疼痛评估记录表
疼痛评估记录表
姓名性别年龄科室床号住院号
无疼痛有一点疼痛轻微疼痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛
手术前疼痛史：□有□无
疼痛评估记录表
疼痛评估记录表 科别床号姓名性别年龄住院号诊断 日期时间部位疼痛 评分 持续 时间 睡眠 影响 处理措施签名 □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高
三甲医院疼痛评估表格模板
三甲医院医院 疼痛综合评估表 一、基本信息 0 1 I I 2 I 3 1 4 I 5 6 7 I 8 9 ,10 1 I I 科室： 年龄：11 床号： 住院号： 11 ---- 1 姓名： 入院诊断： 1 1 ----- 1- 性别： 疼痛诊断： 1 ■' ：： 0 1 2 3 4 5 6 5；8 9 10 （一）数字评估法（NRS：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛） 无痛剧痛 （二）视觉模拟法（VAS：—条长10CM勺线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。 \ L J X.、、、、7、 f / 无痛剧痛 （三）脸谱法（FRS （建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）疼痛表言描述法（VRS :不痛轻度痛中度 痛严重非常严卄重最严重
右 四、疼痛性质（在相应的选项前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.酸痛 B.钝痛 C.刺痛 D.搏动痛 E.压迫痛 F.痉挛痛 G.刀割样痛 H.烧灼样痛 I.电击样痛 J.胀痛 K.坠痛 L.放射痛M.牵引痛N.隐痛O.其他_________________________ 五、疼痛治疗药物名称：____________ 药物剂量： _____________ 用药方法：_______ 六、药物副反应观察（在相应的副反应前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.无 B.恶心 C.呕吐 D.便秘 E.眩晕 F.嗜睡 G.皮疹 H.尿潴留 I.呼吸抑制 ~ I r--_\ 其他 七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打V）_二、"/A || 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您 是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否 2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 -、述.：'：1I X 8■- A I「“亦 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） '..,_ 6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？____________________________ 7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数， 以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 1% 20% 30% 40% 5% 60% 70% 80% 90% 10% （完全缓解） 8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）0 123456789 10 （完全影响） （2）对情绪的影响
疼痛护理评估与记录管理制度
疼痛护理评估与记录管理制度 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛是主观的。鉴于疼痛给病人造成的多方面损伤，国际上将疼痛列为第五生命体征。根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》关于疼痛治疗管理与持续改进、《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》等标准要求，结合我院实际，特制订疼痛的护理评估与记录规范。 一、疼痛评估方法 1、数字分级法（NRS）：使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进 行评估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛对应数字将疼痛程度分为： 无痛（0）、轻度疼痛（1-3）、中度疼痛（4-6）、重度疼痛（7-10）。 二、疼痛评估流程 患者疼痛初筛治疗、教育再评估 相应检查心理辅导 三、疼痛处理与记录 （一）疼痛处理 1、对于有疼痛的患者，护士在入院后2小时内完成首次评估。护理人员对 所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容评估，住院病人至疼痛消失或出院为止。 2、对于产妇的疼痛由护士观察和评估记录，分娩时正常宫缩按照医疗常规 处理。如果有异常疼痛立即告诉医生，由医生进行评估和相应的处理。 3、护士对评估发现1-6分（轻度--较重度）的疼痛病人，要在1小时内告诉
主管或值班医生，医生根据情况进行相应处理。对于7分以上的疼痛（重度以上），护士立即告诉医生，并按“疾病诊疗常规”在30分钟内进行处理。 （二）疼痛记录 1、无痛（0分）：每天评1次。 2、轻度疼痛（1-3分）：每天评1次。 3、中度疼痛（4-6分）：每天评2次，连续3天至0-3分改每天1次。 4、重度疼痛（≥7分）：每班评1次，连续3天至0-3分改每天1次。 （三）疼痛书写要求 1、疼痛评估后将分数绘制在电子体温单上疼痛栏内。 2、疼痛评分在0-6分内的不用记录护理记录单，疼痛评分≥7分和 使用麻醉止痛剂的需书写护理记录单。 3、护理记录要求： 每班记录1次，记录疼痛评分、部位、时间、疼痛性质、治疗和 护理措施。 60分钟内对治疗和护理措施进行效果评价。 使用麻醉止痛剂观察药物副反应。
疼痛综合评估记录表
疼痛综合评估记录表 科室 ___________ 床号 _________ 姓名 __________ 性别 ________ 年龄 _______ 体重 住院号 _________ 诊断 __________________ 入院日期 ________ 入院时疼痛评分量表 分值 ________ 分 请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“V” 一、 入院时评估： 1、吸烟史 ________________ 2、饮酒史 __________________ 3、胃病史 4、心血管疾病史 _______________________ 5、肝肾疾病史 ________________ 6、疼痛史 ________________ 持续时间 ___________________ 7、手术史 8、 有无使用止痛药物 ______________ 止痛药名称 _______________________ 9、 疼痛对患者的影响 __________________ 10、药物过敏史： ____________ 二、 住院时评估： 心肺功能检查情况： _______________________ 肝肾功能检查情况 ___________ 手术日期 _______________________________ 手术名称 _____________________ 术中使用止痛药物名称、剂量 __________________________________________ 有无带镇痛泵 ____________________ 药名 _________________________ 剂量 术后返回病房疼痛评分量表 分值 分 有无使用止痛剂 疼痛评怙啟农 逸择 0 无疼稱 轻度疼楠 申.雯明显 剧烈严重 4 无法忍空 F o I T 7 +00 9 m 无诵（0）轻度疼诵（1?2〕中喪疼黑⑴?旅 至度疼務C1-6）刷烈疼喘f 8）无法忍嘴＜8 '10
骨科典型病例
骨科典型病例—膝部骨折个案追踪 苏州大学附属第二医院 2013 入院时案例情景：患者***，男，36岁，因“车祸致左膝疼痛，活动受限2小时” X线示：左胫骨平台骨折，急诊收住入院。入院后患肢予石膏托固定，抬高，冰袋冷敷，患者既往体健，无药物及食物过敏史。 护理问题护理措施护理目标 1.舒适的改变：疼痛—与被动 体位等有关 2.潜在并发症—骨筋膜室综 合征、脂肪栓塞、关节僵硬 3.焦虑—与患者担心预后有 关 4.有周围组织灌注异常的危 险—与神经、血管损伤有关 5.知识缺乏—与患者缺乏疾 病、康复锻炼相关知识有关 1.病情观察：生命体征、患肢肿胀、出血、血液循环、感觉运动情况、 辅助检查 2.治疗处置：患肢制动、妥善固定、抬高、保持患肢功能位 3.专业照顾：石膏固定者做好相应护理 4.健康教育：入院宣教、疼痛评分、饮食宣教 5.心理护理：教会患者自我放松、鼓励患者亲朋对患者的关心和支持 1.患者生命体征平稳 2.患者焦虑程度减轻，积极配合治疗及护 理 3.患者主诉疼痛等不适感减轻或消失 4.维持有效的组织灌注。 5.患者了解疾病、功能锻炼相关知识 知识点：1.膝部骨折的临床表现：伤后膝关节肿胀疼痛，活动障碍，因膝关节内骨折均有关节内积血，应注意询问受伤史，是外翻或内翻损伤，注意检查有无侧副韧带损体伤。近膝关节的股骨髁及胫骨平台部骨折多属高能量损伤引起，外力造成该部位的骨骼损伤的同时，往往引发关节内韧带结构及半月板的损伤。所以膝部骨折的辅助检查包括：X线检查、CT、MRI。 2.常见疼痛的原因及处理： 1、骨折疼痛：整复固定后疼痛明显减轻——整复、固定 2、组织缺血疼痛：肢体剧烈疼痛，进行性加重，肢体远端缺血体征——及时解除压迫，松解过紧的包扎和固定，若发生骨筋膜室综合征，应及时切开减压 3、感染疼痛：创伤或术后3日，进行性加重或搏动性疼痛，皮肤红、肿、热，伤口有脓液渗出，伴有患者体温异常——及时清创，告知医生伤口引流情况，保持敷料干燥，遵医嘱使用抗生素。 4、手术切口痛：术后3天内疼痛剧烈，以后减轻——使用止痛药。
疼痛综合评估记录表
疼痛综合评估记录表 疼痛综合评估记录表 科室___________ 床号_________ 姓名__________ 性别________ 年龄_______ 体重________ 住院号_________ 诊断_________________ 入院日期_________ 入院时疼痛评分量表________ 分值________ 分 、入院时评估： 1、吸烟史________________ 2、饮酒史__________________ 3、胃病史____________________ 4、心血管疾病史______________________ 5、肝肾疾病史_______________________________ 6、疼痛史________________持续时间____________________ 7、手术史____________________ 8 有无使用止痛药物________________ 止痛药名称______________________________________ 9、疼痛对患者的影响__________________ 10、药物过敏史：_____________________________ 二、住院时评估： 心肺功能检查情况：______________________ 肝肾功能检查情况 __________________________ 手术日期________________________________ 手术名称 ___________________________________ 术中使用止痛药物名称、剂量_________________________________________________________ 有无带镇痛泵____________________ 药名_________________________剂量_________________ 术后返回病房疼痛评分量表________ 分值________ 分有无使用止痛剂__________________
(完整word版)疼痛评估记录单.doc
NRS 冀中能源峰峰集团总医院 疼痛评估单 无痛最痛0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 WONG---BAKER 应用疼痛评估表：（） NRS （） WONG---BAKER 初次评估：床号姓名性别年龄住院号 诊断吸烟史用药史入院方式门 /急 疼痛麻醉恢 处理措施睡不 评分复情况 日时疼痛眠良签 期间部位 未已 冰心理影反 备注动态 静抬高 用药 名恢恢 敷护理响应 息患肢 复复 ＡＢＣＤ药名剂量 １、动态：Ａ外出检查Ｂ伤口换药Ｃ功能锻炼Ｄ改变体位 ２、疼痛对患者睡眠的影响：Ａ不影响睡眠Ｂ间断睡眠，醒后体力可恢复 Ｃ间断入眠，醒后体力不能恢复Ｄ不能入眠或从睡眠中痛醒３、疼痛部位： A 手术部位 B 受伤部位 C 头部 D 胸部 E 腹部 F 四肢 G 背部 H 其它 (注明部位 ) ４、疼痛常用药物：Ａ高乌甲素Ｂ盐酸布桂秦Ｃ氨酚曲马多Ｄ杜冷丁Ｅ止痛泵 F其它（注明药物名称） ５、吸烟史； A 长期吸烟Ｂ偶尔吸烟Ｃ不吸烟 ６、用药史；Ａ长期服用安眠类药物，如：安定、舒乐安定等Ｂ长期服用止痛类药物Ｃ无任何用药史 ７、不良反应：Ａ胃肠道反应（恶心、呕吐）Ｂ嗜睡Ｃ便秘Ｄ抑制呼吸
疼痛麻醉恢 处理措施睡不 评分复情况 日时疼痛眠良签 期间部位静未已 冰心理影反 备注 动态恢抬高 用药 名 息 恢 敷护理响应复 患肢 复 ＡＢＣＤ药名剂量 1、入院新患者在入院后8 小时内进行首次疼痛评估，此后每日评估一次（每日14:00 ），将评估的结果记录于体温单上。 2、疼痛筛查和评估中，若首次主诉疼痛或疼痛评分≥ 5 分的患者，护士应及时报告医生， 由医生决定处理措施，启用疼痛护理评估单。 3、疼痛评分≥ 5 分时，通知医生，给予干预措施。如通知医生，未给予干预措施，护士q4h 评估疼痛，直至疼痛评分<5 分。 4、对于进行疼痛治疗的患者: 镇痛治疗方案更改后；非消化道途径给予镇痛药物后30min；口服途径给予镇痛药物后 1 小时；护士应再次评估患者对疼痛治疗的反应及是否有疼痛治疗相 关并发症并在疼痛记录单上记录。 5、疼痛控制目标：疼痛强度评分≤ 5 分； 24 小时内突发疼痛次数≤ 3 次； 24 小时内需要解 救药的次数≤ 3 次。
骨科患者疼痛的评估与护理
骨科患者疼痛的评估与护理 解放军第四五一医院创伤显微外科郝珊珊陕西西安710054 【摘要】目的探讨骨科患者疼痛的护理方法,有效预防和减少疼痛，使患者在无痛状态下愉快地接受治疗和功能锻炼，促进早日康复。方法总结我科2012年12月～2013年6月对58例骨折患者进行疼痛护理,对病人进行疼痛评估,及时采取止痛措施,评估疼痛治疗效果,观察药物副作用并予相应处理。结果绝大多数患者疼痛能够得到有效的控制,并能积极预防和发现并发症,安全渡过围手术期。结论创伤骨折患者，通过疼痛评估，积极的护理干预,可以有效的减轻患者疼痛,促进机体康复，提高护理质量。 【关键词】骨科患者疼痛评估护理 1 临床资料 本组病例58例，其中男30例，女28例，年龄20-86岁，其中尺桡骨骨折6例，肱骨骨折4例，锁骨骨折3例，脊椎骨折5例，骨盆骨折2例，股骨颈骨折10例，股骨骨折7例，髌骨骨折5例，胫腓骨骨折10例，多发骨折6例。58例患者均予以入院或手术后疼痛评估，针对不同疼痛原因，采取有效的护理干预，减轻患者的疼痛。 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的体验,伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛是主观的。疼痛对身体和心理造成一系列的影响，疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征。采取简单易行的疼痛评分工具，来评估记录疼痛的强度，疼痛缓解的程度，这也是有效疼痛管理的组成部分。 2 疼痛的评估 2.1 疼痛评估方法入院时建立患者信息表,新病人,手术病人,护士进行首次疼痛评估,并记录在疼痛评估表,疼痛评分每天三次,三天后每天一次,根据患者实际情况,必要时进行再评估。 2.2疼痛评估内容包括疼痛部位和范围，疼痛的性质，疼痛的严重程度，加重和缓解疼痛的因素，对生活质量的影响，发作时的伴随症状，病人对疼痛的处理及处理结果，每个人对疼痛的感觉差异很大，描述也不尽相同，应准确评估患者对疼痛的耐受性。 2.3 疼痛的原因创伤疼痛与组织损伤，手术操作以及心理紧张，恐惧有关。也与个人对疼痛的耐受性以及患者的年龄，性别，心理因素，社会层次，文化素质，痛阈以及暗示与安慰有关。
疼痛综合评估记录表NRS
页脚内容 费县中医医院疼痛综合评估记录表NRS （2018年2月试行） 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 入院日期 分值 分 一、入院时评估： 吸烟史：□有 □无 饮酒史：□有 □无 胃病史：□有 □无 心血管疾病史：□有 □无 肝肾疾病史：□有 □无 疼痛史：□有 □无 持续时间 手术史：□有 □无 使用止痛药物：□有 □无 止痛药名称 疼痛对患者的影响 药物过敏史：□有 □无 日 期 时 间 部 位 类 型 性 质 疼痛分值 持续时间 患者影响 护理干预措施 非 药 物 治 疗 心理疏导 卧床休息 分散注意力 体位摆放 冷 敷 热 敷 耳穴压豆 穴位按摩 其 他
注：1.本表适用于病人疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写，但不适用于昏迷、麻醉未清醒者 2.请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号 3.疼痛对患者的影响：a.影响睡眠b.翻转不安、无法入睡c.食欲低下d.生活能力低下e、 4.疼痛性质：a.钝痛（酸、胀、闷痛）b.锐痛（刺痛、切割样痛、绞痛、烧灼样痛、撕裂样痛、爆裂样痛）c.其他（跳痛、压榨样痛、 牵拉样痛） 5.疼痛类型：a.持续性b.阵发性c.间隙性 d.进行性加重e 6.药品名称：a.阿片类药物（如吗啡、哌替啶、芬太尼等）b.非阿片类药物(水杨酸类药物等）c.其他辅助类（激素、解痉类）d.镇痛泵 7.治疗途径用缩写表示：a.PO口服 b.IM肌注 c.静滴 d.IV静推e其他 8.评估频率;中度及以下1次/天，中度以上2次/天，剧痛或观察用药情况者，应根据疼痛变化随时评估。 9.效果评价：①完全缓解;疼痛完全缓解②部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活③轻度缓解：疼痛有些减轻， 但仍感到明显疼痛，睡眠及生活仍受干扰④无效：疼痛没有减轻。 页脚内容
_骨科病人疼痛评估表_的临床应用_顾天姣
洛尔100m g ,血液中有效血药浓度高、见效快,为检 查赢得了时间,检查过程中仍能维持较高的血药浓度,可有效的稳定受检者情绪,从而避免了检查过程中由于受检者的紧张心理而导致的心率波动;而对照组受检者由于首次口服剂量小,反复多次追加美托洛尔,等待时间长,检查时有效血药浓度已经代谢至较低水平。 4 小 结 综上所述:美托洛尔应用于64层螺旋C T 冠状动脉成像心率控制,护理人员在造影检查前与受检者充分沟通后,遵医嘱对心率在85～100次/m i n 的受检者给予一次口服100m g 美托洛尔,可安全有效地控制患者紧张情绪,减慢心率和降低检查中心率波动的范围,明显缩短受检者心率控制时间,优化工作流程,使设备、人力资源得到最大程度的发挥。 参考文献 [1] 张兆琪,马晓海.64层螺旋C T 冠状动脉成像-无创性 冠状动脉检查的新纪元[J ].中华放射学杂志,2006,40 (8):789-791.[2] 刘 斌,赵 红,吴兴旺,等.心率对64层螺旋C T 冠状动脉成像图像质量的影响[J ].放射学实践,2007,22 (5):444-447. [3] 王继琛,邱建星,孙晓伟,等.64层螺旋C T 冠状动脉成 像时心率对成像质量的影响[J ].中国医学影像技术, 2006,22(10):1481-1484.[4] 谢元亮,郑晓华,金朝林,等.心率对64排螺旋C T 冠状动脉成像质量的影响及对策[J ].放射学实践,2006,21(9):913-916.[5] S c h r o e d e r S ,K o p p A F ,K n e u n e r A ,e t a l .I n f l u e n c e o f h e a r t r a t e o nv e s s e l v i s i b i l i t y i nn o n i n v a s i v e c o r o n a r ya n g i o g r a -p h y u s i n g n e wm u l t i -s l i c ec o m p u t e dt o m o g r a p h ye x p e r i -e n c ei n 91p a t i e n t s [J ]C l i bI m a g i n g ,2002,26(2):106-111. [6] H a r p r e e l K P ,T h o m a s G F ,F r a n kM C ,e t a l .C u r r e n t c o n -c e p t s i nm u l t i d e t e c t o r r o wC Te v a l u a t i o no f t h ec o r o n a r y a r t e r i e s :p r i n c i p l e s ,t e c h n i g n e sa n da n a t o m y [J ].R a d i o -G r a p h i e s ,2003,23(1):111-125.[7] M a n g h a t N E ,M o r g a n -H u g h e s G J ,M a r s h a l l A J ,e t a l .M u l t i -d e t e c t o r r o wc o m p u t e dt o m o g r a p h y :i m a g i n gt h ec o r o n a r y a r t e r i e s [J ].C l i n R a d i o l ,2005,60(9):939～952. [8] 李 颖,杨 立,刘 新,等.心率对64层螺旋C T 冠状 动脉成像质量的影响[J ].中国医学影像技术,2006,22 (10):1477-1480. (收稿日期:2009-02-10) (本文编辑 崔兰英) 作者单位:528400 广东省中山市中医院骨科顾天姣:女,本科,主管护师,护士长 《骨科病人疼痛评估表》的临床应用 顾天姣 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受, 伴随着现有的或潜在的组织损伤[1] ,被列为继体温、 脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征[2] 。疼痛也是骨科病人的一个常见症状,是骨科护理中的一项重要内容。我科通过临床实践制定出《骨科病人疼痛评估表》,使骨科护士在疼痛的临床护理中有更清晰和具体的指引,综合评价舒缓疼痛治疗的效果,并予以记录,现报道如下。 1 临床资料 选择2008年8～10月283例骨科病人,其中男158例,女125例。年龄2.5～88岁,平均34.3岁。其中四肢开放性骨折78例,四肢闭合性骨折95例,脊柱骨折38例,其他72例。入院后有169例患者接受了手术治疗,保守治疗114例。 2 《骨科病人疼痛评估表》的制定与应用2.1 骨科疼痛护理小组的建立 由经过培训的骨科专科护士任组长,与5名护理骨干组成骨科疼痛护理小组,首先对国内外的疼痛护理现状进行学习,找出疼痛护理的不足之处,包括:临床护士对疼痛的评估方法掌握欠缺;对疼痛的护理仍以病人的主诉及要求止痛治疗为主,缺乏主动护理介入的意识;用文字叙述来描述疼痛,难以进行量化的比较;对疼痛的连续性效果观察欠缺等。2.2 表格制定 小组组员经过多次讨论,以易于护士掌握与临床实施为原则,结合临床实际,并借鉴香港屯门医院骨科专科护理表格形式,制定出本表格。2.2.1 表格内容 包括疼痛评估与护理干预措施两项内容,疼痛评估量表选用“W o n g -B a k e 面部表 情疼痛评分”[3] ,护理干预措施包括遵医嘱或护嘱进行的各种疼痛舒缓的措施。具体内容见《骨科病人疼痛评估表》。
三甲医院疼痛评估表
三甲医院医院 疼痛综合评估表 一、基本信息 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院诊断： 疼痛诊断： 二、评估工具及疼痛强度（在选定的评估工具前打√，并标出患者相应的疼痛强度） （一）数字评估法（NRS ）：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛） 无痛 剧痛 （二）视觉模拟法（VAS ）：一条长10CM 的线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做 标记。 无痛 剧痛 （三）脸谱法（FRS ）（建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者） （四）语言描述法（VRS ）：不痛 轻度痛 中度痛 严重 非常严重 最严重 三、疼痛部位（请患者在下图中以红色“Ｘ”标出您的疼痛部位） 疼痛表情 疼痛分值 疼痛强度 右 左 前面 后面 右 左
四、疼痛性质（在相应的选项前打√，若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.酸痛 B.钝痛 C.刺痛 D.搏动痛 E.压迫痛 F.痉挛痛 G.刀割样痛 H.烧灼样痛 I.电击样痛 J.胀痛 K.坠痛 L.放射痛 M.牵引痛 N.隐痛 O.其他 五、疼痛治疗药物名称：药物剂量：用药方法： 六、药物副反应观察（在相应的副反应前打√，若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.无 B.恶心 C.呕吐 D.便秘 E.眩晕 F.嗜睡 G.皮疹 H.尿潴留 I.呼吸抑制 其他 七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打√） 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否 2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全缓解） 8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （2）对情绪的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （3）对行走能力的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （5）对与他人关系的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （6）对睡眠的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响 （无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响） 八、健康教育（在所做的内容前打√） A.饮食指导 B.用药指导 C.副反应应对措施指导 D.疼痛治疗误区宣教 E.心理指导 F.出院指导 G.其他 护士（签名）： 年月日时
疼痛评估记录表
绥化市第一医院 骨二科疼痛管理病房 疼痛评估记录表 姓名 性别 年龄 病室 床号 住院号 主要诊断 基本资料 职业 学历 婚姻状况 民族 入院日期 手术日期 麻醉方式 出院日期 手术名称 镇痛泵：□是□否 创伤：□钢板固定□髓内钉固定□联合□外固定架□PVF □其他： 疼痛评估标准：□NRS □WONG-BAKER 手术史 手术前疼痛史：□有□无 急诊是否给止痛药：□是□否 若给药：给药时间为住院前 小时 术前评估 非选择性NSAIDs 不能用的 1、高龄（年龄大于等于60岁） 2、消化性溃疡史（上胃肠道出血及穿孔史、单纯消化性溃疡史） 3、使用抗凝剂 4、使用NSAIDs 5、使用糖皮质激素 6、使用低剂量阿司匹林 7、幽门螺旋杆菌感染 8、酗酒 9、吸烟 ○1年龄 高龄（≥60岁） □是□否 ○2胃肠道 使用阿司匹林或皮质类激素 □是□否 既往胃/十二指肠溃疡史/出血史 □是□否 ○3心血管 外周动脉血管或脑血管疾病 高血压 □是□否 ○4出凝血 凝血障碍 □是□否 使用抗凝药物 □是□否 （1） 如1、2一项选择“是”存在胃肠道风险，建议不要用非选择性NSAID ； （2） 如3一项选择“是”存在心血管风险，建议不要用非选择性NSAID ； （3） 如4一项选择“是”存在出血凝风险，建议不要用非选择性NSAID ； 选择性NSAIDs 不能用的（特耐） 1、 磺胺类过敏的； 2、 冠状动脉搭桥手术（CABG ）围手 术期疼痛的治疗； 3、 有活动性消化道溃疡/出血； 4、 严重肝功能损伤（血清白蛋白 <25g/L 或Child-Pugh 评分≥10） 5、 已确定的缺血性心脏疾病，外周 动脉血管和/或脑血管疾病的患者禁用； 评估结果 存在胃肠道风险，建议不要用非选择性NSAID ； 存在心血管风险，建议不要用非选择性NSAID ； 存在出血凝风险，建议不要用非选择性NSAID ； □是 □否 □是 □否 □是 □否 日期 时间 疼痛原因 疼痛评分 患者影响 通知医生 处理措施 给药天数 签名 静息 活动 术前 术后
住院病人病情评估记录表
抚宁区人民医院 住院病人病情评估记录表 科室外四床号住院号 评估医师签名____________________ 主治医师签名 _______________________ 科主任签名 ____________________
抚宁区人民医院 住院病人再评估记录表 病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它 对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否原因： _________________________________ 会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外） ________________________________________ 转科：□否 □是 □转科、□转院 评估等级： □一般 □病重 □病危 护理等级： □特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 出院时患者情况: 意识状态： □清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它 自主能力： □正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它 出 .体格检查： T P R BP 体重一 院 阳性体征： □无 □有： 重要的辅助检查：□无 □有： 特殊的阴性体征：□无 □有： 出入院诊断：□符合 □不符合 _______________________________ 出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它 _______________________ 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因 评估医师签名 _____________ 主治医师签名 ________________ 科主任签名 ______________ 评估时间 ___________ 科室 外四床号 姓名 性别 年龄 住院号 由普通病例转变成危重症病例：□否 □是原因： 病 情 变 化 时 评 估 上级医师查看病人：□及时 □不及时 原因 __________________________________________________________ 执行医嘱：□及时 □不及时 原因 输血：□及时 □不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时原因
疼痛评估操作流程
第三节疼痛护理操作流程 一.疼痛的评估 (一)根据患者年龄、性别、基本病情、既往疼痛史，现疼痛情况，确定评估时机 评估时机:发生疼痛随时评估；疼痛干预后30分钟再次评估；疼痛评分>3分，或接受疼痛治疗，至少每2-- 4小时评估一次(清醒状态) (二)根据患者的理解和表达能力，选择合适的疼痛评估方法与工具。 常用的疼痛评估方法与工具: 1. 面部表情分级法(FPS-2R ) 2数宇分组法(NRS) 3口述词语描述法(VRS） （三)评估患者疼痛的部位、持续时间、疼痛程度及性质。是否曾使用止痛药，了解用药后的效果。 （四）观察疼痛伴随症状:生命体征、睡眠、饮食、活动等。 二.病情告知 (一）告知患者/家属：疼痛是可以缓解的。 (二)告知患者医、护、患三者共同使用的疼痛评估工具，患者目前的疼痛程度及预期的舒缓目标。 (三)疼痛评分>5分立即告诉医生采取措施进行止痛。 三、护理实施 (一）非药物处理 1. 安慰患者，解释病情:予以心理支持。
2协助患者卧床休息和选择舒适体位。 3运用多种方注分散注意力。分最注意力的方法:松弛、听音乐、看电视、阅读、看笑话、回忆趣事等。 4物理疗法包括: 冷数、热数、理疗、针灸、按摩等，物理疗法应该注意相应的适应症和禁忌症。 (二)药物治疗 1了解熟悉“三级止痛阶梯”原制使用止痛药物。 2核对医嘱、患者信息、止痛药物、制量、使用时间，使用途径。 3按时、正确给药(口服给药、肌内注射、静脉注射、硬膜外注射等）。 四、疼痛的记录 护士应对所有住院患者进行评估并记录于入院评估单中。对于有疼痛的患者，护士应将疼痛评估和给予的相应措施记录在疼痛护理单、护理记录单或特护记录单中。因疼痛已被正式定义为第五生命体征，所以近年来有专家将疼痛评估结果记录于体温表上，并将传统的体温表更名为生命体征记录单，目前此研究在临床得到了推广应用。 （一）严密观察药物疗效及不良反应等。 （二）疼痛干预后再次评估疼痛情况，使用疼痛控制效果评价法来观察镇痛效果。 （三）如使用止痛药后疼痛未缓解，提醒医生及时处理。 （四）若出现不良反应，通知医生并协助处理，做好记录。 （五）使用《疼痛护理单》记录疼痛时间、部位、性质、评分、疼痛时伴随的症状及体征、活动情况等。 五，随访记录 (一）出院患者随访 1. 建立门诊疼痛患者随访制度，做好随访记录。
疼痛护理评估单、记录单
疼痛护理评估单 姓名年龄性别科别床号住院号诊断 一、疼痛部位：A B C （下图中最剧烈疼痛部位以×标出） 二、疼痛评估方法：□长海痛尺□疼痛程度： 无痛 轻微 疼痛 轻度 疼痛 中度 疼痛 重度 疼痛 剧痛 三、疼痛性质（） 1.酸痛 2.刺痛 3.跳痛 4.钝痛 5.绞痛 6．胀痛7.坠痛8．钻顶样痛9.爆裂痛10.撕裂痛11．牵拉痛12．压榨样痛13．放电样痛14．点击样痛15．烧灼样痛16．麻木样痛17．刀割样痛18．束带样痛19．轻触痛20. 放射痛 四、疼痛特点 1、疼痛原因□外伤□手术□癌痛□骨转移□其他 2、疼痛首发时间疼痛发生频率每次疼痛持续时间 3、疼痛特点□无□周期痛□间断痛□持续痛□爆发痛□活动时疼痛□其他
4、一天中最疼痛的时间（清晨、上午、中午、下午、晚上、夜间） 五、缓解方法□按摩□热敷□冷敷□制动□休息□其他 □药物： 六、伴随症状 □无□恶心.呕吐□便秘□嗜睡□头晕□瞻望□瘙痒□尿潴留□其他七、日常生活影响 睡眠□正常□轻度影响睡眠□从睡眠中痛醒□间断入睡□不能睡眠食欲□正常□食欲下降□进食量减少□不能进食□其他 活动□活动自如□制约活动□自理下降□不能活动□其他 情绪□抑郁□焦虑□烦躁□愤怒□哭泣□自杀意图□其他 评估护士评估时间患者（家属）签名 疼痛护理单
姓名 年龄 性别 科别 床号 住院号 诊断 *疼痛评估记录频次：有疼痛随时评估；1-3分 14:00； 4-6分 06:00 14:00； 7-10分06:00 14:00 22:00 口服药后60min ，皮下注射后30min ，静脉用药后15min *日常生活：无影响、食欲减退、不能进食、制约活动、自理下降、不能活动等。 A 正常 B 轻度影响睡眠 C 从睡眠中痛醒 D 间断入睡 E 不能睡眠
康复科评定记录表样本
运动疗法(PT)初期评定记录表 姓名：XXX 住院号：XXXX 性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX 利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20 病情摘要： 缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不 清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查 BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑 梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。 临床诊断： 1.脑梗死恢复期 2.高血压3级极高危组 3.高脂血症 主要问题： (1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手 Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。 （2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。 (3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分 50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。 (4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平 衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。 (5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站 立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站 立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立， 单腿站立均不能完成。 （6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。 治疗目标： 短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级 长期目标： 1.恢复或接近正常步态 治疗计划： 1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。 5．从坐位到站立训练。 6．坐位平衡及站立平衡训练 7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。 8．双杠内步行训练。 治疗师： XXX 日期： 2008-10-20
疼痛综合评估记录表NRS说课讲解
疼痛综合评估记录表 N R S
费县中医医院疼痛综合评估记录表NRS （2018年2月试行）科室床号姓名性别年龄住院号 诊断入院日期分值分 一、入院时评估： 吸烟史：□有□无饮酒史：□有□无胃病史：□有□无心血管疾病史：□有□无 肝肾疾病史：□有□无疼痛史：□有□无持续时间手术史：□有□无 使用止痛药物：□有□无止痛药名称疼痛对患者的影响药物过敏史：□有□无 二、住院时评估： 日期 时间 部位 类型 性质 疼痛分值 持续时间 患者影响 护理干预措施 非 药 物 治 疗 心理疏导 卧床休息 分散注意力 体位摆放 冷敷 热敷 耳穴压豆 穴位按摩 其他 药 物 治 疗 遵 医 嘱 用 药 时 间 药 品 剂 量 途 径 干预后30min评 分 效果评价 护士签名 注：1.本表适用于病人疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写，但不适用于昏迷、麻醉未清醒者 2.请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号 3.疼痛对患者的影响：a.影响睡眠b.翻转不安、无法入睡c.食欲低下d.生活能力低下e、 4.疼痛性质：a.钝痛（酸、胀、闷痛）b.锐痛（刺痛、切割样痛、绞痛、烧灼样痛、撕裂样痛、爆裂样痛）c.其他（跳痛、压榨样痛、 牵拉样痛） 5.疼痛类型：a.持续性 b.阵发性 c.间隙性 d.进行性加重 e
6.药品名称：a.阿片类药物（如吗啡、哌替啶、芬太尼等）b.非阿片类药物(水杨酸类药物等）c.其他辅助类（激素、解痉类）d.镇痛泵 7.治疗途径用缩写表示：a.PO口服 b.IM肌注 c.静滴 d.IV静推 e其他 8.评估频率;中度及以下1次/天，中度以上2次/天，剧痛或观察用药情况者，应根据疼痛变化随时评估。 9.效果评价：①完全缓解;疼痛完全缓解②部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活③轻度缓解：疼痛有些减轻， 但仍感到明显疼痛，睡眠及生活仍受干扰④无效：疼痛没有减轻。
疼痛综合评估记录表
疼痛综合评估记录表 科室______________ 床号___________ 姓名_____________ 性别__________ 年龄体重_______ 住院号诊断入院日期入院时疼痛评分量表_____ 分值________ 分 一、入院时评估： 1、吸烟史 ___________ 2、饮酒史________ 「、胃病史___________ 4、心血管疾病史 _______________ 5 、肝肾疾病史______________ 6、疼痛史 _______________ 持续时间 ____________ 7 、手术史— 8 有无使用止痛药物 _______________ 止痛药名称___________________________ 9、疼痛对患者的影响 _________ 10 、药物过敏史：________________ 二、住院时评估： 心肺功能检查情况： ______________________ 肝肾功能检查情况_______________ 手术日期 ______________________________ 手术名称_________________________ 术中使用止痛药物名称、剂量 _____________________________________________
有无带镇痛泵 ___________________ 药名_________________________ 剂量 _____
术后返回病房疼痛评分量表 _______ 分值_________ 分有无使用止痛剂_________ 三、出院时评估： 出院日期疼痛评分量表NRS分值分有无带止痛药物_______ 出院后一周回访NRS分值______ 分: ____________ 出院后一个月回访NRS分值 分: __________ 注：1、本表适用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱， 在进行疼痛治疗或护理前后填写 2 、请在相应的栏目中打“/或填写对应的代码符号