Braden压疮评估表

.宣威市第一人民医院压疮评估表

备注：评分≤9分为极高危，需每天评估；10-12分为高危，需隔日评估；13-14分为中度高危，需每周评估二次；15-18分为低度高危，需每周评估一次。（评估均由责任护士完成）。

Braden压疮评分表

Braden压疮评分表 1.轻度危险：（15—16分） 2.中度危险：（13—14分） 3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述 1.感知能力： ①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。 ②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。 ③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 ④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。 2.潮湿程度 ①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 3.活动能力： ①卧床：被限制在床上。 ②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。 ③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。 ④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。 4.移动能力： ①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 ②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 ③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 ④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。 5.营养摄取能力： ①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。 ②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。 ③充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。

Braden 压疮评分表

Braden压疮评分表一、压疮评分分级 1.轻度危险：（15—16分） 2.中度危险：（13—14分） 3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述 1.感知能力： ①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。 ②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。 ③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 ④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。 2.潮湿程度： ①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。 ②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。 ③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。 ④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。

3.活动能力： ①卧床：被限制在床上。 ②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。 ③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。 ④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。 4.移动能力： ①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 ②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 ③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 ④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。 5.营养摄取能力： ①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。 ②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。 ③充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。 ④丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天常吃≥4人份的肉类；不要求加餐。 6.摩擦力和剪切力： ①存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。 ②潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。 ③不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上都能保持良好的体位。

压疮风险评估表

南京大学医院压疮风险评估表科室：床号：入院时间：住院号姓名：性别：年龄：诊断：一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良□﹥65岁□其它二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷三、评估项目（Branden评分法）总分：

注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。南京大学医院压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属：我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。（三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身叩背；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！

儿童压疮风险评估量表

市人民医院 Braden Q儿童压疮风险评估量表科室床号姓名性别年龄登记号病人/家属签名：护士长签名：修订日期：2014年11月备注： 1、评估总分28分，评分16—23分有压疮危险，每周评估一次；评分13-15

分提示有中度危险，每周评估一次；评分10-12分提示有高度危险，每3天评估1次；评分≤9分提示有极度危险，每天评估一次。患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。 2、患者转科时，此表随病历一并移交新病房继续填写。评估说明：移动能力：改变/控制躯体位置的能力 1完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常地或显著的躯体位置变化。 3轻度受限：能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。活动能力：躯体活动的能力 1卧床不起：限制在床上。 2局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行动能力。 3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 4经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力。 1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2严重受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。 4 没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不是的感觉缺失。潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。 2 经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8小时换一次。 3 偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12小时换一次床单。 4 很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24 小时更换一次。

(推荐)压疮愈合评估表

压疮愈合评估表 ——PUSH 测评表姓名：性别：年龄：住院号： 1. 评估范围分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。当存在多处压疮时，可在每个项目评分栏内标注①②③……等表示每处压疮，并标明分值，但每名评估者均应明确①②③……所指部位，以防影响评估准确性。例：项目评分及依据日期及各项目得分压疮面积长×宽（cm 2 ） 1 ＜0.3 2 0.3-0. 6 3 0.7-1.0 4 1.1- 2. 5 2.1-3 6 3.1- 4.0 7 4.1-8.0 8 8.1-12.0 9 12.1-2 4 10 ＞24 渗液量无 1 少量 2 中量 3 大量创面组织类型闭合 1 上皮组织 2 肉芽组织 3 腐肉 4 坏死组织总分评估者

2.评估频次：院外带入压疮患者入院时、住院患者发生压疮初次评估时进行首次PUSH评分；压疮患者住院期间每周进行评估至少1次；压疮痊愈时或住院期间压疮未愈者于出院时进行出院评估。 3.压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值表示宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm2）。 4.渗液量：在揭出敷料未进行创面清洗或擦拭之前评估渗液量。 5.创面组织类型： 4分—坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。 3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。 2分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得像颗粒状表面。 1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。 0分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。护理部（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

压疮风险评估,报告制度,工作流程图

压疮风险评估与报告制度、工作流程一、压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。 1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估，Braden评分<12分,患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。 2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。 3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，护理部随时抽查，定期检查危重患者的基础护理落实情况。（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分>18分,可停止监控，护理部不定期到各病房进行检查。（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，由护理部审核，护士在护理记录单上做好记录。（六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。

(七)各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。二、报告流程 1、压疮报告流程

1、压疮风险评估流程

三、压疮的诊疗及护理规范（一）定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如果溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。2007压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或符合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。（一）好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。平卧位：枕部、肩位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）。侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截石位：肩胛、肋部、坐骨粗隆、腘窝、足跟（二）高危患者 1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。 2、老年人：＞70岁。 3、肥胖者：加大了承受部位的压力。 4、身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。

压疮风险评估表完整版

压疮风险评估表 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

曹县中医医院压疮风险评估表科室：床号：入院时间：住院号姓名：性别：年龄：诊断：一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良 □﹥65岁□其它二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷三、评估项目（Branden评分法）总分：注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。曹县中医医院皮肤压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属：

我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。（三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：告知时间：年月日时科

压疮风险评估量表(Braden)

**人民医院压疮风险评估量表（Braden）科室床号姓名性别年龄登记号

备注： 1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。 2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13-14分为中危、10-12分为高危，每周评估两次；评分≤9分为极高危，48小时评估一次。患者病情发生变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估。病人/家属签名：护士长签名：评估说明：感知： 1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2.大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 3.轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。 4.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿： 1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。 2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。 3.偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。 4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h 更换一次。

活动能力： 1.卧床不起：限制在床上。 2.局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。 3.偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。移动能力： 1.完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化。 3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。营养： 1.重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输液＞5d 。 2.营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2，每天蛋白摄入量时3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入低于理想量的流质或者管饲。 3.营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给失误通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。 4.营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4 份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需补充其他食物。摩擦和剪切力： 1.有此问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2.有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 3.无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。

压疮风险评估表

压疮风险评估表科别床号住院号姓名性别年龄诊断: 评估日期: 年月日项目 1分 2分 3分 4分感觉 ? 完全异常 ? 中度异常? 轻度异常 ? 正常潮湿 ? 持续潮湿? 潮湿 ? 有时潮湿 ? 很少潮湿活动力 ? 限制卧床 ? 可以坐椅子 ? 偶尔行走 ? 经常行走移动力 ? 完全无法移动 ? 严重受限 ? 轻度受限 ? 未受限营养 ? 非常差 ? 可能不足够? 足够 ? 非常好摩擦力和剪切力 ? 有问题 ? 有潜在危险 ? 无明显问题得分评估者签名评估值:最多23分，最低6分，15-18分轻度危险，13-14分中度危险，10-12分高度危险，9分以下极度危险当前护理措施: 1. 正确使用预防压疮的用具:R型垫 ? 三马气垫床 ? 压疮贴 ? 其它 ? 2 .翻身Q2h,避免局部受压。 3. 保持皮肤清洁与干燥 4. 注意全身营养 5. 严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录 6. 其它压疮告知书

依照国务院令第351号的规定:“在医院活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应避免对患者产生不利后果。” 由于病情的原因，根据国际标准和美国健康保健政策研究机构(AHCPR)推荐使用的Braden 评分法，该病人目前压疮危险评估得分为( )分，在今后的住院治疗期间可能发生难免性压疮，向家属告知，同时我们将给患者提供最有效的程度以及对机体的影响，望家属理解并签字。科别: 病人姓名: 住院号: 病人目前皮肤状态: 家属以知情，请签字为证。病人或病人家属签字: 责任护士签字: 护士长签字: 评估时间: 年月日

Braden压疮风险评估护理单.docx

B r a d e n压疮风险评估护理单床号：姓名：性别：年龄：科室：诊断：评分标准：最高 32 分， 15-18 分低危， 13-14 分中危， 10-12 分高危险， 9 分非常危险。13-18 分病情变化时评估，再每周评估；≤ 12 分每天评估。 18 分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评估≤ 18 分应采取预防压疮措施。日期项目完全受限 1 分非常受限 2 分感觉轻度受限 3 分未受损者 4 分持久潮湿 1 分非常潮湿 2 分潮湿偶尔潮湿 3 分很少潮湿 4 分卧床不起 1 分局限于椅 2 分活动偶尔步行 3 分经常步行 4 分完全不能 1 分严重受限 2 分移动轻度受限 3 分不受限 4 分非常差 1 分可能不足 2 分营养适当 3分良好 4分已有问题 1 分摩擦和有潜在问题 2 分剪切力无明显问题 3 分评估得分护士签字患者及家属签字：护士长签字：

日期措施 1、鼓励转动体位体协助变换体位，翻身、叩背位转每天下床坐椅子换 2、移动患者时要正确使用移动技巧减少摩擦处粘贴保护膜摩擦保持半坐卧位，床头摇旗应力和 ≤ 30°，特殊情况除外剪切侧卧位＜ 30°，特殊情况除外力气垫床 3、肘部和足后跟使用压力减缓压力减装置、如气圈缓用具翻身枕、靠垫的使用水垫的使用其他每天定时检查皮肤情况，特别4、是受压部位皮加强基础护理，列入床上擦浴、肤更换衣物、床单平整护加强受压处皮肤护理，当皮肤弄脏时及时清洁理干燥皮肤使用润肤霜

5、支持营养长期受刺激浸润部位使用水凝胶贴膜使用纸尿片或纸尿裤使用尿套或外置引流装置留置导尿管大便失禁者及时清洗或定时给予便器其他适合的热量和蛋白质摄入请营养师会诊鼻饲经脉高营养监测饮食摄入和排出其他责任护士签名：注：已执行的项目在措施栏内“√”。

压疮风险评估表

曹县中医医院皮肤压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属：我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。（三）防范压疮的措施 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：告知时间：年月日时科

Braden压疮评分表

科室姓名性别年龄 Braden压疮评分表一、压疮评分分级 1.轻度危险：（15—16分） 2.中度危险：（13—14分） 3.高度危险：（≤12分）

二、压疮评分内容具体描述 1.感知能力： ①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。 ②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。 ③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 ④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。 2.潮湿程度 ①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 3.活动能力： ①卧床：被限制在床上。 ②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。 ③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行

走，大部分时间在床上或椅子上。 ④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。 4.移动能力： ①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 ②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 ③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 ④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。 5.营养摄取能力： ①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。 ②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。 ③充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达

压疮风险评估与报告制度、工作流程.doc

压疮风险评估及报告制度与工作流程第一条压疮风险的评估一、评估流程（一）压疮危险人群使用Braden压疮风险评估表进行评分，24小时内完成初次评估，当评分（＞12≤16）分，无需上报，积极采取预防措施，根据病情阶段评估，由病区护士长定期监督措施落实情况，直至危险解除。（二）当评分≤12分，责任护士及时报告护士长，24小时内护士长上报护理部，护士长亲临指导，护理部根据具体情况组织会诊。科室根据病情进行阶段评估，制定切实可行的预防措施，护士长定期追踪措施落实情况。（三）符合难免压疮条件者需在压疮发生之前填报“难免性压疮”申请表并上报护理部，由护理部组织专家组进行会诊、核实确认并指导科室制定切实可行的护理计划。（四）易发生压疮的高危人群：1、老年人、肥胖者、营养不良病人； 2、瘫痪及感觉障碍病人；3、水肿；4、疼痛病人大小便失禁病人、高热病人；5、意识不清和使用镇静剂病人；6、糖尿病病人和晚期肿瘤病人；7、限制活动：石膏固定、手术、牵引；8、病情危重患者；9、因疾病造成强迫体位者。二、评估频次：所有高危人群患者初次评估在患者入院后24小时内完成，此后评分≤12分者及重症护着每日评估一次，（＞12≤16）分者每隔三天评估一次，直到评估值到正常范围；长期住院患者第一

个月内每周评估一次，之后每月评估一次；手术后及病情变化时随时评估。（病人转科时，压疮风险评估单交由转入科室继续填写）。第二条压疮的上报流程一、发现院外带入压疮或者院内压疮时，需在24小时内填写（压疮观察记录表、压疮护理记录及Braden压疮危险评估表），报告科护士长。二、对于院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需由护士长负责进行指导和跟踪措施的落实情况。三、对于院外带入Ⅲ度压疮、院内发生所有级数压疮及疑难病例有科室组织会诊、讨论、指导换药、制定切实可行的护理措施。四、临床质控组定期跟踪核实。五、院内及院外压疮均需填写压疮评估表、观察记录表、护理记录，患者出院或死亡时将评估单入病历。六、科室需建立压疮上报登记册，记录上报至护理部的所有高危患者及院内发生、院外带入压疮的患者相关信息及转归情况。第三条压疮护理质量管理一、院外压疮管理发现患者入院时有压疮，病区责任护士应对压疮进行评估，确定其分期，第一时间通知病区护士长并于24小时内填写各种表格上报护理部，认真落实压疮质控组制定的防治措施，未填写各种表格、未上报视为未进行有效预防，与科室护理质量奖金挂钩。二、难免压疮实行三级报告制度。

braden压疮评分表

； Braden压疮评分表一、压疮评分分级 ~ 1.轻度危险：（15—16分） 2.中度危险：（13—14分） 3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述 1.感知能力： ①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。 ②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。 ③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 ④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。 2.潮湿程度：、 ①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。

②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。 ③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。 ④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 3.活动能力： ①卧床：被限制在床上。 ②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。 : ③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。 ④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。 4.移动能力： ①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。 ②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。 ③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。 ④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。 5.营养摄取能力： ①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。 ②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。 ③充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。 ④丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天常吃≥4人份的肉类；不要求加餐。 6.摩擦力和剪切力： ①存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。

压疮风险评估表

压疮风险评估表 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-

注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。南京大学医院压疮风险评估告知书尊敬的病友及家属：我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下：（一）压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。（二）压疮最容易发生的部位常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。（三）防范压疮的措施? 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身叩背；不宜翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！告知护士签名：患者家人签名：与患者关系：告知时间：年月日时

压疮风险评估表的制定及临床应用

压疮风险评估表的制定及临床应用发表时间：2016-05-05T14:41:35.640Z 来源：《医药前沿》2015年11月第32期作者：刘菜月黄丽秀谢丽娇 [导读] （福建医科大学附属闽东医院福建福安 355000）制定压疮风险评估表，指导护理人员加强住院患者发生压疮的预防，以提高护理质量。刘菜月黄丽秀谢丽娇（福建医科大学附属闽东医院福建福安 355000）【摘要】目的：制定压疮风险评估表，指导护理人员加强住院患者发生压疮的预防，以提高护理质量。方法：根据患者安全管理相关制度，选择Braden量表作为危险因素预测工具制定压疮风险评估表。对住院高危患者进行评估，根据评估结果采取防范措施。结果：应用风险评估表减少了住院患者压疮的发生，增强了护理人员对预防压疮的安全管理意识和工作能力。结论：压疮风险评估表有较好的临床指导作用。【关键词】压疮；风险评估；安全管理；护理【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）32-0271-02 【Abstract】Objective To establish a risk assessment Scale for nursing staff to prevent the incidence of decubitus and to improve the quality of Nursing. Methods According to the Braden Scale, The high-risk patients with decubitus were assessed and prevented with appropriate measures. Results The implementation of the risk assessment Scale reduced the incidence of decubitus, and enhanced nurses’ awareness and ability of safety management. Conclusion The Scale is effective to guide nursing staff to prevent the incidence of decubitus. . 【Key words】 Decubitus; Risk assessment; Safety management; Nursing 压疮又名褥疮或压力性溃疡是临床常见的并发症之一，且很容易引起感染，它不仅降低患者的生活质量，而且延长患者的住院天数，增加患者的经济负担。一旦恶化会给患者带来极大的痛苦，甚至发生败血症而导致死亡［1］。压疮发生率已成为医院评审中评价护理质量的一项重要敏感性指标。为进一步提高护理质量，我院于2009年《压疮风险评估表》，实施3年来效果满意，现报告如下。 1.制订《压疮风险评估表》以Braden量表作为危险因素预测工具，评估内容包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6部分。最高分23分，最低分6分，15～18分为低度危险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，＜9分非常危险。评分≤14分时发生压疮的风险较高，应采取相应的预防措施。患者入院时责任护士立即评估；13～18分的患者每周评估一次；≤12分的患者每天评估；病情变化时及时评估。当患者病情恶化、大手术或转科时重新评估。 2.临床应用 2.1 加强培训，提高护理人员的安全意识及业务能力通过医院不良事件分享及医院评审评价工作相关资料的学习，提高了护理人员重视和预防压疮的安全意识。 2.2 加强培训，提高护理人员业务能力 2.2.1压疮发生的原因压疮发生的原因即压力、剪切力、摩擦力、潮湿及压疮形成的重要危险因素如皮肤皱褶、吸烟、认知功能损害［2］、疼痛、情绪紧张、活动障碍、失去知觉、严重营养不足等。压力是引起压疮的主要原因，局部组织长时间承受超过正常毛细血管的压迫，导致组织缺血坏死而形成压疮害［3］；患者皮肤与床铺的摩擦力和剪切力的产生均可引起局部皮肤血液循环障碍而发生压疮；出汗、大小便失禁等使皮肤潮湿加上尿液和粪便的刺激作用，酸碱度改变使皮肤表面保护能力下降，皮肤组织极易破损。 2.2.2压疮好发部位压疮好发部位：仰卧位时枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟处；侧卧位时耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧及内外踝等处。 2.2.3压疮预防中的误区压疮预防中的误区：“对已压红的皮肤进行局部按摩”和“使用气圈预防压疮”的方法不再使用了［4］有关研究表明［5］，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min会自动褪色，不会形成压疮；如持续发红则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤程度。但按摩法可应用于皮肤无发红的部位。橡胶气圈产生热气并使局部血液循环受阻，造成静脉充血水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，可出现圈式压伤［6］。 2.2.4预防压疮的措施保持皮肤清洁干燥，内衣用干燥、柔软、易吸汗的棉织物；床单位保持清洁平整；使用气垫床；按时翻身，翻身时避免拖、拉、推；可采用传统的90度翻身法或30度侧卧更换体位法；抬高患者床头不应超过30度。；增进营养等。通过培训所有护理人员均掌握了压疮的基本知识、风险评估及预防措施的内容。能熟练按要求进行风险评估并制定预防措施。 2.3正确评估掌握危险因素实施有效护理措施患者入院第一天由责任护士进行全面评估并记录。13～18分的患者每周评估一次；≤12分的患者每天评估；如患者评分结果＞18分则只需在病人病情恶化、大手术后或转科时再行评估。如患者评分结果≤14分则采取有效措施解决已存在的问题以避免压疮的产生。 2.4及时有效沟通使患者及家属理解和配合对患者、家属及重要照顾者进行有效压疮知识的宣教指导。解释压疮产生的危险因素及危害性，进行预防压疮的方法指导使其认识到压疮的危害，学会压疮的预防方法并积极参与自我护理。关注患者的饮食、排泄情况；保持床单位的平整、干燥、清洁；加强患者营养的摄入使蛋白合成增加；翻身时动作要轻柔避免拖、拉、推；注意保护皮肤，清洁皮肤时应用温水及中性清洁剂，皮肤干燥可使用润肤露；协助患者做全关节运动促进早期离床活动。 3.效果及分析我科2009年应用《压疮风险评估表》以来，未发生1例院内压疮。有效提高了护理质量。近年来，由于医院的规模不断扩大，低年资护理人员所占比例越来越高，专业知识和临床经验不足。同时开展优质护理也要求我们进一步改善服务流程、改善服务质量。《压疮风险评估表》有具体的工作流程，要求护理人员必须按步骤逐一实施，避免了因经验不足或责任心不强而造成压疮的发生。实践证明，《压疮风险评估表》在临床护理管理中发挥了重要作用。通过实施《压疮风险评估表》及防范措施的有效落实能明显降低压疮的发生率。

压疮风险评估量表

**人民医院压疮风险评估量表(Braden) 科室___________ 床号_________ 姓名_______________ 性别______ 年龄_______ 登记

备注：1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。 2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13T4分为中危、10-12分为髙危，每周评估两次；评分W9分为极高危，48小时评估一次。患者病情发生变化（如手术、病情恶化等）时，随时评估。病人/家属签名：护士长签名: 评估说明：感知： 1.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2.大部分受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 3.轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。 4.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿： 1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。 2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。 3.偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。 4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h 更换一次。

活动能力： 1.卧床不起：限制在床上。 2.局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行走能力。 3.偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。移动能力： 1.完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化。 3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。营养： 1?重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3, 每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输液＞5d o 2.营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2,每天蛋白摄入量时3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入低于理想量的流质或者管饲。 3?营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给失误通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分阳营养所需。 4.营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4 份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需补充其他食物。摩擦和剪切力： 1.有此问题：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2?有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 3.无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。