利尿剂心衰
利尿剂在心衰治疗中的应用技巧心力衰竭是指心输出量的下降导致组织灌注减低，从而引发的一系列临床综合症。主要表现之一是体内水钠潴留、组织的水肿。利尿剂，可减轻或消除水肿，是心衰治疗的重要环节。众所周知，心衰治疗由“强心、利尿、扩血管”针对血液动力学的治疗进展为针对神经内分泌改变的治疗是心衰治疗具有时代意义的大飞跃，但利尿剂在心衰治疗中的位置仍然需要强调：尽管不能单独用于心衰，要联合其他治疗心衰的有效药物（β受体阻滞剂，AC EI和醛固酮受体拮抗剂），但利尿剂改善症状，起到的作用可谓是“基石”样作用。
利尿剂应用的目的：保持心衰患者的“干体重”
利尿剂在心衰中应用并不像血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂一样可以降低心衰终点事件及死亡率的发生（1）。但是，由于利尿剂的作用机制主要为增加尿钠排泄、减轻液体潴留；降低颈静脉压、肺淤血、外周水肿和体重，从而改善心功能、症状和运动耐量，所以利尿剂可用于所有心衰患者。有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。收缩性心衰患者应用利尿剂的目的是在监测电解质变化的基础上应用最适剂量持续保持心衰患者的“干体重”。
要达到上述目的，在临床工作中需要注意应用利尿剂的方法，如应用何种利尿剂？何时应用何种剂量？采用静脉还是口服？出现利尿剂抵抗时如何应用等等。回答上述问题首先要了解各种利尿剂的作用机制，见图1及表1所示：
图1：各种利尿剂在肾小管内的作用位点
表1.各种利尿剂作用机理（点击图片看大图）
利尿剂首选袢利尿剂
临床心衰的利尿剂选择以袢利尿剂作为首选；噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者。袢利尿剂应用呈剂量依赖性增加钠排泄15-25 %（噻嗪类为5－10％），并增加自由水的清除（噻嗪类倾向于减少自由水的清除）。另外在肌酐清除率（CrCl）<30－40 时，噻嗪类利尿剂无效。因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者的利尿剂。
噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者，因为噻嗪类利尿剂可以加强抗高血压作用。噻嗪类利尿剂作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作为在大剂量袢利尿剂无效的情况下联合使用的药物。轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者可选择噻嗪类（1 00mg达最大效应）。明显液体潴留伴有肾功能受损选择袢利尿剂（剂量与效应呈线形关系）。
利尿剂的起始和维持治疗剂量
对于心衰门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量直至尿量排出增加和体重下降，通常使体重每日下降0.5-1kg左右。利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过0.5k g/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在1－3天内体重增加2kg，则要注意病人是否喝水过多或
尿量减少而分别加以处理。
常用利尿剂在心衰中应用的初始剂量及维持剂量见表2.
表2. 常用利尿剂在心衰中应用的初始剂量及维持剂量（1）。
利尿剂应用是静脉还是口服？静脉注射还是静脉维持？
有关上述问题目前是学界关注的问题，但没有大样本量循证研究。早期有一组研究对严重心衰病人进行24h连续静脉给药或1天2次静脉推注给药，结果，两组的利尿效果一致，神经激活程度无明显差别，两种方法是等效的（2）。
另有研究表明，在严重心衰病人中应用大剂量速尿比较（单次静推或20％总剂量静推后给予8小时连续静脉给药）的疗效和副作用，结果连续给药组效果利尿效果比单次静推组好，而且未发现有听力丧失的病人，而单次静推引起5例听力的丧失（5/20）（3）。
Pivac N 等报道20例严重心衰病人比较两种方法的结果表明，在难治性心衰病人中连续静脉给药比传统的间断静推速尿疗效好，尤其在高剂量、需较长疗程的病人中效果更好（4）。
近期有小样本量（308例）急性心衰应用利尿剂研究比较每12小时静脉推注呋塞米及维持静脉滴注48小时和比较采用低剂量（日常口服量）或高剂量（2.5 倍的日常口服量）的2X2析因分析结果显示：两种注射方法对治疗一级终点（症状改善及血肌酐的改善）没有差异。但高剂量较低剂量在改善二级终点（包括呼吸困难）有差异，但高剂量较低剂量明显损害肾功能（5）。
临床上急性心衰时多采用静脉应用袢利尿剂，在评估患者容量负荷的情况下在1-3天内积极利尿，改善症状，随后可根据患者具体情况采用静脉或口服用药。
对患者容量负荷的评估常用方法如图2所示：患者下肢踝部水肿估计患者水储留大约2Kg，依次小腿浮肿大约4Kg；至膝关节浮肿大约6Kg；至大腿浮肿大约水储留8Kg，如腹部及肝脾肿大，再加2K g 。按此估计计算利尿剂应用每天的排水量。
图2：容量负荷的估算
举例如下：某患者水肿至膝关节处，早晨饱餐后，估计水储留为6+2 =8Kg。
如要在住院两至三天内达到干体重：尿量-入量（口服液体量按1000ml/天）= 8000ml。即3天内要排掉约8000ml水。
第一天：口服液体量1000ml，尿量4 560ml；四肢、躯干温暖；
第二天：口服液体量1000ml，尿量3 100ml；进食改善，半卧位；
第三天：口服液体量1000ml，尿量2 470ml，精神改善，基本能平卧；
该患者三天内共排：4560+3100+24 70ml=尿量10130ml，除去3天内口服300 0ml液体量，故三天内排除7130ml水。
心力衰竭患者如何合理使用利尿剂
心力衰竭患者如何合理使用利尿剂？ 来源：医脉通心血管 导读 恰当使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键和基础。利尿剂剂量不足造成液体潴留，降低患者对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险；不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱。如何合理使用利尿剂呢？ 利尿剂的适应证和禁忌证 适应证：有液体潴留证据的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂。 禁忌证：①从未有液体潴留的症状及体征；②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；③已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应。 利尿剂的分类及药物特征 表1 临床常用利尿剂的分类及药代动力学特征 袢利尿剂：适用于大部分心力衰竭患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40mg呋塞米、10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相当。临床最常用的利尿剂是呋塞米，其剂量与效应呈线性关系；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，对部分患者利尿效果更好。 噻嗪类利尿剂：较袢利尿剂弱，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。在肾功能减退[eGFR＜30ml/（min?1.73m2）]患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg）噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。 保钾利尿剂：氨苯蝶啶和阿米洛利作用于远曲小管和集合管，抑制Na+重吸收和减少K+分泌，利尿作用弱。醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂。
血管加压素V2受体拮抗剂：新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的作用，对于伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。 利尿剂使用方法 1.射血分数降低性心力衰竭 由小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，根据淤血症状和体征、血压、肾功能调整剂量，每日减轻体重0.5～1.0kg为宜。 一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次液体潴留，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。 每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 应用利尿剂前应首先检测患者肾功能和电解质，在开始应用或增加剂量1～2周后应复查血钾和肾功能。 表2 慢性HF-REF常用利尿剂剂量 2.射血分数保留性心力衰竭 （1）HF-PEF急性失代偿期 大多数HF-PEF患者均伴不同程度的肺淤血水肿，或同时伴体循环淤血水肿，严重者伴Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。此时需静脉应用袢利尿剂，如呋塞米、布美他尼和托拉塞米，以消除肺部淤血水肿并改善呼吸功能。 首次剂量一般为呋塞米40mg、布美他尼1mg、托拉塞米20mg静脉注射，根据1小时尿量调整随后的用量。若利尿效果不佳，呋塞米在首次剂量40mg后每小时可再次静脉注射80mg，或以每小时40～60mg 持续静脉泵入，直至利尿效果满意，每日最大累计用量可达1g。 在上述利尿剂治疗效果不佳时，若患者血压不低（收缩压≥100mmHg），可加用基因重组人脑利钠肽 （rh-BNP），以0.01μg/（kg?min）静脉泵入，泵入前可予负荷剂量1.5～2μg/kg缓慢静脉注射；若患者合并低钠血症，可口服托伐普坦7.5～15mg，常可表现出较好的利尿效果。
心力衰竭利尿剂合理应用
4．利尿剂 （1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。 利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。 （2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期减少神经分泌系统的激活。特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。 （3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF患者优先考虑使用。在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。噻嗪类和螺酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。
（4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。出现利尿剂抵抗往往预后很差。虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。 表32-3 利尿剂抵抗原因 （5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。它们包括：神经分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧素-醛固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。过度利尿可过分降低静脉压、肺动脉楔压以及舒期灌注，由此导致每搏量和心输出量下降，特别见于严重心衰和以舒功能不全为主的心衰或缺血所致的右室功能障碍。
利尿剂在心力衰竭治疗中的应用
利尿剂在心力衰竭治疗中的应用 发表时间：2011-05-16T14:31:48.343Z 来源：《中外健康文摘》2011年第5期作者：车琳[导读] 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全，此时心脏泵血功能低下。 车琳（黑龙江省医院道外院区 150056） 【中图分类号】R541.6+1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2011)5-0226-01 【关键词】利尿剂心力衰竭治疗 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全，此时心脏泵血功能低下，无法满足组织代谢的需要，以至于静脉回流受阻，器官瘀血及动脉系统灌注不足的一种复杂的临床综合征，简称心衰。心力衰竭是各种病因所引起心脏病的严重阶段，是一种复杂的临床症候群。主要特点是呼吸困难和乏力，限制了运动耐量。又有体液潴留，导致肺淤血和外周水肿。这些异常都可以造成患者体力下降，影响生活质量。利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。 1 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 利尿剂可以抑制肾小管特定部位对Na+、Cl-的重吸收，增加尿量和Na+的排泄，减轻心力衰竭时Na+、水潴留，减少静脉回流，降低心脏的前负荷。至今利尿剂是唯一可以充分控制心力衰竭液体潴留的治疗药物，可尽快减轻患者的临床症状，于数小时或数日内减轻肺水肿和外周性水肿，相反洋地黄、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等心衰治疗药物可能需要数周或数月方能显效。因此，利尿剂的利尿作用是强心剂、β受体阻滞剂及ACEI所不可比拟的，是唯一能够最充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物。故合理应用利尿剂是采用其他药物治疗心力衰竭的基础。临床研究表明利尿剂仅能对抗Na+、水潴留，抑制肾小管回吸收Na+和水，排除体内多余的水分，能够改善心力衰竭患者的临床症状，但不降低其死亡率。 2 临床常用利尿剂 2.1噻嗪类目前常用药物有双氢克尿噻、氯噻酮等为口服利尿剂，服后1h出现疗效，主要作用于肾脏远曲小管近端，抑制钠、氯的回吸收，因而尿中钠、钾和氯排出增加，长期服用易产生低血钾。故应加服氯化钾或与储钾利尿剂合用，或间歇用药。剂量为：双氢克尿噻25～50mg，1日3次；氯噻酮100～200mg，隔日服一次。 2.2 襻利尿剂作用快而强，静脉注射可在5～10min内产生利尿作用，1h达高峰，适用于急性左心衰竭或顽固性心力衰竭。因其作用于亨利氏袢上升支，阻止钠、氯回吸收，大量利尿后可引起低血钠、低血钾、低血氯性碱中毒，或因循环血量过分降低而产生循环衰竭。剂量为：呋塞米(速尿)20～40mg口服，每日2～3次，肌内或静脉注射，每日1～2次；利尿酸钠25～50mg，静脉注射，每日1次；丁苯氧酸作用部位与副作用同呋塞米(速尿)，对呋塞米(速尿)有耐药性者可用，剂量lmg，每日2次，口服。 2.3 保钾利尿剂 作用于远曲小管，排钠留钾。单用时利尿效果较差，常与其他排钾利尿药合用(与ACEI联合应用)，可提高利尿效果和减少电解质紊乱的副作用，肾功能不全者慎用，剂量为：螺内酯(安体舒通)20～40mg，每日3～4次；氨苯蝶啶50mg，每日3次，口服。 2.4 碳酸酐酶抑制剂 常用的有醋氮酰胺，利尿作用较轻，主要抑制肾小管细胞的碳酸酐酶，使钠氢交换受阻，钠、钾及碳酸氢根排出而利尿。一般剂量：0.25～0.5g，每日1次，口服。 3 利尿剂在心力衰竭中的应用 对心力衰竭一般可按病情选用利尿剂 3.1 NYHA心功能I级患者不用利尿剂。心力衰竭轻度者一般以噻嗪类为首选，尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者，必要时加用潴钾利尿剂；中度以上心衰者多需应用袢利尿剂方能奏效；重症或伴有肾功能不全者宜选用丁尿胺或速尿；急性心力衰竭伴肺水肿则首选静脉推注袢利尿剂速尿；顽固性水肿选用作用部位不同的利尿剂联合使用。 3.2 由于急性左心衰竭、肺水肿时血流动力学不稳定，是危及患者生命的临床急症。利尿剂在急性左心衰竭、肺水肿治疗中起到十分重要的作用。它可以在短时间内减少有效循环血量，降低肺毛细血管楔压，减轻心脏前负荷，改善患者临床症状。 3.3 对于慢性心力衰竭患者，除NYHA I级外，其余等级心功能不全患者均需利尿剂治疗，可有效清除体内多余水分，缓解临床症状，而且越早用利尿剂，临床效果越好。由于利尿剂可激活内源性神经内分泌因子活性，尤其是RAAS，因此应与ACEI(或ARB)联合应用，可有较好协同作用。应用利尿剂过程中应每日监测体重变化，这是最可靠监测利尿剂效果、以利及时调整利尿剂剂量的指标。利尿剂应用一般从小剂量开始应用，逐渐加量，直至尿量增加，以每日体重减轻0．5～1．0kg为宜。 3.4 使用剂量宜由小到大，个体化给药，间隔使用利尿剂，合并低血压或休克者，在血压回升前不宜使用利尿剂。利尿剂不宜长期单独用于治疗心力衰竭，一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。利尿要适度，过度利尿会引起血容量减少和心排血量减少，引起低血压和肾功能损害，激活肾素-血管紧张素一醛固酮系统和肾上腺素能系统，对心肾功能产生不良影响。 4 利尿剂药物作用及副作用 大多数利尿药都作用于肾小管的不同部位，抑制不同离子重吸收，从而起到利尿作用。但在临床应用中，容易引起各种电解质紊乱，如低钾、低氯、低钠离子紊乱，其中以低钾最常见，尤以长期、大量使用利尿剂更易出现。长期使用大量高效利尿剂还可引起低镁、低钙。同样，长期使用保钾利尿剂可发生高血钾症。利尿药在引起电解质紊乱的同时，常常伴有低钾低氯性碱中毒。碱中毒则不利于利尿。碳酸酐酶抑制剂可引起酸中毒。速尿、利尿酸、布美他尼、噻嗪类利尿剂及螺内酯类利尿剂，均可引起尿酸盐潴留。有痛风病史的患者应慎用，以免诱发痛风。速尿、噻嗪类可使胰岛素分泌减少，引起血糖升高。糖尿病性心力衰竭患者应慎用。噻嗪类利尿剂干扰了糖代谢的诸多环节，可使血胆固醇、甘油三酯、极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白明显增加，高密度脂蛋白趋于下降。速尿及螺内酯类可引起胃肠道的反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。静脉注射速尿可发生胃肠道出血。 参考文献 ［1]金兰.慢性心力衰竭的药物治疗［J］.中国实用内科杂志，2004，24（1）:11-13.
心力衰竭治疗的基石利尿剂
心力衰竭治疗的基石：利尿剂 利尿剂是有液体潴留心力衰竭(心衰)患者治疗策略的重要组分。单用呋塞米或单用卡托普利治疗对比试验发现，液体潴留常出现在用卡托普利治疗的心衰患者，而非用利尿剂者。多中心试验所纳入的患者均是症状和液体潴留得到了完全控制，用单一利尿剂治疗不能长时间保持临床稳定的心衰患者，且利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合应用，出现临床失代偿的机会减少。因此，利尿剂是心衰治疗不可缺少的药物。 一、心衰与水、钠潴留 肾血流的减少和一系列神经、体液激素的激活是慢性心衰征候群的主要病理生理基础。多数心衰患者肾脏有效血流量的减少与心排出量的下降相平行。肾脏对慢性心衰心排出量下降的反应为水、钠和一些代谢产物(如尿素和肌酐)排泄的减少及钾和镁从尿液丢失增加，这也是构成慢性心衰临床症状的主要成分。未经治疗的慢性心衰患者，身体的总钠量比正常增加5％到40％，水分增加5％到45％；而机体的总钾量则减少5％到20％。 心衰患者肾脏钠的潴留是由于被激活的抗利尿钠因素超过了血循环心房利尿钠肽和肾脏前列腺素等的利尿钠作用的结果。心排出量、有效血容量和肾血流量的降低遂使肾小球出球小动脉的血管张力增加，肾小球滤过分数增加，导致进入肾小管周围毛细管血液的胶体压升高，静水压降低，使NaCl-H2O从近曲肾小管和相邻的组织间隙大量重吸收于球后肾小管周围毛细血管网。中、重度心衰患者水的潴留也有循环血精氨酸升压素升高的介入。 二、利尿剂的种类及作用部位 常用的利尿剂有作用于Henle氏襻的所谓襻利尿剂，如呋塞米(frusemide)，torsemide及布美他尼(bumetanide)和作用于远曲肾小管的噻嗪类，美托拉宗(metolazone)，以及留钾利尿剂等。各类利尿剂增加尿量和钠排泄的药理学特性不同。襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20％—25％，且能加强自由水的清除，除肾功能严重受损[内生肌酐清除率＜0．08ml／s(5 ml／min)＝者外，一般均能保持其利尿效果。相反，噻嗪类利尿剂增加钠排泄的分数仅为滤过钠负荷的5％-10％，使自由水的排泄较少，当肾功能受到中度损害[内生肌酐清除率＜0．5 ml/s(30 ml／min)]时遂丧失其利尿效果。因此，襻利尿剂是多数心衰患者的首选药物。 三、临床应用 利尿剂在心衰治疗中不可少：(1)与任何其他治疗心衰药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内得到消散。(2)利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。虽然，洋地黄和小剂量ACEI也能增加尿钠排泄，但很少有心衰患者不使用利尿剂而能保持钠平衡者。尽管如此，长期、恰当地使用ACEI和β—受体阻滞剂能有效地减少治疗患者的利尿剂用量。(3)合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的一关键要素。利尿剂用量不足造成液体潴留，降低对ACEI的反应，增加用β-受体阻滞剂的风险；但利尿剂用量过大则会导致血容量不足，增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂出现肾功能不全的风险。因此，恰当使用利尿剂应看作是任一有效治疗心衰措施的基础。 1．适宜利尿剂治疗选择：心衰患者有液体潴留证据或原先有过液体潴留者一般皆应给予利尿剂。但利尿剂不能作为单一治疗，一般应和ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。 2．利尿剂起始和维持：从小剂量开始，如呋塞米每日20-40mg，逐渐增加剂量，以增加尿量，使体重每日减轻0．5 kg—1．0kg。氯噻嗪优先选用于伴有高血压病的心衰患者，多数心衰患者适宜选用襻类利尿剂，特别当伴有肾功能损害或有明显液体潴留者。在利尿剂治疗的同时应限制钠的摄入量(每日≤3g)。利尿剂治疗中若出现电解质平衡失调应积极予以处理，但不停用利尿剂。加用小剂量留钾利尿剂比补充钾和镁更为有效和容易耐受。如果在
心衰治疗中利尿剂使用方法
心衰治疗中利尿剂使用方法 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一，是任一有效治疗心力衰竭措施的基础。这是因为： （1）与其他治疗心力衰竭的药物相比，利尿剂是唯一能够迅速缓解心力衰竭症状的药物，可使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退； （2）利尿剂控制液体潴留最有效； （3）利尿剂使用是否恰当也显著影响其他心力衰竭治疗药物（如ACEI 和β－受体阻滞剂）的作用和疗效，从而直接影响预后。因此，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少、不可被取代的组成部分，不仅应尽早使用，而且在水钠潴留消失后，也需要以最小有效剂量长期、无限期地维持。 临床应用 适应证 所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。心功能Ⅰ级的患者及从无钠水潴留者，不需应用利尿剂。 起始和维持 利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10mg/d）逐渐加量。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整
利尿剂剂量的指标。适当/或严格限制钠盐的摄入量，有利于提高利尿剂治疗的效果。 制剂的选择 常用的利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类。襻利尿剂有较强的增加尿钠排泄和游离水清除的作用；相反，作用于远曲肾小管的噻嗪类的上述作用较弱，且在肾功能中度损害（肌酐清除率＜30ml/min)时就失效。因此，襻利尿剂如呋塞米或托拉噻米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者；再则，呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者；氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量亦无益。 联合应用 应用利尿剂后即使心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。 剂量不当 利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反 应如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效和增加β-受体阻滞剂治疗的危险。反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂的低血压反应甚至出现肾功能不全。 利尿剂抵抗 当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即呈现利尿剂抵抗。出现利尿剂抵抗时（常伴有心力衰竭恶化），可用以下方法：①静脉给予利尿剂，如呋塞米持续静滴（10-40
大剂量利尿剂在伴有利尿剂抵抗心力衰竭患者中的应用疗效观察
大剂量利尿剂在伴有利尿剂抵抗心力衰竭患者中的应用疗效观察 摘要目的分析大剂量利尿素对存在利尿剂抵抗的心力衰竭患者的临床治疗效果。方法280例心力衰竭伴有利尿剂抵抗的顽固心力衰竭患者，心功能均为Ⅲ～Ⅳ级，均进行病因纠正、吸氧，并给予血管转换酶抑制剂以及洋地黄等，经上述治疗无效，采取大剂量利尿剂进行治疗，持续泵注呋塞米10～40 mg/h，确保尿量在1500 ml。观察患者采用大剂量利尿剂治疗前后的胸片、心功能等相关情况。 结果经1～3 d大剂量利尿剂进行治疗后，280例患者心力衰竭症状得到明显缓解，其中显效90例（32.14%），有效166例（59.29%），无效24例（8.57%），总有效率为91.43%。280例患者治疗后平均心率（HR）、左心室每搏输出量指数（LVS）、心胸比率、左心射血分数（LVEF）等指标均显著低于治疗前（P＜0.05）。280例患者中13例（4.64%）患者发生耳鸣症状，治疗时始终观测电解质，并进行电解质平衡维持，未见肾功能出现不良变化。结论通过大剂量利尿剂持续泵注能够有效改善存在利尿剂抵抗心力衰竭患者的临床症状，改善心率、心功能，值得推广。 关键词利尿剂抵抗；大剂量；利尿剂；心力衰竭；疗效；持续泵注 心力衰竭患者在长时间使用利尿剂进行治疗后，会可能产生利尿剂抵抗的不良反应情况，针对这一问题，本院尝试采用大剂量呋塞米进行持续泵注的方式进行治疗。为分析大剂量利尿素对存在利尿剂抵抗的心力衰竭患者的临床治疗效果，本次研究从近年来收治于本院的心力衰竭患者中选取280例伴有利尿剂抵抗的顽固心力衰竭患者作为研究对象，对本组患者均采取大剂量利尿剂进行治疗，持续泵注呋塞米，剂量为10～40 mg/h，确保尿量在1500 ml。观察患者采用大剂量利尿剂治疗前后的胸片、心功能等相关情况。具体报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取2011年3月～2016年3月收治于本院的心力衰竭患者中280例伴有利尿剂抵抗的顽固心力衰竭患者作为研究对象，其中男162例，女118例，年龄39～81岁，平均年龄（6 2.6±8.8）岁。根据纽约心脏病协会（NYHA）分级，心功能为Ⅲ级的患者82例，Ⅳ级198例。入选标准：所有患者均进行病因纠正、吸氧，并给予血管转换酶抑制剂以及洋地黄等，但经上述治疗，心力衰竭症状未见改善。且排除急性心肌梗死、急性肺水肿以及严重肝、肾、损伤及脏器功能衰竭患者。 1. 2 方法对所有患者均进行病因纠正、吸氧，并给予血管转换酶抑制剂以及洋地黄等，经上述治疗无效，采取大剂量利尿剂进行治疗，持续泵注呋塞米，剂量为10～40 mg/h，确保尿量在1500 ml。 1. 3 观察指标观察患者采用大剂量利尿剂治疗前后的胸片、心功能等相关
心力衰竭利尿剂合理应用
心力衰竭利尿剂合理应 用 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
4．利尿剂 （1）适应证：AHF和失代偿心衰的急性发作，伴有液体潴留的情况是应用利尿剂的指征。 利尿剂缓解症状的益处及其在临床上被广泛认可，无需再进行大规模的随机临床试验来评估。（2）作用效应：静脉使用袢利尿剂也有扩张血管效应，在使用早期（5～30min）它降低肺阻抗的同时也降低右房压和肺动脉楔压。如果快速静脉注射大剂量（＞1mg/kg）时，就有反射性血管收缩的可能。它与慢性心衰时使用利尿剂不同，在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期内减少神经内分泌系统的激活。特别是在急性冠脉综合征的病人，应使用低剂量的利尿剂，最好已给予扩管治疗。 （3）实际应用：静脉使用袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米），它有强效快速的利尿效果，在AHF 患者优先考虑使用。在入院以前就可安全使用，应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。开始使用负荷剂量，然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米，静脉滴注比一次性静脉注射更有效。噻嗪类和螺内酯可以联合袢利尿剂使用，低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效，而且继发反应也更少。将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐联合使用也是一种治疗方法，它比仅仅增加利尿剂更有效，副反应也更少。 （4）利尿剂抵抗：利尿剂抵抗定义为：在尚未达到治疗目标（缓解水肿）时，利尿剂效应已经减弱或消失。出现利尿剂抵抗往往预后很差。虽然有报道，它可伴发于静脉使用袢利尿剂后引
起的急性容量丢失，但是更常见的是出现在慢性严重心衰长期使用利尿剂治疗后。许多因素（表32-3）可引起利尿剂抵抗。已发现有一些治疗措施（表32-4）可克服利尿剂抵抗，针对个体采取不同的治疗策略可能有效。 表32-3利尿剂抵抗原因 （5）副作用、药物的相互作用：虽然利尿剂可安全地用于大多数患者，但它的副作用也很常见，甚至可威胁生命。它们包括：神经内分泌系统的激活，特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的激活；低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常；可以产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。过度利尿可过分降低静脉压、肺动脉楔压以及舒张期灌注，由此导致每搏量和心输出量下降，特别见于严重心衰和以舒张功能不全为主的心衰或缺血所致的右室功能障碍。 表32-4利尿剂抵抗的治疗对策
利尿剂抵抗
充血性心力衰竭患者利尿剂抵抗 利尿剂是有症状性心力衰竭患者重要的治疗药物，可有效治疗心衰引起的水肿症状，并改善心血管血液动力学。然而，有一部分患者可能对利尿剂产生抵抗。利尿剂抵抗定义为：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态（1），其在心衰患者中的发生率约为1/3。利尿剂抵抗在慢性严重心衰或长期应用利尿剂的患者中比较常见（2），并与总死亡率、猝死和泵衰竭导致的死亡独立相关（3），本文就利尿剂抵抗的机制、临床意义和治疗策略作一综述。 1 心衰时利尿剂抵抗的原因及机制 服用短效利尿剂（如呋塞米）时，只要其在管腔液中的浓度足以抑制Na-K-2Cl协同转运体，即可产生利尿钠作用。6小时后尿液中呋塞米的浓度降至阈值以下，在随后的几天内将出现代偿性钠潴留，这种现象称为利尿后钠潴留。如钠摄入高，利尿后钠潴留即可完全抵消利尿剂的作用，从而无法达到负钠平衡（4）。健康者高钠饮食后，给予呋塞米（无论口服还是静脉注射）6-24小时钠盐重吸收即显著增加，且可完全抵消呋塞米的利尿效应（5）。CHF患者如钠摄入量>100mmol/l，利尿后钠潴留将完全代偿利尿剂使用期间所产生的排尿钠作用。对水钠摄入量控制依从性差是利尿剂抵抗的主要原因之一，此外，以下因素可能与利尿剂抵抗有关。 1.1心衰时利尿剂药物动力学变化 充血性心衰时，襻利尿剂的药物动力学有所变化，呋塞米在尿液中峰浓度降低，达峰时间延长，而吸收总量无显著下降。这些变化并不很显著，可以通过中等程度增加剂量而克服（6）。此外，近端小管将利尿剂分泌至管腔液是呋塞米产生利尿效果的重要步骤，与呋塞米有相同转运途径的有机离子（如丙磺舒、青霉素、尿液中的内源性有机酸等）对有机阴离子转运体的损害使其分泌不足，在Henle’s襻中的浓度不能达到治疗所需剂量，这时虽然襻利尿剂的生物学活性没有发生改变，但需增加剂量以达利尿目的（7,8）。 1.2 肾功能受损 无论是否接受治疗，严重心衰患者多有不同程度的肾功能损害。在肾功能衰竭时，由于肾血流量下降和小管输送利尿剂作用受损，同时由于累积的有机离子协同转运体的竞争，近端小管运输系统（有机离子/Na＋-协同转运体）能力下降（7），襻利尿剂不得不相应增加剂量以达到管腔内充足的血药浓度。 1.3 低钠血症 由于远端肾小管钠盐转运减弱和继发性高醛固酮血症，低钠血症通常伴有利尿作用下降。低钠血症可能是由于利尿剂的应用，尤其是噻嗪类，但更多的时候是由于严重心衰导致对渴感的刺激，并且非渗透性刺激血管加压素系统，使自由水的排出受损（9，10）。当患者对控制水摄入依从性差时，这个问题尤为突出。心衰患者的低钠血症生存率低，并且是病情进展的标志。 1.4 水钠潴留 严重心衰时，由于血管紧张素II和儿茶酚胺对近端小管的作用，刺激近端和远端小管对钠盐的重吸收，近端小管钠盐的被动重吸收和集合管醛固酮介导的钠的重吸收被易化，而且，对心房利尿钠肽的抵抗也加重了心衰时钠潴留。动物试验表明，长期给予襻利尿剂可导致远曲小管上皮细胞肥大和增生，使此部位钠的重吸收增加，减弱了利尿剂的作用，并导致剂量－反应曲线右移（11）。人体也会出现类似的代偿机制，严重心衰患者在应用襻利尿剂时，近端小管钠盐重吸收增加，通过刺激肾单位的更远端部位的钠盐吸收，以减少尿钠排出。 此外，（非甾体类抗炎药物通过抑制环氧化酶干扰前列腺素的合成而拮抗利尿剂的排钠作用12）。Hall等[13]指出,停用小剂量(100mg)阿司匹林,利尿剂的需要量就会明显减少。 2 利尿剂抵抗的临床意义 尽管利尿剂治疗心衰对死亡率的影响缺乏大规模的临床试验结论，但有研究表明有关利尿剂抵抗
心力衰竭治疗的基石：利尿剂
心力衰竭治疗的基石：利尿剂利尿剂是有液体潴留心力衰竭(心衰)患者治疗策略的重要组分。单用呋塞米或单用卡托普利治疗对比试验发现，液体潴留常出现在用卡托普利治疗的心衰患者，而非用利尿剂者。多中心试验所纳入的患者均是症状和液体潴留得到了完全控制，用单一利尿剂治疗不能长时间保持临床稳定的心衰患者，且利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合应用，出现临床失代偿的机会减少。因此，利尿剂是心衰治疗不可缺少的药物。 一、心衰与水、钠潴留 肾血流的减少和一系列神经、体液激素的激活是慢性心衰征候群的主要病理生理基础。多数心衰患者肾脏有效血流量的减少与心排出量的下降相平行。肾脏对慢性心衰心排出量下降的反应为水、钠和一些代谢产物(如尿素和肌酐)排泄的减少及钾和镁从尿液丢失增加，这也是构成慢性心衰临床症状的主要成分。未经治疗的慢性心衰患者，身体的总钠量比正常增加5％到40％，水分增加5％到45％；而机体的总钾量则减少5％到20％。 心衰患者肾脏钠的潴留是由于被激活的抗利尿钠因素超过了血循环心房利尿钠肽和肾脏前列腺素等的利尿钠作用的结果。心排出量、有效血容量和肾血流量的降低遂使肾小球出球小动脉的血管张力增加，肾小球滤过分数增加，导致进入肾小管周围毛细管血液的胶体压升高，静水压降低，使NaCl-H2O从近曲肾小管和相邻的组织间隙大量重吸收于球后肾小管周围毛细血管网。中、重度心衰患者水的潴留也有循环血精氨
酸升压素升高的介入。 二、利尿剂的种类及作用部位 常用的利尿剂有作用于Henle氏襻的所谓襻利尿剂，如呋塞米(frusemide)，torsemide及布美他尼(bumetanide)和作用于远曲肾小管的噻嗪类，美托拉宗(metolazone)，以及留钾利尿剂等。各类利尿剂增加尿量和钠排泄的药理学特性不同。襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20％—25％，且能加强自由水的清除，除肾功能严重受损[内生肌酐清除率＜ 0．08ml／s(5 ml／min)＝者外，一般均能保持其利尿效果。相反，噻嗪类利尿剂增加钠排泄的分数仅为滤过钠负荷的5％-10％，使自由水的排泄较少，当肾功能受到中度损害[内生肌酐清除率＜0．5 ml/s(30 ml／min)]时遂丧失其利尿效果。因此，襻利尿剂是多数心衰患者的首选药物。 三、临床应用 利尿剂在心衰治疗中不可少：(1)与任何其他治疗心衰药物相比，利尿剂能更快地缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内得到消散。(2)利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。虽然，洋地黄和小剂量ACEI也能增加尿钠排泄，但很少有心衰患者不使用利尿剂而能保持钠平衡者。尽管如此，长期、恰当地使用ACEI和β—受体阻滞剂能有效地减少治疗患者的利尿剂用量。(3)合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的一关键要素。利尿剂用量不足造成液体潴留，降低对ACEI的反应，增加用β-受体阻滞剂的风险；但利尿剂用量过大则会导致血容量不足，增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危
利尿剂的使用注意事项复习进程
利尿剂的使用 利尿药的分类 利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水排泄，使尿量增多的药物。按其效能和作用部位分为三类。 1．高效利尿药：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。该药能特异性地与C1-竞争K+ -Na+ -Cl-共同转运载体蛋白的Cl- 结合部位。高效利尿药使K＋的排泄增加，Cl-的排出量超过Na＋。主要经近曲小管有机酸分泌机制分泌，随尿以原形排出。呋塞米能降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布；还可降低充血性心衰患者左室充盈压，减轻肺淤血。其不良反应有:①代谢性碱中毒;②脱水与电解质紊乱，表现为低血容量、低血钾、低血钠和低氯碱血症等。③其他潜在不良反应包括耳毒性（尤其猫用高剂量注射）、大剂量可出现胃肠道扰乱和血液学扰乱。 2．中效利尿药：主要作用于远曲小管近端；如噻嗪类、氯肽酮等。噻嗪类是广泛应用的一类口服利尿药和降压药。 氯噻酮虽无噻嗪环结构，但其药理作用与噻嗪类相似。药理作用为：①利尿作用。抑 制远曲小管近端K+ -Na+-Cl-共同转运载体。②抗尿崩症作用。主要与抑制磷酸二酯酶的作 用有关；还因增加NaCl的排出，造成负盐平衡，导致血浆渗透压的降低，减轻口渴感和减少饮水量。③降压作用。其不良反应表现为：①电解质紊乱。②潴留现象，如高尿酸血症、高钙血症。③代谢变化与其抑制胰岛素的分泌或抑制肝脏磷酸二酯酶的作用有关，如高血糖、高脂血症。④其他，如溶血性贫血、血小板减少、急性胰腺炎等。 3．低效利尿药：主要作用于远曲小管和集合管，如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利等，以及作用于近曲小管的利尿药，如乙酰唑胺等。 螺内酯的化学结构与醛固酮相似。螺内酯与醛固酮竞争醛固酮受体，阻碍蛋白质的合成，抑制Na+—K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+、留K+作用。其不良反应较轻，可引起头痛、困倦与精神紊乱等。有性激素样副作用，可引起男子乳房女性化和性功能障碍，妇女多毛症等。 氨苯蝶啶及阿米洛利阻滞管腔Na+通道而减少Na+的再吸收。长期服用可致高钾血症。利尿药的临床应用：①消除水肿：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、急性肺水肿及脑水肿。②慢性心功能不全的治疗。③高血压的治疗。④加速某些毒物的排泄。⑤尿崩症。⑥特发性高
最新充血性心力衰竭利尿剂抵抗的机制及处理对策
充血性心力衰竭利尿剂抵抗的机制及处理 对策
充血性心力衰竭利尿剂抵抗的机制及处理对策 利尿剂是充血性心力衰竭（心衰）患者最常用的药物，虽然还没有证据表明能改善心衰预后，但它能够改善充血症状。然而，利尿剂抵抗现象在慢性严重心衰和长期应用利尿剂的患者中较常见。充血性心衰患者利尿剂抵抗是指在使用足量利尿剂的情况下，心衰患者体内水钠潴留的状态未得到改善而达到了钠、水摄入和排泄的平衡。 一、心衰患者利尿剂抵抗的发生机制 1.利尿剂的药效学和药代动力学发生改变：襻利尿剂由肾近端小管通过有机离子转运体主动分泌到小管液中，阻断肾小管髓襻升支粗段上皮细胞Na+-K+-Cl-转运体，从而减少Na+和水的重吸收。襻利尿剂在小管液中发挥利尿作用存在一个阈值，任何使小管液中利尿剂浓度降低的因素都会影响其利尿作用：（1）胃肠道淤血：利尿剂效应取决于药物的浓度和进入肾脏速度。轻度心衰，低剂量反应很好，因会很快被肠道吸收，迅速到达肾小管。但严重心衰者肠道淤血和水肿影响利尿剂的吸收和分布，到达肾小管药物减少，且达峰时间也相应延长，使利尿作用减弱。（2）肾功能不全：部分心衰患者伴有不同程度的肾功能损伤，使肾小管分泌利尿剂能力减低，且内源性有机阴离子积聚，与利尿剂竞争有机阴离子转运体，二者均能使小管液中利尿剂浓度减低。因此，对中到重度肾功能不全患者利尿效果减弱，需更高的起始剂量。（3）肾血流减少：心衰时，体循环血容量不足，激活交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛
固酮系统（RAAS），使肾动脉收缩，肾血流减少，减少利尿剂的分泌。部分患者同时服用非甾体类抗炎药（NSAIDS），抑制了环氧酶活性，使体内前列腺素合成减少，从而减少肾血流影响利尿剂的分布。 2.钠盐摄入未严格控制：当肾小管内利尿剂浓度降低后，其对Na+的重吸收能力代偿性增强，此时，若钠盐摄人量较高，则重吸收的Na+增多，利尿剂作用减低。 3.远端肾小管上皮细胞增生：Stanton和Kaissling研究发现持续泵入呋塞米导致大鼠远曲小管和集合管上皮细胞及其线粒体体积增大，远端小管主细胞增生，转运Na+能力增强。因此，襻利尿剂使用时间较长后可能使远端小管上皮细胞发生代偿性增生，重吸收Na+能力增强。 4.神经体液因素的影响：心衰时交感神经系统活性增强，直接促进肾小管对钠水的重吸收；RAAS激活，使肾血流减少，利尿剂在肾近端小管分泌减少，降低其尿浓度和达峰时间；RAAS激活所致醛固酮水平升高直接促进钠水潴留。 5.低钠血症：心衰患者因利尿剂使用过度使钠排泄过多或RASS激活导致渴觉增强饮水过多而发生低钠血症，肾小球滤过的Na+减少，髓襻的Na+浓度减低，从而使利尿作用减弱。 二、心衰患者发生利尿剂抵抗后的处理对策 当慢性心衰患者发生利尿剂抵抗时，应首先排除患者是否同时服用影响利尿剂作用的药物如非甾体类抗炎药等，有无过量摄入钠
利尿剂抵抗
利尿剂抵抗 开始应用利尿剂后，病人体重与身体内钠盐量都下降，但是非常快就达到钠盐摄入与排泄的平衡，这一生理性抗利尿作用是机体对水盐过度丧失的保护。 假如这一平衡比治疗目标出现早，则会发生利尿剂抵抗（耐药）。对利尿剂的治疗反应决定于药物浓度与进入尿液的时间过程。轻度心力衰竭病人即或使用小剂量利尿剂也反应较好，因利尿剂从肠道吸收速度快，到达肾小管的速度也快； 但是，伴随着心力衰竭的进展，因肠管水肿或者小肠低灌注，药物吸收延迟；加之因肾血流与肾功能减低，药物转运受到损害，所以当心力衰竭进展恶化时，经常需要加大利尿剂剂量，最终，再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。 这时，可以用下列方法克服： 1、静脉应用利尿剂。如呋噻米持续静滴（每小时1～5mg）。 2、两类或者两类以上利尿剂联合使用。 3、应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胶（1kg体重每min2～5微克）。非类固醇类抗炎药可以抑制绝大部分利尿剂的利钠作用，尤其是襻利尿剂，并且增进利尿剂的致氮质血症倾向，要避免使用。导致真正难治性水钠潴留的原因是顽固性心力衰竭导致的肾前性肾衰竭，这个时候最主要的治疗方法是改善心功能，增加心排出量。ACE 抑制剂对治疗利尿剂耐药的难治性水肿也很有效，能够使体重降低、血清肌酐水平降低，预防低钠血症，其机制可能和心功能改善和血管紧张素Ⅱ刺激的口渴感、血管加压素释放与肾小管重吸收钠受到抑制有一定的关系。 利尿剂抵抗发生的原因 利尿剂抵抗心力衰竭治疗方法：在神经体液内分泌调节治疗基础上，静脉用小中剂量多巴胺、多巴酚丁胺2～10/μg／(kg·min)，呋塞米注射液20～100 mg／d，每天维持8 h，连续使用3~7 d，予低盐饮食，常规监测肝肾功能和电解质，口服或静脉酌情补充氯化钾、氯化钠。利尿剂抵抗是指心衰时，描述肾小管内利尿剂浓度的对数与其利尿作用的S形曲线发生右移，最大利尿作用降低，从而出现显著水钠潴留，病情恶化，顽固性水肿、少尿，其在心衰患者中的发生率约为1/3 。 其主要原因有： ①心衰时利尿剂药物动力学变化。随着心衰的进展，由于肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；加之由于肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害，利尿剂的药物动力学有所变化，呋塞米在尿液中峰浓度降低，达峰时间延长，而吸收总量无显著下降。 ②肾功能受损。灌注不足及长期应用利尿剂引起远离襻利尿剂作用部位的肾小管上皮细胞代偿性肥大，增加肾脏溶质重吸收以及其他适应机制，从而使利尿效果钝化。 ③低钠血症与水钠潴留。由于远端肾小管钠盐转运减弱和继发性高醛固酮血症，低钠血症通常伴有利尿作用下降。低钠血症可能是由于利尿剂的应用，尤其是噻嗪类，但更多的是由于严重心衰导致对渴感的刺激，并且非渗透性刺激血管加压素系统，使自由水的排出受损；同时，由于血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺对近端小管的作用，刺激近端和远端小管对钠盐的重吸收，而且对心房利尿钠肽的抵抗也加重了心衰时钠潴留。 ④有效动脉血容量下降，这是因为心力衰竭时心排血量和／或外周阻力下降所致。 ⑤药物之间的相互作用如非甾体类抗炎药物等也可能与利尿剂抵抗有关。 利尿剂抵抗 定义：寻找一个确切的定义似乎有些困难，按临床上理解，应该是按一般规范使用利尿剂没有达到预期的效果，可以参照“激素抵抗”类似的概念来理解。
利尿剂在急性心衰中的应用技巧
利尿剂在急性心衰中的应用技巧 心衰被定义为一种由于心脏结构或功能异常所致的临床综合征，患者具有典型的症状(如气短、踝部水肿和疲乏)，伴有颈静脉压升高、肺部湿啰音和外周性水肿等体征。体液潴留是心衰患者的主要挑战，它导致心脏功能失代偿，是患者住院和重复住院的主要原因；同时体液潴留可能恶化预后；加剧心室重构和功能不全。美国全国急性失代偿性心力衰竭注册研究（ADHERE）：105000例急性左心衰患者，89％患者呼吸困难、68％肺部有啰音、66％存在外周水肿。众所周知，目前心衰的认识已由“强心、利尿、扩血管”针对血液动力学的治疗，进展为对神经内分泌的改变，这是心衰治疗具有时代意义的大飞跃，但利尿剂在心衰治疗中的地位仍然非常重要。尽管利尿剂目前尚无改善预后的证据，但利尿剂改善症状，起到的作用可谓是“基石”样作用。无论是欧美指南，还是中国2014年心衰指南，均强调去除体液潴留是心衰治疗第一步。 1.利尿剂的作用机制 在急性心衰治疗过程中需要掌握应用利尿剂的技巧和方法，如应用何种利尿剂？何时应用何种剂量？采用静脉还是口服？出现利尿剂抵抗时如何应用等等。回答上述问题首先要了解各种利尿剂的作用机制：
各种利尿剂在肾小管内的作用位点 这是不同利尿剂在肾小管的作用位置，大多数作用在离子泵上，利尿同时排钠排钾。只有醛固酮拮抗剂和托伐普坦是受体拮抗剂，新的指南已经将醛固酮拮抗剂从利尿剂中转划到神经激素受体拮抗剂。其实托伐普坦也兼具利尿和神经激素受体拮抗作用，只是目前它利尿的效果被更好证明，排水不排钠。临床上急性心衰的利尿剂选择以袢利尿剂作为首选；噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者。袢利尿剂应用呈剂量依赖性增加钠排泄15－25％（噻嗪类为5－10％），并增加自由水的清除（噻嗪类倾向于减少自由水的清除）。另外在肌酐清除率（CrCl）<30－40时，噻嗪类利尿剂无效。因此，袢利尿剂是优选应用于多数急性心力衰竭患者的利尿剂。 噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者，作为利尿剂在急性心衰领域的地位通常是作为大剂量袢利尿剂无效的情况下联合使用的药物。醛固酮受体拮抗剂（螺内酯），心衰中应用的目的是“生物学治疗”，而不是作为利尿剂，也可以联合袢利尿剂，改善利尿剂抵抗，其剂量不宜过大，一般剂量20 mg/天。 常用利尿剂在急慢性心衰中应用的初始剂量及维持剂量（2016ESC）