日本医疗保险制度概况及对我国新农合制度的启示_任静
【国际卫生】日本医疗保险制度概况及对我国新农合制度的启示
任静,程念,汪早立
(中华人民共和国卫生部新型农村合作医疗研究中心,北京100191)
摘要:从1938年起,日本用20多年实现了全民医疗保险制度从理念到现实的蜕变。50年来,日本在医疗保险制度
建设方面积累了许多经验,这些经验对于进一步完善中国基本医疗保险制度,推动新农合制度健康发展,具有一定的
借鉴意义。
关键词:日本;医疗保险;新型农村合作医疗;启示
文献标识码:A 中图分类号:R199-313 文章编号:1005-5916(2012)03-0302-04
Overview and enlightenment of the Japan health insurance system
REN Jing,CHENG Nian,WANG Zao-li
(Center o f CMS,Ministry o f H ealth,Beij ing100191,China)
Abstract:It t akes Japan mor e than20y ear s t o r ealize the idea o f"univ ersal cov erag e of health insura nce".A fter
50y ears,it has accumulated m uch ex per ience on the ma nag ement and design in terms o f health insur ance.F or China,
health insurance sy st em is a n impor tant par t o f the fundamental medical system.U nder t he cir cumstances o f health
r efor m,it is necessar y to abso rb ex perience and lessons fro m abro ad t o r ealize its sustainable dev elo pment.
Key words:Japan;health insura nce;CM S;enlightenment
医疗保障制度是医药卫生事业的重要组成部分,基本医疗保险制度建设是我国医药卫生体制改革的五项重点工作之一。为学习国际医疗保障制度经验,促进我国医疗保险制度,尤其是新农合制度的健康发展,“2010-2011年度中国/世界卫生组织卫生技术合作项目”的医疗保险制度考察团,于2010年9月赴日本进行了考察。
1 日本医疗保险制度发展历程简介
日本医疗保险制度于1922年4月根据《健康保险法》创立,至1927年覆盖约10%的日本人口,主要为国家支柱产业的被雇佣者。1938年在“健兵健民”政策影响下,日本提出全民医疗保险理念并出台《国民健康保险法》,将包括老人、农民和个体经营者等纳入全民医疗保险体系。1958年对《国民健康保险法》进行修正,1961年实现人人享有医疗保险。与大多数国家一样,日本医疗保险制度先覆盖城市的产业工人及其家属,而后向非雇佣者延伸,先后用了数十年时间实现覆盖全体国民。
2 日本医疗保险制度现状
2.1 医疗保险类型
日本医疗保险的全民皆保,是通过两种主要类型的医疗保险制度实现的。
一类是按职业不同而设立的职工保险,通常简称“健康保险”。它以被雇用者及其家属为对象,包括四种类型:覆盖中小以下企业的被雇职员及其家属的“协会掌管健保”;覆盖大企业职员及其家属的“组合健保”(“组合”一词相当于中文的“工会”——作者注);覆盖一定规模以上的客船、货船、渔船船员的“船员保险”;覆盖国家公务员、地方公务员、公共事业单位、私立学校的教员等职业的“共济组合保险”。
另一类是按属地不同设立的地域保险,通常称为“国民健康保险”[1]。地域型保险即国民健康保险,主要面向未被职业型保险覆盖的农民、个体工商户、无业者及居住日本半年以上的外国人等。国民健康保险有两类:覆盖无职业者及一般居民、农民的“市町村国保”;覆盖医生、律师等个体工商业者的“国保组合”。
此外,日本是老龄化比较严重的国家,自1983年实施了“老人保健制度”之后,针对老人的医疗保险政策不断调整完善。2008年对老人保健制度进行了改革,建立了针对75岁以上老人及65岁以上残疾或卧床老人的“后期高龄者医疗费制度”。此外,对65～75岁前期高龄者的医疗费,实行“医疗费调节制度”。
2.2 医疗保险管理经办机制
日本医疗保险在中央政府由厚生劳动省下设的医疗保险局管理,在地方政府由地区社会保险局、社会保险办事处、地区卫生与福利局进行管理。这些部门或机构代表政府对医疗保险实行立法、指导、组织、监督[2]。
不同类型保险制度由不同的保险者(经办机构)具体管理运营,保险者(经办机构)类型及数量见表1。
在医疗保险的补偿与结算方面,医疗机构只收取患者自付医疗费用部分,其余部分凭账单向各医疗保险管理机构结算。所有保险经办机构均委托独立的保险审核机构进行初步审核。其中,职工保险委托“医疗费用审核和支付基金会”审核,国民健保委托“国民健康保险团体联合会”审核。审核通过后,保险经办机构再次审核,若发现问题则委托审核机构重新评估,审
表1 2009年日本各类医疗保险制度的保险管理机构及其数量
类型保险者(经办机构)保险者(经办机构)数
职业型保险
协会掌管健保全国医疗保险协会1
组合健保各健保组合1497
船员保险政府(社会保险厅)-
共济组合各共济组合77
地域保险
市町村国保市町村1788
国保组合市町村165
后期高龄者保险都道府47
表2各类医疗保险制度的参加人数
类型参保人数(万人)占比(%)
职业型保险
协会掌管健保347427.0
组合健保303423.6
船员保险140.1
共济组合9027.0
地域保险
市町村国保359727.9
国保组合352 2.7
后期高龄者保险134610.5
其他
其他生活保障168 1.3
合计12887100
核合格则拨付补偿费用,若不合格,则扣除相应费用[3]。以日本医疗保险协会东京支部为例,该支部负责管理约350万参保人员,2009财务年度该支部共审核收据403.3万份,审核出不合格收据3.9万份,共扣减不合理医疗费用支出36亿日元。不合格的主要原因是被保险者资格不合格,如已退休人员不应由职工保险支付,以及药品配伍不合理等。
2.3 各类保险制度参保人数
2009年,日本参加各种医保的人数共有12887万人,其中,市町村国保参保人数最多,高达3597万人,占全国参保总人数的27.9%。日本各类医疗保险制度的参加人数如表2[4]。
2.4 保费筹集方式和筹资水平
各种类型医疗保险保费的缴费方式和缴费水平各不相同。
协会掌管健保的法定保险费为被保险者月平均标准工资(含奖金)的8.2%。经过社保审议会审查,厚生省大臣有权在6.6%～9.1%间调整。保险费由被保险者和雇主各负担一半。组合健保的保险费率由各个组合自主决定,需厚生劳动大臣认可,一般从3%到9.5%不等。
国民健康保险的资金来自于税收、被保险人缴费和政府补贴。由于不存在雇用关系,参保者的保险费以个人缴纳为主,保费费率与组合健保的范围类似,各市町村之间也有差异。征收方式上,有纳税方式或征收保险费方式两种。为了方便征收, 90%以上的市町村采取了纳税方式。个人交纳的保险费额中, 50%根据被保险者的收入和资产多少征收,其余50%根据被保险者家庭人口数征收[5]。各类保险制度的保费收缴情况见表3。
表3各类医疗保险保费收缴情况
参保人年均
收入(万日元)
人均保费
(万日元)
保险费率保费分担比例协会掌管健保21817.78.12雇主50%,个人50%。
组合健保29320.3 6.93雇主56%,个人44%。
市町村国保79*8.310.5(7.4)**全部个人缴纳
国保组合29812.5 4.19-
后期高龄者保险73.7* 6.58.82(6.09)**全部个人缴纳
注:表中数据为2008财政年度。市町村国保加入者以及后期高龄者的收入已经扣除了33万日元的免税额。职工医保参保者的收入为其全部收入。括号内为按照总收入计算的保费率。
2.5 财务收支
职工保险收入以个人和单位缴纳为主,政府补贴很少。其中协会掌管健康保险的参保者主要是中小企业的就业者,收入相对较低,国家负担保险支付的13%。组合健康保险的参保者主要是大企业职工,一般无国库补贴。只是个别财政困难的组合从每年的国家年度预算中获得数量有限的定额补贴(2003年补贴额为151亿日元)。市町村保险制度的参加人员通常为收入较低人群,国家财政对其费用支出提供约55%的补助。后期老龄者保险的资金来源于三部分,一是后期老年人缴纳的保险费,二是国民健保和职工保险的支援金,三是中央和地方财政的补助,三者的负担比例为1∶4∶5。
表4主要类型保险财务收支情况(亿日元)
收入支出结余协会健保6973574628-4893
组合健保6171766952-5235
市町村国保110549109975-2479
注:协会掌管和组合健保数据为2009财务年度。国保为2008年度。
2.6 保险内容和补偿方案
日本医疗保险费用支付内容包括门诊、住院、牙科、药物费,以及生病期间的餐饮和生活补助,分娩一次性补贴以及丧葬费补贴等。医疗保险定点机构全国通用,患者就医无须办理转诊手续。各类医疗保险采用统一的服务包,基本覆盖全部诊疗项目和药品,只有少数极高端的项目和药品费用未被纳入。如患者同意使用服务包以外的项目,则全部医疗费用均不能获得保险补偿,即日本医疗保险不接受“混合服务”。
各类型的补偿方案也基本一致。医疗费用补偿不设起付线,补偿比例通常为70%,具体按年龄不同有所差异。自2008年始,学龄前儿童的保险补偿比例为80%,70～75岁无工作的老人为80%,75岁以上后期老龄人口为90%。此外,为防止个人自费额度过高,日本医疗保险设置了“高额医疗费制度”,即设置每月“自付费用封顶线”,年内若有4个月个人自付费用达到封顶线,则4个月之后的封顶线进一步降低。封顶线设置根据年龄和收入有所不同,方案如表5。
2.7 参保人员卫生服务利用及受益情况
据统计,2009年协会掌管参保人员住院率约为10.01%,平均住院日10.85天,次均住院费用41.02万日元,住院实际补偿比83.88%。2008年组合健保参保人住院率约为8.24%,平均住
院日9.82天,次均住院费用38.20万日元,住院实际补偿比80. 23%。
市町村国保中有大量前期高龄者以及学龄前儿童等,住院率明显高于职工保险,据测算市町村国保的住院率约为20. 57%,平均住院日也高于职工医保参加者。
表5高额医疗费制度介绍(单位:日元)
收入
70岁以下
门诊和住院4个月后收入
70～75岁
住院
门诊
高收入
150000+(医疗费
-500000)×1%83400有工作收入
80100+(医疗费
-267000)×1%
44400
中等收入
80100+(医疗费
-267000)×1%
44400一般收入4440012000低收入3540024600低收入246008000
极低收入150008000 表6职工保险参保人员服务利用和受益情况[6]
协会掌管一般被保险者(2009年)合计住院门诊
组合健保(2008年)
合计住院门诊
诊疗人次(万人)25494348204512183025017352诊疗日数(万日)4553137813192137828245526739总费用(亿日元)52838142752191939498955017036总补偿(亿元)40494119741610228878766212473平均住院日(天)-10.85--9.82-次均门诊/住院费用
(日元)
2072641020110718180933820009818实际补偿比(%)778473738073 表7 2008年国民健康保险参保人员服务利用和受益情况
市町村国保
合计住院门诊
国保组合
合计住院门诊
诊疗人次(万人)46031740261253823392156诊疗日数(万日)70893124954643649964533475平均住院日(天)-17--12-
总补偿(亿元)911223295833666582516912405 此外,后期高龄者保险作为单独的保险制度独立统计,资料显示日本老年人口人均医疗费用相当于年轻人的4.8倍。
3 日本医疗保险制度对中国新农合制度建设的启示
3.1 立法先行,制度规范
日本医疗保险制度中,无论是早期职工保险还是近期国民健康保险的创建和重建,都是先行出台相应的法律,随后再构建制度。经过充分辩论与论证后颁布的法律统筹考虑各种因素,并兼顾国民中各群体的利益诉求,加上立法的强制性,决定了制度法案一经颁布,就可以迅速而规范地实施。我国医疗保险制度已运行多年,但相应法制建设严重滞后。目前我国《社会保险法》已经颁布,但其中提出,有关新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度的管理办法,由国务院另行规定。新农合制度已经运行8年,各项措施均通过部门文件加以推进,其规范性和执行力度明显不足。因此,相关部门应学习借鉴日本医疗保险立法先行的做法,以《社会保险法》的出台为契机,尽早将新农合立法工作提上日程,促进新农合走上法制化道路。
3.2 强制参保,全民覆盖
日本仅有1亿多人口,从提出医疗保险全面覆盖的理念到真正实现全民医疗保险用了20多年,最终得益于日本医疗保险对符合条件的人实行强制加入的规定。强制参保对国民可起到防范疾病风险的作用,对保险制度也可以避免冒名顶替等不良现象。我国是一个拥有13亿人口的大国,实现医疗保险制度的全面覆盖堪称伟大创举,但新农合制度自愿参加的原则导致始终有部分人口游离在医疗保险安全网之外。在医疗保险制度日臻完善,时机逐渐成熟的情况下,新农合制度应尽快通过立法途径,明确参加人的资格、权利和义务,强制参保,实现真正的全面覆盖。
3.3 分类管理,待遇统一
实现全面医保之后,日本实行多种制度并存的保险体系,其主要区别在于针对不同类型、地域的参保人群建立不同的管理机构,实行不同的筹资方式和水平,并制定不同的政府补助政策。但不同类型医保制度的保险待遇方面基本统一,消除国民待遇不平等和歧视现象。目前我国城乡之间经济社会差异不容否认,当前形势下,应该坚持实行医疗保险制度的分类管理,杜绝盲目统筹,一蹴而就的跃进做法。同时应该针对农村人口收入水平较低,缺少雇主出资等筹资来源的现实,进一步提高财政对新农合制度的补助标准,以逐渐缩小不同医疗保险制度的待遇差异,实现国民平等。
3.4 第三方审核,公开透明
日本医疗保险业中,专业、独立、统一的费用审查机构的介入一方面可以规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,另一方面可以确保医疗保险方补偿政策的规范性和稳定性。新农合制度自开展以来,国家一直没有出台政策明确经办机构的性质,目前各级、各地经办机构的机构性质、组织形式、人员来源等各不相同,已成为制约新农合制度建设的瓶颈。我国可借鉴日本经验,建立由患者代表、医生代表、政府代表等多方利益体组成的独立的审核监督机构,做到医疗保险补偿经办程序规范,信息公开、透明。
3.5 制度设计人性化
日本医疗保险制度设计中有许多细节体现社会公平和人性化考虑等。如根据参加人员收入水平高低,政府给予不同的财政补助政策;针对老年人口医疗需求特殊性,制定独立的后期老人医疗保险制度;针对高额费用负担可能导致的因病致贫现象,制定高额医疗费用制度,以及实行个人自付费用封顶,而非保险补偿额度封顶等措施。近年来,新农合制度筹资水平逐步提高,随之也开展了加大门诊统筹补偿力度,推进重大疾病保障试点等工作,但是在制度设计、方案制定等细节方面应进一步借鉴日本经验,使医疗保障制度朝着更加公平高效、以人为本的方向健康发展。
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g o.jp/bunya/ir yo uho ken/database/seido/kenpo-
zyo uky ou.ht ml.
作者简介:任静(1979- ),女,助理研究员,硕士,研究方向:卫生经济、合作医疗。
(收稿日期:2011-12-05)
【疾病防治】
宫颈环切术治疗宫颈上皮内瘤变532例分析
唐壹蓉1,朱华莲2
(1.浙江省遂昌县中医院,浙江遂昌323300;浙江省丽水市人民医院,浙江丽水323000)
摘要:目的:探讨宫颈环切术(lo op electr o-sur gical ex cisio nal pr ocedur e,L EEP)在宫颈上皮内瘤变(CIN)中的诊断和治疗价值。方法:回顾性分析2008年1月至2009年月12月因宫颈上皮内瘤(cer v ical intr aepithelial neo plasia, CIN)治疗的597例的情况。在充分知情的前提下按自愿的原则,分为子宫全切组65例(对照组)和L EEP组532例(治疗组)。结果:两组术后均未发现复发,无显著性差异(P>0.05)。597例宫颈上皮内瘤变(CIN)患者术前术后病理检查符合率为:等级(一致)48.58%,降级40.03%(术后病检为慢性宫颈炎占8.21%),升级11.39%。L EEP术后排除宫颈癌后切缘阳性的有27例,其中13例行子宫切除术,8例行二次L EEP,术后切缘均阴性,6例行保守性随访,半年至一年均转阴。讨论:L EEP治疗CI N安全有效,微创、并发症少,在治疗的同时能进行诊断,弥补了阴道镜下活检的不足。L EEP符合生理要求,治疗了疾病同时又保留了患者生殖器的完整性,给年轻患者保留了生育功能且不影响妊娠。操作简单易行,恢复快治愈率高,可在门诊手术,无需住院,费用低,患者易接受。切缘阳性CI NⅢ级患者在日后的随访中并未发现病灶持续存在或复发,因此对L EEP术后病理升级或切缘阳性者排除宫颈癌后,可行二次L EEP或严格随访观察,防止过度治疗。只要严格随访,CINⅢ级保守性治疗的适应症可扩大到切缘阳性患者,但要在充分知情前提下根据患者年龄、生育要求、随访条件、个人意愿及其它因素,严格规范随访,以防宫颈癌的发生发展。
关键词:宫颈上皮内瘤变;L EEP;价值
文献标识码:A 中图分类号:R713.4 文章编号:1005-5916(2012)03-0305-02
随着宫颈癌普查工作的广泛开展和筛查技术的提高,CIN 的检出率日益增多且患者有年轻化的倾向。CIN是宫颈癌前的病变,它有双相发展可能性,进一步恶变可发展为宫颈癌,也有一些可以自然消退和逆转,这对每个患者而言是难以估价的,不应存有侥幸心理,应予癌前阻断治疗。因此,CIN的处理就显得非常重要。现在,其治疗方法也由传统的冷刀锥切或子宫全切术逐渐转化为保守和简单。L EEP也就越来越显示出它特有的临床价值,是当前治疗CIN较为理想合理的方法。本文回顾性分析2008年1月至2009年月12月因宫颈上皮内瘤变(CIN)在我们医院治疗的597例的相关资料,评价LEEP组对照子宫全切组的诊疗情况。现总结如下:
1 资料和方法
1.1 选择2008年1月至2009年月12月因宫颈上皮内瘤变(CIN)在我们医院治疗的597例的相关资料,所有病例均由组织性妇女病普查和机会性筛查发现宫颈细胞学异常并进一步在阴道镜下多点活检病理检查为CIN者,其中CINⅠ级208例,占34.84%,Ⅰ～Ⅱ级43例,占7.20%,Ⅱ级194例,占3
2.50%,Ⅱ～Ⅲ级54例,占9.04%,CINⅢ级98例,占16. 42%,年龄21～64岁,平均年龄38.19岁,全部患者均有性生活史。
1.2 详细告知患者的病情,目前的治疗方法有子宫全切和L EEP两种手术以及两种手术的风险和利敝,在患者充分知情并与家属商量后按自愿原则分为子宫全切组(对照组)和L EEP组(治疗组),接受相应的治疗。其中接受L EEP有532例,子宫全切术65例。
1.3 治疗方法:排除阴道炎后,于月经干净后3～7天行手术治疗。子宫全切者住院治疗,L EEP者均在门诊治疗。L EEP 治疗取膀胱截石位,常规消毒铺巾,阴道窥阴器充分暴露宫颈,再次消毒,根据病变范围和宫颈状况选择相应型号的环形电极刀,从宫颈10点处进电极,距离病变外缘0.3～0.5cm处行电极切割,按顺时针方向一周,同样于距离病变外缘0.3～0.5cm处出电极,或自上至下切割。切割速度适中,切除病变组织深度达1.5～
2.0cm,术中有出血者电凝或压迫止血效果均满意。术毕碘伏消毒阴道和宫颈创面,术后口服消炎和止血药3～5天。切