急性ST-抬高心肌梗死早期伴发束支传导阻滞对患者预后影响
急性ST-抬高心肌梗死早期伴发束支传导阻滞对患者
预后影响
汪卫东1,2，李丽1,2，李永忠1,2
1. 兰州大学临床医学院，兰州（730000）
2. 甘肃省人民医院心内科，兰州（730000）
E-mail: wang_wd2005@https://www.360docs.net/doc/f2231302.html,
摘要：目的：评价ST抬高急性心肌梗死（STEMI）新发不同类型心束支传导阻滞(BBB)的临床意义。材料和方法：2005年1月到2007年5月住院的STEMI患者145人，根据入院时有无伴新发BBB分为STEMI不伴发BBB组，伴新发左束支传导阻滞（LBBB）组及伴新发右束支传导阻滞（RBBB）组。观察各组的临床经过及住院期间的心血管事件发生率，并随访平均20.8±7.37月，观察各组患者随访期间的预后。结果：1.STEMI 患者年龄越大越易发BBB，伴新发RBBB多见于前壁心肌梗死，而伴新发LBBB多提示更大范围的梗死。
2.STEMI伴BBB患者住院期间的心血管事件发生率21.6%，与不伴BBB组（8.3%）相比有显著性差异（P＜0.05）。而伴新发RBBB组住院期间心血管事件发生率20%，与不伴发BBB 组相比有显著性差异（P＜0.05）。
3.STEMI患者伴新发BBB患者QRS波宽度与住院期间的心血管事件发生有关。
4.在随访期间各组STEMI患者心血管事件发生率差异无统计学意义。结论：STEMI伴发BBB患者与不伴新发BBB患者相比，住院期间临床心血管事件发生率较高，而伴新发RBBB患者可能比伴新发LBBB院内预后更差。QRS宽度增大是患者住院期间临床心血管事件发生的一个危险因素。STEMI伴发BBB的患者随访期间临床预后与不伴发BBB的患者无明显差异，以上提示血管再灌注治疗可以使伴发BBB的患者更受益。关键词： ST抬高急性心肌梗死；束支传导阻滞；预后；再灌注治疗
急性心肌梗死(AMI)患者束支传导阻滞(BBB)发生率为8﹪～18﹪，早期伴发不同束支传导阻滞，可能提示有不同的临床预后。有些类型的束支传导阻滞常提示大面积的心肌梗死，常伴有泵衰竭、恶性心律失常和高死亡率[1-3]，束支传导阻滞（BBB）增加了对AMI诊断的难度，而STEMI伴发BBB患者中长期预后研究较少。本文就我院收住的ST抬高AMI （STEMI）患者临床资料进行分析比较，并随访20.8±7.37月，探讨ST-AMI患者伴发束支传导阻滞的临床意义。
1. 资料和方法
1.1 病例的选择分组：
回顾性分析我院2005年1月到2007年5月住院的STEMI患者145人，其中男120人，女25人，平均年龄63.34±12.53岁。入院时间均在AMI发病24小时之内，所有患者都经冠状动脉造影确诊，并且入院后即刻记录心电图显示ST段抬高。排除即往有传导阻滞者、合并有肺心病、严重肝肾功能障碍及恶性肿瘤患者。根据STEMI患者伴发的束支传导阻滞将患者分为：STEMI不伴发束支传导组，STEMI伴发束支传导组及STEMI伴有左束支传导阻滞（LBBB）组, ST-AMI伴有右束支传导阻滞（ RBBB）两个亚组。
1.2 心电图检查和心肌酶的测定：
入院后即刻行18导联心电图（ECG）检查，抽血测定磷酸肌酸肌酶同工酶（CK-MB），每4小时次，直到心肌酶开始有下降。发病10－12小时之间抽血测心肌钙蛋白直到开始下降，并记录降值。所有需要溶栓的患者均无禁忌症，并在溶栓开始时后每半小时做一份心电图，共做6份。心电监护一周，入院前7天每天监测心电图并根据病情随时复查，溶栓期间与入院前一周出现束支传导为STEMI伴新发BBB者。心功能评定按Killips分级。入院后
给予所有患者急性心梗常规药物治疗。
1.3 束支传导的定义：
LBBB定义：窦性心律或室上性心律 QRS波群宽度≥0.12s，V1导联呈QR或rS波； V1，A VL，V5导联R波宽度≥0.06s,并且常伴有切迹[4]；右束支传导定义：V1、V2导联呈rsr', rsR', 或 rSR'波；QRS 宽度≥0.12s;或者V1 R波有切迹并且R 波宽度>0.05，而V5,V6 R波宽度Ⅰ波群有宽S波（S波宽度>R 波宽度或S波宽度>0.04 s ）[5].
正常,V6QRS
1.4 统计学方法：
计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计量资料比较用采用方差分析（one-way ANOV A）。计数资料比较用x2检验。P<0.05为统计学差异显著。
2.结果：
2.1 急性心肌梗死患者基本情况与梗死部位：
回顾性分析我院145例STEMI住院患者，其中男性120例，女性25例，入院后24小时
之内伴新发LBBB者17例，伴新发RBBB者20例，不伴BBB者108例。各组间性别构成、吸烟史、高血压史、糖尿病史、高血脂病史无显著性差异，而伴有BBB组年龄均高于不伴BBB组（p<0.05）。AMI患者新发BBB中，前壁STEMI患者合并LBBB者6.9%，下壁STEMI
合并LBBB者4.8%（P＞0.05)，发生率无显著性差异。前壁STEMI合并RBBB者11.7%，
下壁 STEMI合并RBBB者2.1%，发生率有显著性差异（p<0.05）。可以认为STEMI伴RBBB
多发在前壁心肌梗死，而伴发LRRR者与梗死部位没有差别。见表1。
表1 各组AMI患者基本情况：
例数 性别（男：女） 年龄吸烟史高血压史糖尿病史高血脂史梗死部位（前壁：下壁）
ST-AMI不伴BBB组 10890:18 61.56±12.8 55:54 44:65 21:88 35:74 53：55
ST-AMI伴BBB组37 29:8 61.25±12.82 ＊ 17:20 14:23 7:30 14:23 27:10
ST-AMI伴LBBB组17 12:5 71.25±8.23＊8:9 6:11 5:12 7:10 10:7
ST-AMI伴RBBB组20 17:3 68.75±9.57＊9:11 8:12 2:18 7:13 17:3＊＊
注：＊与不伴BBB差异有显著性(p＜0.05)＊＊不同梗死部位伴发RBBB差异有显著性。
2.2 AMI新发BBB与不伴BBB患者临床特点：
根据对STEMI伴发BBB的基本情况分析将患者分为STEMI不伴发束支传导组，STEMI
伴发束支传导组及STEMI伴有左束支传导阻滞（LBBB）组和STEMI伴有右束支传导阻滞（ RBBB）组两个亚组。ST-AMI新发LBBB患者心肌酶峰值CK水平高于不伴有BBB的
患者（P<0.01）。STEMI新发RBBB患者血清心肌酶水平高于不伴发BBB的AMI患者（P<0.01)，并且STEMI伴发LBBB患者心肌酶水平较伴发RBBB患者高（P<0.05）。三组
患者左室射血分数和killips分级程度无显著性差异。各组临床基本情况见表2。
表2 各组临床基本情况
STEMI不伴BBB组 ATEMI伴发 BBB组
AMI伴LBBB组AMI伴RBBB组
CK峰值(IU/L ) 1578.1±1203.03078.1±1478.7＊＊2587.8±1342.2＊＊
TNT峰值(ug/L) 0.346±0.206 0.663±0.20＊＊0.512±0.158＊＊
LVEF（%）55.9±10.9 55.92±15.85 50.46±12.86
QRS宽度(ms)：116.5±31.2 116.5±7.5＊127.5±96＊
Killips分级
Ⅰ级70 8 9
Ⅱ级26 5 7
≥Ⅲ级12 4 4
注：＊与不伴BBB相比有显著性差异 ＊＊两组间差异显著性
2.3 住院期间STEMI新发BBB组患者临床预后：
将STEMI患者住院期间发生的心力衰竭、心源性休克、室颤、需要起搏治疗的缓慢性心律失常、再梗、死亡定义为临床心血管事件,观察ST-AMI新发BBB住院期间的心血管事件发生率及QRS波宽度在ST-AMI新发BBB中的临床意义。
2.3.1 STEMI患者入院后接受再灌注治疗的基本情况:
STEMI不伴BBB组、 STEMI伴LBBB组及STEMI伴RBBB组入院后接受再灌注治疗的比率分别为65.7%、82.4%、65%、三组间相比差异无显著性。见表3
表3：各组接受再灌注治疗的基本情况:
ST-AMI不伴BBB组 ATEMI伴 发 BBB组
AMI伴LBBB组 AMI伴RBBB组 P值
接受再灌注71（65.7%）14(82.4%) 13(65%)0.383
未接受再灌注 37 3 7
2.3.2临床心血管事件发生率
STEMI不伴新发BBB患者住院期间临床心血管事件发生率为8.3%，伴新发BBB患者发生率为21.6%，二者比较有显著性差异（P＜0.05）。见表3。新发RBBB患者中住院期间心血事件发生率25%与不伴发BBB患者相比有显著性差异（P＜0.05），而伴发LBBB与不伴发BBB组无显著性差异。见表4。
表4 新发BBB与不伴BBB患者住院期间心血管事件发生率比较
临床心血管事件无心血管事件 P值
ST-AMI不伴BBB组 9(8.3%)99
ST-AMI新发BBB组8(21.6%) 29
0.04 ＊
ST-AMI新发LBBB3（18.8%）13
0.186
ST-AMI新发RBBB5（20%）15
0.044＊
注：＊与不伴BBB相比有显著性差异
2.3.3 住院期间STEMI新发BBB组患者QRS波宽度与临床预后：
STEMI新发BBB患者心电图QRS波宽度均值为122.4±38.0ms,故将QRS波宽度≥160ms 作为判断患者住院期间预后的界值。在STEMI新发BBB患者中QRS波宽度＜160ms住院期间心血管事件发生率17%，QRS波宽度≥160ms住院期心血管事件发生率55.6%，两组相比有显著性差异（P=0.041）。见表5。
表5 住院期间ST-AMI新发BBB组患者QRS波宽度与心血管事件
心血管事件无心血管事件P值
QRS波群宽度＜160ms 5（17.9%）23
0.041(Fisher`s Exact Text) ＊
QRS波群宽度≥160ms 5（55.6%） 4
注: ＊两组相比有显著性差异
2.4 随访期间STEMI新发BBB临床预后：
将ST-AMI患者出院后发生的心力衰竭、心源性休克、室颤、需要起搏治疗的缓慢性心律失常、再梗、死亡定义为心血管事件，随访20.8±7.37月。ST-AMI不伴发BBB组患者随访期间心血管事件发生率为21.3%，伴新发BBB组心血管事件发生率29.7%，两组比较无统计学意义。STEMI伴新发LBBB组与不伴发BBB组相比无显著性差异，STEMI伴发RBBB 组与不伴发BBB组相经比差异无统计学意义。见表6。
表6 随访期间各组心血管事件发生率比较
临床心血管事件 无心血管事件 X2 P值
ST-AMI不伴BBB组 23（21.3%）85
1.092 0.296
ST-AMI新发BBB组 11(29.7) 26
ST-AMI新发LBBB4(23.5%) 13
0.761
ST-AMI新发RBBB7(35%) 13 0.248
3.讨论
本文就STEMI早期伴发BBB患者作了回顾性分析发现，STEMI伴新发BBB组年龄均高于不伴BBB组（p<0.05），提示STEMI患者年龄越大并发BBB可能性越大。STEMI患者新发BBB中，新发RBBB组梗死部位与不伴发BBB和伴发LBBB组相比差异有统计学意义， STEMI伴RBBB多发在前壁心肌梗死，而伴发LBBB者与梗死部位没有差别。AMI 伴新发RBBB在前壁心肌梗死中更常见可能是因为左前降支在间隔支闭塞前，使穿越室间隔的右束支缺血；左束支因其有双束支系统，而在分布上有更多的变异[6]，所以LBBB的发生意味着范围更大的缺血，本实验中发现伴有LBBB的ST-AMI患者心肌酶峰值比不伴有的高，但于伴新发RBBB组相比无统计学意义。
由于BBB的心室除极起始向量,改变心肌梗死的病理性Q波及继发性ST段,抵消急性心肌损伤的ST段抬高,使心肌梗死的特征性QRS波群不为之显示,常常贻误临床诊断和治疗措施的实施。本研究发现ST-AMI患者伴新发BBB住院期间临床事件发生率显著高于不伴新发BBB组，两组差异有统计学意义，在伴发BBB亚组中只有伴新发RBBB组与不伴BBB 组相比差异有显著性。而有学者研究显示：AMI患者伴新发LBBB一般比RBBB发生的晚，但是一旦发生30天的死亡率并没有显著性差异[7]。本研究的结果示STEMI新发RBBB院内心血管事件更加多发，住院期间的临床预后更差，应高度警惕。Cheuk-Kit Wong等研究也发现：前壁AMI伴新发RBBB或溶栓早期新发BBB（包括LBBB）是患者30是死亡的独立危险因素[8]。
有研究表明溶栓后出现QRS波宽度增大是患者30天死亡的一个独立危险因素[9]。本研究STEMI伴新发BBB者QRS波宽度平均为122.4±38.0ms，以160ms为限作为判断患者院内心血管事件的界线，发现QRS波宽度≥160ms与＜160ms组相比差异有统计学意义。应监测近期STEMI患者QRS宽度。
在最近的美国和欧洲的AMI建议[10]中，在AMI早期新发或假定新发的LBBB患者要接受溶栓治疗（推荐级别I）。有研究显示AMI伴发心源性休克的病人接受急诊的血管再灌注治疗可以受益[11]。本研究所有病例随访20.8±7.37月，我们发现随访期间, STEMI伴新发BBB，伴新发LBBB及伴新发RBBB与不伴新发BBB组相比差异无显著性。这些结果提示积极的院内血管再通治疗有可能对患者院内预后影响不大，而有可能使STEMI伴新发BBB 患者比不伴BBB长期更加受益（有待进一步研究）。
4.结论
ST-AMI伴发BBB患者与院内预后有相关性，而伴新发RBBB患者可能比伴新发LBBB
院内预后更差。梗死面积大的患者多伴发LBBB，前壁STEMI患者并发RBBB多见，前壁STEMI患者伴新发RBBB院内预后比不伴或伴新发LBBB者院内预后可能更差。QRS宽度
增大是患者住院期间临床心血管事件发生的一个危险因素。接受积极再灌注治疗的STEMI
伴发BBB的患者随访期间临床预后与不伴发BBB的患者无明显差异，提示血管再灌注治疗
可以使伴发BBB的患者更受益。
参考文献
1.Antonio Melgarejo-Moreno, MD, PhD; Jose Galcerá-Tomás, MD, PhD; Arcadio García-Alberola, MD, PhD; Mariano Valdés-Chavarri, MD, PhD; Francisco J. Castillo-Soria, MD; Enrique Mira-Sánchez, MD; Javier Gil-Sánchez, MD; ; Jose Allegue-Gallego, MD, PhD. ncidence, Clinical Characteristics, and Prognostic Significance of Right Bundle-Branch Block in Acute Myocardial Infarction. A Study in the Thrombolytic Era. Circulation. 1997;96:1139-1144.
2.Hisham M. Wagdy, MD; David Hodge, MSc; Timothy F. Christian, MD; Todd D. Miller, MD; ; Raymond J. Gibbons, MD. Prognostic Value of Vasodilator Myocardial Perfusion Imaging in Patients With Left Bundle-Branch Block . Circulation. 1998;97:1563-1570.
3.RA Freedman, EL Alderman, LT Sheffield, M Saporito, and LD Fisher. Bundle branch block in patients with chronic coronary artery disease: angiographic correlates and prognostic significance. J. Am. Coll. Cardiol., Jul 1987; 10: 73 - 80.
4. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ, Califf RM, Wagner GS for the GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996;334:481–487.[Abstract/Free Full Text]
5. Willems JL, Robles de Medina EO, Bernard R, Coumel P, Fisch C, Krikler D, Mazur NA, Meijler FL, Mogensen L, Moret P, Pisa Z, Rautaharju PM, Surawicz B, Watanabe Y, Wellens HJJ. Criteria for intraventricular conduction disturbances and pre-excitation. World Health Organizational/International Society and Federation for Cardiology Task Force Ad Hoc. J Am Coll Cardiol 1985;5:1261–1275.[Abstract]
6. Rubart M, Zipes DP. Genesis of cardiac arrhythmias: electrophysiological considerations. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E eds. Braunwald's Heart Disease: a Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p.653–688.
7.Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr. ACC/AHA guidelines for the management
of patients with ST-elevation myocardial infarction—executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44:671–719.[Free Full Text]
8. Cheuk-Kit Wong1,2, Ralph A.H. Stewart1, Wanzhen Gao1, John K. French1, Christopher Raffel1, Harvey D. White1,* . Prognostic differences between different types of bundle branch block during the early phase of acute myocardial infarction: insights from the Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion (HERO)-2 trial . European Heart Journal 2006 27(1):21-28.
9. Cheuk-Kit Wong, MD, FCSANZ; Wanzhen Gao, PhD; Ralph A.H. Stewart, MD, FCSANZ; Niels van Pelt, MB, ChB; John K. French, MB, FCSANZ; Philip E.G. Aylward, MB, FCSANZ; Harvey D. White, DSc, FCSANZ, Risk Stratification of Patients With Acute Anterior Myocardial Infarction and Right Bundle-Branch Block .Circulation. 2006;114:783-789.
10.Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KAA, Julian D, Lengyel M, Neumann FJ, Ruzyllo W, Thygesen C, Underwood SR, Vahanian A, Verheugt FWA, Wijns W. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:28–66.[Free Full Text]
11.Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD, Buller CE, Jacobs AK, Slater JN, Col J, McKinlay SM, LeJemtel TH, Picard MH, Menegus MA, Boland J, Dzavik V, Thompson CR, Wong SC, Steingart R, Forman R, Aylward PE, Godfrey E, Desvigne-Nickens P for the SHOCK Investigators. Early revascularization
in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med 1999;341:625–634.[Abstract/Free Full Text]
Prognostic Differences Between Different Types Of Bundle Branch Block During The Early Phase Of ST- Elevation Acute Myocardial Infarction Patients
Wang Weidong, Li Li, Li Yongzhong
1.Clinical medical school of LanZhou Univesity, Department of Cardiology, LanZhou(730000)
2.The peoples hospital of Gansu Province, LanZhou(730000)
Abstract
objectives: To evaluate the clinical significance and prognosis of bundle branch block (BBB) during the early phase of ST- elevation acute myocardial infraction(STEMI) patients.
Methods：The 145 hospitalized STEMI patients were enrolled. According to with or without new BBB all there patients were divided into two groups: STEMI with normal entraventricular conduction group and STEMI with new BBB group. The STEMI with BBB group was further divided into two subgroups : STEMI with new LBBB group and STEMI with new RBBB group. The clinical course , major cardiovascular events and death in all groups were analyzed. After average 20.8±7.37 months follow-up, major cardiovascular events and death in all groups wrer analyzed too.
Results：1. Using patients with normal intraventricular conduction as a reference，the patients with BBB age is older, and the proportion of patients with RBBB accompanying anterior STEMI (11.7%) was higher than among those with RBBB accompanying inferior STEMI (2.1%, P<0.05). STEMI with LBBB may reflect larger infarct territories.2. Incidence rate of major cardiovascular events and death of STEMI with BBB patients (21.6%) has significant difference with STEMI without BBB patients (8.3%, P<0.05) duration of hospital. And there was remarkable difference among the STEMI with new RBBB(20%)with STEMI without BBB duration of hospital ( P<0.05). 3. Patients with QRS duration 160 ms had higher Incidence rate of major cardiovascular events and death than those with QRS duration <160 ms (55.6% versus 17.9%,P<0.05).4.In the follow-up period, there was no significant difference incidence rate of major cardiovascular events and death among groups of STEMI patients. Conclusion：STEMI patients who have new BBB have higher incidence rate of major cardiovascular events and death than patients without BBB, patients with new RBBB have increased incidence rate of major cardiovascular events and death than patients with new LBBB.Increasing QRS duration was associated with increasing incidence rate of major cardiovascular events and death duration of hospital. In the follow-up period, there was no significant difference incidence rate of major cardiovascular events and death among groups of STEMI patients. All of those indicating that STEMI patients who have new BBB especially patients who have new RBBB might benefit from more aggressive reperfusion therapy.
Keywords: acute myocardial infarction; bundle branch block;prognosis;reperfusion therapy
作者简介：
汪卫东，兰州大学临床医学院研究生。
李丽，甘肃省人民医院心内科主任。
李永忠，兰州大学临床医学院研究生。