资质验证申请表(1)(1)

外埠企业进东营区施工资质验证

申请表

申请单位（公章）：

申请日期：年月日

东营区住房和城乡建设局制

一、企业基本情况

二、东营分支机构情况

检验检测机构资质认定申请书范本

检验检测机构资质认定申请书检验检测机构名称（印章）：XXXXXXXX 主管部门名称（印章）：申请日期：XXXXXXXX 广东省质量技术监督局编制

填表须知 1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。 4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。 5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。 6、本《申请书》适用于首次、扩项、复查、变更和其他申请。

1、概况 1.1 检验检测机构名称：XXXXXXXXXXXX建设工程质量检测有限公司注册地址：XXXXXXXXXXXXXXX 检验地址：XXXXXXXXXXXXXXXX 邮编：XXXXXX 传真：XXXXXXX E-mail：XXXXXXX@https://www.360docs.net/doc/e617158663.html, 负责人：XXX 职务：总经理电话：XXXXXXXX 手机：XXXXXXXX 联络人：XXX 职务：技术负责人电话：XXXXXXXX 手机：XXXXXXXX 1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：地址：邮编：传真：E-mail（必填）：负责人：职务：固定电话：手机（必填）：1.3 主管部门名称（若无主管部门的不填此项）：地址：邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.4 检验检测机构设施特点：固定临时□可移动□多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人检验检测机构社团法人□事业法人□企业法人其他□ 1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 1.5.2 申请单位营业执照经营范围或事业单位法人证书宗旨和业务范围建筑材料、建筑结构、市政道桥工程、岩土工程、室内环境质量、地基环境质量、地基基础、建筑施工起重机械、建筑安全防护用品等质量检测。

实验室资质认定申请书(2011年)下载

附件2：实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：主管部门名称（盖：章）申请日期：

福建省质量技术监督局编制填表须知 1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 4．本《申请书》所选“□”内划“√” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况 1.1 实验室名称：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：电话：手机：联络人：职务：电话：手机： 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.4 实验室设施特点：固定□临时□可移动□多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人实验室社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 2.申请类型及证书状况 2.1计量认证首次□扩项□复查□其他□ 2.2计量认证＋授权首次□扩项□复查□其他□ 2.3计量认证＋验收

首次□扩项□复查□其他□

2.4 获取证书情况：计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日： 3.申请资质认定的专业类别： 4.实验室资源： 4.1实验室总人数：名高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占 % 4.2实验室资产情况: 固定资产原值：万元；仪器设备总数：台（套）产权状况：自有□ % 租用□ % 合资□ % 4.3实验室总面积 m2 检验室面积： m2温恒面积： m2户外检验场地面积： m2

《建筑业企业资质申请表》

《建筑业企业资质申请表》填写说明一、封面指标 1、企业名称：按工商登记注册名称全称填写。 2、填表日期：按本表报送时间填写。二、企业基本情况 1、企业名称：按工商营业执照内容填写（如有经核准的第二名称可用（）在后填写）。 2、企业注册地址：按工商营业执照内容填写。 3、企业详细地址：填写本企业经营常驻地的地址，用全称或规范简称填写。 4、营业执照注册号：按工商营业执照的内容填写。 5、企业类型：或称经济性质，按工商营业执照内容填写。 6、建立时间：或称成立时间，按工商营业执照内容填写。 7、联系电话：填写本企业经营常驻地行政办公室电话号码。 8、传真：填写本企业经营常驻地的传真号码。 9、企业网址：按本企业在互联网上注册的网络地址全称填写。 10、电子邮箱：按本企业在互联上注册的常用电子邮箱全称填写。 11、法定代表人：按工商营业执照内容填写。三、发生重大质量安全事故指在工程建设过程中由于责任过失造成工程倒塌或报废、机械设备

毁坏和安全设施失当造成人身伤亡或者重大经济损失的事故。按本企业报告期内的实际情况填写。重大事故分为一、二、三、四级四个等级。一级事故是指死亡三十人以上；或直接经济损失三百万元以上的事故。二级事故是指死亡十人以上，二十九人以下；或直接经济损失一百万元以上，不满三百万元的事故。三级事故是指死亡三人以上，九人以下；或者重伤二十人以上；或直接经济损失三十万元以上，不满一百万元的事故。四级事故是指死亡二人以下；或重伤三人以上，十九人以下；或直接经济损失十万元以上，不满三十万元的事故。四、企业从业人员状况 1、从业人员年末人数：按本企业报告期内统计报表期末人数填写。 2、年末离退休人员：指本企业报告期内离退休的职工总人数。 3、从业人员年平均人数：是根据本企业报告期每天实际拥有的人数（包括非本企业人员，如外单位借入人员、民工、个体劳动者等）经统计计算出，按照在那里劳动在那里统计的原则。公式如下：月平均人数=报告期每天实有人数相加之和÷报告期日历天数年平均人数=报告期各月平均人数相加之和÷12 4、管理人员：指本企业报告期内的厂长、经理以及在各职能机构、各级建筑施工组织（或附加辅助生产单位）中从事行政、生产、经营管

资质认定申请书(2017版)

资质认定申请书(2017版) 检验检测机构资质认定申请书机构名称（印章）：主管部门（印章）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知 1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本《申请书》填写页数不够时可附页，但须连同正页编为第页，共页。 3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（无行业主管部门的独立法人单位可不填此项）。 4、本《申请书》所选项在“□”内划“√”。 5、本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，须经检验检测机构法定代表人或被授权人（适用时）签名有效。 6、本《申请书》适用于首次、扩项、地址变更、复查和其他申请。 1、概况 1、1 检验检测机构名称：地址：邮编：传真： E-mail：负责人：职务：固定电话：手机：联络人：职务：固定电话：手机：社会信用代码： 1、2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：地址：负责人：职务：电话：社会信用代码：

1、3 主管部门名称（若无主管部门的不填此项）：地址：负责人：职务：电话： 1、4 检验检测机构设施特点：固定□ 临时□ 可移动□ 多场所□ 1、5 法人类别 1、 5、1独立法人检验检测机构社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1、 5、2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 2、申请类型 2、1资质认定首次□ 扩项□ 地址变更□ 复查□ 其他□ 2、2 已获资质认定情况：资质认定证书编号：证书有效期至： 3、申请资质认定的专业类别 4、检验检测机构资源 4、1检验检测机构总人数：名。高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占 %。 4、2检验检测机构设备设施资产情况：固定资产原值：万元。

(完整版)检验检测机构资质认定申请书

附件13：检验检测机构资质认定申请书检验检测机构名称（印章）：主管部门名称（印章）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制

1、概况 1.1 检验检测机构名称：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：固定电话：手机：联络人：职务：固定电话：手机： 1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）：地址：邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.4 检验检测机构设施特点：固定□临时□可移动□多场所□1.5 法人类别 1.5.1独立法人检验检测机构社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 2、申请类型及证书状况 2.1资质认定首次□变更□复查□其他□ 2.2 已获资质情况：资质认定证书编号：证书有效期至：

企业资质申请

建筑业企业资质申请表申报企业：X X X X X X（公章）填报日期：2017年11月12日填表须知

一、本表适用于建筑业企业申请资质及核定、换证、增项、升级和资质延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、本表第一至第十一部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、百分数保留一位小数外，其余均为整数。五、本表中带□的位置，用√选择填写。六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210mm×297mm）型纸。七、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、现有资质证书正副本、企业章程、法定代表人、技术负责人资料、财务资料、代表性工程的合同及质量验收、安全评估资料、中级及以上职称人员、现场管理人员和技术工人资料及其它资料”的顺序分册装订。

企业申请资质类别和等级现有资质等级住房城乡建设部颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间：省级住房城乡建设主管部门颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间：设区的市级住房城乡建设主管部门颁发资质证书编号：有效期至：2022年05月05日资质类别及批准时间：施工总承包建筑工程三级（取得时间：2017年05月05日）申请类型首次申请□增项□√升级□重新核定□延续□ 跨省变更□吸收合并、企业合并（吸收合并及新设合并）□ 企业全资子公司间重组分立□国有企业改制重组、分立□ 企业外资退出□资质换证□ 本企业申请建筑业企业资质法定代表人签字：（公章） 2017年10月10日资质类别：环保专业承包环保工程类别三级注： 1.单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效； 2.申报住房城乡建设部许可资质的，每项资质填写一张审核表。

检验检测机构资质认定申请书(国家认监委国认实[2015]50号附件12)

附件13：检验检测机构资质认定

申请书检验检测机构名称（印章）：主管部门名称（印章）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知 1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。

3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。 4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。 5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。 6、本《申请书》适用于首次、变更、复查和其他申请。

新技术、新项目申报表

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表项目名称申请科室申请负责人申报日期

填写说明一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。三、申报科室应如实填写，不够可另附页。四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表科室申请日期项目名称项目主要负责人开展该项目必备的技术条件、人员和设施及准备情况操作规程该项目在市内、省内、国内开展情况技术优势及特色预期年完成临床病例数，其社会效益和经济效益以及对本学科发展和提高的作用

可行性论证报告一、立项背景及意义包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。二、承担科室和项目主要负责人情况 1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。 2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。 3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点 1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。 2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。四、临床经济及社会效益分析：对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。五、项目的风险分析与对策对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。六、项目承担科室和撰写日期注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，

混凝土搅拌站资质申请表

混凝土搅拌站资质申请表附件1: 建筑业企业资质申请表申报企业:××××××××××(公章) 填报日期:×××× 年×× 月 ××日 1 填表须知一、本表适用于建筑业企业申请资质及核定、换证、增项、升级和资质延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、本表第一至第十三部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字;除万元、,保留一位小数外，其余均为整数。五、本表中带?的位臵，用?选择填写。六、本表在填写时如需加页，一律使用A4(210×297)型纸。七、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、现有资质证书正副本、企业章程，法定代表人、技术负责人、财务负责人、经营负责人资料，财务及统计资料;代表性工程的合同及质量验收、安全评估资料;项目经理(或注册建造师)资料;工程技术和经济管理人员资料及其它资料”的顺序分册装订。 2 企业申请资质类别和等级 3 资质类别: 注:1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效;

2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保存; 人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查; 3、有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为20日，逾期建设部将自行组织审查。 4 2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保管;人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查; 3、有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为20日，逾期建设部将自行组织审查。 5 企业法定代表人声明一、企业基本情况 6 2.企业类型按工商营业执照相关内容填写; 7 3.本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。 8 企业奖惩情况表 2、本简介可复制加页。 9

申请资质认定检验能力表填表

申请资质认定检验能力表填表指南 ①“检验产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表； ②所有申请项目和参数应全部展开并列出相应标准；同一项目或参数对应不同的标准时，应分别列出同一项目参数对应的每个标准（方法）； ③申请资质认定的检验能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明； ④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。 ⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。关于项目申报的说明食品部分 1、申报产品标准、卫生标准能力时项目要不要展开，展开到哪个层级？是不是有明确项目名称和指定试验方法的项目均应展开申报？食品添加剂（GB2760）的项目要不要列入？（1）产品标准、卫生标准申报时项目应展开，但只要展开至第一层级项目即可，也就是第一层级的项目具备能力就可申报相应的卫生标准、产品标准的能力；（2）第二层级中有明确项目名称和指定试验方法的项目视实验室的能力自行确定是否展开申报；（3）食品添加剂GB2760、营养强化剂GB14880、农药残留GB2763等标准结合检测参数申报，不再列入产品标准中申报。如大米 GB1354：（1）申报时只需将5.1质量指标项目展开（必须具备相应参数的检测能力）；（2）5.2的卫生指标可以以下的几个方式申报： ①如果具备粮食卫生标准（GB2715）的全部能力，可以GB2715单独申报； ②或是当以GB2715单独申报后，在大米的产品项目中，以“卫生指标”来申报，在限制说明中备注“同GB2715”。 ③如果不具备GB2715的全部能力，但具备GB2715中与大米相关的全部或部分能力，可结合GB1354将相应项目列入。 2、卫生标准和产品标准项目展开后要不要注明条款？要注明条款的话是指标条款还是试验方法条款？卫生标准和产品标准项目展开后不需要注明条款号。 3、检测方法标准要不要标注条款号？（1）卫生标准、产品标准中包含的特定试验方法单独以检测方法申报时要标注；（2）检测方法有限制时可在限制说明中标注条款号。 4、检测参数怎样申报更合适？参考方法：按食品类别先列GB5009及其他通用检测方法标准；再申报卫生标准和产品标准中包含的特定试验方法，此时有两种方式申报：①当相应的卫生标准或产品标准中的项目全部具备能力时，可放在标准中申报

实验室资质认定申请材料

实验室法人代表或负责人声明作为法人代表或负责人，现声明如下：本实验室已经依法设立或注册，保证独立、客观、公正地从事检测工作，对此承担相应的法律责任；并承诺不从事与检测项目有关的产品开发、推广、咨询和经营等活动。本实验室具有固定的工作和检测场所；拥有与本实验室确立了合法劳动关系、且与所开展的检测工作相适应的专业技术、管理人员；具有能够独立调配使用的固定或可移动的检测设备及设施。本实验室遵守中华人民共和国有关实验室资质认定的法律法规，按照规定的规范或准则建立了管理体系并有效实施，具备对检测质量进行有效控制的能力，并开展了符合要求的内部质量体系审核和管理评审。在此我保证本实验室所提交资质认定申请材料均为真实信息。上述声明如不符合要求此产生的一切后果由本实验室承担。实验室名称（盖章）法定代表人或负责人（签名）：年月日

实验室资质认定申请书实验室名称：（盖章）主管部门名称：(盖章) 申请日期：年月日

山东省质量技术监督局编制

填表须知 1．本申请书要用签字笔填写或计算机打印，字迹要求清晰、规范。 2．填写页数不足时，可用A4纸添加续页，但需连同正页编共X页,第X页。 3．“主管部门”指实验室的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项可不填）。 4．本申请书附表一“项目名称”栏，在填写有关产品（标准或规范规定的项目，能够100%检测）或产品参数（标准或规范规定的项目，不能100%检测）之后，按照有关规定，有的实验室可按照检测方法标准填写检测方法。 5．本申请书在所选“□”内打“√”。 6．本申请书需经检验机构法定代表人或负责人签名有效。 7．本申请书适用复查、初审和扩项的资质认定申请。

(完整版)企业资质报验申请表

企业资质报验申请表工程名称：黔南民族职业技术学院学生食堂编号：致：贵州富友建设咨询有限责任公司都匀分公司（监理单位）我单位已完成了企业资质申报工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、企业法人营业执照； 2、资质证书； 3、安全生产许可证；承包单位（章）：贵州省都匀市第一建筑工程公司项目经理日期年月日审查意见：项目监理机构：贵州富友建设咨询有限责任公司都匀分公司总/专业监理工程师日期

A1 工程开工/复工报审表工程名称：第三城·映象欣城C区（国际银座）编号：致：云南省恒丰工程建设监理有限公司（监理单位）我方承担的第三城·映象欣城C区（国际银座）工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附： 1、开工报告 2、证明文件承包单位（章）项目经理日期年月日审查意见：项目监理机构总监理工程师日期年月日云南省住房和城乡建设厅印制

开工申请报告编号：建设单位云南会伦方基投资有限公司建筑层数地下2层施工单位深圳市蓝盾防水工程有限公司云南分公司预算造价暂定价46.8万工程名称第三城·映象欣城C区（国际银座）地下室底板、侧墙预定开工日期2011年月日涂装面积约65000㎡实际开工日期2011年月日建筑结构框剪预计竣工日期2011年月日开工条件准备情况场地状况已具备施工许可证的办理已具备质量监督注册已具备安全监督手续已具备勘察、设计文件的审查已具备图纸会审已具备主要材料、设备的落实已具备监理单位机构组成已具备施工单位机构组成已具备建设单位意见：（印章）建设单位项目负责人：年月日云南省住房和城乡建设厅印制

建筑业企业资质申请表(新版)

附件1-1 建筑业企业资质申请表申报企业：××××××××××（公章）填报日期：××××年××月××日

填表须知一、本表适用于建筑业企业申请资质及核定、换证、增项、升级和资质延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、本表第一至第十一部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、百分数保留一位小数外，其余均为整数。五、本表中带□的位臵，用√选择填写。六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210mm×297mm）型纸。七、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、现有资质证书正副本、企业章程、法定代表人、技术负责人资料、财务资料、代表性工程的合同及质量验收、安全评估资料、中级及以上职称人员、现场管理人员和技术工人资料及其它资料”的顺序分册装订。

企业申请资质类别和等级现有资质等级住房城乡建设部颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间： 1.××××施工总承包资质（取得时间：××××年××月××日） 2. 3. 省级住房城乡建设主管部门颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间： 1.××××施工总承包资质（取得时间：××××年××月××日） 2. 3. 设区的市级住房城乡建设主管部门颁发资质证书编号：有效期至：资质类别及批准时间： 1.××××施工总承包资质（取得时间：××××年××月××日） 2. 3. 申请类型首次申请□增项□升级□重新核定□延续□跨省变更□吸收合并、企业合并（吸收合并及新设合并）□ 企业全资子公司间重组分立□国有企业改制重组、分立□ 企业外资退出□资质换证□ 本企业申请建筑业企业资质 1. ××××类别×级 2.××××类别×级 3. ××××类别×级 4. ××××类别×级 5.××××类别×级 6. ××××类别×级法定代表人签字：（公章） ××××年××月××日

开展新技术新项目申请表

开展新技术新项目申请表编号：拟开展技术甲介型蝶窦垂体腺瘤显微镜下经鼻蝶入路手术名称开展科室或诊疗组神经外科协作科室或诊疗组主持人孙军职称主任医师技术类别诊断检查类□治疗康复类□综合类□技术来源引进□改进□创造□技术等级国家级□省级□市级□院级□发展方向常规应用□申报课题□常规应用+申报课题□ 一、项目基本情况（附理论依据及相关文献资料）：垂体腺瘤约占颅内肿瘤的10%～15%（Gupta R，Sample C，Bamehriz F，et al．Infectious complications following laparoscopic appendectomy[J]．Can J Surg，2006，49(6):397-400．）。目前约90%以上的垂体腺瘤外科治疗是通过经鼻蝶入路而非传统的开颅途径进行的。除泌乳素腺瘤首选药物治疗外，经鼻蝶入路手术已经成为其他垂体腺瘤的首选治疗方案（Rucinski J，Fabian T，Panagopoulos G，et al．Gangrenous and perforated appendicitis:a meta-analytic study of 2 532 patients indi-cates that the incision should be closed primarily[J]．Surgery，2000，127(2):136-141．Kilty SJ，McLaughlin N，Bojanowski MW，et al．Extracranial complications of endoscopic transsphenoidal sellar surgery．J Otolaryngol Head Neck Surg，2010，39(3):309－314．）。甲介型蝶窦是指蝶窦发育不良，其后壁与鞍前壁间骨质达10mm者。虽蝶窦腔内由松质骨充满，但由于解剖标志不清、鞍底定位困难，过去多数学者认为是经蝶人路的禁忌征，必须改用经额入路开颅手术。二、可行性分析（临床应用意义、疗效判定、有效性、适宜性、可行性、科室技术力量、人力配备、设备支撑、科室协作等）：，经鼻蝶入路手术的出现开创了垂体腺瘤微创治疗的新纪元，已经成为垂体腺瘤治疗的首选方式。内镜、导航、术中影像等更多新技术和设备的出现［7，10～14］，极大提高了经鼻蝶入路完全切除肿瘤的成功率，最大限度减少对术后药物和放射治疗的依赖，从而避免了相关并发症的发生。在日新月异的全新设备和技术条件的辅助下，经鼻蝶入路垂体腺瘤手术作为垂体腺瘤首选的治疗方式，应该以肿瘤完全切除为目标，才可能达到长期有效解除肿瘤压迫和防止内分泌紊乱的目的。经蝶窦入路显微手术因具有对垂体柄、下丘脑、视神经干扰小，病死率及严重并发症发生率低，手术时间短，术后恢复快等优点，已成为垂体腺瘤首选的治疗方式。手术的主要适应证包括[6]：功能性腺瘤（泌乳素腺瘤可首先药物治疗），大型或巨大型垂体腺瘤伴视觉功能障碍或垂体功能低下者，治疗或随访期间肿瘤增大者，药物治疗无效或效果欠佳者，不能耐受药物副反应者，拒绝长期服用药物治疗者，垂体腺瘤伴脑脊液鼻漏者，复发性垂体腺瘤。

资质认定申请书填写说明.doc

实验室资质认定申请书填写说明封面 A.实验室名称应填写实验室的申请名称若实验室本身具有法人地位，则名称应是法人单位名称，若实验室是独立法人的组成部分，则实验室名称前应冠以法人机构的名称。名称要写全称，要与单位公章一致，并加盖单位公章。 B.主管部门名称 “主管部门”指机构的行业行政主管部门，主管部门应核准盖章，若无行业行政主管部门此项不填。比如：检验机构为XX县产品质量监督检验所，其主管部门应为XX县质量技术监督局，并由该质量技术监督局核准盖章。 C.申请日期申请日期应填写将申请书报到省质量技术监督局认评处时的日期，写明年月日。 1.实验室概况 1.1实验室名称同上地址应填写XX省XX市（县）XX街（路、道）XX号。 “负责人”系指法定代表人或机构授权人。 “联系人”系指实验室应指定一名人员，他负责与认评处联系。 “职务”应填写行政职务。 1.2所属法人机构名称（若机构是法人单位的此项不填）。此栏由非独立法人检验机构填写，单位名称应写全称，“负责人”为所属法人单位管理检验机构的领导层人员；“地址”、“职务”栏与1.1相同。 1.3“主管部门名称”（若无主管部门的此项不填）同1.2； “地址”、“职务”同1.1； “负责人”栏系指主管部门里主管检验机构的领导层人员。 1.4实验室设施特点根据检验机构设施特点，在不同特点检验设施后的“□”内打“√”。1.5法人类别根据独立法人机构或机构所属法人的类别，在不同类别后的“□”内打“√”2申请类型及证书状况 2.1计量认证不是根据“中华人民共和国标准化法”设立或授权的质检机构，只进行计量认证评审，如果是第一次计量认证，则在“首次”后的“□”内打“√”，如在有效期内需扩项，则在“扩项”栏后的“□”内打“√”，三年到期后应重新提出申请，则在“复评审”栏后的“□”内打“√”。 2.2计量认证+授权按“中华人民共和国标准化法”授权的专业质量监督检验站在相应的“□”内打“√”。 2.3计量认证＋验收依据“中华人民共和国标准化法”建立的县级及以上机构在相应的“□”内打“√”。 2.4获证书情况

资质认定申请书2013

实验室资质认定（机动车安检机构）申请书实验室名称（盖章）：主管部门名称（盖章）：申请日期：二0一三年七月三十日国家认证认可监督管理委员会编制

填表须知 1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 4．本《申请书》所选“□”内划“√” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。 6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况 1.1 实验室名称：公司地址：实验室地址：邮编：7 传真：E-mail：法定代表人：职务：董事长固话：手机：联络人：职务：经理传真：手机： 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：传真：E-mail 负责人：职务：电话： 1.4 实验室设施特点：固临时□可移动□多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人实验室其他□ 社团法人□事业法人□企业法 1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□2.申请类型及证书状况 2.1计量认证其他□ 首次□扩项□复

2.2 获取证书情况：计量认证证书编号：证书有效截止日：2013年月日 3.申请资质认定的专业类别： 4.实验室资源： 4.1实验室总人数：14 名高级专业技术职称0 名，占0 ％；中级专业技术职称10 名，占72 ％；初级专业技术职称 3 名，占22 ％；其他 1 名，占 6 % 4.2实验室资产情况: 固定资产原值：1200 万元；仪器设备总数：30 台（套） % 租用□% 合资□% 产权状况：自 4.3实验室总面积m2 检测室面积：900 m2温恒面积：m2户外检验场地面积：12000 m2 4.4多场所名称地点（适用时）：

3资质认定申请书

表3：实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：主管部门名称（盖章）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知

1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 4．本《申请书》所选“□”内划“√” 5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。6． 1.实验室概况 1.1 实验室名称：地址：邮编：传真：E-mail：负责人：职务：电话：手机：联络人：职务：电话：手机： 1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址：邮编：传真： E-mail 负责人：职务：电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址：邮编：传真： E-mail 负责人：职务：电话： 1.4 实验室设施特点：固定□临时□可移动□多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人实验室

社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人□事业法人□企业法人□其他□ 2.申请类型及证书状况 2.1计量认证首次□扩项□复查□其他□ 2.2计量认证＋授权首次□扩项□复查□其他□ 2.3计量认证＋验收 □他其□查复□项扩□次首． 2.4 获取证书情况：计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日： 3.申请资质认定的专业类别： 4.实验室资源： 4.1实验室总人数：名高级专业技术职称名，占％；中级专业技术职称名，占％；初级专业技术职称名，占％；其他名，占%

实验室资质认定申请必须知道的

实验室资质认定申请必须知道的计量认证的对象是：依法设立、向社会出具具有证明作用的数据和结果的检测和校准实验室。生产企业所属检测机构和生产企业投资设立的检测和校准实验室不属于计量认证的对象。由流通、储运、工程建设、科研教育等单位建立的检测和校准实验室可以进行计量认证。获证后使用CMA标志。一、法律依据及原则 (一)产品质量检测机构资质许可即实验室资质认定。 (二)按照《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国计量法实施细则》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国标准化法实施条例》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》的规定，凡是向社会出具具有证明作用的数据和结果的检测/校准实验室，必须通过省级以上计量行政部门对其计量检定、测试能力和可靠性考核合格。凡属地方管理的检测/校准机构必须向省质量技术监督部门申请实验室资质认定。 (三)实验室申请资质认定实行“八公开”原则(见附件1)。即项目名称、审批依据、申请条件、受理单位、审批程序、审批期限、收费标准的公开。二、申请对象 (一)计量认证的对象是：依法设立、向社会出具具有证明作用的数据和结果的检测和校准实验室。生产企业所属检测机构和生产企业投资设立的检测和校准实验室不属于计量认证的对象。由流通、储运、工程建设、科研教育等单位建立的检测和校准实验室可以进行计量认证。获证后使用CMA标志。 (二)监督检验机构授权/验收的对象是：质检行政主管部门依法设置和授权的具有监督检验职能的质检机构。这些机构应符合国家或省级质量技术监督局对产品质量监督检验机构的规划要求。获证后使用CAL标志。三、申请前的准备

建筑业企业资质申请表填写说明

《建筑业企业资质申请表》填写说明一、封面 1．申报企业名称：按工商营业执照内容填写全称，并加盖企业公章。 2．填报日期：按本表报送时间填写。二、企业申请资质类别和等级 1．现有资质等级：指本企业此次申请资质前的原资质等级。首次申请企业不填写。 2．批准时间：指本企业此次申请资质前每一项原资质等级所批准的时间，首次申请企业不填写。 3．现有资质证书编号：指本企业此次申请资质前的现有资质证书号码。首次申请企业不填写。 4．企业申请资质类别和等级：填写企业本次申请资质情况。三、企业法定代表人声明请企业法定代表人签名并加盖企业公章。四、企业基本情况 1. 企业名称：按工商营业执照内容填写全称。 2. 企业注册地址：按工商营业执照内容填写。 3．企业详细地址：填写本企业经营常驻地的地址，用全称或规范简称填写。 4. 营业执照注册号：按工商营业执照的内容填写。

5. 企业组织机构代码：按企业组织机构代码证填写，含校验码。 6. 企业类型：或称经济性质，按工商营业执照内容填写。 7. 建立时间：或称成立时间，按工商营业执照内容填写。 8. 联系电话：填写本企业经营常驻地行政办公室电话号码。 9. 传真：填写本企业经营常驻地的传真号码。 10. 企业网址：按本企业在互联网上注册的网络地址全称填写。 11. 电子邮箱：按本企业在互联网上注册的常用电子邮箱全称填写。 12. 法定代表人：按工商营业执照内容填写。五、企业从业人员状况 1．注册人员人数：按本企业申报前拥有的各类注册人数填写。 2．中级及以上职称人员人数：按企业申报前拥有的工程序列中级以上人数填写。 3．现场管理人员：按本企业申报前拥有的取得岗位证书的现场管理人员数量填写。 4．技术工人：按企业申报前拥有的自有技术工人数和全资或控股公司技术工人数量填写。六、企业财务状况 1．注册资本：按工商营业执照内容填写。 2．资产总额：指本企业拥有或控制的能以货币计量的经济资源，包括各种财产、债权和其它权利。按本报告期期末财务报告数据填写。 3．固定资产：指本企业使用期超过一年的房屋及建筑物、机器、

PICCO新技术新项目申请标准表格.doc

附件 XXXXX医院 2013年度医疗新技术新项目申请开展登记表项目名称PICCO（脉搏指示连续心排些量监测）申报时间项目负责人姓名2013-07 XXXX 申报科室项目负责人职称重症医学科副主任医师项目类型□原创□√引进 PICCO对血液动力学参数进行监测的一种微创项目开展目的技术，已经广泛应用于临床，特别是危重症及手术病人。该项技术已成熟，在国内大部分三甲医院的重国内外相关动态症医学科已经开展，且省内省人民医院、 XXX 医院、 XXX市人民医院已经开展。 PICCO监测意义在于更好的监测患者的血流动力学，该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量 (CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面意义及应用前景积来获得连续的心输出量(PCCO)。同时可计算胸内血容量 (ITBV)和血管外肺水 (EVLW)，更能准确反映心脏前负荷的指标，可取得较好的社会和经济效益。

经肺温度稀释法和 PCCO的测定需要一根特殊的动脉导管。该导管通常置于股动脉或腋动脉，通过该导管，可连续监测动脉压力，同时监测仪通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连技术方案续的心输出量 (PCCO)。动脉导管带有特殊的温度探头，用于测定注射大动脉的温度变化。监测仪利用热稀释法测量单次的心输出量。动脉导管外，尚需一条常规的深静脉导管用于注射冰盐水，通常深静脉导管置于上腔静脉或右心房。通过重症医学专科资质培训的人员均可操作，人员资质我科具有足够技术力量、人力和设备保证项目的顺利进行。设备、设施及药物PICCO监测仪， PICCO导管套装，冰生理盐水，等支持注射器。

XXX人民医院新技术新项目申请标准表格.docx

XXX人民医院新技术新项目申请表项目名称超声引导下椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后移神经痛开展科室疼痛科姓名技术职务专业协作科室麻醉科主要医师麻醉项目来源XX医院疼痛科开展医师麻醉开始时间2018年 3月人员医师麻醉目的和国内带状疱疹后遗神经痛发病机制目前尚无统一定论，临床所用解热镇痛药无外意义法取得较佳效果，通常需要予以神经阻滞，减弱其敏感性，达到提高痛域的目的。关键技术和神经阻滞治疗主要通过阻滞交感神经、分支脊神经根、神经干、末梢神经、方案皮肤等信号传导发挥作用，可有效阻断信号的传人及传出，缓解疼痛作用较为迅速。胸椎旁神经阻滞将局麻药注入神经，疼痛恶性循环得以及时阻断，有利于血管扩张、血运改善，对于局部炎性物质具有防止蓄积的作用。镇痛液中维生素 B12 以及甾体激素可修复、营养受损神经，具有消炎作用。早期予以此方法治疗可促进疱疹愈合、缓解疼痛、预防后遗神经痛，对已形成的 PHN,椎旁神经阻滞的疗效并不如早期带状疱疹的效果确切但仍不失为治疗的有效手段之一，但临床发现此技术的应用具有一定创伤性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能准确定位，病情控制情况不佳，且易导致气胸，故通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。风险评估和此技术具有一定有创性，易导致不良后果。神经阻滞若采用盲探法，不能应急方案准确定位，病情控制情况不佳，且易导致气胸；出现气胸时应立即予吸氧，行胸腔闭式引流。再有局麻药入血可致局麻药毒性反应，此时应立即停止注药，予吸氧，咪达唑仑3mg iv, 必要时行气管插管、 CPR。主要措施及效益穿刺技术：患者去坐位或者侧卧位、俯卧位，运用超声定位确认椎旁间隙并在超声引导下穿刺，回抽没有血液、脑脊液、气体，注射少量液体观察扩散情况，若位置准确可继续注入局麻药或其他治疗药物。通过超声引导，在直视下进行穿刺，保证操作可视化，有效降低不良事件发生风险。适应症、禁忌适应症：带状疱疹、带状疱疹后遗神经痛、剖胸手术、乳腺手术、泌尿外症及疗效指科手术、疝气手术、四肢手术、外伤和慢性疼痛等。标禁忌症：未明确诊断这忌行神经阻滞以免掩盖病情；不合作患者；局部或者全身感染；有出血倾向者；严重心肺功能不全者；局麻药过敏者。