拔出阻生牙复杂牙手术同意书
拔除阻生齿、复杂牙手术同意书
姓名：性别：出生日期：年月日电话：地址：
病历号：
诊断：。
医生将会尽力为您提供最佳的专业诊疗服务。为了保证治疗过程尽可能按照预期顺利进行，您有必要对相关事项有一个正确的理解和认识。根据国家卫生医疗法规条款和执业医师法规定，患者对所患疾病的病情状况以及处理方式知情权，医生将在你的授权签字后对症对应处理。
1．阻生齿复杂牙拔除主要包括：
①阻生齿、劈裂牙、死髓牙、多生牙等拔除；
②畸形牙及错位牙
③残根取出；
④埋伏牙拔除或开窗。此类手术是较为复杂、创伤较大、术后局部反应及并发症较重牙科手术。患者需如实告知自己的健康状况、既往史及家族史，医生将视情况处置。2．麻醉意外，需及时对症处理。患者原有的一些全身病可能发作，需要预防性和应急性治疗。
3．牙或牙根折断，可按具体情况手术取出或保留观察。
4．埋伏牙由于过度深在，可能无法取出。为使手术顺利完成需要做附加切口。5．邻牙损伤或松动视情在术中固定或需拔除。邻近牙龈、黏膜裂开可药物治疗或缝合局部邻牙大量充填体存在时，可能出现充填体脱落或牙齿劈裂需重新充填或拔除。6．术后面部肿痛、开口受限、吞咽疼痛及发热等严重全身反应需及时来医院复查，医生将对症处理。
7．术后出血或感染，应及时复诊，予以止血、换药、抗菌素等治疗。
8．术后有时半侧下唇或舌麻木、持续时间不定，给予药物治疗或物理治疗。
9．发生牙槽骨或颌骨骨折，需将骨折片取出或复位固定治疗。
10．发生口腔上颌窦瘘或牙根进入上颌窦，可采用保守治疗观察或手术取出牙根并修补瘘孔等治疗。
11．发生下颌关节不适、疼痛可给予对症处理及物理治疗。
12．医生将对其他手术意外及并发症进行对症处理。
13．我同意将我的病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流。
以上各项内容我已详细阅读并理解，我确定愿意承担治疗中可能发生的风险并遵守医嘱，同意接受治疗并承担治疗的全部费用。
患者签字：医生签字：
受委托人／法定监护人签字：
与患者关系：
年月日
我的牙齿____经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己要求拔除我的牙齿___ 。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：
1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。
2、心脏病。
3、高血压：高于180/100mmHg。
4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。
我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：
1、牙折断
2、牙槽骨折断
3、上颌结节折断
4、邻牙或对合牙折断或损伤
5、下颌骨折断
6、颞下颌关节脱位
7、牙根进入上颌窦
8、出血
9、牙龈损伤
10、下唇损伤
11、下颌管损伤
12、颏神经损伤
13、舌神经损伤
14、舌及口底损伤
15、上颌窦底穿孔
16、拔牙术后疼痛
17、拔牙术后感染
18、干槽症
19、颞下颌关节炎
20、张口受限
21、皮下气肿。
同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：
1、所咬棉卷在30分钟后取出。
2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
5、复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。
6、当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。
7、术后可根据医嘱口服止疼止血药。
8、牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。
9、特殊情况与医生联系，医生电话：0871-*******.0871-*******。
我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。有了这些深刻而全面的了解，我要求_______医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同
意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。
拔牙手术程序和风险已由 ______医生向我解释。