xxx医院2012年第二期药讯

xxx医院药讯

药剂科主办2012第2期

本期要目

一、药品不良反应信息通报

二、两种药品说明书被修订

三、临床雾化吸入的现状及使用误区

四、鲍曼不动杆菌血流感染：药物舒巴坦为治疗基石

五、如何正确滴用眼药水

六、人血白蛋白的合理临床应用

药品不良反应信息通报（第47期）警惕超剂量使用注射用阿莫

西林钠可能增加肾损害发生风险

为使医务人员、药品生产经营企业以及公众了解注射用阿莫西林钠的安全性问题，特别是肾损害，特以专刊形式通报此品种。本通报旨在提醒广大医务人员严格按说明书规定的用法用量合理处方该药，用药过程应该加强肾功能监测，避免单次剂量过大或长时间使用，以减少严重肾损害的发生。

阿莫西林为青霉素类抗生素，通过抑制细菌细胞壁合成，使细菌膨胀、裂解而发挥杀菌作用。对肺炎链球菌、溶血性链球菌等链球菌属、不产青霉素酶葡萄球菌、粪肠球菌等需氧革兰阳性球菌，大肠埃希菌、奇异变形杆菌等需氧革兰阴性菌的不产β内酰胺酶菌株及幽门螺杆菌具有良好的抗菌活性。注射用阿莫西林钠适用于敏感菌所致各种感染中病情较重需要住院治疗或不能口服的患者。

2004年1月1日至2011年5月31日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库共收到注射用阿莫西林钠的不良反应报告3349例，涉及不良反应表现4156例次，不良反应/事件主要表现为：皮肤及附件损害、消化系统损害、全身性损害、呼吸系统损害、神经系统损害、泌尿系统损害等；其中严重病例169例，占所有报告的5.04%，表现为泌尿系统损害的有54例，占所有严重病例的31.95%，主要表现为：血尿、急性肾衰竭、肾功能异常、间质性肾炎等。

一、注射用阿莫西林钠严重病例的临床表现

注射用阿莫西林钠严重病例不良反应/事件累及系统前三位的分别是：全身性损害，主要表现为过敏性休克、过敏样反应、高热等；泌尿系统损害，主要表现为血尿、急性肾衰竭、肾功能异常、间质性肾炎等；呼吸系统损害，主要表现为呼吸困难、胸闷、憋气、哮喘等

典型病例：患者，男性，49岁，因发热、咳嗽就诊。给予注射用阿莫西林钠3g静脉滴注，用药过程中患者出现心悸、胸闷、呼吸困难、口唇发绀，体温37.6℃，血压40/18mmHg，考虑为过敏性休克，立即停药，给予抗休克治疗后，患者好转。

二、注射用阿莫西林钠肾损害病例情况分析

国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关注射用阿莫西林钠肾损害病例113例，肾损害具体表现为：血尿、急性肾衰竭、肾功能异常、尿频、排尿困难、蛋白尿、间质性肾炎、尿结晶、少尿、无尿等。其中严重肾损害病例54例，约占肾损害病例的47.79%。国家药品不良反应监测中心病例报告数据库分析显示超剂量用药占肾损害的90%以上。

（一）典型病例介绍

典型病例1：患者，男性，28岁，因急性上呼吸道感染就诊。查体：发热、咳嗽、咽充血、扁桃体肿大、体温39℃，给予注射用阿莫西林钠3g静脉滴注，１小时后患者出现尿频、尿痛、肉眼观察有血尿，立即停药。尿常规：鲜红色，尿蛋白（+/-），红细胞（++++），白细胞（+）。未做任何处理，５小时后患者症状减轻，嘱多饮水，次日查尿常规正常。

典型病例2：患者，女性，因上呼吸道感染给予注射用阿莫西林钠4.5g,加入0.9%生理盐水250ml 注射液中静脉滴注，用药后1小时患者出现下腹胀痛，血尿，后出现无尿。B超提示双肾积水，包膜下积液；肾功能检查：BUN8.37mmol/L、Scr163umol/L，诊断为急性肾功能衰竭。停药，给予碱化尿液，采用经皮肾盂穿刺置管引流术，术中见双输尿管阻塞，尿道内有大量结晶。给予相关治疗，患者情况逐渐好转。

（二）注射用阿莫西林钠肾损害的特点：

1、多为速发型反应，严重程度具有剂量相关性，剂量越大，严重程度越高，但经及时停药救治预后较好。

2、以50岁以上老人和10岁以下儿童多见。

3、在正常剂量和超剂量使用下均有发生肾损害的可能性，超剂量用药引起的肾损害起病时间短、恢复慢，更为严重。

三、相关建议

建议医务人员严格按照药品说明书规定的用法用量给药，用药过程应该加强肾功能监测，避免单次剂量过大、浓度过高、滴速过快或长时间使用；对肾功能障碍患者、老年患者应注意调整用药剂量，对于未成年患者应按体重给药，并应告知监护人风险，加强随访和监测。

建议药品生产企业应对说明书相关内容进行修订，完善风险提示信息；加大药品不良反应监测力度，加强临床合理用药的宣传，确保产品的安全性信息及时传达给患者和医生；制定并实施有效的风险管理计划，保证用药安全。

药品不良反应信息通报（第48期）警惕喜炎平注射液和脉络宁

注射液的严重过敏反应

警惕喜炎平注射液的严重过敏反应

喜炎平注射液的成分是穿心莲内酯磺化物，功能主治为清热解毒，止咳止痢。用于支气管炎、扁桃体炎，细菌性痢疾等。

2011年1月1日至2011年12月31日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关喜炎平注射液的病例报告共计1476例（单用喜炎平注射液病例报告971例，占65.79%），不良反应/事件主要为全身性损害、呼吸系统损害、心血管系统一般损害、皮肤及其附件损害等。其中严重病例49例（单用喜炎平注射液病例报告32例，占65.31%），占整体报告3.32%。病例报告涉及14岁以下儿童患者较多。

一、严重病例的临床表现

以往监测数据显示，喜炎平注射液严重病例的不良反应/事件表现如下：全身性损害约占42.51%，主要表现为过敏样反应、过敏性休克等；呼吸系统损害约占16.43%，主要表现为呼吸困难等；皮肤及其附件损害约占16.43％，主要表现为全身皮疹等；心血管系统一般损害约占16.43%，主要表现为紫绀等。

典型病例1：患者，女，21岁，因上呼吸道感染，静脉滴注喜炎平注射液150毫克+5%葡萄糖注射液（250毫升）。输入至2/3时，患者出现寒战、发热、心悸、严重呼吸困难，随即停止该液，马上给予地塞米松加入到5%葡萄糖注射液（250毫升），同时肌肉注射苯海拉明20毫克，氧气吸入。30分钟后患者症状好转。

二、儿童严重病例分析

2011年国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关喜炎平注射液涉及14岁以下儿童患者

病例报告达1048例，占整体报告的71.00%；其中严重报告28例，占整体严重报告57.14%。儿童报告主要不良反应表现为过敏样反应、过敏性休克、紫绀、呼吸困难等。有关喜炎平注射液过敏性休克病例共10例，其中5例为儿童患者。

典型病例2：患儿，男，7岁，因上呼吸道感染, 静脉滴注喜炎平注射液,约10分钟后,患者出现大汗淋漓、双眼球持续充血、两眼肿胀、全身荨麻疹伴瘙痒,停止使用药物.并静注地塞米松 5毫克,

口服开瑞坦,测血压为63/30毫米汞柱,加用多巴胺,阿拉明各一支,半小时后血压上升,上述症状有所

缓解,留院观察。

三、相关建议

1.喜炎平注射液易发生过敏反应，建议医护人员在用药前详细询问患者的过敏史，对穿心莲类药物过敏者禁用，过敏体质者慎用，老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。

2. 喜炎平注射液严禁与其他药物混合配伍，谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨

慎考虑与本品的间隔时间以及药物相互作用等问题。

3.医护人员应严格按照说明书规定的用法用量给药，不得超剂量使用。加强用药监护，用药过程缓慢滴注，特别是开始30分钟内要密切观察用药反应，发现异常立即停药并采用积极救治措施。

4.建议生产企业对说明书相关内容进行修订，增加不良反应描述，尤其是严重不良反应；加强临床合理用药的宣传，尤其是加强儿童使用该品种的风险宣传，确保产品的安全性信息及时传达给患者和医生；完善生产工艺、提高产品质量标准，开展相应安全性研究。

警惕脉络宁注射液的严重过敏反应

脉络宁注射液的功能与主治为清热养阴，活血化瘀。用于血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、脑血栓形成及后遗症、静脉血栓形成等病的治疗。

2011年1月1日至2011年12月31日，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库共收到有关脉络宁注射液药品不良反应/事件病例报告1500例，其中严重病例报告189例。严重不良反应/事件主要为呼吸系统损害、全身性损害和心血管系统损害等，其中严重的过敏反应是脉络宁注射液的最为突出的不良反应。

一、严重病例的临床表现

脉络宁注射液严重病例报告不良反应主要表现为：呼吸系统损害，如呼吸困难、憋气、喉水肿等；全身性损害，如过敏样反应、寒战、发热、过敏性休克等；心血管系统损害，如胸闷、紫绀、低血压、高血压等。其中呼吸困难、过敏性休克例次位居前2位，占全部严重病例的38.1%。

典型病例1：患者，男性，67岁，因右侧肢体麻木不利诊断为脑血栓早期，查体：T 36.2度，HR 72次/分，BP 160/100mmHg。给予脉络宁注射液20毫升静滴，输液至100毫升时，患者感全身发冷，血压下降至80/45 mmHg，脉搏100次/分。立即停药，给予抗休克治疗，30分钟后患者上述症状缓解，2小时后血压升至120/60 mmHg。

典型病例2：患者，女性，55岁，因患脑梗塞就诊，给予脉络宁注射液30ml静脉滴注，输液约2分钟，患者出现呼吸困难，口唇发绀，立即停止输液，予10%葡萄糖注射液加地塞米松10mg静脉滴注，约15分钟后，上述症状缓解，未再使用该药。

二、相关建议

1.脉络宁注射液易发生过敏反应，建议医护人员在用药前详细询问患者的过敏史，过敏体质者慎用，加强对中老年患者的用药监测。

2.医生按照说明书处方脉络宁注射液，严格掌握适应症，避免与其他药物混合使用；加强用药监护，用药过程中一旦发现异常应立即停药，并尽快明确诊断，及时给予对症治疗

3.建议药品生产企业以有效的方式将脉络宁注射液的安全性信息告知医务人员和患者，提高对药品风险影响因素的警示程度，加大对药品不良反应的监测及宣传力度，最大程度地保障患者的用药安全。

两种药品说明书被修订

为保证临床用药安全，完善说明书内容，国家食品药品监督管理局日前对尼美舒利口服制剂以及硫普罗宁注射液的说明书进行了修订。具体内容如下：

尼美舒利口服制剂（一）［儿童用药］项修订为“禁止12岁以下儿童使用”。(二)［适应症］项修订为“本品为非甾体抗炎药，仅在至少一种其他非甾体抗炎药治疗失败

的情况下使用。可用于慢性关节炎（如骨关节炎等）的疼痛、手术和急性创伤后的疼痛、原发性痛经的症状治疗”。(三)［用法用量］项修订为“口服，一次0.05～0.1g，每日二次，餐后服用。最大单次剂量不超过100mg，疗程不能超过15天。 (四)［注意事项］项，将“根据控制症状的需要，在最短治疗时间内使用最低有效剂量，可以使不良反应降到最低”，修订为“建议使用最小的有效剂量、最短的疗程，以减少药品不良反应的发生”。将“长期应用应监测肝肾心功能等检查”，修订为“在治疗期间应监测肝肾心等功能”。

硫普罗宁注射液“用法用量”为（一）需使用溶媒的注射用硫普罗宁及硫普罗宁注射液：静脉滴注，一次0.2克，一日一次，连续4周。配制方法：临用前每0.1克注射用硫普罗宁先用5%的碳酸氢钠注射液2毫升溶解，再扩容至5%～l0%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500毫升中，按常规静脉滴注。（二）不需使用溶媒的注射用硫普罗宁及硫普罗宁注射液：静脉滴注，一次0.2g，一日一次，连续4周。配制方法：临用前溶于5%～l0%的葡萄糖注射液或生理盐水250～500毫升中，按常规静脉滴注。（三）硫普罗宁葡萄糖/氯化钠注射液：静脉滴注，一次0.2g，一日一次，连续4周。

临床雾化吸入的现状及使用误区

概述

雾化吸入治疗是将药物或水经吸入装臵分散成悬浮于气体中的雾粒或微粒，通过吸入的方式沉积于呼吸道和（或）肺部，从而达到呼吸道局部治疗的作用。通过雾化吸入给药，可以达到缓解支气管痉挛、稀化痰液、防治呼吸道感染的作用。在许多呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘等中，均可以使用雾化吸入治疗。由于雾化吸入具有药物起效快、用药量少、局部药物浓度高而全身不良反应少等优点，在呼吸系统疾病治疗中，雾化吸入已成为重要的辅助治疗措施。

现状

在临床上，根据不同疾病、不同的治疗目的，可选用不同的药物进行雾化吸入。目前常用的可供吸入的药物有以下几种：

1、支气管扩张剂

支气管扩张剂主要用于解除支气管痉挛，常用药物有：抗胆碱能药物常用药物为异丙托溴胺，水溶液浓度为0.025%。成人每次2 ml，儿童每次0.4~1 ml，加入等量0.9%氯化钠雾化吸入，也可直接原液吸入，每日2~3 次。吸入剂量的10%～30%沉积在肺内，胃肠道黏膜吸收量少，对呼吸道平滑肌具有较高的选择性。吸入后10~30 分钟起效，1~2 小时作用达高峰，1 次吸入后作用可维持6~8 小时。其主要用于COPD 急性发作以及支气管哮喘急性发作时的治疗。该药物的不良反应极小，但也有吸入后引起急性尿潴留的报道。因此，对于前列腺肥大、青光眼病人以及妊娠及哺乳期妇女慎用。β2 受体激动剂目前临床上常用的药物有沙丁胺醇。其水溶液浓度为0.05%，雾化后形成直径2~4 μm 的气溶胶颗粒，经吸入给药10%~20%可达下呼吸道。常规使用剂量为2 ml 药物加等量生理盐水雾化吸入。吸入后5 分钟即可起效，15 分钟可达高峰，药效可维持4~6 小时。其主要用于重症支气管哮喘发作以及COPD 有明显支气管痉挛的病人。由于此类药物对心脏和骨骼肌的β受体也有部分激动作用，所以部分病人吸入后会出现心悸和骨骼肌震颤。有器质性心脏病、高血压、甲亢的病人应慎用此类药物。

2、糖皮质激素

常用药物有布地奈得，具有局部高效和全身安全的特点。药物浓度为1 mg/2 ml，每次使用2 ml，每日2～3 次。经气雾给出的药量中约10%沉积在肺部，成人分布容积约300 L，儿童为3.1~4.8 L/kg，显示其具较高的组织亲和力，可发挥强有力的局部抗炎作用，小剂量就能起到治疗作用。雾化吸入布地奈得起效迅速，10~30 分钟即可发挥气道

抗炎作用,适用于重症支气管哮喘急性发作的治疗，尤其适用于儿童哮喘病人。如果与抗胆碱能药物及（或）β2 受体激动剂联合雾化吸入,治疗效果更佳。应当注意的是，医师要叮嘱病人在雾化吸入后彻底漱口，以防止出现口腔、咽峡部黏膜念珠菌感染。

3、黏液溶解剂

α-糜蛋白酶虽能降低痰液黏稠度，使痰液稀释易排出，但长期雾化吸入会导致气道上皮鳞状化生，并偶可致过敏反应，目前已很少应用。盐酸氨溴索可调节呼吸道上皮浆液与黏液的分泌；刺激肺泡Ⅱ型上皮细胞合成与分泌肺泡表面活性物质，维持肺泡的稳定；增加呼吸道上皮纤毛的摆动，使痰液易于咳出。其溶液浓度为15 mg/ml。成人每次2~4 ml，每日2~3 次雾化吸入。

4、抗生素

有研究表明，雾化吸入抗生素对呼吸系统感染有一定的治疗作用。间歇或短期预防性吸入抗生素可以有效降低上呼吸道革兰阴性菌的菌落形成率。目前，临床上将抗生素的雾化吸入，主要用于治疗重症病人合并革兰阴性菌感染的医院获得性肺炎。需要注意的是覆盖在呼吸道上皮的表层液体为等渗液，pH 值为中性。吸入抗生素的渗透压过高或pH 值过低会引起咳嗽，甚至导致气道痉挛。硫酸妥布霉素和头孢他啶的pH 值适于吸入给药，吸入的抗生素应溶于0.9%氯化钠中，浓度为100 mg/ml。

5、联合用药

为了增强雾化吸入的效果，或缩短雾化吸入的时间，医师会把多种药物溶液或混悬液混合后让患者同时吸入。如抗胆碱能药物与β2 受体激动剂联合应用具有协同作用，扩张支气管的作用更强，具有起效迅速，作用持久的特点。临床可以使用上述2 种药物各2 ml 进行雾化吸入。但将液体混合吸入时一定要注意各种药物的物理和化学特性及其相容性，是否存在配伍禁忌等。一般来说，异丙托溴铵、沙丁胺醇、氨溴索、妥布霉素可以配伍。布地奈德可以与特布他林、沙丁胺醇、色甘酸钠、异丙托溴铵、非诺特罗、乙酰半胱氨酸配伍,但不推荐将异丙托溴铵与色甘酸钠配伍使用，因为两者混合后可生成类似于油质、非晶体的配合物而出现沉淀。妥布霉素不能与布地奈德和色甘酸钠配伍。误区

虽然有些药物可以稳定配伍，但混合后其空气动力学特性可能改变，温度、配臵后的储存时间、混合后雾化杯中液体量的增大都可能影响雾化效果。在临床上，经常见到将一些静脉用药如糖皮质激素、氨茶碱、庆大霉素等作为雾化吸入的药物使用，是不可

取的。糖皮质激素的注射剂型如地塞米松、氢化可的松等经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达不到3～5μm 的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。由于其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱。其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难产生疗效。茶碱虽然可以扩张支气管，但对气道上皮有刺激作用，故临床上不主张用于雾化吸入治疗。庆大霉素由于其分子中含多个羟基和碱性基团，属碱性、水溶性抗生素，在碱性环境中呈非解离状态，作用效果好。而脓痰的酸性和厌氧环境常影响氨基糖苷类的抗菌活性，故此类药物用于雾化吸入有一定局限性。有动物试验表明，庆大霉素既会对气道黏膜产生刺激作用，从而引发炎性反应，气道内炎症细胞及介质聚集，继发性自由基损害等；又会对气道黏膜产生毒性，使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。另外，有研究者发现，使用0.9%氯化钠1ml 加庆大霉素4万单位，每日2 次雾化吸入，在第7 天时可导致巨噬细胞的吞噬功能下降，削弱了肺部清除病原体的能力。在临床使用雾化吸入治疗时，医务人员除了要注意选择药物及其配制等因素以外，还应该注意根据患者的情况及时调整雾化吸入药物的配伍，以达到雾化吸入的最佳效果。

鲍曼不动杆菌血流感染：药物舒巴坦为治疗基石【受访专家】中国医科大学附属第一医院感染病科副教授张静萍

【病例分享】

患者男，58岁，既往有糖尿病史3年。反复发热、寒战5个月入院。1年前于血管外科诊断为“左髂总动脉血管瘤”，并行“人工血管臵换术”，术后病情平稳。5个月前开始出现发热，体温39℃以上，初期无畏冷及寒战等伴随症状，自服抗感冒药可缓解。上述症状每隔3~5天发作一次，每次持续数小时后缓解。3个月前开始出现寒战，而后体温升高，最高达41℃。

外院治疗，头孢匹胺静脉滴注7天体温下降出院，回家后间断有寒战、高热，再次入院。血培养先后5次培养出溶血不动杆菌，选用头孢哌酮舒巴坦钠静脉滴注10天，联用美罗培南静脉滴注9天，寒战、高热症状仍间断出现，转院治疗。

入院查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 129/70mmHg。神志清楚，问话能正确回答，全身浅表淋巴结未触及，周身无皮疹及出血点，心肺听诊无明显异常，下腹正中纵向切口长约20cm瘢痕，表面无红肿。

生化检查示血常规白细胞7.77×109/L，血红蛋白为88g/L，血小板为133×109/L；尿常规示pH为6.5；肝功能、肾功能无异常；空腹血糖为9.56mmol/L偏高。

经两个部位同时采血，且反复血培养加药敏实验，培养结果示多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染，诊断为鲍曼不动杆菌菌血症。药敏实验结果大部分抗菌药有耐药，对头孢哌酮舒巴坦及阿米卡星敏感。

治疗给予头孢哌酮舒巴坦2.0g q8h，疗程24天，之后2个月头孢派酮舒巴坦2.0g q6h，疗程1个月；阿米卡星0.4g/d，疗程1个月；美罗培南1.0g q8h，疗程1个月；阿米卡星和美罗培南停药后头孢哌酮舒巴坦继续联合西环素类药半个月。抗菌治疗全程12周，患者发热间隔逐渐延长，停用抗菌药物后，无明显不良主诉，体温平稳3周出院。【分析点评】

鲍曼不动杆菌是常见的条件致病菌，随着抗菌药的广泛应用，其耐药现象日益严重，治疗困难、病死率高已成为医院感染的重要病原菌。鲍曼不动杆菌可进展为多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）、广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）、全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）。近年来，耐药鲍曼不动杆菌血流感染已成为医院感染的重要问题，导致了病死率增加和住院日延长。

据报道，鲍曼不动杆菌血流感染病死率为19%~34%，40%~91%的血流感染患者在ICU 发病，且感染通常为多重耐药菌感染。ICU患者多数有严重基础疾病，对多重耐药菌不适当的抗菌药物治疗是和病死率相关的独立危险因素。

诊断：血培养为上

张静萍指出：“鲍曼不动杆菌血流感染的临床表现无特异性，确诊须靠血培养。”从该病例看到，明确鲍曼不动杆菌的血流感染须通过多次反复血培养，同时值得注意的是可以两个部位同时采血进行培养，增加准确性。在采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染，血培养应当严格按照规范进行。诊断鲍曼不动杆菌血流感染指标为：1次或多次血培养分离出鲍曼不动杆菌，同时患者至少有以下1项症状或体征，如发热，寒战或低血压。同时除外其他疾病或不能用其他原因解释。身体某一部位有感染表现，且分析出鲍曼不动杆菌，则认为是血流感染的原发感染灶。

鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺部、静脉导管及腹腔感染。重症患者，鲍曼不动杆菌血流感染常存在身体其他部位的鲍曼不动杆菌的定植，故对非无菌部位分离的鲍曼不动杆菌应给予高度重视，特别是伴有血流感染临床表现时，应酌情根据当地耐药监测结果经验使用针对鲍曼不动杆菌感染有效的抗菌药物。如能除外皮肤定植菌污染，血培养阳性是血流感染的确诊标准。

治疗药物：舒巴坦为基石

因β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/d，对多重耐药或者广泛耐药的鲍曼不动杆菌感染，国外推荐可增加至6.0g/d，甚至8.0g/d，分3~4次给药。肾功能减退患者，须调整给药剂量。用法如下：①头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。②氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。

常用治疗药物还有碳青霉烯类抗菌药，临床应用的品种较多为亚胺培南、美罗培南，常与舒巴坦联合治疗广泛耐药或者全耐药的鲍曼不动杆菌。亚胺培南和美罗培南的剂量常须1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴注。

如何正确滴用眼药水

治疗眼科多种疾病往往需要滴用眼药水，有时还需要两三种眼药水联合使用，如何正确滴用眼药水就显得非常重要。

一、眼药水应滴在结膜囊内眼药水应滴在结膜囊内，而不是直接滴在“眼睛中央”，即角膜上。每次滴1滴，因为结膜囊的容积为5～9微升，一滴眼药水约30微升，滴1滴就可以使结膜囊充满，眼药水已可以与整个结膜囊的眼组织和角膜组织广泛接角，达到治疗效果。有数据显示，滴2滴的效果只是滴1滴的60%。连滴3滴效果就更差了。二、滴多种眼药水，应间隔5分钟这是因为滴眼药水后，贮留在结膜囊内的眼药水，每分钟排泄约15%，直到5分钟后才基本排泄干净，再滴第2滴眼药水才会有用。这一用药方式十分重要，因为现今治疗眼病时常常需要联合用药，如抗青光眼或抗感染的眼药联合应用等。

三、掌握正确的手法，让眼药水顺利进入结膜囊，具体做法如下：

1. 头向后仰，食指拉开下眼睑。

2. 眼球向上转，充分暴露出下穹隆部结膜。

3. 滴1滴眼药水在下穹隆部结膜上，不要立即松开食指。

4. 大拇指迅速跟进，和食指一起拉开下眼睑，把下眼睑轻轻上提，和轻轻闭眼时下滑的上眼睑靠拢闭合。闭目休息1～2分钟。

人血白蛋白的合理临床应用

临床误区:白蛋白作为营养制剂

误区一:纠正低白蛋白血症

营养不良在手术和创伤病人中非常普遍,此类病人往往伴有不同程度的低蛋白血症。目前,临床上应用白蛋白的误区之一是将白蛋白作为营养补品用于手术后病人、营养不良患者、恶性肿瘤病人或危重病人中。

事实上,外科病人术后处于高代谢状态,表现为蛋白分解代谢加速,合成代谢下降,造成持续的负氮平衡。另一方面,外科手术创伤早期,机体存在全身性炎性反应,大量的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞,毛细血管内皮细胞间隙增大,通透性增加,产生全身毛细血管渗漏综合征(SCLS),部分白蛋白渗漏到组织间隙中,导致术后早期的低蛋白血症。因此,外科手术病人术后早期的低蛋白血症，并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。

此时输注外源性白蛋白若不能改善患者本身的营养状况,其原因可能为:①外源性

蛋白质进入人体后,首先水解为氨基酸,然后再被机体组织细胞所利用,合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性,是由组织细胞自身来合成的,因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸,故营养价值低。②从代谢的角度看,以白蛋白作为营养补充并不恰当,白蛋白的半衰期约为21 天,人体仅能利用降解生成的氨基酸,而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。③输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。

血浆白蛋白水平降低只是一个现象,从营养角度看,它的根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。因此,要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症,应该从根本上解决营养不良的问题,应该提供合适的能量和营养底物。营养底物中,氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂,而非白蛋白。

误区二:促进伤口愈合

传统观点认为,即使对手术后病人进行肠外营养支持时,静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压,减少术后组织水肿,促进伤口特别是吻合口的愈合。受上述观点影响,目前临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋白,这是造成术后白蛋白制剂应用普遍的另一原因。事实上,偱证医学研究表明,尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平,但并没有改善病人原发病的治疗效果,也不能减少并发症的发生率或改善临床预后。由于目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配臵而成,当前我国血源紧张,所以白蛋白价格昂贵,术后输注白蛋白不仅加重了患者的经济负担,也增加了社会的负担。因此,常规应用白蛋白来改善病人的低白蛋白血症是不值得推荐的。

误区三:提高机体免疫力

临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作为“强身剂”,用于提高机体免疫抵抗力,这就更错误了。因为白蛋白不但不能提高机体免疫力,而且其中的某些成分(如制剂中的微量α-1酸性糖蛋白)反而可使机体免疫力下降。此外,给白蛋白含量正常患者输注外源性白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成,加速白蛋白的分解,并可使循环负荷过重、血钠增高等副作用。

循证医学:白蛋白不适用于体液治疗

液体治疗是外科基本问题,特别是在手术后早期或外科危重病人,其目的是维持血流动力学稳定,维持充足的体循环和微循环,保证良好的组织灌注和氧供,维持水、电解质和酸碱平衡。目前,临床上许多医生将白蛋白用作一线容量扩充剂用于体液治疗。但是,在

一些病理情况下(如严重创伤、手术、感染或ARDS等),血管内皮功能受损,白蛋白不可避免地渗漏至组织间隙中,水也随之从血管内转移到组织液,引起组织水肿和灌注下降,加重组织氧供需失衡,使病情更加恶化。

1998年Cochrane创伤组应用Meta分析对白蛋白使用作了系统评价,他们荟萃分析了30篇随机对照研究共1419例病人,数据显示每使用白蛋白治疗100例危重患者,就会增加6例死亡,强烈提示危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率。这一现象可能原因是源于白蛋白的抗凝活性,可抑制血小板聚集,通过抗凝血酶Ⅲ加强对活化X因子的抑制,这对危重病人尤其是出血性低血容量者可能有害。其次,危重患者毛细血管通透性增加,由于白蛋白漏出到血管外间隙,增加了跨壁渗透压,加重组织水肿。近年来,SAFE研究组完成了6997例病人的双盲随机对照研究(生理盐水组3500例,白蛋白组3497例),结果发现,两组病人在病死率、器官衰竭发生率、住院时间和ICU时间、机械通气时间、肾脏替代治疗时间等方面无统计学差异。2006年Liberati等以病死率为终点指标,筛选出32个随机对照研究,共纳入8452例低血容量、烧伤或低蛋白血症的重危病人,比较输注白蛋白或输注晶体液对病死率的影响。结果发现,对于低血容量、烧伤和低白蛋白血症病人,没有证据表明输注能降低其病死率。对于烧伤病人,输注白蛋白还可能增加其病死率。

SAFE研究

2004年由澳大利亚和新西兰合作完成的随机、对照研究(SAFE研究)比较了使用4%白蛋白和生理盐水进行液体复苏治疗对ICU病人治疗效果的影响。该研究纳入病例6997例,入选病种包括创伤、重度感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3类。观察指标包括:28天死亡率、ICU停留时间和住院时间、机械通气时间、血液透析治疗时间、新发生的脏器功能衰竭等。结果显示,两组在各项指标上均未观察到统计学显著性差异。在根据病种分类的亚组分析中,各亚组间28天死亡率也没有显著性差异。4%的白蛋白与生理盐水相比,在ICU病人液体复苏方面未显示出优势。

正常情况下,决定组织间液流向的最重要因素是毛细血管壁两侧的胶体渗透压差,而不是血清中的白蛋白浓度。临床上在低蛋白血症、低血容量休克和手术后病人中使用白蛋白治疗的基本原理也是在于希望通过增加毛细血管壁两侧的胶体渗透压差而增加组织间隙内的液体重吸收回血液循环,从而减轻组织水肿。

然而,在病理情况下,如休克、严重烧伤、大手术后等,由于组织细胞的直接损伤或者全身的炎症介质作用,毛细血管的通透性大大增加,因此从毛细血管中渗出到组织间隙

的液体以及血浆蛋白将大量增加。血浆蛋白的渗出将增加组织间液的胶体渗透压,进而导致更多的血浆成分渗出到组织间隙,加重组织水肿,造成局部微循环障碍,组织缺氧,在临床上可导致不同的并发症。在这种病理情况下,静脉输注白蛋白并不能像在生理情况下那样可以在血液循环内维持循环容量。相反地,由于毛细血管通透性的增加,输入的白蛋白可能会渗漏到组织间隙,加重组织水肿。

已有研究表明,通过静脉输注白蛋白来提高血管内胶体渗透压、减轻水肿只能起暂时的有益作用,在临床病人中观察到输注白蛋白4小时后,超过2/3的白蛋白就已经进入组织间隙。而进入组织间隙的胶体成分只能通过淋巴引流途径进入血液循环,在手术后病人,手术区域淋巴循环发生障碍的情况下,白蛋白的大量漏出必然加重局部组织的水肿。也就是说,白蛋白治疗不仅不能起到有效的扩充容量、减轻组织水肿的作用,还会加重创伤局部的微循环障碍,导致新的问题出现。推测这是几个大规模的临床研究没有发现白蛋白优于人工胶体或晶体液的一个可能机制。

重症病人或手术后病人的低蛋白血症更多地应该理解为是疾病或应激严重程度的一个指标,而不是导致疾病加重的原因。从以上研究结果不难看出,单纯输注血清白蛋白并不能得到好的治疗结果,相反可能给治疗带来负面的影响。另有荟萃分析显示,输注白蛋白后血清白蛋白水平升高的病人,发生并发症的可能性要比白蛋白水平不升高的病人少;如果病人的血清白蛋白水平上升到30 g/L以上,病人的死亡率下降。这一结果提示毛细血管渗漏关系到并发症的发生和病人的预后,而毛细血管通透性的增加是与疾病或应激的严重程度相关的,也就是说与预后根本相关的是疾病本身,而不是血清白蛋白水平。我们从这些研究中得到的提示是:临床治疗的策略应该是治疗原发疾病,从而使血清白蛋白水平逐渐回到正常范围。

在毛细血管通透性增加的情况下,只有输注比白蛋白分子量更大且不易透过毛细血管壁的大分子胶体,才能维持血管内和组织间液之间的胶体渗透压差,减少血浆成分的渗漏,减轻组织水肿,才能使临床治疗取得预期的效果,改善病人预后。目前已有的大分子人工胶体(如羟乙基淀粉130/0.4)可能在这一方面较白蛋白有更多的优势。

START研究

2007年6月在中国完成的START研究是全球首项比较人工胶体(6%羟乙基淀粉130/0.4)和白蛋白对外科手术后病人并发症影响的多中心、随机对照研究。研究者选择术前血清白蛋白水平在30 g/L以上的腹部中等以上手术后病人,术后分别使用20%白蛋白

或6%羟乙基淀粉 (130/0.4),观察比较两组间术后28天内的手术并发症发生率。

研究共纳入654例病人,手术方式包括:胃癌根治术、结(直)肠癌根治术、脾切除术、肝切除术、胰体尾切除术等。结果显示,6%羟乙基淀粉 (130/0.4)组与20%白蛋白组在术后28天手术并发症、ICU停留时间、术后住院时间、机械通气时间等主要观察指标方面均无显著差异,而在药物经济学上,6%羟乙基淀粉(130/0.4)组的治疗费用仅为白蛋白组的1/5。

START研究结果提示,腹部中等以上手术后应用6%羟乙基淀粉 (130/0.4)在预防手术后并发症方面与20%白蛋白效果相当。START的研究人群为中等以上的腹部手术后病人,无论手术后输注6%羟乙基淀粉(130/0.4)或白蛋白,手术后三天内血清白蛋白平均水平均在30 g/L以上。

考虑到价格因素、使用的方便程度以及血液制品潜在的传播疾病可能性,不难看出,如果将6%羟乙基淀粉(130/0.4)作为白蛋白的代用品,在不增加手术后并发症的同时,比白蛋白拥有更好的安全性和价格优势。START研究结果对国内外科领域,胶体输液(包括白蛋白、血浆、人工胶体)的合理使用将会有长远和有益的影响。基于以上证据,再加上人工胶体在扩容效果上优于白蛋白,我们认为白蛋白不应作为外科病人手术后常规体液治疗的选择。

白蛋白临床输注指征：

目前,临床上公认的白蛋白应用输注指征有:①大面积烧伤24 h后;②急性创伤性休克;③成人急性呼吸窘迫综合征;④血液臵换治疗;⑤肾透析;⑥严重的低蛋白血症腹水;

⑦急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。美国《白蛋白临床应用指南》也指出,白蛋白正确的临床应用包括休克、烧伤、ARDS、体外循环,偶尔可应用于急性肝衰竭、腹水、肾透析,还需进一步观察的应用有新生儿黄疸、汞中毒。不合理的临床应用为补充营养,治疗肾病综合征、慢性肝硬化。

为起到一定治疗作用，建议以下情况输注白蛋白:

①严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血),或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。

②烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克,一般烧伤后24 h以内使用晶体液,而24 h后可应用白蛋白。

③成人呼吸窘迫综合征,白蛋白与利尿剂联合应用,可使肺组织间隙液体吸收回血

管,消除肺水肿以改善其临床症状。

④肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期),重度的低白蛋白血症(血清白蛋白<20 g/L),或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。

⑤某些血液臵换治疗、肾透析或体外循环手术患者。

目前,我国临床上缺乏规范的白蛋白应用指征,滥用白蛋白的现象十分普遍。临床医师应该根据现有的证据,结合病人的具体情况,严格限制白蛋白的使用范围。另一方面,在当今医疗改革、血源紧张的背景下,药品花费过高对病人、医师都是负担。限制白蛋白制剂的使用,可以避免医药资源的浪费,也可以保护医患双方的利益。

摘自《医学论坛报》