急性化脓性阑尾炎手术记录

急性化脓性阑尾炎手术记录
急性化脓性阑尾炎手术记录

英山县中医医院手术记录单

姓名:*** 性别:*年龄:**岁科别:* 床号:*住院号:********

手术日期及时间:******* ****

术前诊断:急性阑尾炎

术中诊断:急性化脓性阑尾炎

手术名称:阑尾切除术

手术医师:张小军助手医师:

麻醉方法:连硬麻醉

手术经过:

麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒铺巾。选右下腹麦氏切口,切口长约5cm,依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜、腹外斜肌、腹膜。检查见大网膜下移包裹阑尾,并见有脓性渗液流出,吸尽渗液,分离大网膜,提出阑尾,见阑尾中下端红肿、增粗,并见脓苔覆盖。结扎并切断阑尾系膜。距阑尾根部0.3cm离断阑尾,残端碘伏烧灼处理,荷包缝合包埋残端满意。置乳胶管引流管于右腹腔,术尔泰腹腔使用50ml,清点纱布器械无失,清术野无渗血,结束手术,顺次序关腹,术后安返病房,切下阑尾交病人家属过目,建议送病检。

手术者/第一助手医师签名:张小军

****年* 月***日**时**分

注:如第一助手医师书写手术记录要有手术者签名

一例阑尾炎手术护理查房

一例阑尾炎手术护理查房 时间:2015.3.17 08:00 地点:门诊手术室护士办公室 参加人员:严松梅 徐晓娟 韦咏梅 高淑英 高照霞 汪大林 丁星 张光燕 祁丹丹 夏晓敏 毕海霞 主讲人:毕海霞 病史简介:患者范娟娟,女,26岁,普外一,13床,住院号:506303。既往体质可,否认脑血管、肝、肺等重要病史,否认外伤、肺结核等传染病史。患者主诉无明显诱因出现中下腹部疼痛不适,不伴有恶心、呕吐、尿痛等。当时未予以诊治,腹痛为持续性疼痛,伴阵发性加剧,大便一次后自觉能够缓解。查体:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,中下腹及右下腹压痛(+),反跳痛(—),无肌紧张,肠鸣音活跃,闭孔内肌试验(-),腰大肌试验(-)。腹部B 超提示,考虑慢性阑尾炎。建议手术治疗。患者患病来神志清,语言畅,表情痛苦,营养中等,近期体重无明显增减。 一 解剖概要 阑尾为一狭窄盲管结构,外形呈蚯蚓 根部连接于盲肠、阑盲瓣 管腔内膜分泌少量粘液,与盲肠 相通 肠壁含有淋巴组织,有一定免疫功能 位置随盲肠位置而变异 尖端可伸向不同的方向 二 概述 阑尾炎是指发生在阑尾的炎症反应, 其体表投影在脐与右髂前上棘连线中外约1/3交界处,称为麦氏点,是阑尾切口的标记点。常表现为该脊神经所分布的脐周牵涉痛,属内脏痛。急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一,可在各个年龄段发病,多发于20-30岁的青年,男性发病率高于女性。若能及时、正确处理疗效好,若延误诊治,引起坏疽、穿孔,导致弥漫性腹膜炎,将危及生命 三 病因

(一)阑尾管腔梗阻(是阑尾炎最常见病因) (二)细菌感染 (三)胃肠功能紊乱 四病理类型 (一)急性单纯性阑尾 (二)急性化脓性阑尾炎 (三)坏疽性及穿孔性阑尾炎 (四)阑尾周围脓肿 五急性阑尾炎的转归 1、炎症消退:单纯性→可消退不复发;化脓性→即使炎症消退但易复发 2、炎症局限:→阑尾周围脓肿 3、炎症扩散:→弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿、感染性休克 六临床表现 症状: 1、腹痛-为最早出现的症状 ①转移性右下腹痛(由脐周→右下腹→全腹) ②呈持续性、针刺样,可阵发性加剧 ③穿孔时突然减轻→随后逐渐加剧 2、胃肠道症状 - 恶心、呕吐、便秘或腹泻、腹胀,盆腔阑尾炎有直肠或膀胱刺激征。 3、全身感染征 ①畏寒、发热:一般>38℃ ②若T>39℃多为阑尾坏疽或穿孔→腹膜炎 ③高热、寒战;门静脉炎→黄疸 体征: 1、右下腹压痛麦氏点 2、腹膜刺激征肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失

阑尾炎的护理查房记录(精选6篇)

阑尾炎的护理查房记录 (精选6篇) 以下是网友分享的关于阑尾炎的护理查房记录的资料6篇,希望对您有所帮助,就爱阅读感谢您的支持。 [阑尾炎的护理查房记录篇一] 阑尾炎病人的护理查房 时间:2017年7月20日15:30 地点:护办室 主讲人:张红红 护士长:今天我们学习阑尾炎病人的护理常规,急性阑尾炎 是腹部外科最常见的 疾病,居外科急腹症的首位,可以分为四种类型:①急性单 纯性阑尾炎②急性化脓性阑尾炎③急性坏疽性及穿孔性阑 尾炎④阑尾周围脓肿。我们主要学习的是术后阑尾炎病人的护

理,主要让大家了解这类疾病存在的护理问题并提出护理 措施,请责任护士讲一下病人情况 杨静:患者XXX女,47岁,主因转移性右下腹疼痛6小时于7月18日9:00 入院,入院时T37 C P76次/分R18次/分BP 98/70mmHg , 腹软,右下腹疼痛,遵医嘱给予外科护理常规,□护理,禁 食水,完善相关检查,于14:00入手术室,在腰硬联合麻醉下行阑尾炎切除术,术区备皮,留置尿管,15:30术毕安返 病房。测T36.4 C P78 次/分R19 次/分BP 98/70mmHg ,切口敷料干洁,无渗血,遵医嘱给予外科术后护理常规,□级护理,禁食水,抗炎补液等治疗,现术后2天未排气禁食水,指导患者下床活动. 护士长:阑尾炎的临床表现. 华丽:⑴腹痛:多开始上腹部,剑突下或脐周围,呈持续性,数小时后逐渐转移到右 下腹呈持续性并逐渐加重 ,⑵胃肠道症状:恶心呕吐最常见,早期多为反射性 ⑶全身反应,:体温升高 ⑷体征:①右下腹疼痛性压痛②腹膜刺激征③其他参考体征 结肠充气实 验直肠指检 护士长:术后内容包括什么?

阑尾炎手术记录

阑尾炎 1、麻醉成功后,取仰卧位,腹部术野皮肤碘伏常规消毒,铺无菌巾单。 2、取右下腹麦氏点切口,长约5cm,依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,钝性 分离腹内斜肌及腹横肌,提起并剪开腹膜,保护切口。探查见腹腔内未见明显渗液,沿结肠带找到回盲部,见阑尾位于盲肠前位,长约6cm,直径约1.0cm,明显充血水肿,质地软, 与周围组织轻微粘连,周围肠壁明显水肿。遂行阑尾切除术。 3、以阑尾钳夹住阑尾,逐步分离、切断、结扎阑尾系膜、动、静脉及粘连组织,钳夹 阑尾根部并用4号线双重结扎;于阑尾根部结扎线上3mm处用直钳钳夹阑尾并切断,用碘 伏擦拭阑尾残端,再予阑尾根部作一荷包,包埋阑尾残端,见包埋满意。彻底止血,确认术野无活动性出血,清点手术器械、敷料无误,予连续缝合腹膜,丝线逐层关腹。 4、手术顺利,麻醉满意,术中无明显出血。患者安返病房。标本经家属过目后送病检。 化脓性阑尾炎 1 、麻醉成功后,取仰卧位,腹部术野皮肤碘伏常规消毒,铺无菌巾单。 2、取右下腹麦氏点切口,长约6cm,依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,钝 性分离腹内斜肌及腹横肌,提起并剪开腹膜, 保护切口。探查见腹腔内少许脓性渗液, 沿结肠带找到回盲部,见阑尾位于盲肠后位,明显充血肿胀,周围脓苔附着,近阑尾根部处见一脓肿,打开脓腔,并吸除腔内脓液,见一直径约0.5cm 穿孔,阑尾根部少许肿胀,无糜烂、穿孔,由于阑尾周围粘连明显,无法顺行切除,经商讨后,决定逆行行阑尾切除术,分离阑尾根部,距根部约3mm 处钳夹阑尾,并带线结扎,远端钳夹后并予结除,再逐步分离阑尾远端周围粘连组织,边横断边结扎,完整切除阑尾及脓腔,切除阑尾长约7cm ,直径约 1.0cm,阑尾根部行三个“ 8”字缝合,查看残端包埋完整,无渗瘘,彻底止血,查看无活动性出血,甲硝唑反复冲洗,并于阑尾根部处留置一根腹腔引流管及一根红色导尿管于切口下方引出,腹膜覆盖根部表面。清点手术器械、敷料物无误,予连续缝合腹膜,丝线逐层关腹。 4、手术顺利,麻醉满意,术中出血约10ml。患者安返病房。标本经家属过目后送病 检。

急性阑尾炎病人的护理

急性阑尾炎病人的护理 教学目标:了解概念解剖结构 熟悉病因护理诊断 掌握临床表现护理措施 一、概念:急性阑尾炎是指发生在阑尾的急性炎症,是常见的急腹症之一,常发生在青壮年,男>女。 二、解剖结构:阑尾开口于盲肠,位于右下腹,为一细长的盲管,其体表投影为脐与右髂前上棘连线的中外1/3。是手术切口的标志。 三、病因:1.阑尾管腔堵塞 2.细菌感染 3.胃肠功能紊乱 四、临床表现: 症状 1.腹痛部位:典型的急性阑尾炎病人,腹痛开始的部位多在上阑尾腔的压力也迅速减轻,腹痛 也可随即减轻,但腹腔内的炎症逐渐扩散,在短暂的缓解后,右下腹痛又会逐渐加重 腹痛、剑突下或脐周围,约经6-8小时或十多小时后,腹痛部位逐渐下移,最后固定于右下腹部,称之为转移性右下腹痛,它是急性阑尾炎所独有的特征。也有的病人无转移性腹痛,发病一开始就是右下腹部疼痛。 特点:腹痛多数以突发性和持续性开始的,少数可能以阵发性腹痛开始,而后逐渐加重。 (1)突然发生完全性梗阻的急性阑尾炎,发病初期就可为剧烈的阵发性腹痛。 (2)单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛。 (3)化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。阑尾壁坏死、穿孔后,脓性渗出进入腹腔, 2.胃肠道反应恶心、呕吐最为常见,约1/3的病人有便秘或腹泻,甚至会出现里急后重 3 .急性阑尾炎初期,部分病人自觉全身疲乏,四肢无力,或头痛、头晕。单纯性阑尾炎的体温多 在37.5-38℃之间,化脓性和穿孔性阑尾炎时,体温较高,可达39℃左右,极少数病人出现寒战高烧,体温可升到40℃以上。 体征: 右下腹固定压痛腹膜刺激征右下腹包块其他体征:结肠充气试验,腰大肌试验,闭孔内肌试验,直肠指检试验 特殊的临床表现:新生儿,小儿,老年人,妊娠期急性阑尾炎 五、护理诊断:1.疼痛 2.潜在并发症:切口感染,腹腔脓肿,出血 六、护理措施:1.缓解,控制疼痛 (1)采取适当体位 1)协助病人采取半卧位或斜坡卧位,以减轻腹壁张力。 2)指导病人进行有节律的深呼吸,达到放松和减轻疼痛的作用。 (2)禁食或合理饮食 1)拟手术治疗的病人予以禁食,必要时遵医嘱给予胃肠减压。 2)非手术治疗的病人,应在严密的病情观察下,指导病人进食清淡饮食,防止腹胀 而引起疼痛。 (3)药物止痛:对于诊断明确的剧烈疼痛病人,可遵医嘱给予解痉止痛的药物。 (4)控制感染:遵医嘱应用足量有效抗菌药,以有效控制感染,达到减轻疼痛的目的。 2.并发症的预防和护理 (1)腹腔脓肿的预防和护理

急性阑尾炎护理记录(仅供借鉴)

毕业实习(专科) 学号:姓名:考核科室: 护理记录 科室___________ 病房___________ 床号___________ 住院号___ 首次护理记录 时间(…年…月…日…时) 患者,男(女),…岁,主因……,于…月…日…时以……收入院。 2015年4月20日09时患者林峰,男性,8岁,主因持续脐周疼痛3小时于2015年4月20日09时10分以急性阑尾炎收入院。 简要现病史: 3小时前,患儿无明显诱因感脐周痛疼,为钝痛,呈持续性,无畏寒、发热,无腹胀、呕吐及肛门,停止排气、排便,无排尿困难。在门诊诊治,腹痛无减轻,亦无明显加重,收治入院,病来精神、饮食差,二便正常,体重无变化。 简要既往史、个人史及心理社会情况: 既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。生活习惯与自理程度:生活能自理。心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估: 身体评估:T:38.8℃P:101次/min R:22 次/分 ,BP20.3/13.3kPa (100/60mmHg),发育正常,营养中等,神清,步入病房,自动体位,体查合作。发育正常,营养中等, 皮肤、粘膜较苍白,无出血点,黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无 畸形,耳、鼻无异常分泌物,颈软,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音平稳,心 脏不扩大,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹 无压痛,无包块。 辅助检查:和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性和阴性实验室检查结果。

实验室检查:血常规WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L 腹部B超:肠梗阻征象 心电图:正常。胸片:正常。 主要护理问题: 1.疼痛与炎症刺激有关。 2.有体液不足的危险与禁食、发热、出汗、呕吐有关。 3.体温升高,与炎症有关 4.头痛与水钠潴留,肾素水平升高有关 5.疼痛咽痛,与炎症反应,感染有关。 拟实施的主要护理措施: 疼痛:1. 安慰患儿,给予采取舒适的体位,用枕头支撑,使患儿处于半卧位。半卧位可使腹肌松驰,有助于减轻疼痛的敏感性 2. 根据医嘱给予抗生素以控制炎症,改善病情 3. 指导掌握放松术,以减轻疼痛 4. 在诊断未明确前禁用止痛剂。 5. 鼓励年长患儿术后早期活动,以减少炎症粘连。 6. 观察切口情况,发现异常,及时处理 有体液不足的危险:1.观察、记录生命体征变化及四肢末梢循环情况,判断有无血容量不足 2.评估并记录粘膜和皮肤弹性情况 3.准确记录出入量 4 .监测尿颜色及尿量、尿比重 5.根据医嘱给予静脉补液 6 .口腔护理,每天2次,防止口腔感染 7. 口唇干燥时给予石蜡油涂口唇或喂开水湿润口腔 体温升高:1.遵医嘱给予抗生素、退热剂,并观察记录降温效果 2.保持室内空气新鲜,每天通风2次,每次15-30分钟,通风时注意保暖 3.测体温、脉搏,呼吸,每4小时1次;体温突然升高或骤降时,要随时复查并记录;肛温≥39℃时,给予物理或药物降温,如冰敷、酒精擦浴、温水擦浴等 4.保持敷料清洁、干燥出汗过多时,及时更换衣服,并保持床褥清洁、平整 5 .遵医嘱给予输液、补充电解持 签名 日常护理记录 1.时间(…年…月…日…时),必要时加上生命体征: 2.病人的病情变化及诊疗情况:包括主要症状、体征、实验室检查及其他检查结果、

阑尾炎病程及手术记录(DOC)

首次病程记录 201404-10 08:40 患者:***,男/女,**岁,因转移性右下腹痛***天入院。 该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛,伴恶心,疼痛逐渐转移至右下腹部,自觉疼痛较前加重,伴有发热,为求彻底治疗前来我院门诊就诊,经门诊检查后,以“急腹症”收入我病区住院治疗。入院症见:右下腹部疼痛,固定不移,疼痛呈持续性,阵发性加剧,伴发热,恶心,纳差,睡眠尚可,二便尚可。 既往健康,否认家族遗传病病史,肝炎、结核等传染病病史,否认糖尿病、高血压病、冠心病病史,否认食物及药物过敏史。 体格检查 T :37℃P :66次/分R:20次/分Bp :120/80mmHg 发育正常,营养中等,表情痛苦,自动体位,查体合作,神志清醒,呼吸平稳,语言流利,语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐,扁桃体未见肿大,咽无充血。颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸动度均等,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率88次/分,律齐,心音纯,各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy 征阴性,右下腹麦氏点压痛(+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进;沿双侧输尿管走行无压痛,双肾区无叩击痛。肛

门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲,四肢活动度正常。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。舌质淡红,舌体适中,舌苔黄腻,脉弦滑。 辅助检查:血常规:白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%。 初步诊断:急性阑尾炎 鉴别诊断: 1、消化道穿孔:病人多既往有胃病史,发病突然,可有转移性右下腹痛,腹透见膈下游离气体,腹痛剧烈,腹部压痛范围不局限,腹肌紧张明显。该病人无上述症状,可排除此病。 2、胆囊炎:与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛,肝区叩击痛,墨菲征(+)。胆囊彩超见胆囊炎性改变,伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状,可排除此病。 3、溃疡性结肠炎:病人有慢性腹泻史,有腹痛,但不剧烈,腹泻多为晨起时发生,为黏液便,便后腹痛缓解,结肠镜检对诊断有帮助。 4、与右侧输尿管结石鉴别:右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放散,右下腹无明显压痛,或沿右输尿管走形方向压痛(+)。可伴有血尿,尿频,尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症,血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别诊疗计划: 1.立即完善术前检查及术前准备。

急性阑尾炎完整病历模板 男性

入院记录 主诉:转移性右下腹痛三天。 现病史:三天前,患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适,呈阵发性发作,约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部,呈持续性疼痛,阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差,无呕吐、心悸、憋喘,无寒战、高热、黄疸,无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重,无抽搐、昏迷。发病后即在村卫生室治疗(具体不详),效不佳,今来我院就诊。目前患者精神尚可,食欲欠佳,大小便正常。 既往史:平素体健,否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史。无外伤、手术及输血史。 个人史:出生于本地,无长期外地居留史,无疫水疫区接触史。,务农,生活规律,不嗜烟酒。 家庭史:否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史;否认有其他遗传性、传染性疾病史。... 体格检查 T 36.8 ℃P 80次/分R 18 次/分BP 120/70 mmHg(kPa) 发育正常,营养中等,神志清晰,强迫体位,痛苦貌,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,正常大小。双眼睑无水肿,眼结膜无充血,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,鼻无异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,口腔黏膜无溃疡,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,无强直,无颈静脉怒张。气管居中,双侧甲状腺未扪及肿大,颈部未及血管杂音。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛。双乳对称,未及肿块。肋间隙正常,双肺呼吸活动度对称,触觉语颤无差异,双肺叩诊音清,听诊两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,未触及震颤,心界不大。心脏律齐,心率:80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况详见专科情况。肛门直肠、外生殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形,活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况 腹部平坦,对称,未见肠型及蠕动波,未见腹部静脉曲张。右下腹肌紧张,右下腹压痛、反跳痛明显,尤以麦氏点为著。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。结肠充气试验阳性。 实验室及器械检查 彩超:(2014-10-10本院)肝胆胰脾、双肾膀胱未见异常。 \ 入院诊断:急性化脓性阑尾炎

阑尾炎病程及手术记录

首次病程记录201404-10 08:40 患者:***,男/女,**岁,因转移性右下腹痛***天入院。 该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛,伴恶心,疼痛逐渐转移至右下腹部,自觉疼痛较前加重,伴有发热,为求彻底治疗前来我院门诊就诊,经门诊检查后,以“急腹症”收入我病区住院治疗。入院症见:右下腹部疼痛,固定不移,疼痛呈持续性,阵发性加剧,伴发热,恶心,纳差,睡眠尚可,二便尚可。 既往健康,否认家族遗传病病史,肝炎、结核等传染病病史,否认糖尿病、高血压病、冠心病病史,否认食物及药物过敏史。 体格检查 T :37℃P :66次/分R:20次/分Bp :120/80mmHg 发育正常,营养中等,表情痛苦,自动体位,查体合作,神志清醒,呼吸平稳,语言流利,语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐,扁桃体未见肿大,咽无充血。颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸动度均等,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。心率88次/分,律齐,心音纯,各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛(+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进;沿双侧输尿管走行无压痛,双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲,四肢活动度正常。神

经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。舌质淡红,舌体适中,舌苔黄腻,脉弦滑。 辅助检查:血常规:白细胞×109/L,中性粒细胞%。 初步诊断:急性阑尾炎 鉴别诊断: 1、消化道穿孔:病人多既往有胃病史,发病突然,可有转移性右下腹痛,腹透见膈下游离气体,腹痛剧烈,腹部压痛范围不局限,腹肌紧张明显。该病人无上述症状,可排除此病。 2、胆囊炎:与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛,肝区叩击痛,墨菲征(+)。胆囊彩超见胆囊炎性改变,伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状,可排除此病。 3、溃疡性结肠炎:病人有慢性腹泻史,有腹痛,但不剧烈,腹泻多为晨起时发生,为黏液便,便后腹痛缓解,结肠镜检对诊断有帮助。 4、与右侧输尿管结石鉴别:右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放散,右下腹无明显压痛,或沿右输尿管走形方向压痛(+)。可伴有血尿,尿频,尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症,血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别 诊疗计划: 1.立即完善术前检查及术前准备。 2.择日行阑尾切除术。 3.术前术后抗炎、补液、支持对症治疗、

阑尾炎术后护理常规

阑尾炎术后护理常规 外一科卢晴芳 急性阑尾炎是外科最常见的急腹症,临床上以转移性右下腹痛、右下腹有固定的压痛点为主要特征,治疗以手术为主。护理急性阑尾炎病人,术前应做好急症手术准备,术后鼓励早期活动,应严密观察内出血、腹腔残余脓肿等术后并发症。 一、术后护理 1 根据不同麻醉,选择适当卧位,如腰椎麻醉病人应去枕平卧6~12小时,防止脑脊液外漏而引起头痛。连续硬膜外麻醉病人可低枕平卧。 2 观察生命体征,每一小时测量血压、脉搏一次,连续测量三次,至平稳。如脉搏加快或血压下降,则考虑有出血,应及时观察伤口,采取必要措施。 3 单纯性阑尾炎切除术后12小时,或坏疽性或穿孔性阑尾炎切除术后,如置有引流管,待血压平稳后应改为半卧或低姿半卧位,以利于引流和防止炎性渗出液流入腹腔。 4 饮食: (1).禁忌任何食物的摄入:阑尾炎切除术后,肠道处于低功能状态,须禁食。在手术后2-3天后,如肛门排气,则提示肠道功能开始恢复,此时可给予少量的流质饮食。5-6天后可改为少渣半流质饮食,这段时间内,流质应清淡富于营养,并且要温服,避免将食物粗渣带入流质中摄入。改用少渣半流质饮食时,忌食带鸡肉、火腿以及各种蔬菜的汤类,即使这些食品已经煮得很烂,也须等到手术后10天才能酌情给予。 (2).忌油腻食物:即使到了手术后第10天,机体能承受软饭时,也不能过早食入油腻食物。 (3).忌发物:手术两周后,尽管恢复得很好,也已经拆线,但是这段时间机体抵抗力还是很弱的,炎症发生的危险依然存在,故必须禁忌发物。 5 术后3~5天禁用强泻剂和刺激性强的肥皂水灌肠,以免增加肠蠕动,而使阑尾残端结扎线脱落或缝合伤口裂开,如术后便秘可口服轻泻剂。

一例阑尾炎手术护理查房

一例阑尾炎手术护理查房 时间: 地点:门诊手术室护士办公室 参加人员:严松梅 徐晓娟 韦咏梅 高淑英 高照霞 汪大林 丁星 张光燕 祁丹丹 夏晓敏 毕海霞 主讲人:毕海霞 病史简介:患者范娟娟,女岁,普外一床,住院号。既往体质可,否认脑血管、肝、肺等重要病史,否认外伤、肺结核等传染病史。患者主诉无明显诱因出现中下腹部疼痛不适,不伴有恶心、呕吐、尿痛等。当时未予以诊治,腹痛为持续性疼痛,伴阵发性加剧,大便一次后自觉能够缓解。查体:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,中下腹及右下腹压痛(),反跳痛(—),无肌紧张,肠鸣音活跃,闭孔内肌试验(),腰大肌试验()。腹部超提示,考虑慢性阑尾炎。建议手术 治疗。患者患病来神志清,语言畅,表情痛苦,营养中等,近期体重无明显增减。 一 解剖概要 阑尾为一狭窄盲管结构,外形呈蚯蚓 根部连接于盲肠、阑盲瓣 管腔内膜分泌少量粘液,与盲肠 相通 肠壁含有淋巴组织,有一定免疫功能 位置随盲肠位置而变异 尖端可伸向不同的方向 二 概述 阑尾炎是指发生在阑尾的炎症反应, 其体表投影在脐与右髂前上棘连线中外约交界处,称为麦氏点,是阑尾切口的标记点。常表现为该脊神经所分布的脐周牵涉痛,属内脏痛。急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一,可在各个年龄段发病,多发于岁的青年,男性发病率高于女性。若能及时、正确处理疗效好,若延误诊治,引起坏疽、穿孔,导致弥漫性腹膜炎,将危及生命 三 病因

(一)阑尾管腔梗阻(是阑尾炎最常见病因) (二)细菌感染 (三)胃肠功能紊乱 四病理类型 (一)急性单纯性阑尾 (二)急性化脓性阑尾炎 (三)坏疽性及穿孔性阑尾炎 (四)阑尾周围脓肿 五急性阑尾炎的转归 、炎症消退:单纯性→可消退不复发; 化脓性→即使炎症消退但易复发、炎症局限:→阑尾周围脓肿 、炎症扩散:→弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿、感染性休克 六临床表现 症状: 、腹痛 - 为最早出现的症状 ①转移性右下腹痛(由脐周→右下腹→全腹)?②呈持续性、针刺样,可阵发性加剧 ③穿孔时突然减轻→随后逐渐加剧 、胃肠道症状恶心、呕吐、便秘或腹泻、腹胀,盆腔阑尾炎有直肠或膀胱刺激征。 、全身感染征 ①畏寒、发热:一般>℃ ②若>℃多为阑尾坏疽或穿孔→腹膜炎 ③高热、寒战;门静脉炎→黄疸 体征: 1、右下腹压痛麦氏点 2、腹膜刺激征肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失

急性阑尾炎病人的护理最新版

模块四消化系统疾病病人的护理 任务八急性阑尾炎病人的护理 一、阑尾(图片) 阑尾又称蚓突,是细长弯曲的盲管,在腹部的右下方,位于盲肠与回肠之间,它的根部连于盲肠的后内侧壁,远端游离并闭锁。 阑尾在腹腔内的位置决定于盲肠的位置,活动范围变化很大,受系膜等的影响,阑尾可伸向腹腔的任何方位。 阑尾根部位置较恒定,其体表投影约在右髂前上棘与脐连线中外1/3交界处,称为麦氏(McBurney)点,是阑尾手术切口的标记点。 动脉:回结肠A终末支,易栓塞坏死和穿孔。 静脉:回流至肠系膜上V→门V→门V炎和肝脓肿。 神经:传入脊髓节段在T10、11,故阑尾炎初期上腹或脐周牵涉痛。 淋巴:参与免疫功能。到成年人后,这种免疫功能已被全身淋巴结和脾脏所代替,因此成人切除阑尾,无损于机体的免疫功能。 二、病因 阑尾管腔阻塞是最常见的原因,其次是粪石阻塞,异物、炎性狭窄、寄生虫、肿瘤等。 (图片) 三、临床表现 (一)症状 大多数病人具有典型的转移性右下腹疼痛,腹痛多始于脐周或上腹部,数小时后疼痛转移并局限于右下腹部,发病早期有轻度恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。发生弥漫性腹膜炎后可出现麻痹性肠梗阻症状。炎症较重时可出现体温升高、脉率增快等全身中毒症状。 (二)体征 右下腹固定压痛是最常见的重要体征,压痛部位常在麦氏点。阑尾化脓、坏疽时有反跳痛、腹肌紧张。如阑尾炎穿孔时,疼痛范围也随之扩大,但仍以阑尾部位压痛最为明显。右下腹触及边界不清和较为固定的压痛性包块时,提示阑尾周围脓肿形成。 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠指诊可作为辅助诊断的依据。

1.结肠充气试验(Rovsing征):病人取仰卧位时,用右手压迫左下腹,再用左手挤压近侧结肠,结肠内气体可传至盲肠和阑尾,引起右下腹疼痛为阳性。 2.腰大肌试验(Psoas征):病人取左侧卧位,使右大腿后伸,引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方,盲肠后位或腹膜后位。 3.闭孔内肌试验(obturator征):病人取仰卧位,使右髋和右大腿屈曲,然后被动向内旋转,引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。 4.直肠指诊:直肠右前方触痛,可触及痛性肿块(盆腔脓肿)。 (三)辅助检查 实验室检查:血常规检查白细胞计数、中性粒细胞比例增高;盲肠后位阑尾炎累计输尿管时,尿中可出现少量红细胞和包细胞。 先痛后吐再发烧,右下腹痛最重要。 检查不忘直肠诊,化验先做白细胞。 四、治疗原则 绝大多数急性阑尾炎确诊后,应及早施行阑尾切除术。非手术治疗仅适用于早期单纯性阑尾炎或有手术禁忌症者:阑尾周围脓肿先使用抗生素控制症状,一般3个月后手术切除阑尾。 五、护理问题(小组讨论) 1.疼痛与阑尾炎症刺激腹膜有关 2.潜在并发症:内出血、切口感染、腹腔脓肿、肠瘘等 六、护理措施 1.减轻或控制疼痛 (1)采取适当卧位 1)协助病人采取半卧位或斜坡卧位,以减轻腹壁张力,有助于缓解疼痛。 2)指导病人进行有节律地深呼吸,达到放松和减轻疼痛的作用。 (图片) (2)禁食或合理饮食 1)拟手术治疗的病人予以禁食,必要时遵医嘱给予胃肠减压。 2)非手术治疗的病人,应在严密的病情观察下,指导病人进食清淡饮食,防止腹胀而引起疼痛。 (3)对诊断明确的疼痛剧烈病人,可遵医嘱给予解痉药或止痛药,以缓解疼痛。

急性阑尾炎护理查房

急性阑尾炎护理查房 南京中医药大学08涉外护理王玮玮 一、【护理评估】 病人一般情况:患者张璐,男,+1床,24岁,未婚 主诉:转移性右下腹痛两天 现病史:患者两天前无明显诱因出现上腹部持续性钝痛,无恶心呕吐,无发热,无腹泻。遂至中大医院门诊,查血常规显示白细胞计数:12.61×109∕L,中心粒细胞计数:9.01×109∕L,诊断为“急性阑尾炎”,予以抗炎治疗,症状有所缓解,昨日患者疼痛逐渐转移至右下腹,呈持续性隐痛,余无特殊。今为求进一步治疗住进我科。病程中患者无发热,偶有畏寒,无头晕、头痛,无心悸、胸闷,无腹泻,无呕血、便血,二便如常,食纳睡眠可。 既往史:(疾病史、手术史、用药史、过敏史)否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,否认重大手术外伤及输血史,否认药物及食物过敏史。预防接种随社会。 个人史:患者出生并长期居住原籍,否认外地长期居住及冶游史,否认疫区疫水接触史,否认放射性物质及工业毒物接触史,否认烟酒等不良嗜好。 家族史:否认家族性遗传性疾病史。 体格检查:T:37.0 R:80次∕分P:17次∕分Bp:133∕81mmHg,患者神志清晰,精神可,腹部检查腹平,无静脉曲张及蜘蛛痣,未见肠型及蠕动波,腹软,右下腹麦氏点压痛,反跳痛,无肌紧张,肝脾肋下未触及,未及包块,Murphy 征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。其余检查良好。 实验室及器械检查:血常规显示白细胞计数:12.61×109∕L,中心粒细胞计数:9.01×109∕L。 手术前诊断:急性阑尾炎 拟行手术名称:阑尾切除术 二﹑【护理诊断∕问题】 1.疼痛:与阑尾炎症刺激腹膜有关 2.潜在并发症:切口感染,腹腔脓肿等 3.焦虑:与自身健康受威胁有关 三、【护理目标】 1.病人腹痛缓解或减轻。 2.病人未发生并发症或者并发症得以及时发现和治疗。 3.病人心理状况的到改善。 四、【护理措施】 1.休息与环境。病人应卧床休息,可以采取半卧位或斜坡卧位以缓解腹壁张力,缓解疼痛。待情况转好,可适当的下床活动,活动量不宜过大。环境安静整洁,温湿度适宜,病人床单、被套、病员服干净整洁。 2.病情观察。严密观察病人基本生命体征的状况,以及病人伤口的情况,及时更换伤口敷料。 3.饮食护理。待肛管排气,肠蠕动恢复后,给予清淡宜消化的流质饮食。待病人情况逐渐转好可过度到普食,注意营养的补充,忌食辛辣刺激的食物。

护理病历 对急性阑尾炎病人的护理

护理病历 对急性阑尾炎病人的护理(外科) 【病人资料】 冯某,男性,8岁,小学生。 持续脐周疼痛3小时+入院。 3小时前,患儿无明显诱因感脐周痛疼,为钝痛,呈持续性,无畏寒、发热,无腹胀、呕吐及肛门,停止排气、排便,无排尿困难。在门诊诊治,腹痛无减轻,亦无明显加重,收治入院,病来精神、饮食差,二便正常,体重无变化。 既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。 生活习惯与自理程度:生活能自理。 心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估:T:38.8℃P:101次/min R:22 次/分,BP20.3/13.3kPa (100/60mmHg),发育正常,营养中等,神清,步入病房,自动体位,体查合作。发育正常,营养中等,皮肤、粘膜较苍白,无出血点,黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形,耳、鼻无异常分泌物,颈软,气管居中。胸廓平坦,两肺呼吸音平稳,心脏不扩大,未闻及其他病理性杂音。腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。 实验室检查:血常规WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L 腹部B超:肠梗阻征象 心电图:正常。 胸片:正常。 入院诊断:急性阑尾炎。

【护理诊断和护理目标】 (一)疼痛 与炎症刺激有关。 1 诊断依据 (1)主观资料:反常哭闹,拒食。 (2)客观资料:肉眼血尿。 2 预期目标能忍受疼痛,能够应用放松术有效的缓解疼痛。 (二)有体液不足的危险 与禁食、发热、出汗、呕吐有关。 1诊断依据 (1)主观资料:病人主诉口渴。 (2)客观资料:皮肤弹性差,粘膜干燥、精神委靡,尿量减少。 2 预期目标保持体液平衡,生命生征平稳、不感到口渴 (三) 体温升高 与炎症有关。 1诊断依据 (1)主观资料;主诉身体发热。 (2)客观资料:体温38.8℃。 2 预期目标病人体温正常。 (四)头痛 与水钠潴留,肾素水平升高有关。

肠痈护理常规

肠痈护理常规 因饮食不节、湿热内阻,使败血浊气壅遏于阑门所致。以转移性右下腹痛为主要临床表现。伴有脘腹胀闷、恶心、嗳气、纳呆、大便正常或秘结、小便黄。病位在肠。阑尾炎可参照本病护理。 (一)护理评估 1. 腹痛性质、部位、持续时间,腹肌紧张度,有无压痛、反跳痛等。 2.饮食、活动和生命体征等改变。 3. 心理状况以及家庭的经济状况。 4.辨证气滞血瘀证、瘀滞化热证、热毒炽盛证。 (二)护理要点 1.一般护理 (1)按中医外科一般护理常规进行。 (2)卧床休息、采取半卧位。 (3)急性期禁食,禁食期间应给予静脉补液以维持体液平衡。 (4)禁用吗啡或哌替啶止痛,禁灌肠。 (5)密切观察记录生命体征的变化。 2. 给药护理 (1)中药汤剂宜多次温服。 (2)服用通里攻下药时,应注意大便情况,并鼓励患者多饮水。 3. 饮食护理 (1)瘀滞化热者,宜进食流质或半流质。 (2)热毒炽盛,频繁呕吐者,暂禁饮食。

(3)恢复期可进食高蛋白、新鲜蔬菜及水果,忌食生冷之品。

(4)患者术后禁食,并遵医嘱进行静脉补液治疗;待排气后逐步恢复饮食,禁食辛辣海鲜及易引起腹胀的食品。 4.情志护理介绍病情,安慰患者,使之情绪稳定,配合治疗。 5.临症施护 (1)腹痛甚时遵医嘱针刺止痛。在保守治疗过程中,若病情变化如:腹痛加重、高热及腹膜刺激,应立即通知医生处理,并做好手术准备。 (2)腹痛或有包块时,应遵医嘱外敷中药膏。 6.并发症处理 (1)腹腔脓肿 1)采取适当的体位:术后患者血压平稳后给予半坐卧位。 2)保持引流管通畅:妥善固定引流管,确保有效引流。 3)控制感染:遵医嘱应用抗菌药以控制感染、促进脓肿局限和吸收。 4)加强观察:术后密切观察患者的体温变化。 (2)切口感染 1)切口的护理:配合医生更换切口敷料,保持切口敷料清洁和干燥。刀口用马黄酊湿敷换药,同时配合TDP神灯照射。 2)饮食宜高蛋白营养饮食。 3)合理应用抗菌药。 (三)辩证施护 1.气滞血瘀证 (1)饮食以半流质或软食为宜,如米粥、莲子粥等,忌辛辣、油腻之品。也可食山药粥、大枣粥等健脾润燥之品,保持大便通畅。 (2)腹痛时可针刺足三里、阑尾、天枢等穴;伴恶心、呕吐配内关、中脘;腹胀

急性阑尾炎病人的护理

急性阑尾炎病人的护理 (青海联合职工大学2007届高级护理)姓名:陈生英 【摘要】急性阑尾炎是外科最常见的疾病,属外科急性症的首位,可发生在任何年龄,但以青少年多见,常突然发病与地区和季节无关。急性阑尾炎的病死率为0.1%-0.5%。大多数病人能及时就医,获得良好的治疗效果,但少数病人诊断比较困难,处理不及时或不恰当可发生一些并发症,甚至危及病人生命。 【关键词】阑尾炎、护理、治疗 1.病因 1.1梗阻是急性阑尾炎发生的主要原因,梗阻为急性阑尾炎发病常见的基本因素,因此急性阑尾炎发病初期经常先有剑突下或脐部绞痛,这是阑尾官腔受阻、内压增高引起的症状。此外,切除阑尾的标本中常可见到粪石梗阻官腔,远端明显炎症甚至坏疽穿孔。 1.1.1塞阑尾腔的粪石、干结的粪块、食物碎屑、异物、蛔虫等、 1.1.2阑尾壁曾被破坏而导致官腔狭窄或粘连。 1.1.3阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲,阻碍管道通畅。 1.1.4阑尾壁内淋巴组织增生或水肿引起官腔变狭窄。 1.1.5阑尾开口于盲肠部位的附近有病变,如炎症、息肉、结核、肿瘤等,是阑尾开口受压,排空受阻。 1.2感染其主要原因是阑尾腔内细菌所致的直接感染。阑尾腔因与盲肠相通,因此具有与盲肠内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量,若阑尾黏膜稍有损伤,细菌侵入管壁,引起不同程度的感染。少数病人发生于上呼吸道感染后,因此也被认为感染可由血运传至阑尾。 1.3其他 1.3.1因胃肠道功能障碍(腹泻、便秘)引起内脏神经反射,导致阑尾肌肉和血管痉挛。可以产生阑尾官腔狭窄、血供障碍、黏膜受损,细菌入侵而致急性炎症。 1.3.2急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关,此外遗传因素与阑尾先天性畸形有关。多纤维素饮食的地区发病率低。

急性阑尾炎培训记录

急性阑尾炎培训记录 【病史采集】 1.腹痛:转移性右下腹痛或右下腹痛,逐渐加重;持续性钝痛或阵发性加剧。 2.消化道症状:恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等,小儿症状出现较早且程度重。 3.全身症状:乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快,并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。 4.可有类似腹痛史。 5.女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。 【体格检查】 1.全身情况; 2.局部检查: (1)麦氏点或右下腹固定性压痛,可有反跳痛,不同程度的腹肌紧张,肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。病变早期呼吸疼痛征、提跟震动试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。 (2)直肠指诊:直肠右前方触痛,可触及痛性肿块。 (3)必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。 【辅助检查】 1.实验室检查:血常规、凝血三项、乙肝五项、血型、尿常规。 2.必要时B超检查了解右下腹包块的性质,胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。 【诊断】 根据转移性右下腹痛和右下腹定位压痛的特点,一般即可确诊。 【鉴别诊断】 1.胃十二指肠溃疡穿孔。 2.右侧输尿管结石。

3.妇产科疾病:宫外孕破裂,卵巢滤泡、黄体滤泡破裂,卵巢囊肿蒂扭转或破裂,急性输卵管炎等。 4.急性肠系膜淋巴结炎。 5.其它:右侧肺炎、急性胃肠炎、胆道系统炎症,回盲部肿瘤、结核、美克耳憩室炎、肠套叠等。 【治疗原则】 1.非手术治疗: (1)适应证: 1)急性阑尾炎病程超过72小时,已形成阑尾炎性包块; 2)少数由于心血管疾病不宜手术的急性单纯性阑尾炎; 3)非手术治疗主要内容是休息和抗感染,观察12~24小时病情有发展趋势者考虑手术。 2.手术治疗: (1)适应证: 1)化脓性或坏疽性阑尾炎; 2)阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎; 3)复发性阑尾炎; 4)多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者; 5)部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型的阑尾炎(小儿、老年人和妊娠期急性阑尾炎)。 (2)手术方式:阑尾切除术。 【疗效标准】 1.治愈: (1)手术切除阑尾,症状体征消失,切口愈合,无并发症。 (2)非手术治疗后,症状体征消失。 2.好转: (1)阑尾未能切除,症状减轻,有待再手术治疗。

急性阑尾炎护理记录

毕业实习(专科) 学号:姓名: 考核科室: 护理记录 科室___________病房___________床号___________住院号___ 首次护理记录 时间(…年…月…日…时) 患者,男(女),…岁,主因……,于…月…日…时以……收入院。 2015年4月20日09时患者林峰,男性,8岁,主因持续脐周疼痛3小时于2015年4月20日09时10分以急性阑尾炎收入院。 简要现病史: 3小时前,患儿无明显诱因感脐周痛疼,为钝痛,呈持续性,无畏寒、发热,无腹胀、呕吐及肛门,停止排气、排便,无排尿困难。在门诊诊治,腹痛无减轻,亦无明显加重,收治入院,病来精神、饮食差,二便正常,体重无变化。 简要既往史、个人史及心理社会情况: 既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。生活习惯与自理程度:生活能自理。心理社会评估:病人受家长得情绪影响,心理紧张,对疾病得预后顾虑甚多。 身体评估: 身体评估:T:38、8℃P:101次/minR:22 次/分 ,BP20、3/13、3kPa (100/60mmHg),发育正常,营养中等,神清,步入病房,自动体位,体查合作。 发育正常,营养中等,皮肤、粘膜较苍白,无出血点,黄染。全身浅表淋巴细胞无 肿大。头颅及五官无畸形,耳、鼻无异常分泌物,颈软,气管居中。胸廓平坦, 两肺呼吸音平稳,心脏不扩大,未闻及其她病理性杂音.腹平软,腹水征阴性,肝,脾 未触及,全腹无压痛,无包块。 辅助检查:与本次所患疾病及伴发疾病得治疗密切相关得重要阳性与阴性实验室检查结果。 实验室检查:血常规WBL8、6x10/L、N85、7%、RBC729/L 腹部B超:肠梗阻征象 心电图:正常。胸片:正常。 主要护理问题: 1、疼痛与炎症刺激有关。 2、有体液不足得危险与禁食、发热、出汗、呕吐有关。

阑尾炎手术记录

阑尾炎 1、麻醉成功后,取仰卧位, 腹部术野皮肤碘伏常规消毒,铺无菌巾单。 2、取右下腹麦氏点切口,长约5cm依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌及腹横肌,提起并剪开腹膜,保护切口。探查见腹腔内未见明显渗液,沿结肠带找到回盲部,见阑尾位于盲肠前位,长约6cm直径约1.0cm,明显充血水肿,质地软,与周围组织轻微粘连,周围肠壁明显水肿。遂行阑尾切除术。 3、以阑尾钳夹住阑尾,逐步分离、切断、结扎阑尾系膜、动、静脉及粘连组织,钳夹阑尾根部并用 4 号线双重结扎;于阑尾根部结 扎线上3mm处用直钳钳夹阑尾并切断,用碘伏擦拭阑尾残端,再予阑尾根部作一荷包,包埋阑尾残端,见包埋满意。彻底止血,确认术野无活动性出血,清点手术器械、敷料无误,予连续缝合腹膜,丝线逐层关腹。 4、手术顺利,麻醉满意,术中无明显出血。患者安返病房。标本经家属过目后送病检。 化脓性阑尾炎 1 、麻醉成功后,取仰卧位,腹部术野皮肤碘伏常规消毒,铺无菌巾单。 2、取右下腹麦氏点切口,长约6cm依次切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌及腹横肌,提起并剪开腹膜,保护切口。探查见腹腔内少许脓性渗液,沿结肠带找到回盲部,见阑尾位于盲

肠后位,明显充血肿胀,周围脓苔附着,近阑尾根部处见一脓肿,打开脓腔,并吸除腔内脓液,见一直径约0.5cm 穿孔,阑尾根部少许肿胀,无糜烂、穿孔,由于阑尾周围粘连明显,无法顺行切除,经商讨后,决定逆行行阑尾切除术,分离阑尾根部,距根部约3mm处钳夹阑尾,并带线结扎,远端钳夹后并予结除,再逐步分离阑尾远端周围粘连组织,边横断边结扎,完整切除阑尾及脓腔,切除阑尾长约7cm, 直径约1.0cm,阑尾根部行三个“ 8”字缝合,查看残端包埋完整,无渗瘘,彻底止血,查看无活动性出血,甲硝唑反复冲洗,并于阑尾根部处留置一根腹腔引流管及一根红色导尿管于切口下方引出,腹膜覆盖根部表面。清点手术器械、敷料物无误,予连续缝合腹膜,丝线逐层关腹。 4、手术顺利,麻醉满意,术中出血约10ml。患者安返病房。标本经家属过目后送病检。 (学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收获,努力就一定可以获得应有的回报)

急性阑尾炎护理计划

急性阑尾炎 常见护理问题包括:①疼痛;②有体液不足的危险;③体温升高;④焦虑;⑤潜在并发症:出血、急性腹膜炎。⑥知识缺乏 疼痛 【定义】 个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉。 【相关因素】 1炎症刺激。 2腹部切口。 【主要表现】 1小儿突发性反常哭闹,拒食。 2脐周和上腹部疼痛,数小时后转移至右下腹部,疼痛为持续性钝痛,阵发性加剧。 【护理目标】 患者能忍受疼痛,能够应用放松术有效的缓解疼痛。 【护理措施】 1安慰患者,给予采取舒适的体位,用枕头支撑,使患者处于半卧位。半卧位可使腹肌松驰,有助于减轻疼痛的敏感性。 2根据医嘱给予抗生素以控制炎症,改善病情。 3指导掌握放松术,以减轻疼痛。 4在诊断未明确前禁用止痛剂。 5术后切口疼痛不能忍受,影响休息者,遵医嘱可给予止痛剂。 6鼓励患者术后早期活动,以减少炎症粘连。 7避免用力咳嗽增加腹压使切口疼痛,如有咳嗽,可用手按压保护切口,以减轻疼痛。 8观察切口情况,发现异常,及时处理。 【重点评价】 1疼痛是否减轻。 2患者是否能利用放松术缓解疼痛。 有体液不足的危险 【定义】 体液不足:个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。(没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态)。 【相关因素】 1禁食。 2发热、出汗。 3呕吐。 【主要表现】 1体重减轻。 2皮肤弹性差,粘膜干燥,口渴。 3精神委靡,血压下降,尿量减少。 【护理目标】 1患者保持体液平衡,生命生征平稳。

2患者不感到口渴。 3患者粘膜湿润,皮肤弹性好。 【护理措施】 1观察、记录生命体征变化及四肢末梢循环情况,判断有无血容量不足。 2评估并记录粘膜和皮肤弹性情况。 3准确记录出入量。 4监测尿颜色及尿量、尿比重。 5根据医嘱给予静脉补液。 6口腔护理,每天2次,防止口腔感染。 7口唇干燥时给予石蜡油涂口唇或喂开水湿润口腔。 【重点评价】皮肤弹性和粘膜是否有脱水迹象。 体温升高 【定义】 个体的体温高于正常体温范围的状态。 【相关因素】 炎症。 【主要表现】 患者体温超过38℃。 【护理目标】 患者体温降至正常范围或控制在38℃以下。 【护理措施】 1遵医嘱给予抗生素、退热剂,并观察记录降温效果。 2保持室内空气新鲜,每天通风2次,每次15-30分钟,通风时注意保暖。 3测体温、脉搏,呼吸,每4小时1次;体温突然升高或骤降时,要随时复查并记录;肛温≥39℃时,给予物理或药物降温,如冰敷、酒精擦浴、温水擦浴等。 4保持敷料清洁、干燥。 5做好口腔和皮肤护理,每在2次。 6出汗过多时,及时更换衣服,并保持床褥清洁、平整。 7遵医嘱给予输液、补充电解持。 8能进食者,鼓励患者多饮水以利尿,加快毒素排出。 【重点评价】 1体温下降和程度。 2发热是否伴随有其他症状。 焦虑 【定义】 个体或群体处于对模糊的、不具体的威胁感到不安(忧虑)及自主神经系统受到刺激的状态。【相关因素】 1环境改变——住院。 2疼痛。 3害怕手术、治疗。 【主要表现】 1心情紧张,情绪不稳定,易激动。

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