极低出生体重儿的临床管理
低体重儿童的管理措施
低体重儿童的管理措施
对于低体重儿童，以下是一些管理措施：
1. 饮食管理：为孩子提供营养均衡的饮食，确保他们获得足够的蛋白质、矿物质和维生素。
增加瘦肉、鸡蛋、牛奶等高蛋白食品的摄入，同时多吃新鲜蔬菜和水果，以保证身体所需的各种营养素。
2. 运动锻炼：鼓励孩子进行适当的运动锻炼，以促进身体发育和增强体质。
根据孩子的年龄和兴趣选择适合的运动方式，如跑步、游泳、跳绳等。
3. 睡眠充足：保证孩子有充足的睡眠时间，有助于促进身体的生长发育。
建立规律的作息时间，确保每晚睡眠时间不少于8小时。
4. 定期体检：定期带孩子到医院进行体检，监测身高、体重等指标的变化。
根据医生建议进行必要的干预和治疗，以确保孩子的生长发育正常。
5. 心理关怀：关注孩子的心理健康，给予他们足够的关爱和支持。
与孩子建立良好的沟通关系，了解他们的需求和困惑，帮助他们克服困难，增强自信心。
6. 预防接种：按照国家免疫规划要求，及时为孩子接种各类疫苗，以预防传染病的发生。
7. 避免不良因素：避免孩子接触二手烟、有害化学物质等不良环境因素，以免影响身体健康。
总之，对于低体重儿童，要关注饮食、运动、睡眠、心理等方面，采取科学的管理措施，促进孩子健康成长。
如需更多信息，建议查阅儿童健康管理方面的文献或咨询儿童保健专家。
极低出生体重儿喂养指南-确认版
极低出生体重儿喂养指南摘要：尽管极低出生体重儿的喂养是早产儿管理的基础和不可缺少的一部分，但这也是最具有争议的一个领域。
最佳营养能改善生长和神经系统发育，并且能降低脓毒症发病率，甚至可能降低早产儿视网膜病变的发病。
关于极低出生体重儿的喂养，新生儿专家和儿科医生的观点具有很大差异。
加拿大McMaster大学建立了一个关于极低出生体重儿喂养指南的工作组，这个工作组列出了很多关于喂养极低出生体重儿必须回答的问题，并系统评估文献，严格提出询证依据，最终形成了一套全面的指南。
这些指南为技术水平的评估建立了基础。
这个评估涉及非营养喂养，营养喂养，配方，特殊情况的喂养，喂养耐受的评估及胃潴留，胃食管返流和甘油灌肠的处理。
关键词：喂养；极低出生体重儿；新生儿；评估1.引言足够的营养是极低出生体重儿（VLBW）生长和健康的必要条件。
肠内营养可避免血管导管插入，脓毒症，全静脉营养不良反应及禁食相关的并发症，因而优于全部肠道外营养（TPN）。
早期肠外营养可作为肠内营养的补充，在早产儿营养方案中夜也至关重要，极低出生体重儿喂养的总体目标是在最短时间内达到完全肠内营养，同时保持最佳的增长和营养状态，并且避免喂养速度过快所造成的不良反应。
然而要实现这个目标很困难，并且争议很多。
加拿大McMaster大学的一个由新生儿学专家、研究员、营养学家、全科护士、护士、泌乳顾问及职业临床医学家组成的多学科工作组开展了结构化文献查阅，严格提出询证依据，通过新生儿科医生广泛讨论，最终形成了极低出生体重儿喂养的实用性建议，这也是评估的基础。
有些地方证据有限，在专家们一致同意的基础上我们对此提出了合理的方法。
我们尽可能按照询证医学中心的标准标注出了证据级别（LOE）。
证据级别分类如下：1a 随机对照试验（RCT）的系统评价（同质性）1b 置信区间较窄的单个随机对照研究2a 队列研究的系统评价（同质性）2b 单个队列研究和低质量随机对照研究3a 病例对照研究的系统评价（同质性）3b 单个病例对照研究4 病例系列报道、低质量队列研究和低质量病例对照研究5 没有明确评价的专家意见如果一个负号作为后缀（比如1a-或者1b-），它表示一个研究具有广泛地置信区间或者表示一个系统性评价具有很大的异质性。
极低出生体重儿的护理
极低出生体重儿的护理极低出生体重儿（very low birth weigh infant，vlbwi）指出生体重在1 000～1 499g 的早产儿。
随着围产医学技术的迅速发展，越来越多的低出生体重儿（lbw）、极低出生体重儿（vlbwi）和超极低出生体重儿（elbw）的生命得到救。
他们生后所面临的主要问题之一是营养，其中喂养因素在极低出生体重儿（以下简称为vlbwi）存活和正常的生长发育中起着重要作用，并且在一定程度上决定住院时间的长短。
由于胎龄小、体重低、机体各器官发育未成熟、生活能力低、吸吮力极其低下、吞咽反射弱、死亡率高。
因此，对vlbwi的护理要求极高，其中合理的喂养更是提高极低出生体重存活的关键。
现对我院2010年1 月—2012 年1 月的40例极低出生体重儿的护理结果报告如下。
1 临床资料2010年1 月—2012 年1 月本院新生儿科共收治的40例低出生体重儿。
其中男21例，女19 例，体重680～1500g。
35例患儿有并发症。
其中肺透明膜病变5例，呼吸暂停35例，吸入性肺炎3例，肺出血5 例，新生儿缺氧缺血性脑病13例，新生儿颅内出血5例，新生儿缺氧缺血性脑病合并颅内出血3 例，消化道出血13例，低血糖6 例，败血症2例，黄疸30例。
经过精心护理后，2例因肺出血抢救无效死亡，4例因经济原因自动出院，6例因家属要求转上级医院继续治疗。
其余治疗20～40天存活，存活率为95%。
2 护理要点在护理极低出生体重儿的过程中，应严密观察体温、脉搏、心率、呼吸、体重、大小便情况、吸吮能力、皮肤弹性等全般状况，把好三关，即：保温、喂养、预防感染。
2. 1 暖箱的选择及温度调节由于vlbwi体温调节中枢调节功能不健全，对周围环境温度的适应能力差，故所有入院治疗的vlbwi 均置于辐射台上保暖，经复苏处理及病情稳定后予置暖箱保暖，患儿周边用柔软的棉布包绕。
保持体温恒定，体温维持在36℃～37℃。
116例极低出生体重儿的临床管理及转归
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｇ ｒ Ｔｒ ａ ｄ ｉ ｔ Ｗｅ ｓ ｔ Ｍｅ ｄ ， Ｆ ｅ ｂ ２ ０ １ ４ ， Ｖｏ ｌ ６ ， Ｎ ｏ ． １
表 ２ 主 要 治 疗 措 施 及 所 占 比例
２ ． ３ 转归 情况 １ １ ６例极低 出生体重儿 治愈 出院 ９ ６ 例（ ８ ２ ． ７ ６ ） ， 放弃 ９ 例（ ７ ． ７ ６ ９ ／ ６ ） ， 死亡 ４ 例（ ３ ． ４ ５ ） ， 转 院７ 例（ ６ ． ０ ３ ） 。死 亡 ４例 患 儿 出生 胎 龄 分 别 为 ＜ ２ ８ 周 ２例 ， ２ ８周 及 ３ Ｏ周 各 １例 。１例 因严 重 新 生
体重儿并发症多 ， 应 用 肺 表 面 活性 物 质及 机 械 通 气 等 治 疗 措 施 ， 存活率不断得到提高 。
【 关键词】 婴儿 ， 出生 时低 体 重 ； 呼吸窘迫综合征 ； 呼 吸 暂停 ； 婴儿 ， 新 生
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ４ — ３ ８ ６ ５ ． ２ ０ １ ４ ． Ｏ １ ． ０ ２ ８
体质 量小 于 １ ０ ０ ０ ｇ 。
对 患 儿 一 般情 况 ， 常 见并 发 症 、 治
１ ． １ 临床资料
２ ０ １ ０ — ０ ８ ／ ２ ０ １ ２ － １ ２ 在 沈 阳市 妇婴 医
疗 措施 、 住 院时 间 、 放弃 率及 死亡 率 等资料 进行 采集
和分析 。
治 疗措 施 主 要 有 吸氧 治 疗 、 抗 生 素 治疗 、 输血治疗 、 肺 表 面 活性 物 质 替 代治 疗 、 氨茶 碱 治 疗 、 鼻塞 式 持 续 气 道正
压 通气 治 疗 、 全 胃肠 外 营养 、 布洛芬治疗、 第３ 代Ｓ ｉ Ｐ Ａ Ｐ无 创 呼 吸 机 治 疗 、 机 械 通气 等 。 １ １ ６例 极 低 出生 体 重 儿治愈出院 ９ ６ 例（ ８ ２ ． ７ ６ ） ， 放 弃 ９例 （ ７ ． ７ ６ ） ， 死 亡 ４例 （ ３ ． ４ ５ ％） ， 转院 ７ 例（ ６ ． ０ ３ ） 。结 论 极 低 出生
极低出生体重儿的临床与管理ppt课件
4
极低出生体重儿面临的问题－呼吸系统
呼吸窘迫综合征（RDS） 无呼吸或呼吸暂停(呼吸中枢发育不成熟) 胸廓、呼吸肌不成熟 慢性肺疾病（CLD） 易出现呼吸肌疲劳 气管软化、声门下狭窄
5
呼吸窘迫综合征（RDS）
定义：肺表面活性物质的缺乏—即一种可降低表面张力、防止 肺泡萎陷的磷脂蛋白混合物的缺乏。32孕周后这种由Ⅱ型细胞 分泌的磷脂蛋白混合物的数量很快增加。能加速肺成熟的因素 包括孕妇高血压、镰状细胞病、麻醉剂成瘾、宫内发育迟缓 （IUGR）、胎膜早破时间较长、胎儿窘迫、和产前给予外源 性类固醇激素。 发病率：未使用类固醇激素、<30孕周的婴儿的发生率为60%， 而产前使用过类固醇激素者，其发生率可降至35%。30孕周～ 34孕周之间，产前未使用和使用过类固醇激素的婴儿其发生率 分别为25%和10%。大于34孕周的婴儿中，其发生率为5%。 危险因素：早产儿，母亲糖尿病，没有动产的剖宫产，围产期 窒息，双胎B，以往生有RDS婴儿者。
7
呼吸暂停
定义：>20秒，或很短暂的呼吸停止伴有青 紫、苍白、肌张力减低、或心动过缓<100次 /分。在早产儿，呼吸暂停发作可能是中枢性 的（没有膈肌运动）、阻塞性的（上气道阻 塞）、或混合性的（中枢和阻塞性二者同时 存在）。
8
新生儿呼吸暂停的原因
早产儿
药物
代谢紊乱
呼吸暂停
氧运输下降 低体温
感染
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极低出生体重儿面临的问题－代谢问题
水、电解质平衡：
非少尿性高钾血症 隐性失水造成高钠血症和脱水 迟发性低钠血症 低钙血症 晚期酸中毒
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极低出生体重儿面临的问题－感染问题
早产儿管理诊疗指南
早产儿管理诊疗指南早产儿管理诊疗指南概述：早产儿是指出生时胎龄小于37周的新生儿，其中出生体重小于1500克者为极低出生体重儿(VLBW)，小于1000克为超低出生体重儿(ELBW)。
在早产儿中，胎龄小于32周或出生体重小于1500克者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。
出生前和出生时处理：1.了解病史：对可能发生早产的孕妇，新生儿医师要尽早参与，详细询问病史，了解孕期母亲和胎儿情况，早产的可能原因，有无促胎肺成熟的措施，评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备。
2.积极复苏：产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏。
保暖：产房温度应保持27~28℃。
出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。
暖箱相对湿度一般为60%~80%，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要高一些，对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，对出生体重较大(超过2000克)的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。
不同出生体重早产儿适中温度(暖箱)：出生体重(kg) 35℃暖箱温度 34℃ 10天~初生 10天初生 2天 3周~10天~2天~5周 4周 3周 33℃ 32℃ 1.0~1.5~2.0~初生10天超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度：日龄(天) 温度(℃) 湿度(%) 1~10 35 100 11~12 34 90 21~30 33 80 31~40 32 70呼吸管理：1.吸氧：头罩、鼻导管和暖箱吸氧。
吸室内空气时经皮血氧饱和度(TcSO2)低于85%~87%并有呼吸困难者，应给予吸氧。
早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度，严格控制吸入氧浓度，根据TcSO2或血气检测调整吸入氧浓度，一般将TcSO2维持在88%~93%左右即可，不宜高于95%。
2.持续气道正压呼吸：对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP)，CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开。
新生儿重症监护室护士照护极低出生体重早产儿的质性研究
2021年4月第28卷第8期新生儿重症监护室护士照护极低出生体重早产儿的质性研究张 松 唐利利 郑旻燕极低出生体重早产儿是指出生体重＜1500g，且胎龄＜37周的新生儿，住院病程较长、病情变化复杂，同时家属护理需求期望较高，对护理工作提出了更严格的要求。
本文采用质性研究方法，旨在深入了解NICU护士照护极低出生体重早产儿的真实性体验，现报道如下：1 资料与方法1.1 对象 采用目的抽样方法，选取2020年3—5月我院NICU护士作为对象，从事新生儿重症监护时间＞2年；照顾极低出生体重早产儿＞3例。
样本容量以访谈者资料重复出现且不再呈现新的主题为标准。
共纳入责任护士12人，分别以N1～N12编号，年龄26～39岁，平均（31.0±4.3）岁；从事护理工作4～17年，平均（8.3±4.3）年；从事NICU护理工作4～9年，平均（6.8±1.8）年；学历为大专3人，本科9人；职称为护士2人，护师6人，主管护师3人，副主任护师1人。
1.2 调查方法1.2.1 资料收集 采用质性研究现象学方法，采用面对面、半结构式访谈结合观察法收集资料。
取得同意后进行访谈并录音，记录访谈内容时观察受访者的表情变化，根据受访者的回答调整提问策略，使受访者能深入表达自己的观点和感受，但不要主导访谈的内容和方向，访谈时间30分钟左右。
每位受访者访谈1次或2次，对受访者第2次访谈的目的是针对第1次访谈不清的地方进行澄清，以保证资料的准确性。
1.2.2 访谈内容 在查阅文献的基础上根据研究目的制定访谈提纲，主要内容有：① 你对极低出生体重早产儿有什么样的整体了解，照护他们的过程是什么样的心理体验？② 在护理过程中遇到过什么困惑，如何应对和解决的？③ 你护理完这些早产儿后对今后工作有什么影响吗？④ 对于护理极低出生体重早产儿你有什么建议吗？1.2.3 资料分析 在访谈结束后的24小时内，由1名研究者将录音资料转录成文字再结合记录的文字内容，采用Colaizzi 7步分析法分析资料。
幼儿园低体重管理目标
幼儿园低体重管理目标
1.我园全体教职工要关心特殊儿童的生活，做好保健、护理、治疗、教养工作。
2.针对不同的情况，向家长宣传保健护理知识，要求家长积极配合，并主动反映儿童在家情况。
3.做好患儿的个案记录，观察记录二周一次，有特殊情况或发生疾病应及时记录，做好定期分析，重度每月一次；轻度2-3个月一次。
4.培养幼儿良好的饮食习惯，纠正挑食的不良习惯，保证营养素的全面摄入。
5.加强户外活动，以轻松愉快活动为主，不参加剧烈运动，保证一定的活动时间，随时注意观察活动量，勤擦汗，增强体质。
生长迟缓多做牵拉运动，机械刺激骨骼生长，有利于身高增长。
6.贫血儿原则上在原来饮食基础上增加优质蛋白和铁丰富的且吸收率高的食物。
如鱼、瘦肉等，多食新鲜的蔬菜和水果，补充vc促进铁的吸收，少食过粗纤维的食物。
7.营养不良患儿应以保证进食量为主，如蛋白质不足应增加动物性食物及豆制品等。
8.生长迟缓、先心、反复呼吸道感染者多食含钙丰富的食物，冬春季可服鱼肝油及钙剂，增加呼吸道抵抗力。
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例， ４ 者 １ 。 ＞２ ｈ 例
１２ ． 方 法
１ ． 基础管理 ．１ ２
儿科 医师提 前到产房 ， 窒息患儿及 时复苏 ， 安
置 于独立 的监护病房 ， 根据胎龄和体重调 节环境温度和湿度 ， 尽 量 做到专人专 护专医 ， 危重 、 情况 不稳定 、 作多的患儿 可置开 操 放式暖箱上 ， 稳定后尽早转入闭式暖箱。 １ ． 呼吸管理 ．２ ２ 主要 针对并发新 生儿 呼吸窘迫综 合征 （ Ｄ ） Ｒ Ｓ 患儿 ， 轻症予以面罩氧疗 ， 保持 Ｓ Ｏ 维持于 ９ ％左右 即可 ， Ｐ ０ 重症 建 议早期 应用 肺表 面活 性物 质 （ ｓ ， Ｐ ） 剂量 为 １０～２０ ｇ（ｇ ０ ０ ｍ ／ｋ ・ 次 ）必要时 １ ４ ， ２—２ｈ重复应用 ， 管内给药 。 ｓ 气 Ｐ 使用 时放置于腋 下复温 ， ５个体 位 （ 按 左侧头 高位 、 右侧头 高位 、 平卧位 、 左侧 头
２０ ０ ７年 １ ２ ０ 月 ０９年 １ 我 院收住 极低 出生 体重 儿 ２ ２月 ９
例， １ 男 ３例 ， １ 女 ６例 ； 周 ＜２ 孕 ８周 ４例 ， ０周 ７例 ， ２周 ～３ ～３
１ ，３ ３例 ～ ４周 ５例 ；出生体重 ７ ０ 例 ， ０ ０ ， ２ ０ ５ ｇ１ ～１０ ｇ ６例 ～１０ ｇ １ ， ５ ０ ； ３例 ～１ ０ｇ９例 双胎 ８ ， 例 三胞 胎 １ ； 例 孕母妊 娠高血压 综
改用鼻塞式 Ｃ Ａ Ｐ Ｐ呼吸支持治疗 ， 给药 后 ６ ｈ内禁止气管 内吸痰 。
如 ＣＡ Ｐ Ｐ吸氧仍不能维持正 常血氧分压及酸碱平衡 ， 则予 以机 械
通气。
院新 生儿科 曾单独 应用鼻塞 Ｃ Ａ Ｐ Ｐ或 呼吸机治疗 Ｒ Ｓ Ｄ ，但治疗
时间长 ， 病死率 高 ， 且气管 插管属于 侵入性治 疗 ， 易并发 肺部感
１ ． 消化道管理 ．４ ２
入院后常规 留置 胃管 ， 予以早期微量 喂养
初始量 （ ．～１ｍＬ 次 ， Ｏ５ ） ／ 间隔 ２～３ ， ｈ 如病情 稳定 喂养耐受者 ， 根 据残余奶 、 呕吐 、 腹胀及 排便情 况每 日加奶 ， 每天增加奶 量 （ ５～
有显著提高， 现报道如下 。
２ ） Ｌｋ 至 足量 ， ０ ｍ ／ｇ 每次喂养前通过保 留胃管抽 吸胃内残余 奶 ， 若
［ 关键词】 极低 出生体重儿 ； 新生儿呼 吸窘迫综合征 ［ 中图分类号】 ７５ 【 Ｒ １． ８ 文献标识码】 【 Ａ 文章编号】 ６３９０ （００２—４— ２ １７— ７１２１ ）３１５０
出生体重＜１０ ｇ的早产儿为极低 出生体重儿 ， ５０ 易发生各系 统并发症 ， 病死率 高 ， 是早产儿管理 的重点 ， 我院 ２ ０ ０７年 １ 一 月 ２０ ０ ９年 ｌ ２月共收治极低出生体重儿 ２ ９例 ，抢救成活率较以往
有残余未 消化奶量超过 医嘱奶量 的 １３ 明显含有绿 色胆汁样 ，或
１ 资料 与方法
１１ 一般 资料 ．
物 ， 停喂一次 ， 则 早期采 用鼻饲 胃管喂养 ， 向经 口喂养过 渡 ， 渐 禁 食者予以非营养性 吸吮 ， 甘油盐水灌肠保 证排便 。
１． 其他 ．５ ２ 预防脑 白质软化 、 持血糖稳定 、 保 维持 机体 内环境 及水 电解质平衡 、 退黄 、 静脉营养 、 防治 动脉 导管开放 、 积极纠正 贫血等综 合治疗 。
３ 讨论
降低早产儿死亡率关键在于降低极低出生体重儿死亡率［极 １ ］ 。
低 出生体 重儿各 器官发育不成熟 ， 生活能力低下 ， 需要做好严 密
的临床 管理及 合理治疗 ， 治疗过程 中我们体会呼 吸管理 、 感染 管
理、 胃肠 道 管 理是 其 中 的重 点 。
我院极低 出生体重 儿死亡的主要原 因之一 是 Ｒ Ｓ Ｄ ，与有关 文献报道ｆ 相符 ， 呼吸管理主要针对 Ｒ Ｓ Ｄ 。极低出生体重儿 因呼 吸中枢及呼吸器官 发育不成熟 ，肺表面活性物 质少 ，极易发生 Ｒ Ｓ Ｄ ，临床表现为 出生 后不久 即出现 进行性呼 吸困难和呼 吸衰 竭， 胎龄越小 ， 发生率越 高［ ３ １ 。肺表面活性物质配合鼻塞 Ｃ Ａ Ｐ Ｐ或
呼 吸机 辅 助 给 氧治 疗 是 我 院 呼 吸 管理 的 核 心 内 容 。 ２ ０ 前 我 ０ ７年
低位和右侧头低位 ）分 ５次通过与 注射 器相连 的细硅胶 管经气
管插管快速 注入 ， 每次注入总量 的 １ ／ ５后再用气囊 短时加压给氧 ５ ｉ， ａ ｒ ｎ 最后 １ 注入后气囊 加压给 氧 １ｍ ｎ 然后拔 除气管插 管 次 ０ ｉ，
２１ ８ ０ ０年 月第 ４ 卷第 ２ 期 ８ ３
・
临床 探 讨 ・
极低出生 体重儿的 床管 临 理
司 亚 丽
（ 晋城煤业集 团总 医院新生儿科 ， 山西晋城 ０ ８０ ） ４ ０ ６
、
【 摘要】目的 探讨积极有效的临床管 理方法 ， 提高极低 出生体重 儿的存活率 。方法 回顾性 分析 ２ ０ ０ ７年 １ ～２ ０ 月 ０ ９年 １ ２月 我院收住 的 ２ ９例极低 出生体重儿 临床资料 。 结果 ２ ９例患儿 中 ２ 例治愈 出院 ， 例好转后 自动 出院， １ ３ ５例死亡 ，抢救成 活 率 ８ ．％。结论 把握好呼吸管 理、 ２８ 感染管理 、 胃肠道管理的治疗重点 ， 以提高极低 出生体重儿的存 活率。 可
合征 １ ，高龄产妇 ７ ，胎膜早破 ５例 ，前置或低 置胎盘 ４ ８例 例
例 ， 亲 患 感 染 性 疾 病 ３ ； 院 时 间 ＜２ 母 例 入 ｈ者 ２ １例 ， ４ ～２ ｈ者 ７
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ２ 结 果
２例患 例 出院，例好 ９ 儿专 １ 治愈 ３ 转后自 院，例 动出 ５ 死
亡 ， 救成活率 ８． 平均 住院天数 ２ｄ 出院时体 重 （６０ 抢 ２ ％， ８ ７， １５ ～
染 ， 分 患 儿 因长 期 高 浓 度 给 氧 后 出 现 视 网膜 病 变 。 ０ ７ 后 我 部 ２０ 年