百日咳流行病学个案调查表#(精选.)

百日咳流行病学个案调查表
国标码口口口口口口
病例编码口口口口
1.病例基本情况
1.1病人姓名：
1.2病人性别（1）男（2）女口
1.3 出生日期：年月日
1.4发病日期：年月日
1.5家长姓名：
1.6病例户口类型（1）本县（区）（2）本省（市／自治区）（3）外省口1.7病例户口所在地：省县
1.8现家庭住址：省县镇(乡) 村______队(组)
1.9病例就诊医院（1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级（5）村级（6）未就诊口
1.10病例报告单位：
1.11病例报告日期：年月日
2.临床症状和体征
2.1发热（1）有体温℃（2）无（3）不清楚
口
2.2痉挛性咳嗽（1）有（2）无（3）不清楚口
3.实验室资料
3.1病人咽拭子采集（1）是（2）否口
3.2采集日期：年月日
3.3病人血标本采集（1）是（2）否口3.4标本百日咳杆菌培养（1）阳性（2）阴性口
3.5双份血清抗体（1）4倍以上增长（2）阴性口
4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）
4.1当地有无同样病例发生（1）有（2）无口4.2与同样病例有无接触（1）有（2）无口
4.3如有接触，接触方式为（1）同住（2）陪护（3）同校（4）同班级（5）其他口
4.4家庭内同样的病人（1）有（2）无（3）不详口
4.5如家庭内有同样的病人，填写下表
患者姓名性别年龄与患者关系发病情况
4.6百白破联合疫苗接种史（1）接种次（2）不详口
4.7最后一次接种时间：年月日
4.8接种依据（1）接种卡（2）接种证（3）询问口
4.9发病前2天或病后去过何地（1）学校（2）幼儿园（3）串门（4）公共场所（5）其他：口
4.10病人隔离（1）是（2）否口
4.11如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）其他口
4.12隔离开始时间：年月日
4.13隔离结束时间：年月日
4.14患者密切接触者的人数人
4.15根据密切接触者的情况，填下表
患者姓名性别年龄与患者关系接触方式接触时间医学观察结果5.小结：
调查者单位：调查者：
审查者：调查日期：年月日最新文件仅供参考已改成word文本。

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