医院-社区糖尿病管理模式
医院－社区糖尿病管理模式
时间：2009-7-16 来源:枣庄市疾病预防控制中心作者:管理员阅读:287次
卫生部疾病预防控制局副局长孔灵芝7月15日透露，将启动“医院-社区一体化糖尿病管理模式推广项目”，建立具有地区特色的高效医院-社区糖尿病无缝化管理模式”，以提高糖尿病及其并发症的防治效果。首批推广单位将在上海、浙江、辽宁、黑龙江和重庆5个省市选点。
据介绍，糖尿病无缝化管理管理模式是由综合医院承担糖尿病的诊断、治疗及并发症筛查、治疗指导，同时培训社区医生，以提高其糖尿病的理论知识和诊疗水平，从而建立一支专业的社区糖尿病护理团队。
社区卫生服务机构则需对社区的高危人群及糖尿病患者进行建档管理及筛查，再建立随访系统，对糖尿病患者进行健康教育指导，进行高危人群干预治疗及糖尿病患者的血糖达标管理。如果患者的血糖控制不理想，或出现较严重并发症，就及时转诊到综合医院。
该管理模式使综合医院和社区卫生服务机构紧密合作，分工负责，将极大限度地发挥中国内地医疗资源的社会效益，充分利用社区医院闲置资源，更有效地贯彻糖尿病的三级预防。
据悉，作为该推广项目的试点，上海市普陀区曹杨社区卫生服务中心在对1000余例患者进行1年强化管理后，慢性并发症筛查率从9.92%提高到42.6%，糖尿病患者平均血糖达标率从2003年的8.9%提高到31.7%；糖尿病知识知晓率从60%提高到90%。
社区高血压患者健康管理试题1
考试题 一、单选题 1、基本公共卫生服务项目中的高血压患者管理服务对象是（） A、18岁及以上的高血压患者 B、18岁及以上的原发性高血压患者 C、35岁及以上的高血压患者 D、35岁及以上的原发性高血压患者 2、高血压患者健康管理的筛查对象是（） A、18岁及以上的常住居民 B、18岁及以上的户籍居民 C、35岁及以上的常住居民 D、35岁及以上的户籍居民 3、高危人群应该每（）测量一次血压 A、3个月 B、半年 C、一年 D、两年 4、体质指数（BMI）是指（） A、体重（kg）/身高(cm)2 B、体重（kg）/身高（m）2 C、体重（kg）/身高(cm) D、体重（kg）/身高（m） 5、对于紧急转诊的高血压患者，应在（）周内主动随访转诊情况。 A、1 B、2 C、3 D、4 6、非药物治疗高血压有明确的降压效果，如膳食限盐，每日应控制在多少以下？（） A、4g B、5g C、6g D、7g 7、基层版指南对血压达标时间的推荐：一般情况下，1-2级高血压治疗争取在几周内血压逐渐达标。（） A、1-2周 B、2-4周 C、4-6周 D、4-12周 8、低危高血压初诊患者随访观察多久后，如血压仍大于140/90需开始药物治疗？（）
A、立即 B、1个月 C、3个月 D、6个月 9、以下哪种说法是错误的？（） A、血压控制不良或不稳定，仍无不良反应者，一般原药加至靶剂量，或加另一种类药物 B、降压速度越快越好 C、对夜间及凌晨血压增高的患者，可调整用药时间，或晚间谨慎加服药物 D、血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随意调换药物 10、世界高血压日是（） A、4月17日 B、4月7日 C、5月17日 D、5月7日 11、下列哪一项是我国高血压的特点（） A、死亡率高 B、知晓率高 C、控制率高 D、致残率高 12、对确诊的高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少多少次的面对面随访（） A、2次 B、3次 C、4次 D、5次
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2018-2019-社区管理对高血压糖尿病患者的健康护理-范文模板 本文部分内容来自网络，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将予以删除！ == 本文为word格式，下载后可随意编辑修改！ == 社区管理对高血压糖尿病患者的健康护理 【摘要】目的分析社区管理中对高血压、糖尿病老年患者的健康护理方法及效果。方法120例高血压、糖尿病老年患者随机分为甲组与乙组,各60例。甲组从医疗机构出院后单纯给予出院指导并定期到社区医疗服务中心复查,乙组在甲组基础上给予社区管理健康护理。比较两组患者出院6个月疾病控制情况、疾病知识掌握评分、出院后遵医行为评分、焦虑情绪评分,以及出院时、出院6个月患者血压和血糖情况的差异。结果出院6个月、乙组患者,疾病控制总有效率93.33%优于甲组75.00%,差异具有统计学意义(P0.05)。出院时,两组血压、血 糖比较,差异无统计学意义(P0.05)。出院6个月,乙组血压、血糖均明显改善,而甲组血压、血糖明显改善甚至恶化,差异具有统计学意义(P0.05)；出院6个月,乙组血糖、血压均明显优于甲组,差异具有统计学意义(P0.05)。出院6个月,乙组疾病知识掌握评分、出院后遵医行为评分、焦虑情绪评分优于甲组,差异具有统计学意义(P0.05)。结论社区管理中对高血压、糖尿病老年患者进行健康护理效果确切,可提升患者对疾病知识的认知,提高遵医行为,保持良好心态,可有效控制血糖和血压,值得推广。 【关键词】社区管理;高血压;糖尿病；老年;健康护理方法 高血压、糖尿病均为常见多发慢性病,属于终身性疾病,其病情控制和生活质量提高跟遵医行为和健康生活习惯密切相关,社区管理可通过实施一系列健康护理,达到上述效果［1］。本研究分析了社区管理中对高血压、糖尿病老年患者的健康护理方法,报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 收集201X年1月~201X年12月高血压、糖尿病老年患者120例,随机分为甲组与乙组,各60例。乙组男34例,女26例；年龄61~79岁,平均年龄 (68.34±3.88)岁。甲组男35例,女25例；年龄61~78岁,平均年龄 (68.13±3.87)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义 (P0.05),具有可比性。 1.2方法
社区糖尿病管理
第一部分糖尿病的预防 糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的慢性、全身性代谢性疾病。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分缺陷和（或）胰岛素作用缺陷。糖尿病可危及生命的急性并发症主要为酮症酸中毒及高渗性非酮症糖尿病昏迷。慢性高血糖可导致人体多器官组织损害（包括眼、肾、神经、周围血管及心脑血管等），引起脏器功能障碍或衰竭。 第一章糖尿病的三级预防 一、一级预防 纠正可控制的糖尿病危险因素，预防糖尿病的发生。 在一般人群中宣传糖尿病防治知识，提倡健康的生活方式；在重点人群中开展糖尿病筛查，一旦发生糖耐量受损或空腹血糖受损，应进行干预。降低糖尿病的发病率。 二、二级预防 及早检出并有效治疗糖尿病。 对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。包括并发症筛查及代谢控制。定期随访追踪。 三、三级预防 延缓与防治糖尿病并发症。 减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。 第二章社区糖尿病高危人群健康指导与干预 一、糖尿病高危人群界定标准 年龄≥40岁。 超重及肥胖：体重指数≥（BMI）24kg/m2和/或腰围：男≥90cm，女≥80cm。 注：参照2005年4月国际糖尿病联盟（IDF）推荐的中国人腰围和诊断标准。卫生部2003年4月颁发《中国成人超重和肥胖症预防控制（试行）》建议男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm为腹部脂肪蓄积的界限。
有糖尿病家族史者（双亲或同胞中有糖尿病患者）。 糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（TFG）者。 血脂异常者。 有高血压（血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管病变者。 有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿（≥4kg）者。 二、社区糖尿病高危人群健康指导与干预措施 1、通过社区宣传和相关危险因素评价等活动，提高糖尿病高危人群识别自身危险因素的能力。 2、针对肥胖、缺乏体力活动、不合理膳食等危险因素，开展社区健康教育和群体干预，改变不良生活习惯和行为。 3、利用社区卫生服务机构的诊疗、家庭探访等途径，对高危个体惊醒危险评估，并给予个体化的生活行为指导。 4、有条件的社区应建立糖尿病高危人群信息库，进行定期检测和管理。 三、社区普通人群中能减少2型糖尿病发病率的干预措施 1、加强体育锻炼 2、提倡健康饮食 3、防治或减轻超重/肥胖 建议：（1）成年人每周至少5天，每天进行至少30分钟的中等强度运动（例如快走，骑自行车，慢跑，跳舞，户外运动或做较重的家务）。这些运动可以一次进行10分钟，一天运动几次来达到每日所需的运动量。同时，可考虑每天采用不同的活动形式进行锻炼。（2）所有成年人和5岁以上的儿童，都应该鼓励进食低脂肪、适量粮食、充足水果和蔬菜的饮食。 第二部分糖尿病的筛查和诊断 第一章糖尿病患者的筛查 一、筛查渠道 1、机会性筛查社区医生在诊疗过程中，通过检测血糖发现或诊断糖尿病。 2、高危人群筛查针对糖尿病高危人群定期进行血糖监测、筛查。
糖尿病的社区管理.doc
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 糖尿病的社区管理.doc 糖尿病的社区管理糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一种严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。 糖尿病是一种慢性进行性疾病，临床上常认为，90%的患者初起为隐匿性，当发展到一定时期，或其他诱因存在时，病情就会加重，表现为口干、口渴、多食、多尿、体重减轻等症状[1]。 糖尿病可致全身众多重要器官损毁，严重影响着生活质量和寿限，全社会为此花费非常巨大。 若能够早发现、早诊断和规范的社区治疗，对减低糖尿病所致的危害具有重大的意义。 我中心自 2007 年对社区糖尿病探索性的进行社区管理，现将一些做法报告如下： 1 病人的发现 1.1 筛查方式： （1）利用分期分批进行特殊人群体检。 （2）通过各级门诊检查（3）对一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关疾病的住院患者进行常规筛查。 常规的筛查方法包括空腹血糖和 OGTT 的 2hPG 血糖检测。 空腹血糖检测，多指清晨未进食所测的静脉血糖。 OGTT 的 2hPG 是口服 75g 葡萄糖 2h的血糖。 1 / 6
1.2 建立患者慢病档案： 对新发现的糖尿病患者，填写社区慢性病人随访表，分配到所在全科团队，建立糖尿病电子档案，并开始对病人进行随访管理。 2 糖尿病的社区管理糖尿病的社区管理，是近年来兴起的一种医学管理模式，是在各级政府支持，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构、社区卫生服务机构和综合医院共同参与下形成的糖尿病社区综合防治模式。 这种社区卫生服务系统的管理模式改变了既往单一药物治疗的观念，将人的生理、心理和社会管理融为一体，从而充分调动了患者的积极因素和社区的管理作用[2]，社区卫生服务机构对社区所有的糖尿病患者进行有效的管理，提高居民的整体健康水平、控制糖尿病及其并发症的发生和发展有着十分重要的意义。 2.1 健康教育社区成立糖尿病教育小组，由专科医师、全科医师、营养师及社区护士组成定期举办社区糖尿病教育讲座。 内容包括糖尿病的临床表现、并发症、饮食治疗、药物治疗及药物副作用、病情的监测、自我保健等。 教育手段采用授课、讨论、宣传橱窗、发放糖尿病防治资料、广场宣传等等。 2.2 掌握病人的心理状态，避免抑郁不良的心理因素可以促发和加重糖尿病的病情。 一是心理因素的病因学作用，二是心理应激状态已有糖尿病的病程影响。
高血压社区管理
随着城市化进程及生活节奏的加快、人们生活压力日益增高、人口老龄化不断加剧、环境因素的不断恶化，高血压患病率逐年增高，特别是老年人发病率也日益增多。由此带来的一系列健康问题也越来越被人们所熟知，受到大众的密切关注。 一、什么是高血压病、为什么要开展高血压社区管理、做点什么？ 我们讲高血压是一种以动脉血压增高的临床综合征，注意：以前讲是病，现在是综合征，说明它不单单是一个器官或者局限的病状，而是有涉及到多个系统和器官的共同影响。主要损害的是全身细小动脉血管（像眼底、肾、心脏的冠状血管，脑血管和末梢循环等等）非同日（间隔7天左右）平静状态下测量3次血压均超过140/90，不管上压还是下压，有一个超过标准就可以诊断高血压。高血压不可怕，可怕就可怕在他的并发症（高血压本身不致病，关键是血压高了以后对小血管的损害，时间长了，血管变硬、变细、变脆了，波动一大，血管破了或塞住了，相应部位就出问题了），我们听到比较多的像脑梗塞、中风、冠心病、心肌梗很多就是高血压长时间不控制慢慢演变而来的，而且高血压病人很多都是没有症状的，无声无息很多人也比较容易忽视，但这恰恰就是他的可怕之处，可能有的人发现自己得了高血压已经是在有相关并发症出现时了。“无声杀手”并不是危言耸听。 我们看到了一方面高血压无声无息，不容易引起患者重视；另一方面，高血压带来的并发症的危害，脑卒中、冠心病发生后的高致残、致死，所带来的社会问题，正日益受到广大居民的关注。同时，由于高血压呈现爆发式增长，（统计数据）目前我们大医院的专科诊疗也日渐饱和，已经无法满足高血压的防治需要，正因为如此，高血压在社区的预防、治疗和管理显得尤为重要。 高血压社区管理同专科医院存在着区别，专科医院对疾病本身的药物控制，并发症的发现及治疗更加侧重，等着病人上门，属于被动式医疗服务，受众相对局限。社区高血压管理更多的是关注如何发现及管理高血压患者，对高危人群的筛查及健康指导（35岁首诊测血压，结合卫生平台及社区人员体检新检出血压异常者,肥胖、II型糖尿病、代谢综合症患者、明显家族史的），综合评估危险因素，定期随访，对个案进行分类干预，以及提供药物治疗意见。同时，高血压的社区管理受众人群庞大，也决定了它更多的是走出去、面对面、更细致、更丰富的主动式指导服务。 二、高血压有如此的危害，那我们如何治疗和控制好血压？ 首先明确高血压的诊断和治疗完全可以在社区进行。社区医生会根据个体情况详细制定治疗方案。基药实行以来，社区中高血压药物还是比较全面，基本能保证大众需求。药物举例：而且社区配药更便捷，诊疗费优惠等 讲到治疗，大家想到的首先是用什么药，在社区门诊经常碰到这种情况，病人吃的高血压药不是医生开的，而是邻居朋友吃什么药，自己也吃什么药。其实这个是不对的，我们讲高血压用药要个体化，别人有效的药你吃了可能效果不好，别人吃了没什么反应你吃了可能会有不舒服。临床上常用高血压药分5类：类别、基药代表药物、适应患者、禁忌患者 我们在社区也经常听到一些患者关于用药方面的困惑和疑问，有的从别人那听来的，不知道对不对。举个例子：1得了高血压，即使很高也别急着吃药，会吃上瘾的，戒不掉的；2、刚开始吃药吃得差点的，不然以后吃其它的不管用的3、只吃一种药就够了，病情严重的才吃两三种。这些其实是患者在高血压治疗方面的一些误区： 1、高血压是终身疾病，尚无法治愈，需长期服药控制稳定血压，从而减少并发症的发生，所谓的 长期规律用药，停药后就会又反复。 2、高血压药不分好坏，但临床还是建议尽可能选用长效、一般的降压药物，有点病人吃心痛定、 复方降压片，吃是可以吃的，但有的人容易忘记，应该吃3次的只吃1次，而且从医生角度来看，长期服用这类药不利于血压的稳定（打个比方：河流）像老年人比较适合长效药物如国产钙离子拮抗剂（施慧达、安内真）或利尿剂（寿比山、武都力）一天一次，费用在1元/天内。 即经济又方便 3、对大部分患者而言，恰当的联合用药产生的降低血压效果是单独治疗所获效果的两倍。 而且合理的联合用药可以抵消或减少单一药物带来的副作用， 例如：施慧达（脚肿）+武都力（退肿），既更有效的降低了血压，也消除了施慧达引起的脚肿问题。
2型糖尿病患者社区管理的效果评价
2型糖尿病患者社区管理的效果评价 目的研究2型糖尿病患者社区管理的效果。方法采用该中心2014年1—12月就诊的2型糖尿病人为研究对象，按照其就诊的顺序随机分为实验组和对照组，分别对患者采取强化管理和一般管理，比较两组患者随访两年后的血糖指标和并发症发生情况。结果实验组患者在空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白水平均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组患者自我管理评估指标均优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组出现糖尿病并发症的发生率为10%；对照组出现糖尿病并发症的发生率为22.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对2型糖尿病患者进行社区管理可有效控制患者的血糖、提高患者的自我管理水平和减少并发症的发生。 标签：2型糖尿病；社区管理；并发症 2型糖尿病是社区中常见的慢性疾病，有资料表明，我国糖尿病患者已达到9 240万，其患病率高达9.7%[1]。社区门诊在糖尿病患者的诊疗、用药指导、随访管理、健康教育等方面有很大的优势，对患者血糖控制、减少并发症、提高自我管理能力方面具有重要意义。该研究2014年1—12月通过社区强化管理和一般管理的比较，对血糖控制情况、自我管理情况及糖尿病并发症发生情况进行分析，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取该中心就诊的280例2型糖尿病患者为研究对象。其中男性患者162例，女性患者118例；年龄58～82岁，平均（73.6±5.7）岁；病程6～17年，平均（9.4±3.2）年。 1.2 纳入标准 年龄>18岁；该社区居民；符合WHO制定的2型糖尿病的诊断标准[2]；无冠心病、糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病牙周炎、糖尿病视网膜病变等并发症。 1.3 排除标准 非2型糖尿病者；合并有严重呼吸系统、消化系统、神经系统等严重疾病的患者；已经出现不同程度的糖尿病并发症的患者；合并有精神疾病的患者；无法沟通、不能配合的患者。 1.4 管理方法 对照组患者按照《社区公共卫生工作规范》要求做好患者的血糖监测、定期
糖尿病管理工作规范
糖尿病管理工作规范 为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。 一、目的 以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。 二、目标 (一)近期目标 搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。 (二)中期目标 1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。 2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。 3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。 (三)远期目标 建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量，提高我区全人群的健康水平。 三、工作流程 按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双
向转诊工作制度。 (一)病人发现 1、发现渠道 个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有： (1)机会性筛查（诊疗发现）镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。一旦发现空腹血糖≥5.6mmol/L，应建议其进行OGTT检测。 (2)家庭访视通过村医生为主的上门服务等机会收集其他医疗机构确诊的糖尿病患者。 集中发现渠道主要有： (1)建档发现通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的糖尿病患者。 (2)高危人群筛查根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查，是早发现的主要手段，常用方法有空腹血糖检查和OGTT 检测。 (3)体检发现通过新型农村合作医疗免费体检或其他形式的体检发现糖尿病患者。 (4)主动检测通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至一般人群主动检测血糖来检出患者。 2、糖尿病诊断 糖尿病的诊断标准（《中国糖尿病防治指南》2004年版）： (1)糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L或 (2)空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L或 (3)OGTT中2小时血糖水平≥11.1mmol/L 3、糖调节受损诊断 (1)空腹血糖受损(IFG)：空腹静脉血糖≥5.6mmol/L～＜7.0mmol/L (2)糖耐量减低(IGT)：OGTT中2小时血糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L 4、高危人群界定 符合下列一项条件者即为高危人群： (1)曾经有轻度血糖升高者(即空腹血糖受损者和糖耐量减低者) (2)有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病) (3)肥胖和超重者(体重指数≥24kg/m2) (4)妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(出生体重≥4kg)的妇女
高血压的社区管理
高血压的社区管理 原发性高血压的病因和发病机制尚未完全阐明，但其主要的危险因素已明确。针对高血压发生的主要危险因素，提出一系列高血压社区健康教育管理措施。 1．高血压的主要危险因素 已有研究证实，肥胖、高盐饮食习惯、嗜酒、嗜烟、有高血压家族史、运动不足、精神紧张、生活不规律、过度疲劳或睡眠不足和高脂血症是高血压患者的主要危险因素。可见，不良的生活方式是导致高血压的主要原因。因此，针对整个人群，尤其是针以对社区居民的健康生活方式的宣传与教育，提高居民的健康意识，特别是提高高危人群的自我保健意识，促使他们主动采取有益于健康的行为方式，是当前预防和控制高血压最迫切的工作。同时，进行全人群的多方面、综合的行为危险因素干预，以社区为基础，三级预防相结合，是控制高血压发病及高血压后遗症的根本措施。 2．高血压的社区健康教育管理措施 2.1强化行政干预一个社区居民健康状况的好坏很大程度上取决于当地政府制定的卫生政策，而地方行政领导及相关决策人员对居民健康问题的重视程度以及他们的管理能力，又直接影响地方卫生政策制定的好坏。高血压的患病率是社区人
群健康状况的一个重要指标，因此，对高血压的社区人群健康状况的一个重要指标，因此，对高血压的社区管理需要行政的工作任务和社区发展规划之中。要提供实施健康教育计划所必需的经济支持；为创造健康的社区环境制定必要的政策和制度；要改善社区卫生院的软件和硬件设施，如建立健全的高血压监测系统，以便及时收集社区居民高血压的发病情况、控制情况、死亡情况等，为制定高血压的防治措施提供科学依据。 2.2 制定社区健康教育计划要制度社区高血压健康教育计划，首先要收集以下这些基础资料：社区居民年龄在30岁以上者的基础血压、血脂、体重、饮食、嗜好、生活方式、精神状况等，统计整个社区高血压的高危人群数，高血压的发病情况等、死亡情况，病人的就医情况，控制病情的意识及采取的方法，居民的经济结构、教育水平，还有社区的自然环境和社会环境，可利用的人力和物力资源等。然后对所收集的全部资料进行整理、分析，以便根据实际情况确定健康教育的实施步骤、干预方法以及监测评价的指标等。 2.3 建立健全社区健康教育网络前面已经谈到，高血压的发生与不良的生活方式密切相关，因而，从事健康教育的社区人力资源情况对高血压的预防和控制具有关键作用。可从以下三个方面来建立健全高血压的社区健康教育网络：①设置社区高血压健康教育组织，如高血压健康教育委员会或高血压健
社区糖尿病患者现状分析
社区糖尿病患者现状分析 本文通过分析本社区管理的糖尿病患者现状，从而找出基层慢性病管理存在的不足，并就提高本社区糖尿病管理的质量和效益进行了探讨。 标签：糖尿病；现状；分析 糖尿病是由遗传因素和环境因素相互作用所致的，以持续血糖升高为特征的全身代谢性疾病。高血糖是因胰岛素分泌或作用缺陷，或者两者同时存在而引起。糖尿病末出现并发症以前，患者的器官功能无障碍，日常活动不受影响，一旦出现慢性并发症则会伴有相应的器官功能障碍，日常活动不受影响，一旦出现慢性并发症则会伴有相应的器官功能障碍，影响患者的日常生活和社会活动的参与。对糖尿病患者进行早期诊断、早期治疗和规范管理，可以有效地控制血糖，避免糖尿病并发症的发生[1]。笔者近两年在社区从事糖尿病患者的管理工作，通过对本辖区所管理的糖尿病患者现状进行分析，明确认识到，要真正做好糖尿病的防治工作，还有很多有待解决和完善的问题。 1本辖区管理的糖尿病患者现状 1.1糖尿患者群性别与年龄分布特点，见表1。 1.2管理方式由一名全科医生负责管理275个糖尿病患者的健康档案，将糖尿病管理手册发给患者，患者每季度凭手册到社区进行免费测血糖，测血压，并将所测结果记录在册，医生视具体情况为患者进行健康教育和医疗指导。每2年为管理的糖尿病患者做1次免费体检，内容包括血、尿常规，空腹血糖，血脂四项和肾功能，常规心电图。对未到社区复诊者进行电话回访。 1.3糖尿病患者现状275例糖尿病患者，伴高血压的有165例，占糖尿病患者的60%，患有精神病1例；2年间已经死亡的糖尿病患者5例。在今年的体检中，应到270例，实际来检查的为138例，其中血糖控制在正常范围的92例，血糖在6.1～7.8mmol/L的为38例，血糖在7.9mmol/L以上的有8例，且这8例中有2例自行停止药物治疗。 2现状分析 2.1管理缺失研究表明大于20岁的中国居民中，糖尿病患病率为9.7%，高血压患者糖尿病的患病率为13～31%[2]。成都地区进行的中老年高血压糖代谢异常调研发现，高血压人群糖代谢异常患病率为5 3.4%，不进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）将漏诊中老年高血压人群72.9%的糖尿病前患者和5 4.4%的新诊断糖尿病患者[3]。本辖区登记的20岁以上常住人口为17331例，大致估算糖尿病患者有1600例左右，而本社区登记在册管理的仅为275例，管理率仅为17%。在我们对高血压人群的管理中，从未进行OGTT检查。
ⅱ型糖尿病患者社区管理服务指南-20171115
Ⅱ型糖尿病患者一体化管理服务指南 一、定义 糖尿病是指由于胰岛素分泌功能缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢障碍为主要特征的一组病因异质性的代谢性疾病。本指南所指糖尿病为Ⅱ型糖尿病，是由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗所致，是最常见的糖尿病类型。 二、范围 本指南适用范围为实施世行贷款中国医疗卫生改革促进项目并建立一体化糖尿病服务包管理的设区市。 （一）服务人群 辖区内参加基本医疗保险并签订家庭医生签约服务的常住人口，经二级以上医疗机构或通过实验室资质认证的社区卫生服务中心/乡镇卫生院明确诊断的Ⅱ型糖尿病患者。 （二）患者界定 1. 已登记患者：目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册的Ⅱ型糖尿病患者，经过信息核实、确认后纳入管理对象范围。 2. 新发病例：县及县以上医疗机构/通过实验室资质认证的基层医疗机构在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现的血糖异常者，按《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》诊断标准确诊后，确定纳入基层医疗机构管理的Ⅱ型糖尿病患者。
（三）诊断标准 糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病特有的慢性并发症（糖尿病视网膜病变）和糖尿病发生风险的关系来确定。 诊断糖尿病的血糖切点： A）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/Dl）； B）OGTT 2h 血糖≥11.1mmol/L（200mg/Dl）； C）随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/Dl）； 有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合上述任一条者即可诊断为糖尿病。无明确的糖尿病症状者，只有符合A)或B）才可作为诊断条件，并且需在另一条进行复查核实。 应激状态（感染、创伤、手术等）下出现的高血糖可能是暂时性的，不应立即做出糖尿病诊断，应在应激状态消失后再次复查血糖，以进一步明确诊断。 三、疾病管理路径 （一）辖区内确诊Ⅱ型糖尿病患者的确定 1.根据糖尿病诊断标准确诊的辖区内既往的Ⅱ型糖尿病患者。 2.根据糖尿病诊断标准在日常医疗工作及高危人群筛查中确诊的辖区内新发Ⅱ型糖尿病患者。 （二）家庭医生签约对象危险因素监测和高危人群筛查 1.家签对象危险因素监测
高血压病人的社区护理
高血压病人的社区护理 高血压是以血压增高[收缩压]≥140mmhg和（或）舒张压≥90mmhg为主要临床表现的综合征。按血压升高水平可分为1、2、3级。按发生心血管危险度可分为四层。按发病原因分原发性和继发性两种。不同心血管危险层的患者不管是否采用药物治疗和护理，都必须采用非药物治疗，即生活方式改变。以规范的测量血压方法来筛查，对现患群体，高危人员和全人群实施三结合的社区高血压防治，从控制危险因素水平，早诊早治和患者的规范化管理三环节入手，以改变我国人群高血压三高（患病率高，致残率高和致死率高）和三低（知晓率低，治疗率低和控制率低）的现状。 【流行病学】 流行病学研究，对高血压在人群中的流行特征和规律有了比较清楚的认识。高血压流行的一般规律是： （1）高血压患病率与年龄呈正比； （2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性； （3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区； （4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季； （5）与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者； （6）与经济文化发展水平呈正相关系。经济文化落后的未“开放”地区很少有高血压，经济文化越发达，人均血压水平越高； （7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关； （8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。 目前我国高血压患者的高血压病知晓率、治疗（服药）率和控制率都很低。此外，农村的相应各率明显低于城市，男性低于女性。近半个世纪来我国人群高血压患病率上升很快。其他研究资料还表明，心血管病的其他危险因素（血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟等）也呈明显上升趋势，加快了高血压的致病过程。导致高血压上升的主要原因是由于经济发展，人民生活提高后，人们生活节奏的加快，生活习惯不协调一系列不健康生活方式所致。其中最重要的是膳食不平衡，吸烟和过量饮酒，缺乏体力活动和心理压力增加。这种趋势，对我国高血压病防治是 一个严重的挑战，也是一个机遇。每一名医务工作者对我国高血压的流行态势及其将导致的后果必须要有清醒的认识，保持高度的警觉，并采取有力的防治措施。 【临床表现】 一般表现原发性高血压常起病缓慢，早期常无症状，可以多年自觉良好而于体格检查发现血压升高，少数患者则发生心、脑、肾等并发症后才被发现。高血压患者可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状，但并不一定与血压水平相关，且常在患者得知患有高血压后才注意到。体检时可听到主动脉辨第二心音亢进、主动脉辨区收缩期杂音或收缩早期喀喇
社区卫生中心高血压、糖尿病规范管理
高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新
高血压社区管理
高血压社区管理 一、高血压危险因素 1、国际公认的高血压发病危险因素 （1）超重（2）膳食高盐（3）中度以上饮酒。 2、我国流行病学资料表明尚有的高血压及心血管疾病危险因素 （1）年龄性别：男性＞55岁，女性＞65岁；（2）吸烟；（3）血脂异常 总胆固醇≥5.7mmol/L或低密度脂蛋白～c﹥3.6mmol/L或高密度脂蛋白～c﹤1.0mmol/L （4）早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄﹤50岁；（5）腹型肥胖或肥胖： 腹型肥胖：腰围男性≥85cm，女性≥80cm；肥胖：BMI≥28kg/m2； （6）缺乏体力活动；（7）高敏c反应蛋白≥3mg/L或c反应蛋白≥10mg/L。 3、高血压易患人群确定标准 具有以下1项或1项以上的危险因素即为高血压易患人群 （1）血压正常高值；（2）超重：BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm； （3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒在4次以上）；（5）长期膳食高盐。 二、血压水平定义、分类、分级 1999年世界卫生组织／国际高血压联盟（WHO－ISH）高血压治疗指南中制订了新的18岁以上者高血压诊断标准和分级，根据1997年美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会第六次报告（JNCⅥ）而定的。不同的是JNCⅥ用的是1、2、3期，WHO－ISH用的是1、2、3级，分别相当于轻、中、重度。 血压水平的定义和分类（mmHg） 级别收缩压mmHg 舒张压mmHg 正常血压＜120＜80 正常高值120～139 80～89 高血压≥140≥90 1级高血压（轻度）140～15990～99 2级高血压（中度）160～179100～109 3级高血压（重度）≥180≥110 单纯收缩性高血压≥140＜90 注：1、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别，以较高的分组为准。 2、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 三、按高血压患者心血管危险绝对水平分层 对初诊病人通过全面询问病史、体格检查、辅助检查，找出影响预后因素； 影响预后的因素（2005年中国高血压防治指南） 心血管病的危险因素靶器官的损害（ＴＯＤ）并存的临床情况（ＡＣＣ）·收缩压和舒张压水平１－３级·左心室肥厚·脑血管病 ·男性＞５５岁心电图缺血性卒中史 ·女性＞６５岁超声心动图：ＬＶＭＩ脑出血史 ·吸烟Ｘ线短暂性脑缺血发作史 ·血脂异常·动脉壁增厚·心脏疾病 ＴＣ≥５.７ｍｍｏｌ／Ｌ２２０ｍｇ／ｄｌ颈动脉超声ＩＭＴ≥０.９ｍｍ心肌梗死史 或ＬＤＬ－Ｃ＞３.３ｍｍｏｌ／Ｌ１３０ｍｇ／ｄｌ或动脉粥样硬化性斑块的超声表现心绞痛 或ＨＤＬ－Ｃ＜１.０ｍｍｏｌ／Ｌ４０ｍｇ／ｄｌ冠状动脉血运重建 ·早发心血管病家族史·血清肌酐轻度升高充血性心力衰竭 一级亲属，发病年龄＜５０岁男性１１５～１３３μｍｏｌ／Ｌ·肾脏疾病 ·腹型肥胖或肥胖１.３～１.５ｍｇ／ｄｌ糖尿病肾病 ＷＣ女性１０７～１２４μｍｏｌ／Ｌ肾功能受损男性≥８５ｃｍ１.２～１.４ｍｇ／ｄｌ血清肌酐 女性≥８０ｃｍ·微量白蛋白尿男性＞１３３μｍｏｌ／ＬＢＭＩ≥２８ｋｇ／ｍ２尿蛋白３０～３００ｍｇ／２４ｈ１.５ｍｇ／ｄｌ
高血压的社区管理
高血压的社区管理 二、高血压的社区筛查 1.健康档案 （1）社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。 （2）将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。 2.体检体检发现高血压病人 3.门诊就诊常规门诊就诊的高血压病人进行登记或输机。 4.其他途径的机会筛查如流行病调查等。 三、高血压的分层管理 根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。 强化管理对象：目前血压水平≥140/90mmHg和危险分层为高危和和高危的病人。 中度管理对象：目前血压水平≥140/90mmHg的其他高血压病人 一般管理对象：目前血压水平＜140/90mmHg的高血压病人。 四、随访与管理 表一：高血压病人随访和管理内容
五、转诊指征 （一）转出（指由社区服务机构转至综合医院） 1.初诊高血压转出指征： （1）合并严重的临床情况或靶器官的损坏； （2）患者年龄小于30岁且血压水平达3级； （3）怀疑继发性高血压的患者； （4）妊娠和哺乳期妇女； （5）可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。 2、随诊高血压转出指征： （1）按治疗方案用药2—3月，血压仍不能达标； （2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者； （3）血压波动较大，临床处理有困难者； （4）随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；
（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。 （二）转入（指由综合医院转至社区卫生服务机构） 1、高血压的诊断已明确； 2、治疗方案已确定； 3、血压及伴随临床情况已控制稳定。 六、高血压社区管理的评价指标 1.高血压管理覆盖率 是指社区卫生服务机构登记管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例 计算公式:管理覆盖率＝登记管理的高血压人数/辖区高血压总人数×100％ 辖区高血压患病总人数为辖区内15岁以上人口数乘以本市（地区）高血压患病率。 2.高血压规范管理率 是指实施分级规范管理的高血压患者（达到表一分层随访和管理要求）人数占年初登记管理的高血压患者人数的比例计算公式：规范管理率=规范管理的高血压人数/年初登记管理的高血压人数×100％ 3.血压控制率 指规范管理的高血压患者中个体评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患病人数占规范管理人数的比例。
社区糖尿病患者现状分析
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/f115830215.html, 社区糖尿病患者现状分析 作者：袁湘萍 来源：《医学信息》2015年第02期 摘要：本文通过分析本社区管理的糖尿病患者现状，从而找出基层慢性病管理存在的不足，并就提高本社区糖尿病管理的质量和效益进行了探讨。 关键词：糖尿病；现状；分析 糖尿病是由遗传因素和环境因素相互作用所致的，以持续血糖升高为特征的全身代谢性疾病。高血糖是因胰岛素分泌或作用缺陷，或者两者同时存在而引起。糖尿病末出现并发症以前，患者的器官功能无障碍，日常活动不受影响，一旦出现慢性并发症则会伴有相应的器官功能障碍，日常活动不受影响，一旦出现慢性并发症则会伴有相应的器官功能障碍，影响患者的日常生活和社会活动的参与。对糖尿病患者进行早期诊断、早期治疗和规范管理，可以有效地控制血糖，避免糖尿病并发症的发生[1]。笔者近两年在社区从事糖尿病患者的管理工作，通 过对本辖区所管理的糖尿病患者现状进行分析，明确认识到，要真正做好糖尿病的防治工作，还有很多有待解决和完善的问题。 1本辖区管理的糖尿病患者现状 1.1糖尿患者群性别与年龄分布特点，见表1。 1.2管理方式由一名全科医生负责管理275个糖尿病患者的健康档案，将糖尿病管理手册发给患者，患者每季度凭手册到社区进行免费测血糖，测血压，并将所测结果记录在册，医生视具体情况为患者进行健康教育和医疗指导。每2年为管理的糖尿病患者做1次免费体检，内容包括血、尿常规，空腹血糖，血脂四项和肾功能，常规心电图。对未到社区复诊者进行电话回访。 1.3糖尿病患者现状 275例糖尿病患者，伴高血压的有165例，占糖尿病患者的60%，患有精神病1例；2年间已经死亡的糖尿病患者5例。在今年的体检中，应到270例，实际来检查的为138例，其中血糖控制在正常范围的92例，血糖在6.1～7.8mmol/L的为38例，血糖在7.9mmol/L以上的有8例，且这8例中有2例自行停止药物治疗。 2现状分析 2.1管理缺失研究表明大于20岁的中国居民中，糖尿病患病率为9.7%，高血压患者糖尿病的患病率为13～31%[2]。成都地区进行的中老年高血压糖代谢异常调研发现，高血压人群 糖代谢异常患病率为53.4%，不进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）将漏诊中老年高血压人群72.9%的糖尿病前患者和54.4%的新诊断糖尿病患者[3]。本辖区登记的20岁以上常住人口为
浅析糖尿病患者的社区管理
浅谈糖尿病患者的社区管理 【摘要】目的探讨糖尿病患者的社区管理方案。方法方法对2012年3月-2013年5月社区模式管理糖尿病患者资料进行回顾性分析。社区通过开展糖尿病三级预防工作，即一级预防：避免糖尿病发病；二级预防：及早检出并有效治疗；三级预防：延缓和防治并发症。结果与结论论糖尿病的社区综合管理，是防控糖尿病发生、发展的有效途径。 【关键词】糖尿病；社区管理；预防工作 【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）06-0327-02 引言：随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，生活方式的改变，糖尿病等非传染性疾病已成为影响人类健康的重要疾病，糖尿病的急、慢性并发症，尤其是慢性并发症累及多个器官，致残，致死率高，严重影响患者的身心健康，利用社区卫生服务资源，实施糖尿病及高危人群的早发现，早诊断，进行规范的治疗和控制危险因素等综合干预手段，以降低糖尿病发生和延缓并发症的发展。本院通过在糖尿病
状况相近的不同社区开展新社区管理方案试点初见成效，现报道如下： 临床资料 在我社区卫生服务中心接受管理的糖尿病病人，本研究所定义的“糖尿病病人”是指:①符合who（1999）诊断分类标准;②20岁以上的常住人口或居住1年以上的暂住人口。调查内容①一般项目:包括性别、年龄、文化程度、职业、婚姻、医疗保健、收入及有无并发症等;②糖尿病患者知识、态度和行为情况:采用自编kap（knowledge attitude practice，kap）问卷对糖尿病管理病人进行调查;③生命质量:本研究采用sf-36量表对糖尿病社区管理病人的生命质量进行测量。sf-36量表包括8个维度:生理功能（physical functioning，pf）、社会功能（social functioning，sf）、生理角色（role physical，rp）、肢体疼痛（bodily pain，bp）、心理健康（mental health，mh）、情感角色（role emotional，re）、生命力（vitality，vt）、总健康（gen-eral health，gh）。干预组运用新社区管理方案，对照组利用随意性治疗方案。 社区管理方法 1.健康教育 社区建立糖尿病教育小组，由糖尿病专科医生、全科医生、营养医生或营养师组成，定期举办糖尿病教育讲座。通