个案追踪法在消化内科护理组长培训中的应用论文

四护理教育四

个案追踪法在消化内科护理组长培训中的应用

王海燕李丽林凤英林超王爱华

?摘要? 目的探讨个案追踪法在消化内科护理组长培训中的应用效果三方法对照组按消化内科护理组长常规方法培训,实验组将培训内容进一步细化,其中护理质量检查内容按人二机二料二法二环5个方面进行分类,发放给组长,使之了解应掌握的内容三要求组长带领组员护理患者过程中融入以上5个方面的内容三护理组长在护士长指导下协调本组护理人员间二护患间关系,指导参与本组疑难患者护理及难度较大的护理技术操作,运用个案追踪法督查本组护士工作质量,同时接受护士长检查三培训时间共4个月,将个案追踪法由理论到实践,由特殊到一般,由个别病例到全组患者,分阶段有计划地进行培训三自培训起连续6个月评价两组护理质量检查结果并进行比较三结果实验组培训后6个月的护理质量成绩高于对照组,差异有统计学意义(t =4.56,P <0.01)三结论个案追踪法用于消化内科护理组长培训,可有效提高护理组长分析问题二解决问题的能力,培养

全面质量观,带动全组护士树立主动服务意识,提高护理质量,进一步提高患者满意度三 ?关键词? 追踪法; 消化内科; 护理组长; 培训基金项目:四川省科技支撑项目(2015SZ0058)

DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2017.01.038

作者单位:637000四川省南充市中心医院消化内科Application of case tracking to nursing group director training of digestive system department Wang Haiyan ,Li Li ,Lin Fengying ,Lin Chao ,Wang Aihua .Department of Gastroenterology ,

the Central Hospital of Nanchong ,Nanchong 637000,China

?Abstract ? Objective To investigate the application effect of case tracking on nursing group director training

of digestive system department.Methods Training was conducted to the nursing group director by conventional method in control group,and the training content was further refined in experimental group,of which the nursing quality and ex-amination content were classified according to human,machine,material,method and step to provided to the group di-rector and understand the content which should be mastered.It was required that the content in 5aspects should be inte-grated in the process of group director leading group members to care patients.Under the guidance of nursing supervisor,the nursing group director coordinated the relationships of nursing personnel and nurse-patient,guiding and participated in the nursing of difficult patients in this group and more difficult nursing technical operations.Case tracking was applied to supervise the work quality of nurse in this group while accepting the inspection of nursing supervisor.The training time was 4months totally.The case tracking was transformed from theory to practice,and training was planned to con-duct by steps from special to normal and from individual case to the whole group of patient.The nursing quality and ex-amination result were evaluated and compared for 6months continuously since the time of training.Results The nursing

quality score of experimental group was superior to control group after training for 6month,and the difference had statis-tical significance (t =4.56,P <0.01).Conclusion The case tracking applied to nursing group director training of di-gestive system department can effectively improve the capability of nursing group director analyzing and solving prob-lems,cultivating comprehensive quality concept,mobilizing the whole group of nurses to build active service awareness

and improving nursing quality to further improve patient satisfaction.

?Key words ? Tracing method;Department of gastroenterology;Nursing leader;Training

Fund program :Sichuan Science and Technology Support

Program (2015SZ0058)

万方数据

护理质量不仅是护理工作本质的集中表现,更是衡量护理人员素质二业务水平二护理管理水平的重要标志﹝1﹞三医院护理管理水平直接影响医院的护理质量﹝2﹞三近年来,国内外医疗机构多使用追踪方法学对医院质量进行评估﹝3﹞三主要从患者的角度对医疗质量进行评价﹝4﹞三美国二欧洲二我国海南等少数省市的研究表明﹝5﹞,在医院评价过程中应用追踪方法学(Tracer Methodology)﹝6﹞可有效避免弄虚作假问题三为顺应等级医院评审新标准,本院应用个案追踪法进行护理质量控制﹝7﹞,全院护士长管理水平有了很大提高,受上述管理方式的启发,2014年6月起对本科一个组尝试将个案追踪法用于组长培训中,效果较好,现报告如下三

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科护士分甲乙两组,分别有床位32二35张,两组各有组长二副组长1名三将甲组设为实验组,乙组设为对照组,甲组护士9名,年龄21~30岁,平均(23.23?1.78)岁,本科3名,专科6名;乙组护士10名,年龄21~30岁,平均(23.11?1.68)岁,本科3名,专科7名三两组护士年龄二学历比较差异均无统计学意义(均P>0.05)三

1.2 方法

1.2.1 培训方法对照组按消化内科护理组长常规方法培训,包括:专科护理进展;对专科工作质量总结评价;专科风险预警及应急处理能力;团队组织与协调能力;专科危重患者护理及高难度技术操作能力,对不良事件分析能力等三实验组将培训内容进一步细化,其中护理质量检查内容按人二机二料二法二环5个方面进行分类,发放给组长,使之了解应掌握的内容三要求组长带领组员护理患者过程中融入以上5个方面的内容三具体内容包括:①患者:神志二体位二生命体征二管道二皮肤二饮食二活动二个性心理二大小便二睡眠二腹部症状及体征二伴随症状二对健康教育及主管护士知晓二对护理满意度等;②家属:心理支持,陪护能力,医学知识;③仪器设备性能;④药品二物品分类放置,标识醒目,定人管理,无过期;⑤护士:法律法规二规章制度执行力,服务理念,专科知识二技能,细心二耐心二责任心;⑥环境:整洁二美观二舒适二安静二安全;⑦重点时段:如交接班二节假日二中夜班管理,重点环节如转科转诊二外出检查二输血二危急值报告等管理三护理组长在护士长指导下协调本组护理人员间二护患间关系,指导参与本组疑难患者护理及难度较大的护理技术操作,监督本组护士工作质量﹝8-9﹞三第1周由护士长讲解个案追踪检查方法及人二机二料二法二环表格的内容并进行理论考核三第2~3周护士长带领实验组组长运用个案追踪法对患者进行质控检查三第4~8周由组长完成以下患者追踪检查:急性胰腺炎二上消化道出血二肝硬化二反流性食管炎二肠易激综合征二消化性溃疡患者各1例,其中焦虑抑郁评分阳性1例,退休干部1例,离异1例,学生1例,护士长适时点评三第9~12周实验组组长根据护士长点评建议再次完成以上病例质控并将质控结果在护理质量总结会上总结三第4个月将个案追踪检查法用于全组护理质量控制三

1.2.2 评价方法护士长采取每周对每位护士跟班检查1次,每次30min,每日5到床等形式检查护士护理工作质量三月末总结小组平均分并进行比较三护理综合质量考核量表由研究者在文献调研基础上,征询护士长二不同层次护士意见,结合临床工作实践自行设计三量表经5名护理专家反复修改后评审,表面效度优,信度采用内部一致性检验,应用SPSS13.0统计软件计算,Cronbachcs α系数为0.8192三内容包括:组织纪律,仪表着装,服务态度,病房管理,消毒隔离,基础护理,护理文件书写,危重患者管理,各种制度二职责二护理常规二操作规程落实,整体护理等10部分,共100分三

1.3 统计学方法

应用SPSS13.0软件进行统计学分析,计量资料以均数?标准差表示,组间比较采用t检验,P<0.05为差异具有统计学意义三

2 结果

培训前,两组护理综合质量检查比较,差异无统计学意义(P>0.05)三培训后,实验组护理综合质量得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)三见表1三

表1 2组培训前后护理综合质量比较(分,x?s)

组别培训前6个月培训后6个月

实验组91.45?0.1195.79?2.29

对照组91.44?0.8791.44?0.47

t值0.003 4.560

P值0.9980.005

3 讨论

目前医院年轻护理人员居多,且多为独生子女,工作责任心二慎独精神欠缺,需要在临床工作中通过

万方数据

护士长二科室优秀资深教师的言传身教不断强化和培养,使自身素质尽快得到提升﹝10﹞三护士分层管理模式的病区管理构架为护士长-护理组长-责任护士﹝11﹞三护理组长能指导二影响年轻护理人员,提高病区护理质量﹝12﹞三个案追踪法广泛应用于护理质量评价﹝13﹞和护理安全管理﹝14﹞,检查者深入临床,从患者的角度进行检查,了解医疗护理质量三追踪检查的关键是检查护士各项制度二职责二常规的落实情况三通过追踪检查查看护理措施落实情况,查找存在问题,针对问题提出切实可行的措施三本科将此方法用于护理组长培训,第1周护士长将个案追踪法与质控表格相结合进行讲解二考核,强化了护理组长理论知识三第2周观摩护士长质控检查全过程,将理论联系实际三第3周二第4周通过亲身体验,便于掌握该方法三急性胰腺炎二上消化道出血二肝硬化二反流性食管炎二肠易激综合征二消化性溃疡是消化内科常见疾病,急性胰腺炎二上消化道出血患者病情变化快,护理问题多;反流性食管炎二肠易激综合征二消化性溃疡患者心理问题较多,因此针对这类患者运用个案追踪法培训组长,使组长在过程监督中发现护理过程中的问题三如针对高危患者的警示标示,对照组组长只注重患者是否挂了标示三实验组组长通过检查发现主管护士未灵活运用警示标示提醒二指导工作,发现问题后通过教育指导主管护士在交接班二巡视病房等关键环节针对性交接二观察二护理患者,再次跟踪检查,发现护理质量提高,患者满意度提高三又如对照组组长检查护士晨间护理质量中针对床单元不整洁问题直接告诉主管护士并更换床单三实验组组长检查中发现床单元不整洁会追问护士及患者原因,通过追问,找到患者床单元不整洁的原因,如:个别护士输液二灌肠等操作不正规,污染床单;个别护士晨间护理操作流程不优化,无足够时间更换床单;组长对组员安排不合理,未做到能力强弱搭配等,针对原因分别采取措施,晨间护理质量提高,病房管理达到四化十字要求三组长在个案追踪检查中,针对问题查找原因,与患者二护士交流沟通等过程中质控意识增强,更注重细节管理,交流沟通技能二分析判断能力及解决问题能力得到提高,能发现以往不能发现的质量问题;护士的护理技能提高,质量意识增强,更注重服务细节三本研究结果显示:培训后,实验组护理质量考核成绩优于对照组(P<0.01)三

综上所述,应用个案追踪法对消化内科护理组长进行培训,有效提高了护理组长分析问题二解决问题的能力,培养了其全面质量观,在护理组长督导下,各项护理工作井井有条﹝15﹞,提高了护理质量,进一步提高了患者满意度三

参考文献

1 杨凤杰,田菲,梁绍珍.影响护理质量的因素及改进措施﹝J﹞.中国煤炭工业医学杂志,2010,8(13):1237-1238.

2 闫素玲,刘素萍,张爱军. 五常法在妇科规范化管理

中的作用及实践﹝J﹞.中国煤炭工业医学杂志,2010,13 (6):942.

3 杨国祥,夏文明,吕耀欣,等.追踪方法学在医疗环节质

量控制中的应用﹝J﹞.解放军医院管理杂志,2014,21 (2):142-143.

4 张亮,吕耀欣,金鑫,等.追踪方法学在医疗设备管理中

的应用﹝J﹞.中国医学装备,2014,11(10):72-74.

5 刘庭芳.基于围评价期理论的医院评价模式探讨﹝J﹞.中华医院管理杂志,2010,26(4):250-254.

6 Joint Commission Accreditution Healthcare Organizatons.Tracer methodology:tips and strategies for continuous systems im-provement﹝M﹞.Chicago:Joint Commission Resources, 2004.

7 中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于印发‘三级综

合医院评审标准实施细则(2011年版)“的通知(卫办医管发﹝2011﹞148号)[EB/OL].(2011-11-25)[2011-12-23].

8 赵慧利,刘霞,王坚.神经外科从业护士培养模式探讨﹝J﹞.护理研究,2012,26(7):1905.

9 易懿.护理组长在护理管理质控链中的作用﹝J﹞.齐鲁护

理杂志,2013,19(1):113-114.

10 许春梅,王新刚.节假日护理质量缺陷管理对策与效果

分析﹝J﹞.中国临床研究,2013,9(26):1004-1005.

11 张丽,张鑫,王喜华,等.护理管理者能及管理知识二态

度二行为的调查分析﹝J﹞.护理研究,2012,26(6): 1638-1639.

12 朱红珍,陈春英.护理组长在实施护理人员层级管理中

的作用﹝J﹞.齐鲁护理杂志,2013,19(1):106-107.

13 张积慧,郭小云,刘洁珍,等.追踪方法学在临床护理质

量管理中的运用﹝J﹞.中国护理管理,2013,13(7): 69-71.

14 段霞,施雁.追踪管理法在护理安全管理中的应用及效

果分析﹝J﹞.护理学杂志,2012,27(5):1-3.

15 马金彩.创新护理管理模式推进优质护理服务﹝J﹞.全

科护理,2012,10(7):1989.

(本文编辑:腾悦)

万方数据

护理个案追踪检查记录

× × × 医院护理个案追踪检查记录日期：科室：检查者签名：选择一名患者床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：查阅患者病历 □各种评估、记录符合要求 □评估、记录不全护理记录是否符合要求具体存在问题：责任护士信息姓名：工作年限：职称：层级：对所管患者的主要病情掌握 : □优 □良 □一般 □差问所管患者的主要病情，对所查患者姓名、诊断、病情、阳性检查、心理、治对所查患者病情知晓程度： □好 □良 □一般 □差疗、饮食了解病情掌握欠缺地方： □病房管理到位 □病房管理不符合要求：（）看病房环境管理及床头卡信息 □护理等级、饮食与医嘱一致，过敏及安全标识规范 □床头卡信息不符合要求：（） □满意 □一般 □不满意问患者及家属对入院护理、检查、输液、巡视病房、围手术期等护理服务不满意地方：病感受（听服务评价，了解护理缺陷）房问疾病、饮食、药物、安全、心理现场查等宣教，腕带、身份识别、转运制度落实情况，责任护士及护士长评估能力： □优 □良 □一般 □差看查看护士现场护理评估能力沟通能力： □优 □良 □一般 □差访评判性思维：□优 □良 □一般 □差谈查看措施落实程度（结合病人实际，有什么查什么：首优问题解决、卧位、基础护理、专科分级、导管、术后护理、用药、安全、并发症、医嘱执行、康复指导、护理交接等）操（有什么考什么：评估、查对、沟作通、隐私保护、操作流程、安全、考宣教、病人舒适度、人文关怀、手卫生、终末处理）核全面性： □优 □良 □一般 □差规范性： □优 □良 □一般 □差患者现存护理问题掌握情况

个案研究法43086

个案研究法个案研究法就是以单一人对象进行深入研究的方法。个案研究的对象可以是个人，也可是一个组织或机构。前者如对一个或几个优等生或差生进行个案分析；后者如对某个先进班级或学校进行个案研究。个案研究用于教育领域，主要还是对学生而施。例如，有的学生才能特别优异或极端低劣，以常用的教学方法无助于其发展或进步；或者有的学生行为和情绪与一般学生不同，一般的教育方法不能改变其行为或性格。凡此等等都需要予以单独而深入的研究，以了解学生的实际情况或问题症结所在，诊断形成问题的原因，确定矫正的适当方法，以便使学生得到正常的发展。由于个案研究一般是对研究对象的一些典型特征作全面而深入的考察与分析，其过程与解剖麻雀相似，因此，人们还将个案研究法称为“解剖麻雀法”。另外，由于个案研究往往需要较长的时间对研究对象进行连续不断的追踪调查研究，故个案研究法，又称为“个案追踪法”。个案研究的基本方法教育个案研究可以根据不同的目的、内容和对象选择不同的方法来进行。现介绍几种基本的个案研究方法，供研究者选择使用。 1．追踪法所谓追踪法，就是指在较长的一段时间里，对某一研究对象进行有意识的跟踪，收集相关资料，揭示其发展变化的

情况和趋势的研究方法。追踪研究短则数月，长则几年或更长的时间。我国著名幼儿教育家和儿童心理学家陈鹤琴先生从他的第一个孩子出生之时起，就逐日对其身心变化和各种刺激反应进行周密的观察，用日记方式作出详细的文字记载，并拍摄了大量珍贵的追踪照片，连续追踪808天，积累了大量的研究资料，据此撰写了我国儿童心理学领域中的名著<《儿童心理之研究》。中国科学院心理研究所也曾采用个案追踪的方法，以智能超常的儿童少年进行了研究，证实了这些孩子绝大多数都受过优越的早期教育，遗传素质的差异只为他们的超常发展提供了可能性，而优良的教育和环境影响则是使这种可能性转化为现实性的最为重要的因素。这项个案研究为我国婴儿教育的开发与实践提供了科学的依据。个案追踪法主要适用于三种研究情境。一是探索发展的连续性。因为追踪法一般以相同的对象作长期的研究，通过追踪可以掌握研究对象的发展连续性。二是探索发展的稳定性。例如，研究智力测验分数的稳定性问题，即可从幼儿开始测量直至成年，由此可以看出智商是否具有稳定性。三是探索早期教育对以后其他教育现象的影响。总之，个案追踪是对相同的个案进行长期而连续性的研究，研究者能真实而直接获得研究对象发展变化的第一手资料，能深入了解个人或某一教育现象的发展情况，弄清发展过程中的个别差异现象。它对于研究青少年学生身心发展的顺序性、阶段性、成熟期、关键期，以及研究复杂教育现象的发展变化、某一教育理论的验证、某一教育措施的实施、某一新方法的探索、某些教育现象之间前后发展的关系等都

个案追踪检查方法

一、检查方法：个案追踪二、检查对象：选择一名住院时间长、治疗、护理、检查多的，重点的糖尿病或合并糖尿病的病人三、检查路径 1、查阅病人资料，了解相关医疗信息（病情、病程的发展、用药、护理） 2、访谈病人：了解护理评估、护理措施（用药管理）、风险管理、健康教育的落实情况 3、访谈管床护士：了解对病人病情的掌握情况（姓名、病情、病程的发展、用药、护理、当天重点的护理问题） 4、抽考操作（现场有时） 5、查看培训、考核记录，检查落实情况糖尿病专科护理检查指引一、检查方法：个案追踪二、检查对象：选择一名住院时间长、治疗、护理、检查多的，重点的糖尿病或合并糖尿病的病人四、检查路径 1、查阅病人资料，了解相关医疗信息（病情、病程的发展、用药、护理） 2、访谈病人：了解护理评估、护理措施（用药管理）、风险管理、健康教育的落实情况 3、访谈管床护士：了解对病人病情的掌握情况（姓名、病情、病程的发展、用药、护理、当天重点的护理问题） 4、抽考操作（现场有时） 5、查看培训、考核记录，检查落实情况

一、检查方法：个案追踪二、检查对象：选择一名住院时间长、治疗、护理、检查多的，重点的糖尿病或合并糖尿病的病人五、检查路径 1、查阅病人资料，了解相关医疗信息（病情、病程的发展、用药、护理） 2、访谈病人：了解护理评估、护理措施（用药管理）、风险管理、健康教育的落实情况 3、访谈管床护士：了解对病人病情的掌握情况（姓名、病情、病程的发展、用药、护理、当天重点的护理问题） 4、抽考操作（现场有时） 5、查看培训、考核记录，检查落实情况糖尿病专科护理检查指引一、检查方法：个案追踪二、检查对象：选择一名住院时间长、治疗、护理、检查多的，重点的糖尿病或合并糖尿病的病人六、检查路径 1、查阅病人资料，了解相关医疗信息（病情、病程的发展、用药、护理） 2、访谈病人：了解护理评估、护理措施（用药管理）、风险管理、健康教育的落实情况 3、访谈管床护士：了解对病人病情的掌握情况（姓名、病情、病程的发展、用药、护理、当天重点的护理问题） 4、抽考操作（现场有时） 5、查看培训、考核记录，检查落实情况

护理个案范本

护理个案学生姓名班级学号实习医院科室个案名称腮腺肿瘤指导老师口腔系

Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科室病室床号住院号民族籍贯宗教婚姻职业文化程度入院日期时间通知医生时间入院诊断记录腮腺多形性腺瘤时间入院方式步行从何处入院门诊二、护理病史病史简述【主诉】发现右侧耳垂肿物4年余，近1月增大【现病史】 4年前发现右耳垂前1.0cm直径包快，无痛，渐长，未作特殊处理，2012年11月以来包快生长迅速，局部皮肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，皮肤红肿消退，肿物仍存，CT提示：右腮腺占位，即收入院治疗。【既往史】平素健康状态：一般曾患疾病：胆囊炎传染病史：否认疫水接触：否认手术外伤史：子宫全切重要药物应用史：否认过敏史：否认输血史：否认【个人史】出生地：上海曾居住于/长期居住生活在：上海从事何种工作：无业嗜烟：无嗜酒：无冶游史：无【婚育史】已婚：结婚年龄：24岁配偶：体键患有疾病：无

生育史：妊娠：3次顺产：1胎早产：0胎死产：0胎流产：2胎难产急病情：无【月经史】已闭经【家族史】父：已故母：健在家族同样疾病史：无遗传病史：无子女及其他：育有1子，体健三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养：牙齿：正常口腔黏膜：完整营养状况：良好嗜好：无排泄情况：大便：正常小便：正常肢体：正常活动方式：卧床自理：全部活动：正常体位：自主睡眠/舒适：正常个人/家庭：对疾病的认识：部分认识态度：重视心理社会：焦虑就业状态：无业住院顾虑：无四、护理体检生命体征：T：36.℃P ：72次/分R：20次/分BP：132/87mmHg 意识：清醒定向力：准确语言表达：正常视力：正常听力：正常呼吸：正常皮肤：完整性：完整颜色：正常其他：无脱水：无

幼儿园个案追踪记录(共16篇)

2012-2013学年度第一学期大（1）班个案追踪记录观察个案背景：幼儿姓名：徐xx性别：男年龄：5岁情况分析：从孩子的阿姨那里了解到，孩子从小由外婆一个人照顾。爸爸妈妈已经离婚。孩子在婆婆的这种教育下也渐渐形成了任性、爱打人、脾气暴躁等一些不良的行为习惯。随着孩子的成长，妈妈担心孩子的这些坏习惯会影响孩子的健康成长。希望能通过老师的帮助，改掉这些坏习惯，帮助孩子愉快而正常的参与活动，形成良好的个性品质。跟踪时间：2012年9月现象记录：在自由活动时，孩子们总是带来自己喜欢的玩具，徐许杰最喜欢玩玩具了，只要一有空，总是围在玩具柜前张望、摆弄着。今天吃完饭，突然间听到一声响亮的声音，“这是我的汽车，不是你的。”我扭头看去，只见徐许杰一手把汽车拿在手里，藏在身后，而一边的龙龙心急的叫着。“徐许杰，你的玩具呢？”他对我的问题不作答，其他小朋友连忙说：他没有带玩具的。是啊！我这才想起来：徐许杰今天都没有带玩具来，于是，我问他：“你是不是最喜欢玩汽车呀？那你也把你最喜欢的玩具带来幼儿园，和大家一起玩，好吗？”看他不说话，我继续说：“这是龙龙的汽车，如果你想玩，应该对龙龙说什么呢？”在大家的帮助下，徐许杰不仅把玩具还给了龙龙，而且还对龙龙说：“我和你一起玩，好吗？”分析与措施： 1、与爸爸妈妈，家园一致地帮助徐许杰，教会他一些与同伴友好交往的技能技巧，如：想玩别人的玩具，要先对同伴说一句有礼貌的话：“把你的玩具借给我玩一玩好吗？”等等。 2、让爸爸妈妈为他准备一样喜欢的玩具带到幼儿园，满足孩子玩的愿望。跟踪时间：2012年10月现象记录：大型玩具是孩子最喜欢玩的游戏，每次游戏前，我都要提醒他们听到信号及时来排队，比比谁的动作快。可是，总有几个孩子要贪玩一会儿。记得徐许杰就是其中的一个，叫人头疼。今天，当我一拍手，示意孩子排队时，没想到徐许杰确是第一个，他还兴奋的提醒我：“我是第一个排队的。”可还没等我来得及高兴时，他却又走开了，走到队伍的后面和其他孩子玩了分析与措施： 1、肯定徐许杰能够控制自己的行为，赞同他及时排队的表现，增加他对自己的自豪感。让他进一步知道自己今后的努力方向。 2、及时与爸爸妈妈联系，请爸爸妈妈关注徐许杰能否控制自己这方面的情况，能及时加以引导和鼓励跟踪时间：2013年11月现象记录：镜头一：在集体活动时，孩子们都按老师的要求在动手操作，徐许杰却像疯了似的满教室到处跑，还破坏其他孩子的操作成果，使得那些孩子手足无措。镜头二：班里一位小朋友带来了一个熊宝宝的玩具，徐许杰非常想玩，但是由于很多孩子都不愿意和他一起玩，他只好一个人做在旁边。等了一会儿，他有点等不及了，就伸出手一把抢过来，结果把熊宝宝玩具扯坏了。带玩具的小朋友气愤地骂他：“你干什么呀？我不给你玩了。”

护理个案查房

主要病情：患者于由轮椅推入病房，患者家属代诉于在家中睡眠时，患者因吸入过量煤烟，出现昏迷，立即送往红兴隆中心医院住院治疗（给予改善循环、高压氧治疗等对症治疗），40天后患者意识不清，四肢肌张力增高，骶尾部大面积压疮，前往住院治疗（具体用药不详），1个月后病情稳定出院，遗留反应迟钝、四肢肌张力增高。7 月1日患者在家中无明显诱因，出现抽搐，家人立即将其送往我院神经内科住院治疗，6天后病情稳定出院，遗留反应迟钝、四肢肌张力增高,骶尾部Ⅲ期10*10cm压疮，为进一步改善肢体功能障碍来我院，门诊以“一氧化碳中毒”收入我科。查体：T:37.2°C P:88次/分R：21次/分BP：120/70mmHg 既往史：有“胸腺瘤”手术史3年，“一氧化碳中毒”病史3个月。辅助检查：胸部CT示：右肺下叶炎症，胸骨固定术后。心电图示：窦性心动过速血回报示：白细胞：10.48*10^9/L↑ 治疗经过：入院后给予二级护理、低盐低脂饮食、运动疗法、病人发热，给予抗炎对症治疗，密切观察病情变化。现病情：病人入院第3天，T：38.2°C P：90次/分 R：30次/分 BP：130/70mmHg，现患者反应迟钝，四肢肌力3级，肌张力增高，双侧巴氏征阳性，自带尿管，骶尾部Ⅲ期10*10cm压疮，表面有渗出，未露骨组织，给予气垫床，每日涂抹生肌膏于压疮处，纱布覆盖，护士每两小时翻身一次，保持床单位清洁、干燥，嘱患者家属加强陪护，防止患者坠床。目前继续给予康复训练及抗炎对症治疗。

现治疗： 0.9%氯化钠 100ml头孢西丁钠2.0一日两次静点 0.9%氯化钠250ml，庆大霉素16晚单位一日一次膀胱冲洗患者现存的问题： 1.体温升高：与细菌引起肺部感染有关。 2.皮肤完整性受损：与长期卧床，被动体位有关。 3.躯体移动障碍：与中枢神经受损有关。 4、潜在并发症：尿路感染责任护士希望解决的问题：压疮愈合病人的要求：自行站立行走问题一体温升高：与细菌引起肺部感染有关。主管护师： 1.患者应卧床休息，补充富含蛋白质，高热量，高维生素的清淡易消化饮食，鼓励多饮水。 2.高热寒战时适当增加被服，应用暖水袋等保暖（防止烫伤），高热者（38.5℃ 以上）于头部，腋下，腹股沟等处放置冰袋、头部凉毛巾冷敷等物理降温，或酒精擦浴降温，或遵医嘱给小剂量退热药，同时需补充液体，以防虚脱。 3.注意观察病情，遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应。告知病人及家人高热常在抗菌药物治疗后24小时内消退，或数日内逐渐下降，使患者主动

小班个案追踪

2009学年度第一学期个案追踪小（1）班观察对象：许佳莹情况分析：许佳莹性格沉闷，胆小害羞，特别不自信。表现为对于老师的询问，总是以最简单的言语回答，更多的时候是通过掉头或摇头表示的；小朋友欺负她了，她会一整天闷闷不乐，却不敢向老师和小朋友说；上课时不爱举手发言，大家都高兴地做游戏，她却在一旁远远观看，不敢也不愿意积极参与；在孩子身上应该体现的好奇爱问，爱动手在她身上表现的不明显，对周围的事物缺少兴趣，在班级中她更多的是一名观望者而不是一名参与者。而且她动作也不灵活，走路走楼梯似乎都比别人慢。对老师的要求也领悟的比较慢。许佳莹虽然生活在看似完整的家庭，但是她们家庭关系并不怎么和谐，爸爸妈妈总是不再身边，主要照顾她的是奶奶和爷爷，但二人文化程度不高，在孩子的教育上也缺乏方式方法，对孩子过分溺爱和包办代替。培养目标： 1、鼓励她能融入集体中，乐意、愉快地与同伴共同游戏、学习、生活。 2、帮助她树立信心，愿意与同伴交往，感受与人交往的乐趣。 3、愿意在集体中较自然、大胆的表现，做事情灵活。个案分析1 一、跟踪时间：二月份二、观察记录：镜头一：有一个午间活动的时候，小朋友们都结伴在看书，折纸。许佳莹用完餐后就搬了小椅子过去，坐在一旁，静静的看着，有时剥指甲。加入的孩子也越来越多，都在投入地在玩，慢慢地我也发现佳莹一直在旁边观望，看到小朋友看着故事书有说有笑的，她也开始露出了不一样的表情,有时跟着她们一起笑，有时跟着她们一起伤心。镜头二：户外运动时，佳莹也一直扮演观众的角色，我们在做游戏，她总是原地站着，

叫了她她动一动，但一会过去又做了观众。就这样，佳莹总是沉默的站在一边…… 三、情况分析：许佳莹这种现象从小班开始已经出现了，我们也做了观察。出现这种情况原因很多：家庭原因，可能在家里总是与爷爷奶奶在一起，缺少父母的关爱，而且在家里也没有同龄的伙伴。个人原因：幼儿能力相对其余幼儿较弱，幼儿没有自信，不敢于人交流，所以她不愿意主动的融入群体一起游戏。但从孩子的表情可以看出，其实佳莹很想能加入她们，孩子们玩时的欢声笑语和行动已经感染了她，可是她不知道自己该用何种方式参加，也没有孩子们的主动邀请，她也不确定同伴们是否会接纳和喜欢她，所以她选择了观望。四、采取措施： 1、鼓励幼儿积极地参与其中，体验和同伴一起游戏的快乐。 2、教师有意识地邀请幼儿参与游戏，多给幼儿机会。 3、进行手拉手活动，让比较开朗的孩子带着她玩，让她不觉得孤单。 4、进行家园互动，鼓励家长对孩子进行正面引导，并提供机会让幼儿接触同龄同伴。五、取得成效：由于对佳莹的关注，和为她提供特别的机会，她慢慢地开始接受这个集体，并和个别幼儿开始交流，但范围并不是很大，只是偶尔看到她和几个小朋友一起说笑。我们还是要采取措施，让佳莹变的开朗，自信一些。不过现在的她有时不只是一个旁观者了，她也开始慢慢地参与到同伴的活动中。个案分析2 一、跟踪时间：三月份二、观察记录：镜头一：起床了，孩子们都自己穿好衣服，开始叠被子了，只有许佳莹慢吞吞地，终于等到把衣服穿好了，别的小朋友都出去了，她还摸索着，不知道怎么叠好被子，观察了一会，我一步一步地教给她。第二天，又是起床了，许佳莹还是和前天一样，不会叠被子。

幼儿园个案追踪记录(共16篇).

护理个案查房

护理个案查房记录表

问题二皮肤完整性受损：与长期卧床、被动体位有关护士： 1.勤翻身协助卧床病人1-2小时翻身一次，以减轻对局部的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。 2.勤擦洗注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。 3.勤按摩每次协助病人翻身后，先用热水擦洗，再用双手或一手蘸少许75%酒精按摩。骨突处要重点按摩，头后枕部、耳廓及脚后跟是褥疮的好发部位，也不能忽视。按摩的手法要有足够力量刺激肌肉。 4.勤整理床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。 5.勤更换及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。问题三躯体移动障碍：与中枢神经受损有关。主管护师： 1 保持病人舒适体位。 2 翻身拍背，每2小时1次。 3 做好生活护理，定时喂饮食，大小便后及时清洁肛周及会阴。

4 躁动、意识障碍病人使用床栏、约束带，以防坠床。 5 保持肢体功能位置，并行肢体按摩。 6 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。问题四潜在并发症：尿路感染主管护师： 1.。 2.插管之前必须检查导尿包的有效期、气囊质量，以免在正常充盈范围内因质量问题而造成气囊破裂致膀胱黏膜损伤，要做好患者行为监管，避免患者不适或无意强行拉脱导管而造成尿道黏膜损伤。 3.严格无菌操作，动作轻柔，操作过程中始终保持一个无菌区域，不慎污染及时更换，切忌拔出的导尿管重新插入，以免感染。 4.导尿前首先清洗患者会阴部，特别是四肢瘫痪、大小便失禁者，反复冲洗以减少尿道微生物的数量。 5.在引流过程中发生脱落及渗尿，应采取无菌操作进行处置，并更换已脱落导管，保持床单清洁，集尿袋应放置在膀胱水平之下，注意在排放前后洗手防止逆行感染。护士长总结： 1.今天对105—17杨彩燕护理查房，患者此次以一氧化碳中毒迟发性脑病入院，伴压疮住院治疗护理。责任护士护理措施、健康教育到位，各班护士要按等级护理巡视病房，及早发现病情变化，及时报告医生，及时处理。 2、加强护理告知、健康宣教及疾病知识讲解，以保证患者得到高质量的护理，提高患者满意度。

个案追踪观察记录大班个案追踪记录20篇

个案追踪观察记录大班个案追踪记录20篇个案追踪观察记录观察时间：一、情况摘述王其森是我班的一个小朋友，在园时总是低着头，不肯说话，在幼儿园很少与小朋友交谈。针对这种情况，我们对他进行了如下观察：观察1：自选图书时，王其森总是总在小椅上，不肯去选图书，只是吸手指头。观察2：吃饭时，王其森把最爱吃的炸肉吃没了，可能还想要点，他瞪着眼睛注视着老师，老师问他，他只简单的重复了一句“要炸肉”。二、成因分析王其森的父母因都忙着自己的事业，无暇照顾孩子，王其森从小跟着爷爷长大，爷爷没文化，不会说普通话，教育的方法也不好，少了一份与孩子交流沟通的机会，久而久之，孩子的语言能力也不强，孩子的学习能力明显不如同龄的孩子，在同伴的眼里已是个被冷落的人，无法交谈的人，而他偶尔说一句话，还会招来一阵耻笑，时间一长，他更加难以启齿了。三、教育策略 1、利用多种资源，缩短与教师的距离。

首先向他介绍了班上的三位老师，我们多给他创造与老师接近的机会，并让老师多于他交流，来园时牵牵他的小手，一段时间后，我发现他眼神里有了光彩，早晨来到班上时不再扭扭捏捏了，不再拉着妈妈不放了，有时还能看见他高兴的笑脸。 2、创造条，让王其森多开口说话。一段时间以来，偶尔王其森冒出的一两句话，仿佛成来孩子的笑料，有的小朋友还特意模仿他的话语，经过一番情感渗透，孩子们的笑声减少了，为了能让他多说话，老师抓住与他接触的任何机会，多和他说话，“其森，你会自己穿衣服了”。王其森说：“妈妈教我穿的。” “其森，你和小朋友牵牵手做游戏吧。” 王其森说：“我想和林岗牵手。” 只要老师说一句，他就会顺着你的语气说，话语明显比以前多了许多。四、启示一个月来，王其森的性格变得活泼开朗了许多，每天来园不再哭哭啼啼了，有时还会闹一闹呢，语言交流的次数与数量明显增强，还能主动的参与集体活动。我想，在以后的日子里，我们会更加多对他引导，让他快快长大。年十月：一、情况描述：经过一个月的教育，王其森进步较明显，但他有一个坏习惯，极爱吸手指。他不仅在睡觉的时候吸手指，就是在平时学

子宫肌瘤个案追踪

知识点：一、子宫肌瘤定义：是发生于子宫平滑肌以及纤维结缔组织的良性肿瘤，是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，多见于育龄妇女，是卵巢激素依赖于肌瘤二、子宫肌瘤分类：按生长部位分：子宫体部肌瘤、子宫颈部肌瘤按肌瘤和子宫肌层的关系分：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤三、临床表现：①经量增多，经期延长：见于大的肌壁间肌瘤和粘膜下肌瘤②腹部包块：膀胱充盈时可扪及③白带增多④腹痛、腰酸、下腹坠胀⑤ 压迫症状⑥不孕或流产⑦贫血：长期经量增多引起四、贫血分度：分4度：极重度：Hb＜30g/L 重度：Hb 30-60g/L 中毒：Hb 60-90g/L 轻度：＞90g/L 女性常见缺铁性贫血

五、治疗方案：①随访观察：适用于肌瘤小，症状不明显，或已近绝经期者②药物治疗：适用于肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状不明显或者较轻者③手术治疗：肌瘤切除术：适用于年轻，有生育要求者子宫切除术：适用于肌瘤大，症状明显，保守治疗效果不佳，无生育要求者六、妇科术前护理常规：（一）观察与监测1．新入院病人，应立即测体温、脉搏、血压、体重，并记录，每日测体温、脉搏二次，连续三天。2．做好入院评估，女性病人评估月经来潮日期。（二）护理措施1．术前常规检查：完善各项术前检查、检验：如血、尿、粪常规，出凝血时间、输血常规、血型及肝、肾、心、肺功能等检查,以了解病情及身体器官的功能状态。2、术前准备：(1) 皮肤准备：术前一日沐浴、理发剃须（必要时）、修剪指甲等，并根据手术部位准确备皮。(2) 药物过敏试验：根据医嘱做好药物过敏试验并记录。过敏试验阳性应在病历上做醒目标记，并通知主管医生。(3) 胃肠道准备：术前一日通知病人禁食，禁水（一般手术前12小时禁食，术前4～6小时禁饮）；按手术部位,范围及麻醉方式，根据医嘱给予不同的肠道准备，并进行反馈记录。(4) 配血：根据不同手术情况，按医嘱备血。(5)术前健康教育：如练习床上大小便、深呼吸有效咳嗽排痰等，评价落实执行情况。告知麻醉方式以及手术后的注意事项，对手术可能留置的氧气导管，引流管,胃肠减压管，胸腔引流管等的重要性均作详细介绍(6) 休息：保证病室安静，各项治疗操作动作轻柔，为病人创造良好的休息睡眠环境，睡眠欠佳者可遵医嘱应用镇静安眠药。 3、心理护理：了解病人的心理问题，细致解释病人提出的问题，以通俗易懂得语言，结合病人的病种，做好解释工作。七、全麻护理常规：（一）观察与监测：1．监测脉搏、血压、脉氧，每30分钟一次，直至平稳（至少4次），并详细记录。2．观察神志、呼吸及恶心、呕吐情况，有异常及时汇报。3．保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。（二）护理措施：1．卧位：病人未清醒前，去枕平卧，头偏向一侧,使口腔中分泌物或呕吐物易于流出，清醒后根据病情取合理卧位。2．饮食：术后禁食6小时（消化道手术例外），清醒后按医嘱给予饮食。 3．躁动护理：麻醉恢复清醒过程中，病人可能出现躁动，应注意各种引流管、输液管的固定，防止滑脱或肢体受伤。拉起病床护栏，必要时使用约束带。4．根据医嘱吸氧。八、止痛泵使用注意事项：1. 密切观察患者呼吸，循环等生命体征。2. 注意液路的通畅，三通是否连接正确。3. 患者有呼吸抑制的情况发生时立即关闭镇痛泵，并实施相应的抢救措施。4. 患者有恶心，呕吐等副作用时暂时关闭镇痛泵，待症状好转后再开启。5．患者切口仍有疼痛时，按压镇痛泵上的单次剂量追加按钮。如果上述措施实施后患者仍有切口剧烈疼痛，与主管医师或麻醉科联系，并向患者做好相应解释。九、监护仪报警参数设置方法：

急诊模拟护理个案追踪方案

急诊模拟护理个案追踪方案当前年轻护士迫切需要提高素质能力，临床培训与带教的任务十分繁重。为了提高年轻护士临床实际工作能力，促进年轻护士学习掌握护理基础理论、基本知识、基本技能，并有效运用于各项临床护理工作，特制定以对患者安全目标为目的的方案，以查找临床护理安全薄弱环节及抢救措施是否到位，为加强护理安全意识持续改进提供依据，具体实施方案如下：一、检查内容：患者的护理质量及安全管理、急救操作技能、疾病的抢救流程、护士应急预案掌握情况、患者急诊入院流程、交接班流程、发生病情变化处置流程及转诊处置流程、二、检查日期：三、检查安排： 1、检查组长：护士长 2、检查成员：全科护士 3、检查方式：模拟个案追踪法 4、检查标准：依照卫生部“三级综合医院评审标准”检查 5、患者选择：医院绿色通道范围内的病人（心肺骤停、直接危及生命的各科急危重疾病：如各种原因引起的休克、昏迷、严重中毒、严重复合伤、大出血、.严重心肺功能衰竭等；110、120所送病情较严重病员；无家属陪护者）。 6、自由选择检查起点：以今日在院的病房、手术室、检查室为起点，以急诊为起点，以接受过的检查、治疗的任何科室为起点（包括检验科、放射科、B超） 7、选择优先关注内容：①护理内容执行情况（治疗、操作以及给药过程、护理诊断评估过程、护理措施落实过程、健康宣教）②患者风险评估与防范措施的落实③仪器设备维护、使用、保养执行情况④质量持续改进（质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等） 8、个案追踪技巧：①看：凡是一眼能看到的是最佳沟通方式，而不是记录在案需要检查才能看到。例如：患者的安全防范与警示标志、腕带的内容与颜色、患者的管道与气道管理、患者的清洁度、患者的隐私保护、患者的保暖及舒适度等。②问：提问是追踪法中最为重要的方式。一般一个问题要问3个人，3个人答案相同可以判断此项工作落实良好。③跟踪：跟踪选择优先关注的内容是否落实，跟踪观察护士的责任心和慎独精神及对患者的人文关怀。 9、个案追踪评价重点：①重要的医疗护理工作是否落实、是否达标②跨部门交接过程中是否安全与规范③不同部门医疗护理之间的配合及协调情况。④医疗护理过程中的潜在问题与风险 10、总结：①全面学习标准、细化标准、标准是准绳②建立全面质量管理体系，全员、全过程、全方位按照标准实施③关键是常态化、一致性和持续质量改进，而不是为评审和检查所做的临时性的准备④追踪方法的关键是执行和落实情况，因此，一般不看制度和职责，而是看做到了没有。只有在没做到的情况下，才反过来看有没有制度和职责，有制度没落实比没有制度问题更加严重。四：实例追踪：有机磷农药中毒㈠、起点：急诊中心。查看：分诊护士、抢救室护士的相关工作职责与流程。 1、急诊预检、接诊及处置流程 2、有机磷农药中毒处理流程及评估要点、有机磷农药中毒的护理常规 3、危重患者绿色通道制度 4、各种抢救药的剂量、作用、用法及注意事项 5、急诊预检护士岗位职责、急诊护士的岗位职责

小班个案跟踪观察记录

小班个案跟踪观察记录孙宇灿观察时间：一、情况摘述王其森是我班的一个小朋友，在园时总是低着头，不肯说话，在幼儿园很少与小朋友交谈。针对这种情况，我们对他进行了如下观察：观察1：自选图书时，王其森总是总在小椅上，不肯去选图书，只是吸手指头。观察2：吃饭时，王其森把最爱吃的炸肉吃没了，可能还想要点，他瞪着眼睛注视着老师，老师问他，他只简单的重复了一句“要炸肉”。二、成因分析王其森的父母因都忙着自己的事业，无暇照顾孩子，王其森从小跟着爷爷长大，爷爷没文化，不会说普通话，教育的方法也不好，少了一份与孩子交流沟通的机会，久而久之，孩子的语言能力也不强，孩子的学习能力明显不如同龄的孩子，在同伴的眼里已是个被冷落的人，无法交谈的人，而他偶尔说一句话，还会招来一阵耻笑，时间一长，他更加难以启齿了。三、教育策略 1、利用多种资源，缩短与教师的距离。首先向他介绍了班上的三位老师，我们多给他创造与老师接近的机会，并让老师多于他交流，来园时牵牵他的小手，一段时间后，我发现他眼神里有了光彩，早晨来到班上时不再扭扭捏捏了，不再拉着妈妈不放了，有时还能看见他高兴的笑脸。

2、创造条件，让王其森多开口说话。一段时间以来，偶尔王其森冒出的一两句话，仿佛成来孩子的笑料，有的小朋友还特意模仿他的话语，经过一番情感渗透，孩子们的笑声减少了，为了能让他多说话，老师抓住与他接触的任何机会，多和他说话，“其森，你会自己穿衣服了”。王其森说：“妈妈教我穿的。”“其森，你和小朋友牵牵手做游戏吧。”王其森说：“我想和林岗牵手。”只要老师说一句，他就会顺着你的语气说，话语明显比以前多了许多。四、启示一个月来，王其森的性格变得活泼开朗了许多，每天来园不再哭哭啼啼了，有时还会闹一闹呢，语言交流的次数与数量明显增强，还能主动的参与集体活动。我想，在以后的日子里，我们会更加多对他引导，让他快快长大。 2015年十月：一、情况描述：经过一个月的教育，王其森进步较明显，但他有一个坏习惯，极爱吸手指。他不仅在睡觉的时候吸手指，就是在平时学习、游戏甚至吃饭时也都会把手指放在嘴里不停的吸，他的手指已经被吸得发白、脱皮了，大拇指的外侧因为长期频繁的吸还长出了一个红红的硬硬大疙瘩。二、成因分析：我找王其森的父母了解情况，他的父母说，王其森从两个月起就喜欢吸手指头，父母开始没太在意，而且又不经常带他，长期跟着爷爷，

个案追踪示例

急性腹部外伤脾破裂追踪路线：

急诊科一、急救流程（一）资料查阅工作流程、急诊护士与“120”急救人员交接制度、工作记录等。急诊与住院连贯的医疗服务标准及流程（二）访视 (1)查急诊布局、分区救治情况。 (2)急诊绿色通道（环境通道、工作流程、急诊护士与“120”急救人员交接制度、工作记录等。急诊与住院连贯的医疗服务标准及流程）。查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间。 (3)急诊、影像、检验、药剂科实行7天24小时服务。急诊科与药房医技紧邻。（三）访谈 (1)有无区分病人危急程度的预检标准，依据是什么? 评估内容？由谁负责？记录？。（医生）（2）电话通知检验危急值，接电话者怎么处理? （医生）（3）急会诊到位时间？（医生）

（4）出检查报告时间。（患者） (5) 病人等候时间。（患者）二、人员急救资质（一）查阅资料医护经过急诊专业训练。调阅急诊科转科人员上岗前培训资料（二）抽考：心肺复苏三、患者评估访谈：1.重大抢救和急危重症患者如何分流? 2.在急诊如何做好初次评估和再次评估? 手术室一、医患沟通：（一）访视：抽查病历，授权委托书，医患沟通记录，沟通内容如风险、手术费、材料费（二）访谈（医、患）：

1、假如急诊病人拟实施抢救性手术，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理? 2、对有交流障碍的病人/家属医院采取何种方法与其沟通，取得其知情同意? 查资料：相关医患沟通制度二、身份识别：（一）访谈（医、护）： 1、你怎样进行患者身份识别，保证是正确的患者？ 2、对意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等如何身份识别？ 3、使用什么作为识别患者身份的标识的依据？（二）查阅资料：诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等）身份识别和交接流程的规定内容三、术前准备（一）访谈：医、护、患

一位智残儿童的个案跟踪记录

一位智残儿童的个案跟踪记录随着教育事业的发展，特殊儿童的教育越来越引起人们的重视。特殊儿童如果能在学龄前得到相适应的教育，就能争取时间，使潜能得以发展。本文试图对一位智残儿童的个案跟踪记录，与大家共同探讨智残儿童身心健康教育的问题。一、个案设立与观察分析观察对象:云云（化名）男，入托小班。云云是个患有唐氏综合症的智残儿童。山于发音器官发育不完善导致孩子发音不清，所以基本上不会使用语言交流，认知水平低，动作能力非常差，其智力明显低于同年龄幼儿。观察时间：小班笫一学期观察LI的:针对幼儿存在的现状帮助幼儿适应集体生活，利用个别化训练，最大限度地促进他进步。观察实况一：云云刚来幼儿园时，对这个新的环境充满了恐惧。他特别害怕听到嘈杂的声音，声音一大他就会大哭起来。中午，大班幼儿走过，他们友好的向本班幼儿招呼：“弟弟妹妹好。”声音非常宏亮。当同伴都在响应回答：“哥哥姐姐好。”时，云云却害怕的的放声大哭起来。神情很冤枉，哭而不止。于是，我边安慰他不哭，便把他搂在怀中，一直等到大班幼儿走远了，云云还是像一个受惊的婴儿，时不时有抽泣声。分析:正常幼儿入园后，哭儿天就没事了，很快就融入到集体之中，而云云却表现出来一种莫名的恐惧，声音大了，他就受不了。反映出他的心理年龄与他的实际年龄差别很大。对于这样一个情况，首先要消除他心里的恐惧感为他营造一个爱的氛围，使其逐步适应集体生活，于是，我采取了以下措施：

1、家访:我了解到云云从小就住在乡下，和爷爷奶奶同住。由于他的特殊性，家人把他当婴儿看待，饭来张口，衣来伸手，没有能力的锻炼，也从不带他同外界接触，因此他什么都不会。父母工作较忙，没有时间与孩子交流，孩子至今为止只会叫“妈妈”。由此可见，家人对孩子能力培养的忽略，造成了孩子对新环境的排斥感。 2、营造爱的氛围。于是我从他的生活着手，无微不至的照顾他。他不会吃饭，一开始就天天喂他，逐步培养他愿意学着自己吃饭;他不会入厕，就帮助他大小便;他不会脱衣服，就每天帮他脱好照顾好他的午睡。孩子还是比较配合，开始愿意接受老师和同伴了，对这个环境也逐步的开始适应。观察实况二：每当孩子们玩滑滑梯，蹦蹦床时，云云就独自一人站在一旁看，怎么劝他，他也不愿意玩。这一次，我怀着尝试的心理抱着他，把他放进蹦蹦床内，让他和其他同伴一起玩。同时嘱咐一位能力强的幼儿搀着他的手照顾他。不料他号啕大哭起来。无奈我只得把抱下来。分析：山于云云至今走路不稳，他乂不会自我保护，他害怕受到伤害，所以拒绝参与一切体锻活动。但是他对玩并不是没有兴趣，别人在玩时他总是用羡慕的眼神注视着。为此我调整了引导措施： 1、在体锻活动中，引导他从玩最小型的玩具开始如:钻鱼、过山车、滑板，逐步过渡到玩大型的玩具如:滑滑梯、蹦蹦床。尽量不离开他的身边，和他一起玩，教会他掌握玩的技能。如果他实在不能独立完成就和他合作完成。如:抱着他和他一同蹦蹦跳，抱起他把他放在滑梯上扶着他慢慢下滑。克服他的恐惧心理。 2、请求家长的配合。要求家长每天放学后挤出一点时间陪着孩子一起玩他喜欢的大型玩具。并教给家长相应的护理方法。观察实况三原本我们也不在意云云会不会做操，因为以前每当孩子们做操时，云云总是一个人

个案追踪观察记录精选范例【四篇】

个案追踪观察记录精选范例【四篇】导读：本文个案追踪观察记录精选范例【四篇】，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。个案追踪观察记录【一】观察时间：一、情况摘述王其森是我班的一个小朋友，在园时总是低着头，不肯说话，在幼儿园很少与小朋友交谈。针对这种情况，我们对他进行了如下观察：观察1：自选图书时，王其森总是总在小椅上，不肯去选图书，只是吸手指头。观察2：吃饭时，王其森把最爱吃的炸肉吃没了，可能还想要点，他瞪着眼睛注视着老师，老师问他，他只简单的重复了一句“要炸肉”。二、成因分析王其森的父母因都忙着自己的事业，无暇照顾孩子，王其森从小跟着爷爷长大，爷爷没文化，不会说普通话，教育的方法也不好，少了一份与孩子交流沟通的机会，久而久之，孩子的语言能力也不强，孩子的学习能力明显不如同龄的孩子，在同伴的眼里已是个被冷落的人，无法交谈的人，而他偶尔说一句话，还会招来一阵耻笑，时间一长，他更加难以启齿了。三、教育策略

1、利用多种资源，缩短与教师的距离。首先向他介绍了班上的三位老师，我们多给他创造与老师接近的机会，并让老师多于他交流，来园时牵牵他的小手，一段时间后，我发现他眼神里有了光彩，早晨来到班上时不再扭扭捏捏了，不再拉着妈妈不放了，有时还能看见他高兴的笑脸。 2、创造条件，让王其森多开口说话。一段时间以来，偶尔王其森冒出的一两句话，仿佛成来孩子的笑料，有的小朋友还特意模仿他的话语，经过一番情感渗透，孩子们的笑声减少了，为了能让他多说话，老师抓住与他接触的任何机会，多和他说话，“其森，你会自己穿衣服了”。王其森说：“妈妈教我穿的。”“其森，你和小朋友牵牵手做游戏吧。”王其森说：“我想和林岗牵手。”只要老师说一句，他就会顺着你的语气说，话语明显比以前多了许多。四、启示一个月来，王其森的性格变得活泼开朗了许多，每天来园不再哭哭啼啼了，有时还会闹一闹呢，语言交流的次数与数量明显增强，还能主动的参与集体活动。我想，在以后的日子里，我们会更加多对他引导，让他快快长大。个案追踪观察记录【二】一、情况描述：经过一个月的教育，王其森进步较明显，但他有一个坏习惯，极爱吸手指。他不仅在睡觉的时候吸手指，就是在平时学习、游戏甚至

护理个案

护理个案? 金华职业技术学院医学院护理个案护理个案题目一例xxx的护理姓名专业班级学号实习医院指导老师完成日期联系电话一例异位妊娠的护理姓名 [学校班级] 指导老师：xxx（医院科室）

【摘要】本文是通过对一例异位妊娠急诊入院，并且实施急诊手术的患者的护理，总结了相应的临床实践经验。目的：探讨异位妊娠护理中常见问题，分析异位妊娠急诊手术患者的护理措施，从而整理出一套异位妊娠急诊手术患者的护理措施。结果：通过我们?耐心、认真地观察病情，了解病人的既往史，有效的护理措施，积极预防并发症发生,做好病人的心理护理，减轻病人精神负担，建立温馨的护患关系.护士要能熟练掌握异位妊娠术后护理的特点和术后各种不良反应,了解病人的既往史, ,使病人在术后能克服各种合并症的困扰,早日康复。【关键词】：异位妊娠；急诊；手术；护理【正文】正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称为异位妊娠。异位妊娠是妇产科常见急腹症，在妇科急症中居首。发病率约1﹪，是孕产妇的主要死亡原因之一，严重威胁女性的生命和生殖健康。（1）异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等；输卵管妊娠发生流产或破裂后，可引起腹腔急性出血，血量多时可出现失血性休克，甚至可以导致死亡。其中以输卵管妊娠最常见，约占95%左右。（2）它的治疗有手术治疗和药物保守治疗两种方法，,我们应及时的发现诊断、处理，稳定病情，抢救生命，提高救治率，这不仅需要妇产科医生精湛的医疗技术，还需要护理工作人员及时发现病情变化，做出准确的初步判断，运用娴熟的护理的技术配合医生的急救和手术，并做好术后护理工作，以促进患者能早日康复。二医于2011年8月5月收治一名异位妊娠急诊手术患者，将护理情况介绍如下：【病史概要】一、现病史：患者，姜某，女，26岁，已婚，家务，乐清人，育0-0-4-0，因“停经41天 ,下腹痛伴阴道流血2天”收住入院。初潮14岁，周期26—27天，经期5天，经量中等，无痛经，色红，白带色白。末次月经：，行经如常。2天前患者在家中无明显诱因出现右下腹痛，剧痛，呈阵法状，伴引导少量流血，色暗红，伴肝门坠胀感，有恶心，伴呕吐，无它处出放射痛，有头晕等不适，自测尿妊娠试验阳性，遂来我院就诊，查B超提示“有附件区混合性包块(异位妊娠可能)，盆腔积液，右侧卵巢旁科技一大小25*22*31mm的混合回声包块，边界欠清，内部回声不均匀，并见一规则液暗区”。肠子宫窝见液暗区，范围为47*25mm，内见细小