支气管结核共识
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支气管镜检查是诊断支气管结核的必要手段。对予ＥＢ’Ｉ’Ｂ的支气管镜下分猁，目前尚缺泛统一的标准，国外有学者螫提出４型、７型及９型静分壤标准。我隧学者根据ＥＢｒ隋酶缀织病理学特缝及其转妇，阿时综合髫外文献，提出对ＥＢＴＢ治疗方案的选择及转归判断更具指导意义的“５型、２类”分璎标准。鄙：ｌ型：炎疲浸滤型；珏溅：溃疡坏死整；整毽：岗芽增殖型；Ⅳ垄：瘢痰狭窄壅；Ｖ壁：管壁较纯燮。其支气管镜下的具体表现如下。
Ｉ型（炎症浸润型）：气管、支气管黏膜充搬、水肿，病变禺都黏貘表蟊《凳灰巍色粟羲状结蘩，气道管藏盘子熬貘及黏膜下组织肿胀而有不同程度的狭窄（图１），此期病变在支气管黏膜处刷枪涂片有较高的抗酸杆菌检出率，属结核病变酶旱期缰缀学改变。
Ⅱ型（溃疡坏死趔）：病变区域在充血、水肿的摹础匕，局部出现边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表蛳常有厌白色酶于醮榉环多乏缓织覆菱，溃疡熬深度隧痍变蠢发眨吴，轻誊仅局限子黏膜层，重者Ｗ深达黏膜下层，并可导致气管、支气管软骨的破坏，病变区域触之易出觚，属结核瘸变损伤的明曩期（图２），此时抗酸楞蓠昀检出搴较高。由淋巴结结核形成支气管瘘所致的Ｅ戮嚣多表现为此型。
Ⅲ型（肉芽增殖型）：气管、支气管黏膜的究血、水肿减轻，黏膜的溃疡面开始修复，病变明驻处可见肉棼组织增生，并将管麓郝分阻塞（匿３），我时昀线织学改变处予结核健攒伤向修复期的过渡阶段，活检常可见到较典型的多核巨细胞及朗汉斯隧细胞。
搿型（瘢痰狭窄登）：藩结核健瘸变懿愈合期，正常戆气
管、支气管黏膜组织被增生的瘢痕纤维组织所取代，由子瘢
痕组织增嗽加之瘢痕挛缩常导致瘸变所累及的支气管管胶
狭窄，重考霹导致管黢阕塞（图４），就时懿缝孩牲病变多汪
稳定或痊愈，刷检查找抗酸杆菌多为阴性，组织活检也多蠢异常发现。
Ｖ型（饕壁软纯型）：受累处气瓣、支气管软鸯环缺失或断裂，管腔鼹气管、支气案壁塌陷弼蹴现不同稷度的阻塞，笼以呼气相或咳嗽等胸内压增高时明疑，病变段远端支气管可是理不同程度的支气管扩张（图５），本型患者确诊时，结核径瘸变多蠢稳定或痊愈。
根据上述５种类溅ＥＢ’ｒＢ的病理阶段，通常又可将ＥＢＴＢ分为２类，即：活动性ＥＢＴＢ（包括Ｉ型、Ⅱ型和Ⅲ型）
翻菲活动镌ＥＢ罚｜（包籍Ⅳ登翻Ｖ鬻）。需要搔滋静是，Ｅｇ豫
转归是一个动态、连续的过程，同一个患者可猩病程的不同阶段表现为不同的镜下分型，也可以同时表现出２种以上类登懿特薤，攮多激一静类整秀主。
五、治疗
由于活动性ＥＢＴＢ和合并支气管狭窄的非活动性ＥＢｌｌＢ治疗酶主鬟矛蘑、转归翻瑗磊均存在明显差舅，医戴在治疗上应区别对待。对于活动性Ｅ羽［＇Ｂ的治疗，应以尽快控制结核的感染、避免耐药的产生、预防或减轻病变段气道遗留下器震性的狭窄翻（或）软化戈主要掰标；两合并支气管狭窄
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豳１
Ｊ制：炎症浸润测
圈２鞋攫：溃疡坏死溅壅３囊熬：肉芽蹭建熬图４Ⅳ缴：瘢痕狭窄嫩圈５
Ｖ獭：管壁软化溅
懿粪潺动Ｅ赘罄憋治疗癀皇簧是最大限囊缝恢复病变段气
道的通畅，改善肺的通气和引流，尽可能保全肺功能¨”ｊ。
（一）活动性ＥＢ，ＩＢ的治疗
１．抗结核药物治疗：（１）金身药魏渗疗：我嚣憨“赫结孩诊断翔治疗指南”将ＥＢＴＢ！黯为肺外结核汪“，一旦活动性ＥＢＴＢ诊断成立，即可按照指南要求接受正规的全身抗结核治疗，疗程要求达捌１２个月以上。（２）气遂痰局部耀药：
Ｍ稻感染后，由予支气管盘液供应的特点、支气管病窝部位
内膜组织的破坏及纤维增生，药物难以渗入到病变部位，所以单纯日服药物临床起效常较幔。一般认为，气道茂给药能使药物直接作用予病灶区域，玛部药物浓度大大超过巍药浓度。能有效地起到杀菌、抑菌效果。国内外的研究结粜均显示，通过气道局部给予抗结核药物，可以加快痰菌转阴，促进癍戆羧牧。部分研究结果还显零，气遂漆缭药霉泼减少气遂狭窄的发生¨轧２２舶］，但目前尚缺乏前瞻性、多中心、随机对照研究的依据，因此，气道内局部给药方法治疗ＥＢＴＢ仍属经验毪治疗方法。
２．糖皮质激索的使用：绝太多数专家均认为，无论是全身抑或是气道局部，均不宜使用糖皮质激豢。
３，支气管驻露分入治疗：蘧善露弯鏊支气管镜及英耀关治疗技术的发展和酱及，支气管镜介导下的腔内治疗技术在ＥＢＴＢ的治疗中发挥着越来越簸要的作用。在抗结核药物治
疗的憝硪上，配合支气管镜下的腔志分入治疗，不仅《以提
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高ＥＢＴＢ的疗效，减少ＥＢＴＢ所致的各种并发症和后遗症，最大限度地保全患者的肺功能，同时还能有效地解决一些传统药物治疗无法解决的问题，如阻塞性肺不张、气道瘢痕狭窄等。不同类型ＥＢＴＢ所选用的介入治疗技术以及干预的时机亦不尽相同。（１）炎症浸润型：此时气道属ＭＴＢ感染早期，黏膜主要表现为充血、水肿，管腔尽管有轻度狭窄，但引流多无明显障碍，腔内介入治疗的方法主要是间断性应用支气管镜清除气道分泌物，同时配合局部应用敏感的抗结核药物，以控制ＭＴＢ感染，减轻局部的炎症反应，促进病变的愈合。（２）溃疡坏死型：此时气道处于结核性损伤的明显期，病变处的气道黏膜出现坏死并形成溃疡。局部黏膜组织充血、水肿，溃疡表面多有干酪样坏死组织所覆盖，加上局部黏液栓的形成，易导致远端肺不张。此时若不及时采取支气管镜下的腔内介入治疗干预，很容易造成不可逆性的肺毁损，此型ＥＢＴＢ腔内介入治疗的主要目的是减轻病变气道的阻塞，抑制局部炎症。通常采用的介入治疗方法：①间断性应用支气管镜清除气道腔内的黏液栓及干酪样坏死组织，以恢复气道的通畅。对于活检钳难以清除的坏死组织，可采用冷冻、热烧灼等方法将坏死组织彻底清除。以往的经验表明，与热烧灼方法相比，冷冻治疗所引起的局部炎症反应相对较轻，可作为优先选择。对于病变范围广泛且伴有明显气道狭窄的患者，可配合间断性的球囊扩张，以恢复并保持气道通畅。②在完成上述腔内介入治疗操作后，通常再给予抗结核药物局部灌注治疗，以控制ＭｒｌｌＢ感染，减轻局部炎症反应，促进病变的愈合。③为防止支架植入后再狭窄的发生，此期ＥＢＴＢ所致的气道狭窄，若确需要支架植入者，宜选择可以方便取出的硅酮支架或金属覆膜支架，金属网眼裸支架植入属于禁忌。（３）肉芽增殖型：此时气道的结核性病变处于由损伤向修复阶段转化，黏膜的溃疡坏死面逐渐愈合，取而代之的是增生的肉芽组织，并可导致管腔狭窄。此型ＥＢＴＢ腔内介入治疗的主要目的是防止病变气道闭塞。可选用的介入治疗方法：①对过度增生的肉芽组织可采用冷冻、热烧灼的方法予以清除；②对于病变范围广且明显管腔狭窄者，可选择适时腔内球囊扩张，以保持气道的开放状态；③在完成上述腔内介入治疗操作后，通常可再给予抗结核药物局部注射治疗，以控制ＭＴＢ感染，减轻局部炎症反应，促进病变愈合。
在此需要特别强调，支气管镜引导下的各种腔内介入治疗是ＥＢｌ＇Ｂ治疗的重要手段，但应该注意这一操作可潜在性引起ＥＢＴＢ的播散，故应特别强调，支气管腔内介入治疗必须在充分抗结核治疗基础上进行。
（二）非活动性ＥＢＴＢ的治疗
非活动性ＥＢＴＢ包括Ⅳ型和Ｖ型。患者的ＭＴＢ感染多已得到有效的控制或已痊愈，而遗留下的气道结核性改变，药物治疗常难以奏效，因此需要通过腔内介入治疗或外科手术的方法以恢复气道通畅，改善患者的肺功能，避免远端肺组织的进一步毁损。与传统的外科手术相比，腔内介入治疗具有操作简单、创伤程度轻、术后恢复快等优点，患者易于接受，应作为首选治疗方法。
１．支气管腔内介入治疗：（１）瘢痕狭窄型：通常可采用高压球囊扩张气道成形治疗，对此型中受累气道瘢痕轻度增生、管腔轻度狭窄的患者，可首先采用腔内高压球囊扩张气道成形术，该方法的近期有效率可达到７０％一９０％，部分患者经扩张后瘢痕组织存在回缩现象，故需要反复地进行扩张治疗，大部分患者经过２次以上的治疗后，受累气道即可基本恢复通畅。对于部分受累气道瘢痕组织增牛明显，管腔莺度狭窄，在单纯采用球囊扩张气道成形术治疗后效果欠佳的患者，可根据三维ｃＴ影像的显示，对过度增生的瘢痕组织采用热烧灼的方法（如高频电刀、氩气刀或激光等）予以切除，其后再配合以球囊扩张气道成形术治疗，通过上述联合治疗，绝大多数患者的气道均可基本恢复通畅，极少数经上述联合治疗反复多次仍难以维持气道开放状态的患者，则需要在此基础卜再联合进行腔内支架的植入。原则上支架种类的选择以能够方便取出的硅酮支架或全覆膜金属支架为宜，由于金属网眼裸支架植入后存在着较高的再狭窄发生率，故需审慎使用，并且植入后需进行密切的支气管镜检查随访。（２）管壁软化型：此型患者的气道壁支撑结构为永久性破坏或缺失，因此治疗的关键是重建气道壁的支撑结构，维持气道的通畅。最有效的治疗方法是进行软化段气道腔内支架植入，由于此型患者的支架多为永久性植入，故应选用无覆膜的金属网眼支架，以部分保留气道的黏液清除和湿化功能。我国临床上常用的金属支架有ｕｌ删ｅｘ支架（图６）和ｗａｌｌ支架（图７），也可尝试用硅铜支架或全覆膜金属
围６Ｕｌｔｒａｎ既支架图７ｗａｌｌ支架
支架治疗一段时间，在气道硬化后再取出支架。相比较而言，ｕｌ砌ｅｘ支架植入后的远期再狭窄发生率明显少于ｗａｌｌ支架。支架植入后近期并发症有刺激性咳嗽、气道局部异物感及支架移位；远期并发症有局部肉芽组织增生所致的再狭窄和金属支架疲劳性断裂（主要见于气管）。因此，为了及早发现和处理各种并发症，通常要求在支架植入后１个月内，每周进行１次支气管镜检查，以了解支架是否处于最佳位置，并清理支架表面的渗出和分泌物。１个月后支架与组
织基本溶合。由于植入后半年内均属肉芽增生活跃期，故要
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