检验毕业论文
毕业论文
题目血培养病原菌变化趋势分析及药敏分析专业医学检验
学生姓名窦亚军
学号 152120053
血培养病原菌变化趋势分析及药敏分析
医学检验
学生窦亚军学号 152120053
【摘要】
目的：回顾性分析血培养标本各病原菌变化趋势及主要病原菌对抗菌药物的敏感性，为临床合理选择抗菌药物提供依据。方法：2013年1月至2015年12月,我院门诊和住院病人的血液和骨髓标本4743份，不同患者选择合适的需氧瓶、厌氧瓶及儿童专用培养瓶，采用Bact/Alert3D全自动血培养仪进行培养用传统手工方法和Vitek-32全自动微生物仪及其鉴定卡对病原菌进行鉴定，采用K-B法和Vitek-32全自动微生物仪进行药敏。结果：共检出病原菌635株，其中革兰阳性菌247株（38.9%）；革兰阴性菌322株（50.7%）；真菌66株（10.4%）。前几位病原菌依次为表皮葡萄球菌（118株，18.6%）、大肠埃希菌（118株，18.6%）、甲型副伤寒沙门菌（109株，17.2%）、金黄色葡萄球菌（32株，5.0%）。结论：革兰阳性菌呈逐年上升趋势，真菌也有较大上升幅度。临床医生应及时了解血培养阳性病原菌的分布特征及耐药情况，合理使用抗生素，减少医院感染。
关键词：血培养，病原菌，分布趋势，敏感性，抗菌药物
目录
前言 (4)
1. 材料与方法 (4)
1.1 标本、仪器与试剂 (4)
1.1.1 标本来源 (4)
1.1.2 仪器与试剂 (4)
1.2 方法 (4)
1.2.1 Bact/Alert全自动血培养仪上机检测 (4)
1.2.2 细菌的鉴定 (4)
1.2.3 细菌的药敏 (5)
1.2.4 统计方法 (5)
2. 结果 (5)
2.1 病原菌的分布情况 (5)
2.2 病原菌药敏分析 (7)
2.2.1 葡萄球菌对抗菌药物的敏感率 (7)
2.2.2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率 (8)
2.2.3 真菌的药物敏感率 (9)
3. 讨论 (9)
4. 结论 (10)
参考文献 (11)
略缩词 (11)
附：综述 (12)
前言
败血症是严重威胁人们健康的疾病之一，尤其是耐药株的增加，使这些感染的治疗更加困难。败血症无特异的临床表现，目前血培养阳性仍是诊断本病的金标准。为了解菌血症和败血症患者病原菌的分布及对常用抗生素的耐药情况，为及时准确地选择抗生素提供资料，尤其是为早期选用抗生素提供用药依据，因此对3年来送检的血培养标本病原菌分布、药敏特征进行了回顾性分析。
1.资料与方法
1.1 标本、仪器与试剂法
1.1.1 标本来源
2013年1月至2015年12月我院门诊和住院病人的血液和骨髓标本4743份，严格无菌方法采血,儿童3-5ml，成人采血5-10ml,注入Bact/Alert3D配套的血培养瓶中送检。标本尽量在抗生素使用前和高热时采集。
1.1.2 仪器与试剂
Bact/Alert3D全自动血培养仪及其配套的血培养瓶,Vitek-32全自动微生物仪及其鉴定卡,均为法国梅里埃公司产品。血平板与巧克力平板购自广州迪景公司。质控菌株:大肠埃希菌ATCC25922, 金黄色葡萄球菌ATCC25923,铜绿假单胞菌ATCC27853。
1.2 方法
1.2.1 Bact/Alert3D全自动血培养仪上机检测
严格按照说明书操作,仪器给出阳性信号时及时取出培养瓶,转种血平板与巧克力平板（CO2环境）,放置35℃孵箱孵18-24小时,同时进行涂片、革兰染色、镜检。仪器设置的培养时间为5天,满5天未检测到细菌生长的,仪器发出阴性信号,及时取出阴性瓶,盲种血平板与巧克力平板,同时进行涂片、革兰染色、镜检。
1.2.2细菌的鉴定
用Vitek-32全自动微生物仪及其鉴定卡鉴定。
1.2.3细菌的药敏
用K—B法和Vitek-32全自动微生物仪进行药敏。
1.2.4统计方法
两组阳性率以及阳性百分比用卡方检验，P<0.05认为有统计学意义。
数据采用SPSS11.5统计软件包进行计算。
2.结果
2.1病原菌的分布情况
2013年1月-2015年12月期间，从血标本中共分离病原菌株635株，阳性
率13.3%。其中革兰阳性菌247株（占38.9%），呈上升趋势；革兰阴性菌322
株（占50.7%），也呈上升趋势。肠杆菌科中甲型副伤寒由06年的80株减低到
08年13株，呈下降趋势；真菌66株（占10.4%），由06年的2.9%上升至08年
的15.9%，上升幅度较大。革兰阳性菌以葡萄球菌属的细菌为主，其中表皮葡萄
球菌最多，共118株，占18.6%。肠杆菌科的细菌是最常见的革兰阴性菌，其中
大肠埃希菌最多，共118株，占18.6%。整体分布情况见表1。
表1 2013年-2015年血培养病原菌分布
Table 1 Distribution of pathogen during 2013-2015
2013 2014 2015
细菌名称株数（百分率）株数（百分率）株数（百分率） 2
X P值
葡萄球菌属23（16.5%）90（44.6%）91（30.8%）30.027 0 金黄色葡萄9 16 7
表皮葡萄球13 59 46
其它葡萄球 1 15 38
肠球菌属0（0.0%）11（5.45）10(3.4%) 7.661 0.022 屎肠球菌0 6 7
粪肠球菌0 6 7
链球菌属2（2.2%）12（5.9%）7 5.444 0.066 A群溶血性链球菌0 2 2
甲型溶血性链球菌 2 8 4
肺炎链球菌0 2 1
肠杆菌科105（75.5%） 65（32.2%）129（43.7%）64.53 0 甲型副伤寒80 16 13
伤寒 4 10 8
大肠埃希氏菌13 27 78
肺炎克雷伯菌 6 4 12
其它肠杆菌 2 8 18
非发酵菌4（2.9%）8（4.0%）11（3.7%）0.297 0.862 铜绿假单胞菌 3 6 9
不动杆菌属 1 2 2
其它非发酵菌0 0 0
革兰阳性杆菌0 0 0
棒状杆菌0 0 0
真菌4（2.9%）15（7.4%） 47（15.9%）20.086 0 白色假丝酵母菌 3 6 12
近平滑假丝酵母菌0 3 1
热带假丝酵母菌 1 1 11
新型隐球菌0 0 0
光滑假丝酵母菌0 5 7
其它假丝酵母菌0 0 16
合计138 202 295
河北北方学院继续教育学院毕业论文2.2 病原菌药敏分析
2.2.1葡萄球菌对抗菌药物的敏感率
葡萄球菌是检出株数最多的革兰阳性菌,金黄色葡萄球菌对青霉素G,四环素敏感率较低（<40%）。呋喃妥因、万古霉素和利奈唑烷的敏感率较高，分别为100%、100%、96.7%；凝固酶阴性葡萄球菌对氨苄西林/舒巴坦、苯唑西林、复方新诺明、红霉素、青霉素G、头孢唑林的敏感率较低(<40%),对呋喃妥因、万古霉素和利奈唑烷的敏感率高,分别为91.9%、100%、83.1%。金黄色葡萄球菌对大多数药物的敏感率均较凝固酶阴性葡萄球菌高。MRSA(耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌)与MRCNS(耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌)分别为48.3%、83.3%。（见表2）
表 2 葡萄球菌对抗菌药物的敏感率
Table2 Sensitivity rate of Staphylococcus to commonly used antimicrobial
agents
金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌抗生素/细菌
株数敏感率（%）株数敏感率（%）氨苄西林/舒巴坦31 51.7 160 13.1
苯唑西林29 51.7 156 16.7
呋喃妥因30 100.0 160 91.9
复方新诺明30 70.0 157 24.2
红霉素30 53.3 163 12.9
克林霉素29 58.6 157 42.0
利奈唑烷30 96.7 154 83.1
莫西沙星29 69.0 155 54.2
青霉素G 29 20.7 159 3.8
庆大霉素32 75.0 170 62.4
四环素31 38.7 160 40.0
头孢唑啉26 51.7 115 17.4
万古霉素31 100.0 169 100.0
左旋氧氟沙星32 71.9 167 53.3
2.2.2主要革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率
大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是主要产ESBLs的菌株，其产ESBLs阳性率分别
为39.9%、17.8%。大肠埃希菌是检出株数最多的革兰阴性菌，其对氨苄西林/舒
巴坦、复方新诺明、头孢唑林、左旋氧氟沙星、头孢呋辛的敏感率较低(<40%), 对
亚胺培南、美洛培南、头孢西丁的敏感率较高，分别为99.2%、98.4%、95.1%。肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明的敏感率较低，对阿米卡星、亚
胺培南、美洛培南、头孢西丁的敏感率较高，分别为85.7%、90.9%、85.7%、85.7%。铜绿假单胞菌对氨苄西林/舒巴坦、呋喃妥因、复方新诺明、头孢曲松、头孢唑啉、头孢呋辛钠、头孢呋辛酯敏感率较低(<40%),对阿米卡星、环丙沙星、妥布
霉素的敏感率较高,分别为100%、88.9%、88.9%。（见表3）
表3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率
Table 3 Sensitivity rate of three common gram-negative to commonly
used antimicrobial agents
大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌抗生素/细菌
株数敏感率（%）株数敏感率（%）株数敏感率（%）阿米卡星117 88.9 21 85.7 18 100.0 氨苄西林115 13.0 20 0.0 18 0.0
氨苄西林/舒巴坦54 16.7 13 19.0 9 0.0
呋喃妥因54 90.7 13 46.2 9 11.1
复方新诺明57 22.8 13 23.1 9 11.1
环丙沙星56 46.4 13 69.2 9 88.9
哌拉西林/他唑巴坦116 83.6 21 71.4 18 50.0
庆大霉素115 40.0 22 59.1 18 72.2
头孢吡肟118 49.2 22 50.0 18 50.0
头孢曲松54 51.9 13 53.8 9 11.1 头孢他啶118 55.1 22 50.0 18 46.7 头孢唑林115 38.3 20 45.0 18 0.0 妥布霉素57 42.1 15 60.0 9 88.9 亚胺培南117 99.2 22 90.9 18 61.1 左旋氧氟沙星116 37.1 22 72.7 18 66.7 美洛培南64 98.4 7 85.7 9 77.8 头孢呋辛钠61 32.8 7 42.9 9 0.0 头孢呋辛酯60 33.3 7 42.9 9 0.0 头孢西丁61 95.1 7 85.7 - - ESBL（+）47 39.9 4 17.8
2.2.3真菌的药物敏感率（见表4）
表 4 真菌的药物敏感率
Table 4 Sensitivity rate of fungal to commonly used antimicrobial agents 抗生素/年份株数2013年株数2014年株数2015年5-氟胞嘧啶 4 100.00 15 100.00 47 97.96 两性霉素B 4 100.00 15 100.00 47 100.00 氟康唑 4 100.00 15 73.33 47 71.42 伊曲康唑 4 100.00 15 74.12 47 71.33 伏立康唑- - 15 86.67 47 97.96
3.讨论
本研究中2013年至2015年血培养共分离病原菌635株，革兰阳性菌247株，占38.9%；革兰阴性菌322株，占50.7%。革兰阳性菌13年16.5%上升至30.8%，呈逐年上升趋势，与文献[1]报道相似，条件致病菌表皮葡萄球菌的比例超过了金黄色葡萄球菌，跃居于首位，与文献报道相符[2]。本研究中甲型副伤寒由13年的80株减低到15年13株，呈下降趋势，说明本地区对其控制较好。研究中真菌的分离株数和种类逐年增加，由13年的2.9%上升至15年的15.9%，
与解晓珍等[3]报道相近，上升幅度较大。真菌检出比例占病原菌总数的4.6%，以白色念珠菌多见。真菌的分离株数和种类逐年增加，可能是由于大剂量的抗生素、免疫抑制剂和激素的广泛应用而导致人体免疫力的下降所致[4],且联合应用抗菌药物或长期应用广谱抗生素的现象极其普遍,致使由真菌引起的二重感染逐年增多,临床多见于引起下呼吸道感染和血液感染,真菌血症常威胁生命,患者死亡率较高[5]。
革兰阳性菌检出株数最多的是葡萄球菌,葡萄球菌对呋喃妥因、万古霉素、利奈唑烷的敏感率高，未出现万古霉素耐药株。金黄色葡萄球菌对大多数药物的敏感率均较凝固酶阴性葡萄球菌高。MRSA与MRCNSA分别为48.3%、83.3%，高于顾兵等的报道[6]。由于目前临床上治疗MRSA感染的主要抗菌药为糖肽类(如万古霉素) ,因而耐万古霉素金葡菌(VRSA)的出现及传播尤其值得关注,最近已报道发现了携带VanA基因的VRSA[7]，我国目前虽尚未见耐万古霉素VRSA的报道，但应当警惕这类菌株的出现。
主要革兰阴性菌对抗菌药物的敏感率，大肠埃希菌是血培养分离最多的革兰阴性杆菌，共118株，ESBLs 阳性率为39.9%。其对亚胺培南均敏感，对呋喃妥因、阿米卡星、美洛培南、哌拉西林敏感性较好，对其它抗生素的耐药率达45%以上。肺炎克雷伯菌ESBLs阳性率为17.8%，对阿米卡星、亚胺培南、美洛培南、头孢西丁的敏感率较高。铜绿假单胞菌对阿米卡星、环丙沙星、妥布霉素的敏感率较高。由此可见阿米卡星可作为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌的首选用药之一。本实验产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别为39.9%、17.8%,产ESBLs菌株对头孢类抗生素的敏感率低,虽然ESBLs在各地区、各医院间检出率差异明显不同[8]，但通过本组资料仍可看出ESBLs菌株的检测是非常必要的。
真菌对氟康唑和伊曲康唑的敏感性较低，对其它抗真菌药较敏感(≥90%) 。目前,抗真菌药物种类少,不能凭经验用药,应根据药敏结果选择合适的抗菌药。
4.结论
3年来,血培养分离的葡萄球菌、肠杆菌科细菌(除沙门氏菌外)呈上升趋势, 真菌也有较大上升幅度,沙门氏菌呈下降趋势。血培养分离的病原菌呈现了多样性,临床医生应及时了解血培养病原菌的分布特征及耐药情况，并及时送检血液
做细菌培养及药敏试验，根据药敏结果合理选择抗菌药物，避免抗生素滥用。合理使用抗生素，减少医院感染。
参考文献
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学，2005，20(4)：378-381.
略缩词
超广谱β-内酰胺酶：Extended spectrum beta lactamases ESBLs
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：Methicillin resistant staphylococcus aureus MRSA
耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球：Methicillin resistant coagulase negative staphylococcus MRCNSA
耐万古霉素金葡菌：vancomycin resistant staphylococcus aureus VRSA
附：综述
血培养病原菌分布趋势与药敏分析
及时准确的病原菌鉴定和药敏试验，既是临床微生物学研究的重要课题，也是监测医院感染、指导合理用药、控制细菌耐药性的重要手段之一，所以了解医院临床血培养中分离株的菌种构成比及耐药情况，对于指导临床合理用药，制定经验治疗方案等有极大的参考意义。血培养是确定血液感染诊断的主要依据，近20年来由于器官移植、抗肿瘤药物、广谱抗生索、免疫抑制剂的广泛应用，以及各种介入性检查治疗和导管置留等，使临床败血症的患病率明显增加，血培养阳性率呈上升趋势，尽管新型杭生素不断推陈出新应用于临床，但药菌株逐渐增多，治疗困难，病死率并未减少，严重威胁患者生命，血液感染已成为医院内感染和患者病死的主要原因之一[1]。
一、病原菌分布趋势
血源病原菌的菌群变化随着年代的不同而变迁，上世纪60年代是金葡菌、草绿色链球菌和革兰阴性杆菌3个菌群的时代。到70年代，革兰阴性杆菌有逐渐增多的趋势，表皮葡萄球菌引起的菌血症比例也越来越大：进人80年代特别是90年代以来，革兰阴性杆菌所占比例下降，革兰阳性球菌又再次成上升趋势，一些以前少见的条件致病菌所占比例增大[2]。
（一）、革兰阳性菌
血液感染由革兰阳性菌引起的主要有葡萄球菌与肠球菌。金黄色葡萄球菌是
皮肤、鼻咽和口咽部正常菌群之一，尤其当机体非特异性免疫或特异性免疫力下降，如皮肤、黏膜屏障破损，长期使用激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物致细胞或体液免疫降低，易引起局灶性甚至全身性感染。在分离的革兰阳性菌中，葡萄球菌属为绝对优势菌。凝固酶阴性葡萄球菌分离率最高标本主要来自小儿科，可能是由于儿童免疫功能不全，病原菌容易感染所致[3，4]。
(二)、革兰阴性菌
革兰阴性菌引起的血液感染以肠杆菌科细菌为主，常见的有大肠埃希菌、沙门菌及肺炎克雷伯菌[5，6]。
(三)、真菌
及时准确的病原菌鉴定和药敏试验，既是临床微生物学研究的重要课题，也是监测医院感染、指导合理用药、控制细菌耐药性的重要手段[1]。近年来，由于抗生素和抗肿瘤药物的广泛应用及介入治疗的普遍, 真菌分离比例增高。国内外学者认为[7]抗生素滥用导致正常菌群失调，是条件致病菌增多的主要原因，也使真菌引起的二重感染增加。临床多见于下呼吸道和血液感染，真菌血症常威胁病人的生命。资料显示[8]大部分患者都有基础性疾病，如血液病、外科手术、肿瘤、泌尿系统疾病等导致感染机会增加,因此，尽早进行血培养可为临床诊治提供可靠依据。
二、药敏分析
近年来，由于各种抗菌药物、肾上腺皮质激素等免疫抑制剂及抗肿瘤药物的广泛应用，使得机体的防御功能明显下降。此外，各种导管及内窥镜检查、人工脏器、器官移植、透析治疗等逐渐增多，细菌感染机会增加，同时条件致病菌所致败血症真菌败血症厌氧菌血症等有增加的趋势，耐药菌株比例显着增长，经验性治疗常导致失败[9]。血培养可以直观地反应血液中是否存在病原微生物感染药敏结果可为临床选择抗菌药物提供可靠依据。
（一）、革兰阳性菌
20世纪70年代末出现的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)具多重耐药特性，但未检出对万古霉素耐药或敏感性降低的药物[10]。凝固酶阴性的葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)对抗菌药物的耐药率都高于甲氧西林敏感菌株[11]。金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素的耐药率均为100%，
对庆大霉素、头孢唑啉、红霉素、苯唑西林、复方新诺明的耐药率在44.4-87.7%之间，耐甲氧西林葡萄球菌分离率较高[8，12]。
（二）、革兰阴性菌
目前临床分离的革兰阴性杆菌中，埃希菌属对抗生素耐药性越来越严重，除对亚胺培南、美洛培南较敏感外，对其它抗生素均较耐药。近年来，产超广谱
β -内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌、肺炎克蕾伯菌的分离率显着提高，产ESBLs
株对大多数抗菌药的耐药性均高于非产ESBLs菌。产ESBLs菌株对头孢类抗生素敏感率低,虽然ESBLs在各地区、各医院间检出率差异明显不同[3]。据朱建未报道[13]，大肠埃希菌产ESBLs检出率为39.4%，肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率为50%，ESBLs是由质粒介导的对三代头孢菌素及单酰胺类抗菌药物如氨曲南和青素类
耐药的一类酶，凡产ESBLs菌不论其体外试验如何，体内对所有β-内酰胺类抗生素耐药[14]。因此,合理使用第三代头孢菌素是医务人员随时应重视的问题。铜绿假单胞菌也是引起血液感染的常见致病菌,其耐药机制复杂,包括多种耐药机制,除对多种抗菌药物天然耐药外,也易引起诱导耐药[15，16],它对亚胺培南、丁胺卡那、妥布霉素的敏感性高，对其他广谱抗生素的耐药率有不同程度增高，因此亚胺培南是产生ESBLs的大肠、肺克及铜绿的首选用药，其他病原菌的抗菌药物则应根据药敏结果和临床经验用药结合，选用适当的抗生素。由于产ESBLs菌和非产ESBLs菌引起感染的治疗不同，临床医师应根据药敏结果选择治疗药物,以减轻抗生素的选择性压力[9]。
（三）、真菌
真菌引起的血液感染可能与自身基础疾病导致患者免疫功能减退有关，如化疗、激素、侵袭性操作等破坏了机体免疫屏障。另一方面，第三代头孢菌素、亚胺培南等广谱抗生素的长期应用，使得一些敏感菌株被杀死或被抑制，真菌得以生长繁殖，最终导致菌群失调继发二重感染[17]。因此,临床上应严格掌握抗生素使用的适应症, 尽量避免不必要的预防性用药。
参考文献
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