张部位的支气管闭塞,支气管粘膜活检病理检查提示纤毛上皮细胞脱落、粘液腺增多,平滑肌增生,管壁增厚,考虑M P肺炎合并闭塞性支气管炎。

目前认为M P肺炎是由于病原体本身及其激发的免疫反应所致。我们发现一些M P肺炎患儿痰液的中性粒细胞明显增多,文献报道M P肺炎患者血清和支气管 肺泡灌洗液中炎性介质增多,提示M P肺炎可出现类似细菌的炎症反应,这样的免疫炎症反应是引起肺脓肿、全身炎症反应综合征等重症表现的基础。

由于M P通过P1蛋白等特殊结构,粘附于人体气道上皮细胞膜的受体上,释放毒性代谢产物,造成上皮细胞损伤。部分患儿由于上皮细胞破坏,在修复过程中产生肉芽组织以及M P引起的慢性炎症造成炎性细胞浸润、平滑肌增生等导致闭塞性支气管炎或闭塞性毛细支气管炎,使局部肺不张和肺浸润迁延不愈,肺部阴影持续存在。

鉴于重症M P肺炎存在免疫炎症反应,肾上腺皮质激素和大剂量丙种球蛋白具有抗炎症反应的作用,我们认为对于重症M P肺炎,可加用肾上腺皮质激素和丙种球蛋白治疗。对于闭塞性支气管炎,由于目前认为是由于免疫反应所致,主张早期应用激素治疗。我们已对合并闭塞性支气管炎的M P肺炎患儿,试用泼尼松治疗,疗效在观察中。

治疗重症M P肺炎时,可考虑联合应用抗生素。M P 对影响DNA、RNA或蛋白质合成或细胞膜完整的抗生素均敏感;由于利福平的作用机制以及常规剂量短期使用副作用少,对于重症M P肺炎除应用大环内酯类抗生素外,可加用利福平治疗。

总之,对于难治性M P肺炎患儿,若病情重,可在炎症反应的极期加用肾上腺皮质激素或大剂量丙种球蛋白外,亦可并用利福平;若非红霉素耐药,同时适当延长红霉素疗程,根据症状和病变范围,将疗程延长至4~6周,在延长过程中可适当减少剂量。

刘春峰 教授(中国医科大学附属二院儿科):难治性M P肺炎的原因可能有以下几方面。

(1)诊断治疗延误:由于对M P肺炎的流行病学、临床特点还缺乏认识,在给予青霉素类或头孢类抗生素治疗一定时间后,疗效不佳,不能及时调整诊断思路;此外,近年M P肺炎有小龄化的趋势,婴幼儿病例逐年增多,而婴幼儿临床及胸部X线表现又不典型,早期诊断不易;因实验室条件所限,或检验时间过早,由于血清特异性抗体效价太低或实验质量控制不好可出现假阴性(如目前使用最多的血清学检测特异性IgM抗体),使诊断困难,而又不能及时调整经验性治疗。我们在门诊或病房治疗的许多M P肺炎患儿来院时多已病程1周以上,有时给治疗带来困难。

(2)M P肺炎的一些新的临床特点: 病情重进展迅速:与过去认为的M P肺炎一般较轻不同,目前临床常可见到某些M P肺炎进展迅速,短时间内肺部大面积受累,严重影响通换气功能,甚至发生呼吸衰竭或A RDS,需要机械通气,我们曾收治2例这样的患儿,胸片可见双侧肺广泛浸润影,迅速发生呼吸衰竭,尽管及时行机械通气及给予红霉素等治疗,仍未能挽救其生命。除了院外未能及时诊治的因素外,本身进展快也是很重要的原因; 合并肺内或肺外并发症的病例增多:以前认为很少有类似其它病原肺炎的并发症,如胸腔积液甚至大量积液、包裹性积液、胸膜肥厚、肺脓肿、气胸,某些发生坏死性肺炎及闭塞性支气管炎、毛细支气管炎等;肺外并发症增多,常累及包括神经、循环、消化、血液及泌尿等在内的多系统,这些都是造成病情迁延或难治的重要因素。 临床及动物实验表明M P肺炎可诱发气道高反应性,引起哮喘或毛细支气管炎样的临床表现,单用抗生素效果不佳或常常反复。

(3)M P肺炎合并其它病原体感染:常合并的病毒感染有合胞病毒、副流感病毒、腺病毒等,细菌有金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌及肺炎链球菌等,单用大环内酯类效果不佳,必须联合用药。

(4)抗生素使用不当:大环内酯类是首选药物,但在用药的剂量、用药间隔、途径及疗程等方面,不同的病例需不同对待,否则达不到应有的疗效。比如由于顾忌到患儿的药物不良反应,常常药量偏小、次数偏少;有个别病例,由于疗程不够,导致复发。此外,由于大环内酯类的广泛使用,耐药性的产生,也可能是某些病例疗效不好的原因。

(5)M P肺炎的致病机制:已经有很多研究表明,除M P 对组织器官的直接损害外,免疫反应也是一个很重要的机制之一,这也解释了某些病例尽管及时使用了敏感抗生素,但临床病情仍迁延不愈,所以免疫治疗值得探讨。

叶启慈 教授:机体M P感染后,针对M P的菌体蛋白及脂多糖产生抗体,首先产生Ig M抗体,随后出现IgG抗体,虽然血清中存在抗体,但对机体并无完全保护的免疫作用,因为支原体可通过表面抗原的变异而逃避机体的免疫防御,避免巨噬细胞的吞噬,然后引起重复感染,临床上往往较难彻底治愈;免疫功能正常的患儿感染支原体后产生IgM、IgG、IgA等抗体,血清学检测有助于M P肺炎的病原学诊断,但免疫缺陷患儿,因不能生成足够的抗体,血清抗体检测常阴性,就易造成漏诊,或导致临床治疗的困难。需要注意的是,如果患儿以肺外表现就诊,其肺部的原发疾病可能被忽视,造成治疗的困难。

对于诊断为支气管肺炎的患儿,抗生素治疗效果不明显,应考虑是否为M P肺炎,而采用多种方法检测病原体和抗体,以明确诊断。

5 M P肺炎的影像学改变与临床

陈丽英 教授(中国医科大学附属二院放射科):M P 肺炎的组织病理学特点:M P感染主要限于气管到呼吸性细支气管的上皮细胞。一种异性蛋白使M P粘附在呼吸道上皮,使纤毛功能障碍。气管壁及细支气管壁水肿、溃疡形成。气道由单核细胞浸润,支气管周围的浸润,可扩展到血管及淋巴管周围的间质。肺泡上皮剥脱也可发生。根据病理改变肺部浸润既累及间质也累及到肺泡腔,因此说明M P肺炎的胸部X线表现是多样性的,常与下呼吸道病毒感染相似。通常认为小儿M P肺炎X线表现与临床症状不符,症状较轻,而X线表现较重是本病的特点,也是与细菌性肺炎所不同之处。一般一个或两个肺叶受累较肺内弥漫性病变为常见,小儿M P肺炎的胸部X线表现可概括为: 局部网状结节影; 局部实变,密实或磨玻璃样改变; 弥漫性间质改变; 肺门周围的模糊阴影; 肺门淋巴结肿大,文献报道其发生率为7%~22%; 胸腔积液; 肺不张或肺内气体潴留。

最常见的表现为一个肺叶内的网状结节影,在组织病理学上相当于支气管周围炎,有的结节不太明显,类似小的局灶性斑片状密度增高影,有的开始时为网状结节影,不经及时治疗可进展到别的类型,但一般不发展到整个大叶均匀性受累的。小结节影相当于T anaka所报道的在CT上的小叶性或腺泡炎。

但有的作者如Janower(1980年)认为最常见的表现是一个肺段内的实变,一般都认为浸润多发生于下肺野呈节段性或大叶性实变,但发生率文献报道差异性很大,从很少见至57%。但大叶或节段实变在病变的边缘有网状结节影。有的胸片上显示出一过性实变影经过治疗很快消散,遗留下网状结节影。一般来说,有实变影者其临床症状比只有支气管周围或局部网状结节性改变者重。

根据Guckel(1989年)报道的23例儿童M P肺炎,年龄6~15岁,其X线表现分3型: 型为支气管及血管周围间质浸润,此型往往累及双肺的多个肺叶,与病毒性肺炎的鉴别几乎是不可能的。 型为片状非均匀性实变,一般累及肺的中下野,是间质与肺泡的实变。 型为均匀的、腺泡实变的磨玻璃样阴影,多单侧受累。 型与 型须与细菌性肺炎相鉴别。在他们报道的23例中2/3病例是单侧受累,且多在右侧,下肺野总是受累的,仅有1/5病例病变位于上野。但Janow er等报道上叶受累者占44%。

胸腔积液常为少量积液,侧卧水平投照有利于显示少量液体。文献报道胸腔积液的发生率为5%~20%。往往仅是暂时性的,但也有肺内病变已吸收了,积液仍可持续一段时间。

虽然M P肺炎有上述X线表现,但普通X线胸片所见必定有一定的局限性,文献报道有5%肺内未见异常。如果采用高分辨率CT(HRCT)则能发现更多病变,如肺内气体潴留,间质改变,腺泡炎症等,肺门淋巴结肿大、少量胸腔积液的发现也将增多,反映病理及肺的功能性改变也将更确切。

关立夫 教授(首都儿科研究所放射科):胸部X线正侧位摄片目前仍是小儿M P肺炎诊断的首选检查方法,它快捷、实用。诊断符合率可达70%~80%,并可观察疗效,修正治疗方案,有重要参考价值。

小儿M P肺炎的X线表现,大致可分为三种类型。

间质浸润型:肺纹理粗厚、增多、模糊或呈网点状阴影,局部肺透亮度减低,肺门影增浓。病变分布多限于一叶、一侧肺叶。下肺野多见,约占75%。少数为弥漫性分布(<25%)。胸膜改变轻微,仅有胸膜反应,约占7%~ 31%,多数占20%左右。临床症状相对较轻,以咳嗽为主,发热时间短。多数在门诊治疗,经大环内酯类抗生素(多数为红霉素)治疗后病变在2周内吸收,表现为肺纹理自外向内逐渐清晰,网点状阴影消失。

节段或大叶型:病变按节段或大叶分布的实质浸润,占32%~76%。其中70%为单侧病变,少数为双侧病变。常伴有肺门增大、胸膜反应或胸腔少量积液,大量积液少见。病变密度较高或不均匀,多为不完全节段或大叶实变。其中病变范围较大、密度较高、胸腔积液较多者临床症状较重,发热时间长,大多数需住院治疗。经红霉素类药物治疗后胸腔积液可迅速吸收,但肺实变需2~3周后甚至2~3个月才完全吸收。吸收期常出现局部肺不张(多为肺段或亚段性肺不张)。肺门增大多于1个月内吸收与肺结核有别。

小斑片或扇形浸润型:约占20%~37%。通常为典型的M P肺炎表现。病变自肺门向外呈扇形或放射状延伸,但很少达到胸膜下,局部纹理粗厚、增多呈网点状,同时可见大小不等薄片状影,密度不均匀,边缘模糊,为实质与间质混合性病变。肺门可增大或有浸润病变。临床症状轻到中度。经红霉素治疗后病变于2~3周后大部或全部吸收,不留痕迹。少数病例出现条状肺不张,延续4周后吸收消失。

小儿M P肺炎的CT表现:多数患儿无须CT检查,胸部X线平片即可明确提示本病诊断;但部分病例临床症状不典型,胸部平片显示类似肺结核、细菌性大叶肺炎、病毒性肺炎时,可行CT检查进一步明确诊断。

M P肺炎与原发综合征有时十分相似,但M P肺炎肺实质浸润密度多不均匀,含气肺泡与实质浸润并存,CT 值较低(容积效应),多低于40Hu,无钙化灶、边缘模糊,沿叶间裂一侧可锐利。淋巴结肿大只限于肺门附近;腔静脉后、隆突下、主动脉弓旁淋巴结一般不增大。淋巴结无融合,直径小于1cm。对气管、支气管无压迫、无移位变形。治疗后淋巴结肿大迅速减小、吸收。合并胸膜炎时少见胸膜粘连和包裹性积液。CT扫描多呈镰刀形或新月形积液。原发综合征肺内病变密度较高,CT值可高达80Hu以上,有时可见钙化灶;边缘较锐利或不规则可呈结节状,不受叶间裂限制;有时可见空洞形成及支气管播散灶,呈边缘清晰的点状病灶影,单侧或双侧受累;淋巴结肿大可见于肺门、腔静脉后、气管分叉部、主动脉弓旁,直径多大于1cm,并可融合,压迫气管、支气管,使之变形、移位及管腔狭窄;抗炎治疗无效;长期随访可出现钙化;累及胸膜时可致胸膜增厚、粘连,积液可多可少,多者可充满整个胸腔;肋骨可有骨膜反应,胸廓变形;随访时可见胸膜钙化。

浸润型肺结核多见于年长儿,与M P肺炎在胸部X线平片上难以鉴别。CT显示浸润型肺结核密度不均匀,CT 值可大于80Hu,有时可见结节样肿块、空洞形成,钙化灶及纵隔内淋巴结肿大和钙化。如肺内有播散灶时,每个播散灶呈边缘锐利的、多发点状影而不是网状影,这些征象均有别于M P肺炎。如鉴别仍有困难,可于1~2周内复查,浸润型肺结核病变无明显变化,而M P肺炎可增多或减少,红霉素治疗有效。

M P肺炎与细菌性大叶性肺炎或节段性肺炎的鉴别: CT显示后者密度均匀,无明显间质改变,病变边缘较锐利;肺门及纵隔淋巴结不大,青霉素治疗有效,可迅速好转吸收。而MP肺炎青霉素治疗无效,病变可增多或延迟吸收。

病毒性肺炎可呈网点状间质改变与M P肺炎可相似,但前者间质浸润多为双侧弥漫性病变,肺透亮度增加,患儿年龄较小,多见于婴幼儿;而M P肺炎间质浸润多为单侧,甚至节段性分布,病变局限,肺透亮度减低,在CT上呈磨玻璃状改变有所不同。

综上所述,M P肺炎与肺结核、细菌性大叶或节段性肺炎、病毒性肺炎既有相似之处,也有不同点。胸部X线平片大部分能提示M P诊断,部分病例CT可作为进一步鉴别诊断。如能结合临床、化验(白细胞计数正常或增高)、支原体抗体检查,M P肺炎大多数均能确诊。

孙国强 教授(北京市儿童医院放射科):近年来M P 肺炎一直保持较高的发病率。由于肺部体征少,影像学检查成为重要的诊断方法。本病兼有肺间质和实质炎症,少数仅表现为一种病变。间质炎症为本病的基本病变。表现为支气管、血管周围间质炎症所致的纹理粗厚、增多、模糊,甚至可形成轨道征和袖口征,毛糙之条状影呈放射状由肺门向外伸展。终末细支气管以下肺间质炎形成细网条状影。我院收集的97例中70%有明显间质炎症,常累及1~ 3个肺野,部分病例伴小泡性气肿。第二种表现为肺泡炎变,可呈斑片、节段至大叶性实变,多数为中等或高密度,仅1/5病例表现为淡薄的低密度。病灶内可见支气管充气征。大小不一、多种密度、多种形态的病灶可混合出现。单侧较双侧多见,约9 1。中下肺野较上肺野的发生率高约3倍,右侧比左侧发生率高约2倍。第三种表现为前两种之混合型,多数为网织条索影与片絮状病灶的混杂图像,这种多形性病灶常局限于一个肺段或肺叶。

M P肺炎累及肺门多见。约2/3病例表现为单或双侧肺门阴影增重、致密、增宽,结构不清,边缘模糊,周围浸润或淋巴结肿大,以单侧多见。肺门改变对本病病原学诊断有重要意义。

约30%的M P肺炎合并胸膜反应,使肋胸膜或叶间胸膜轻度增厚。其中9%左右有少至中等量积液,并可成为首先出现的异常征象。

M P肺炎X线表现呈多样化,缺乏特征性,有时须与肺结核、细菌性或病毒性肺炎相鉴别。以下几点常可提示M P肺炎之可能: 3岁以上小儿患支气管间质肺炎,伴单侧肺门淋巴结肿大,病变广泛而肺气肿不重,透光度甚至稍低,不同于其它肺炎。 肺门周围局限性间质炎,尤其伴淋巴结肿大者需与结核鉴别。M P肺炎很少累及肺外带,更少出现小结节影;肺门淋巴结短期缩小,不同于结核而有助于鉴别。 大片淡薄阴影,须与过敏性肺炎鉴别,但M P肺炎游走迁徙现象不多见,血中嗜酸细胞增高者不多见。

M P肺炎在初诊治疗后病变密度减低,范围缩小,逐渐吸收,需时最短7天,最长90天,多数为2~3周内。间质病变和支气管周围炎之X线征象可持续较久,据20余例随访,最长的可达1~2年,遗留下纤维索条。少数病例短期内复发,迁延达半年之久。我们曾遇见2例,原病灶部位每年均有复发达4年之久。

6 M P肺炎并发脑炎的诊治

张灵恩 教授:近年来,有关小儿M P肺炎肺外并发症的报道较多,累及的器官有神经、血液、心血管、消化、泌尿以及皮肤、粘膜、肌肉和关节等,神经系统损害中以脑炎和脑膜炎最为常见,其患病率各家报道不一,约为2 6%~ 8 3%。

关于小儿M P肺炎并发脑炎的诊断:目前对M P脑炎的诊断尚无公认的诊断标准,从国内外文献报道以及我们的临床所见,M P脑炎患儿大部分有首发呼吸道症状,少数患儿以神经系统症状为首发。而神经系统临床表现与非细菌性脑炎及脑膜炎很难鉴别。其病情轻重不一,起病大多较急,发热、精神萎靡、嗜睡、头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等均可不同程度出现,亦可有脑膜刺激征。脑脊液常规检查

细胞数均<500 106/L,蛋白轻微增多、氯化物和糖均在正常范围,脑电图有轻、中、重度异常,主要表现为脑电节律慢、弥漫性慢波, 、Q节律增多,部分患儿可有CT或M RI 检查异常。上述神经系统表现均无特异性,因而诊断M P 脑炎以下三个方面很重要: 有支原体呼吸道感染的临床特点:发热、频繁干咳等; 在发病后短期内出现神经系统症状,脑脊液检查符合病毒性脑炎的改变; 血和脑脊液M P IgM 1 40,并排除其它病毒或细菌的感染。脑电图及CT或MR I异常,因缺乏特异性,仅作为诊断参考。凡疑为M P肺炎,短期内出现神经系统症状者,应做血和脑脊液支原体抗体测定,有利于确诊。

近年在小儿中枢神经系统感染中,化脓性细菌引起的脑膜炎有所减少,病毒性脑炎发病例数有上升。复旦大学附属儿科医院PICU近5年来收治的危重症患儿疾病谱分析,神经系统感染占第2位,其中90%以上为重症病毒性脑炎,加之我国目前为全球结核病的高发区之一,小儿肺结核和结核性脑膜炎并不少见。因此,在诊断M P肺炎并发脑炎时,须仔细加以鉴别,尤其对表现不典型的结核性脑膜炎需加以排除。

关于小儿M P脑炎的治疗:总的原则与治疗病毒性脑炎相同,但由于病原明确,应用大环内酯类药物仍属首选,可选用红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。疗程2 ~3周。综合治疗包括: 对症治疗:降温、止痉,昏迷及抽搐频繁需给予吸氧,适当补液、维持水电解质平衡。 降低颅内压,减轻脑水肿:M P脑炎均有不同程度脑水肿,应使用20%甘露醇降颅压,急性期可加用肾上腺皮质激素或利尿剂。 对昏迷、抽搐剧烈,出现中枢性呼吸衰竭的患儿必须及时应用人工呼吸机辅助通气。 营养脑细胞药物,可在病程中酌情选用胞二磷胆碱、乙酰谷氨酰胺、脑活素等药物。 对重症患儿在体温降至正常,临床症状缓解后,及时进行康复治疗,以减少和减轻后遗症。

M P脑炎患儿大部分预后良好,病变广泛或累及脑干、抽搐或昏迷持续时间长者易出现后遗症。

袁 壮 教授:关于M P所引起的脑炎,尚无统一诊断标准。我们曾提出的以下各点可供参考: 有神经系统受累的临床症状体征; 脑脊液检查结果符合病毒性脑炎改变,但血或脑脊液病毒检测已除外病毒感染; 血或脑脊液M P IgM抗体 1 40; 头颅CT或M RI示脑实质有水肿,血管周围有渗出或出血,或微血栓形成,梗死,脱髓鞘改变,神经细胞变性与坏死等; 脑电图异常改变。诊断时,上述 、 、 项是基本条件,同时具备 更有助于诊断, 为诊断参考(详见:实用乡村医生杂志,2001年第8卷第2期第6~8页)。

盛锦云 教授:M P肺炎并发脑炎,早期诊断的可取项目中血清M P IgM抗体的测定是首选,现已有微量外周血测定的EL ISA试验盒,可供使用。上海市第六人民医院将微量外周血测定与静脉血标本相比较,认为是值得采用的。因为取微量血时患儿家长易接受,结果可靠,是一有效的早期快速诊断的方法。根据血M P I gM(+)、胸片有整片絮状阴影或间质改变为主的肺炎及临床症状,可明确诊断M P肺炎。如同时出现神经系统脑炎的表现,考虑是支原体血症后的定位疾患(脑脊液可似病毒性脑炎的改变,或找不到病因的脑炎表现,脑脊液不浑浊,淡黄,细胞数不太高,蛋白稍高,糖不低,氯化物亦不低),最好用一元论解释,做脑脊液的PCR M P DN A检查,而不轻率说同时有病毒性脑炎。M P肺炎也可以发生变态反应性脑炎,则脑脊液的PCR M P DN A可以阴性,且一般发生在M P肺炎后期,这要确诊是否是M P脑炎就较为困难。如是支原体血症后的定位疾患,则M P肺炎一定属重型,阿奇霉素需要用6周或更长,开始时可能还需先静滴红霉素1周同时加阿奇霉素。如为变态反应性脑炎,则与一般接种后变态反应性脑炎或腮腺炎时的变态反应性脑炎一样处理。轻者对症,重者要用免疫抑制剂皮质激素。

袁 壮 教授:在座谈中各位专家发表了很好的意见,我和编辑部向各位专家表示感谢。

近10年来,M P已成为儿科呼吸系统疾病的重要病原之一,临床医生对此所遇到的问题也比较多,这次座谈会只是讨论了其中的几个主要问题,可供临床医生参考,我想会起到较好的指导作用。此外,由于时间和规模的限制,这一次仅邀请了12位专家参加座谈,我们诚恳地希望和欢迎没有参加这次座谈会的各位专家能就本次座谈会所涉及的问题以及其他相关问题发表意见,撰写研究论文,并欢迎向本刊投稿。

第三届全国儿科微生态学学术研讨会征文通知中华预防医学会微生态学学会儿科微生态学组定于2002年10月左右在海口市召开第三届全国儿科微生态学学术研讨会。现将论文征集的有关事项通知如下:

1 征文内容:儿科微生态基础及临床的进展综述、论著及临床观察等。

2 征文要求:3000字以内全文及300~500字摘要(包括目的、方法和对象、结果及结论四部分),一式两份,全文及摘要应分别写清文题、作者姓名、作者单位及邮编。来稿请寄:广州省深圳市儿童医院内科郑跃杰收。邮编518026。截稿日期:2002年7月31日。