急诊ppt重点

外心脏按压、人工呼吸和电除颤

为核心的现代复苏技术(三大要素)

心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动

心脏性猝死（SCD）指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡

心肺复苏（CPR）是抢救生命最基本的医疗技术和方法。包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/ VT，及药物治疗等

目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸

心博呼吸骤停（猝死

◆现场心肺复苏术是指在患者发生心博骤停的现场，如家中、办公地点、工作场所，

首先由最初目击者（first responder）为心博骤停患者施行的急救技术

基本生命支持（basic life support，BLS）

包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、

C、D

BLS包含生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节

A(airway) 开放气道

B(breathing) 人工呼吸

C(circulation) 胸外按压

D(defibrillation) 电除颤

胸外按压通过增加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血流，有效胸外按压能产生60～80mmHg动脉压

按压部位在胸骨下1/3处

即乳头连线与胸骨交界处

幅度约4～5cm

频率为100次／分

按压与放松时间相同

放松时手掌不离开胸壁

应用力、快速按压

改A-B-C为C-A-B

高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support, ACLS）

A (airway) 人工气道

B (breathing ) 机械通气

C (circulation) 建立液体通道，血管加压药物及抗心律失常药

D (differential diagnosis)：寻找心脏骤停原因

?肾上腺素：天然的儿茶酚胺,具有兴奋肾上腺素能受体的作用。其心血管效应为：全

身血管阻力升高，收缩压、舒张压升高，心电活动增强，冠脉血流和脑血流增加，心肌收缩力增强，耗氧量增加，为CPR的主要用药。α受体兴奋是心脏复跳的关键性机制

?脑复苏（cerebral resuscitation）

?是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神

?经功能为目标的救治措施

●正常CBF为45~60ml/min.100g

●＜20ml/min.100g---脑功能的损害---神经功能衰竭临界值

●＜8~10ml/min.100g---不可逆损害---脑衰竭临界值

?基本生命支持（basic life support, BLS）

?高级生命支持（advanced life support, ALS）

?长程生命支持（prolonged life support, PLS）、

ACLS (advanced cardiac life support )

?休克（shock）是一组急性组织灌注不足而引起的临床综合征

?指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征

?低血容量性休克（hypovolemic shock）

?创伤性休克（traumatic shock）

?心源性休克（cardiac shock）

?心脏压迫性如张力性气胸、心脏压塞

?心脏梗阻性如肺栓塞、机械通气

?感染性休克（septic shock）

?神经源性休克（neurogenic shock）

?过敏性休克（anaphylactic shock）

?胰岛素性休克（endocrinopathic shock）

?电休克（electric shock）

?脊髓休克（spinal shock）

?高动力型休克（hyperdynamic shock）

?低动力型休克（hypodynamic shock）

?低排低阻型休克有助于对病情的判断和早期合理选择血管活性药物

?诊查患者的症状和体征

?一看肤色和表情

?二问病史，判断神志

?三摸脉搏，皮肤温度湿度

?四听心音血压

休克的监测

?意识状态能反应中枢神经系统血流灌注的情况

?脉搏细速往往出现在血压下降之前

?皮肤色泽、温度是体表灌流情况的标志

?血压维持稳定的血压在休克的救治中十分重要，但血压并不是反应休克程度的最

敏感的指标

?尿量是反应肾血流灌注情况的有用指标

?呼吸、颈静脉和外周静脉的充盈度

休克指数（Shock Index）=脉搏/收缩压（mmHg）

–CI =0.5 无休克

–CI 1--1.5 休克

–CI >2.0 休克严重

血气分析

中心静脉压（CVP）监测

?肺毛细血管楔压（PCWP）

?心排出量（CO）和心脏指数（CI）

氧运输功能监测

动脉血乳酸

?碱缺失

?胃肠粘膜pH监测（pHi）

?正常值7.32-7.35,循环异常时，发生最早而恢复最晚

?DIC的检测

?重要脏器功能监测

液体复苏终点的判断

?血清乳酸水平（blood Iactate BL)可反应组织氧供和氧需求平衡情况,较心率、动脉压、心排量等更敏感乳酸水平,与24小时存活率呈负相关

?碱缺失（BD）碱缺失能准确反映休克的严重程度和复苏效果,是一种测定休克程度的有用指标

?胃肠道粘膜pH（pHi）胃肠道粘膜在休克时最敏感、最先受到影响且最后恢复灌流的器官

?混合静脉氧饱和度ScvO2可以反映全身氧摄取,理论上当ScvO2>70%,氧供和氧摄取达到平衡状态,可以作为复苏终点

?感染性休克--治疗降阶梯疗法：早期、广谱、足量、静脉

SIRS诊断标准

符合2个或2个以上条件：

T >38oC or <36 oC

HR >90 beats/min

RR>20 breaths/min or PaCO2<32mmHg

WBC>12×109/L or <4×109/L, or>10%

immature forms

上述标准过于宽松；强调应有严重基础疾病；上述标准持续5天以上

还应具备低灌注，高代谢，及启动凝血功能异常的临床表现和诊断标准，至少包括以下6项中的2项

低氧血症，PaO2/FiO2≤300mmHg

少尿，<0.5ml/kg.h

乳酸酸中毒> 2 mmol/L

血小板减少，< 100×109/L

空腹血糖>6.4 mmol/L

意识模糊，如兴奋，烦躁，或嗜睡

多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)是严重感染、创伤、烧伤、休克及重症胰腺炎等病理损害，导致多个器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳定的临床综合征。受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等

病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致

?休克定义分类、诊断标准、微循环衰竭期的主要临床表现。休克指数

?休克的液体复苏

?低血容量性休克的急诊处理

?感染性休克的抗生素治疗原则及液体复苏的早期目标

?MODS的定义、诊断、发病机制学说及区别其他疾病致功能衰竭的特点

?SIRS的定义及诊断标准

?病案分析

中毒（poisoning）是指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害

中毒形成的条件（基础：毒物、途径、时间、量

●询问毒物接触史：

●毒物种类

●如何中毒

●中毒时间和中毒量

●发病原因

●呕吐物性状，特殊气味

●生活情况、精神状况

●发病地点

●发病经过

●病人职业

●既往病史和服药情况

●家中药品有无缺少

中毒病人应注意检查

神志状态（清醒、矇眬、谵妄或昏迷）

●患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味

●皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫

绀、樱红、苍白或灰白色等）

●结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明

●注意瞳孔大小，对光反应

●注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼

气有无特殊气味

●注意心率，节律，有无心律失常，以及血压情况

●注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛

●注意有无肌肉颤动及痉挛

急性中毒的治疗原则

●支持和对症治疗

●阻止毒物进一步的吸收

●排除已进入体内的毒物

●特异性解毒药物的应用早期、足量、联合、重复用药

有机磷杀虫药中毒临床表现

●毒蕈碱样症状（M样症状）

●副交感神经兴奋所致

●平滑肌痉挛

●腺体分泌增加

●烟碱样症状（N样症状）

●N样症状，先兴奋后抑制

●全身横纹肌纤维颤动，肌肉强直性痉挛，直至肌力减退和瘫痪

●中枢神经系统表现

●头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷

●乐果和马拉硫磷口服中毒“反跳”现象

●迟发性多发性神经病

●中毒症状消失后2～3周，感觉、运动型多发性神经病变表现

●中间型综合征

●约在急性中毒后24～96小时突然发生死亡

一氧化碳中毒治疗

?现场急救

?应尽快让患者离开中毒环境，并立即打开门窗，流通空气

?患者应安静休息，避免活动后加重心、肺负担及增加氧的消耗量

?有自主呼吸，充分给以氧气吸入

?神志不清的中毒患者必须尽快抬出中毒环境，在最短的时间内，检查患者呼

吸、脉搏、血压情况，根据这些情况进行紧急处理

?呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏

?呼叫120急救服务，急救医生到现场救治患者

?尽快送到医院进一步检查治疗

?及时有效给氧是急性一氧化碳中毒最重要的治疗原则，吸氧尽可能> 3L/分，

有中毒症状的患者直到症状完全消失

?争取尽早进行高压氧舱治疗，减少后遗症。即使是轻度、中度，也应进行高

压氧舱治疗

?重症中暑分类

?热痉挛(heat cramp)

?热衰竭(heat exhaustion)

热(日)射病

影响电击伤的因素

–电压，电流强度,电流性质，频率,接触时间，人体组织电阻，通电途径

淹溺生命体征评估

?淹溺持续时间

?评估生命体征

?判断心脏停搏及复苏效果

?低体温

创伤(Trauma)

是指各种物理、化学和生

物等致伤因素作用于机体,造

成组织结构完整性损害或功能

障碍

创伤基本生命支持(BTLS)

止血带法

上臂大出血应扎在上臂上1/3

前臂或手外伤大出血应扎在上臂下1/3

下肢大出血应扎在股骨中下1/3交界处

注意事项

扎止血带时间一般<1小时,必须延长时应在1小时左右放松

必须做出显著标志,注明和计算时间

应在肢体上放衬垫,避免勒伤皮肤

压力不可过大,以刚达到远端动脉搏动消失,阻断动脉出血为度

多发伤（Multiple injuries 在同一机械致伤因素作用下机体同时或相继遭受两个以上解剖部位或器官的较严重的损伤,至少一处危及生命或并发创伤性休克CRASH PLAN

复合伤（Combined injuries）

两种或两种以上因素同时或相继作

用于人体所造成的损伤

挤压综合症(Crash Syndrome严重或长期挤压造成的以肌红蛋白尿

和高血钾为特征的急性肾功能衰竭和

休克的病症

灾害：对能够给人类和人类赖以生存的环境造成破坏性影响，而且超过受影响地区现有的资源承受能力的事件

灾难：国际救援专家认为，是“超出受灾地区现有资源承受能力的人类生态环境破坏”

灾难医学(disaster medicine) ：

研究各种灾难对人体损害的规律，制定合理的卫生保障方案；动员必要的卫生力量并将其组成严密的救援网络；充分发挥医学多学科的协作作用；对灾难引起的健康问题进行预防、快速反应和康复

灾害救援（disaster rescue）

在医院外环境下，对灾害进行处理目的：降低灾害伤的发生率、伤残率和病死率

急性放射性损伤：由于核放射物泄漏、核爆炸时电离辐射作用造成人体组织和功能的损伤，又称急性放射病特点及分型：

骨髓型，肠型，脑型，其他

发热机体在内、外致热源的作用或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围，口腔温度＞37.3℃、直肠温度＞37.6℃

低热：37.3～38℃

中等度热：38.1～39℃

高热：39.1～41℃

超高热：41℃以上

稽留热(continued fever)

体温持续于39～40℃，达数日或数周之久，24小时内体温波动不超过l℃ 张热(remittent fever)

体温在24小时内波动达2℃或更多，且均在正常水平以上，又称败血症热型

心悸（palpitation）

?主观感受到的心脏跳动的不适或心慌

室颤、室扑、无脉性室速、多形性室速相当于心脏骤停

立即心肺复苏，尽早电除颤

胺碘酮、血管活性药物等

维持水、电解质、酸碱等内环境平衡

治疗原发病

缓慢致命性心律失常

窦性静止、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度AVB心室慢的用阿托品、异丙肾上腺素

2. 药物无效或症状明显、病窦须心脏起搏

3. 治疗原发病

4. I度、Ⅱ度I型AVB心率正常的不需治疗

成人24小时正常尿量1000～2000ml

少尿（oliguria）24小时尿量＜400ml，

或每小时尿量＜17ml

无尿（anuria）24小时尿量＜l00ml，

12小时内完全无尿

昏迷：意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能

够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态

脑出血诊断要点（1）患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史

多在情绪激动或体力劳动中发病

起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁

可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征

发病后血压明显升高

CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性

脑梗死诊断要点

发病年龄多较高

多有动脉硬化及高血压

发病前可有TIA

安静休息时发病较多，症状常见于睡醒后

症状多在几小时或更长时间内逐渐加重

意识多清楚，而偏瘫、失语等局灶征明显

脑脊液多正常

CT早期多正常，24-48小时后现低密度灶

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱

?生命体征

–心动过速

–低血压

–Kussmal呼吸，酮味

–低体温或发热（感染）

?意识状态

–嗜睡，意识模糊，昏迷

?充盈状态

–黏膜干燥，弹性差

?特殊体征

–腹肌紧张

?胃肠炎”

呕吐-

但不腹泻

?脱水--

但尿多!

?呼吸窘迫--

但肺部检查无异常

高渗性高血糖状态

?血糖＞33.3mmol/L

?血渗透压＞340 mmol/L

?平均脱水达9L以上

?血pH＞7.30，HCO3－＞15 mmol/L

?酮体弱阳性或阴性

低血

糖症

是指血浆葡萄糖浓度降低至＜2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征

低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma)

?血糖恢复正常且维持30分钟以上神志仍未清醒

?可能存在脑水肿

?脱水治疗

?头痛(headache)是指额、顶、颞及枕部的疼痛。可见于多种疾病，大多无特异性

蛛网膜下腔出血的治疗原则：

◆控制继续出血

◆解除血管痉挛

◆防止再次出血

◆降低颅内压，减轻脑水肿

◆去除病因

◆防治各种并发症

高血压危象

◆Hypertensive crisis是指在高血压病的基础上发生的暂时性全身细小动脉强烈痉挛，

血压急剧升高引起的一系列临床症状，是高血压过程中的一种特殊的临床综合症

◆收缩压：220～240，舒张压：120 ～130以上

降压原则应迅速、安全、有效，降压程度因人而异

如肾功能正常，无脑血管病或冠心病者则血压可降至正常

60岁以上高龄，有冠心病，或脑血管病，或肾功能不全，血压下降不宜过快过猛。其安全的血压水平是160 ～180/100 ～110mmHg 。开始时降压药剂量宜小，应使病人能够耐受。静脉用药者1 ～2 天内应加上口服降压药，争取短期内停用静脉给药。如一药无效可合并用药以提高疗效减少副作用

胸痛问诊要点

1一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式

2．胸痛表现包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛

3．伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度

?急性冠脉综合征Acute Coronary Syndrome（ACS）是冠性病心肌缺血发作过程中的

一个类型，是一个动态演变过程

?不稳定心绞痛

?非ST段抬高的心肌梗死

?ST段抬高的心肌梗死

?ACS低危---ST段抬高<1mm,胸痛<20min, TnI,TnT正常

?ACS中危---ST段抬高<1mm,胸痛<20min, TnI,TnT轻度升高

?ACS高危---ST段抬高>1mm,胸痛>20min, TnI,TnT明显升高

院前治疗

?一旦怀疑AMI立即平卧休息

?尽早送医院

?发挥社区急救医疗系统的初级救护作用

?运送患者>90min,可院前溶栓

?静脉通道、氧、监测

?MONA方针

◆M(吗啡)：有效止痛，降低氧需求及前负荷

◆O(氧气)：通过氧疗改善缺氧

◆N(硝酸甘油)：对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷

◆ A (阿司匹林)：抑制凝血酶诱导的血小板聚集

急诊治疗

?心电血压监护、心电图

?吸氧、静脉通道

?阿司匹林、硝酸甘油

?吗啡或度冷丁

?抗心律失常药物利多卡因或胺碘酮

?休克的治疗

?心力衰竭的处理

院内治疗

?完成病史体检，监测心电及cTnI

?抗血小板治疗

?阿司匹林

?ADP受体拮抗剂（氯吡格雷）

?血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

?抗凝药物

?低分子量肝素

?溶栓疗法

?链激酶、尿激酵、重组组织型纤溶酶原激活剂

?PTCA+GpⅡb/Ⅲa抑制剂

?经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）

?PTCA

?冠脉支架置入术

?急诊PCI指征

?有溶栓反指征

?发病24H内前壁大面积心梗

?怀疑由于抑制静脉闭塞引起的AMI

?心源性休克

?血管重建手术（CABG）

?抗心肌缺血药物

?β受体阻滞剂

?抗缺血、保护心肌及抗心律失常

?钙拮抗剂

?控制高血压、缓解心绞痛及抗心律失常

?副作用：冠状动脉窃血现象，取决于侧枝循环

?硝酸酯类药物

?降压，扩张冠脉、缓解痉挛

?主动脉夹层动脉瘤指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处

进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态

问诊要点

腹痛与年龄、性别、职业的关系

◆起病情况

◆腹痛部位

◆性质和严重程度

◆腹痛的时间

◆腹痛的伴随症状

◆既往病史

呕吐临床特点

?低血容量

?代谢性碱中毒

?低血钾

?Mallory-Weiss撕裂（食管贲门线形撕裂)

?Boerhaave综合征（食管破裂）

?误吸

?病程小于4周的称为急性腹泻，超过4周的为慢性腹泻

?腹泻的特点又可分为

◆渗透性

◆分泌性

◆炎性

◆异常动力性腹泻

治疗

?快速评估和处理

◆首先评估状态是否稳定，监测生命体征和病情变化

◆初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏

?病因治疗

?对症治疗

晕厥是多种原因导致的突发、短暂的意识丧失发病机制：短暂的全脑低灌注?急诊处理

?现场处理

1.体位平卧位，双足稍抬高

2.保持呼吸道通畅、吸氧

3.心脏性晕厥：主要是针对原发病的治疗

4.药源性停用药物，给予拮抗剂

5.低血容量立即补充血容量

?任何心脏疾患引起心排血量突然减少或暂停导致脑缺血而引起的短暂意识丧失称为

心源性晕厥；也称为急性心源性脑缺血综合征或阿-斯(Adams-Stokes)综合征

?不论任何原因引起的心源性晕厥均十分严重，有的可在晕厥发作时导致心源性猝死。

在所有晕厥中，心源性晕厥是最危险

抽搐(tic)是指骨骼肌痉挛性痫性发作及其他不自主的骨骼肌发作性痉挛

抽搐发作特征

突然发作典型发作无任何先兆

持续短暂持续时间<120s

不被唤醒情绪刺激不能唤醒

?儿童高热，成人停药戒断不在此列

意识改变除轻微部分性发作，均伴意识状态改变

无目性活动如：自主性、无方向性强直-阵挛性发作

发作后状态除部分/失神发作，几乎均有急性意识状态改变

?不典型表现：神经源性肺水肿、T odds麻痹

急诊处置

首要原则及时缓解抽搐

保持气道开放

控制抽搐发作

选择速效的抗惊厥药

安定10～20mg缓慢静注

苯巴比妥钠0.1~0.2g 肌注

水合氯醛(通常为2％溶液50m1)或副醛5～10m1保留灌肠

25％硫酸镁5~10ml 肌注，主要用于高血压脑病、破

伤风和子痫的抗惊厥治疗

查明病因，病因治疗