质子泵抑制剂使用50例合理性点评
临 床 药 学
质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI）是胃酸分泌的高特异性抑制剂，通过与K+-H+-ATP酶不可逆地结合而作用于胃酸分泌循环的终末阶段，几乎可以完全抑制基础胃酸和刺激后的胃酸分泌。PPI疗效好、安全性高，临床使用非常广泛，几乎遍及各个病区。国外有文献报道称此类药物的使用逐年递增，但有相当一部分使用不合理，加重了国家医疗费用负担[1]。笔者对我院使用PPI较多病区的50份用过PPI病历进行分析、点评，以期能够针对性地提高此类药物的合理用药水准。
1 资料来源
调查的病例均为我院2010年11月使用PPI较多病区的住院患者，共抽查了50份使用PPI的病历（表1）。
根据文献资料，对我院使用PPI的用法用量、适应证、药物相互作用和不良反应等进行分析。
2 结果与分析
2.1 用法用量
静脉用PPI一般为粉针剂，需溶于100 mL的0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液后静脉滴注使用，但也有使用专用溶媒溶解后静脉推注的（如奥克、洛赛克）以及既可静脉滴注、又可加入5或10 mL 0.9%氯化钠注射液后静脉推注的（如潘妥洛克、耐信），根据临床需要1 d使用1～2次。病历中发现两组输液：泮托拉唑40 mg＋葡萄糖氯化钠注射液500 mL＋氯化钾1.5 g及埃索美拉唑40 mg＋5%葡萄糖注射液250 mL＋氯化钾0.75 g。虽然氯化钾与PPI没有配伍禁忌，但考虑到奥美拉唑等药物在酸性环境中不稳定[2]，而5%葡萄糖溶液的pH为3.2～5.5，且溶液在长时间滴注时易变色，故推荐PPI 单用100 mL的0.9%氯化钠注射液溶解后滴注，随后再滴注氯化钾。
口服PPI应根据药品说明书及美国的临床用药剂量标准[3]使用（表2）。抽查的住院医嘱基本符合上述要求，用药合理。
质子泵抑制剂使用50例合理性点评
潘雯 叶晓芬 吕迁洲
（复旦大学附属中山医院药剂科 上海 200032）
摘 要 目的：调查住院医嘱中质子泵抑制剂的使用合理性。方法：抽查2010年11月普外科、泌尿外科、消化内科、心内科和心外科中使用质子泵抑制剂的病历50份，根据文献资料对该类药物的适应证、用法用量、药物相互作用和不良反应等进行分析、讨论。结果：50份病历中使用不合理的2份，不完全合理的15份，完全合理的33份。结论：质子泵抑制剂在我院的临床应用相对规范。但为节约医疗成本和进一步提高合理用药水准，临床选用时仍需慎重，全面考虑药物的适应证、禁忌证、用法用量和药物相互作用等多方面因素。
关键词 质子泵抑制剂 处方点评 合理用药 回顾性调查
中图分类号：R975.6; R969.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2011)09-0425-03 Retrospective comments on 50 prescriptions of proton pump inhibitors for inpatient
PAN Wen，YE Xiao-fen，Lu Qian-zhou
（Department of Pharmacy，Zhongshan Hospital，Fudan university，Shanghai，200032）AbSTRACT Objective: To investigate the rationality of the use of proton pump inhibitors (PPI) for inpatient.
Methods: Choose randomly 50 medical records of inpatients used PPI from general surgical unit，urological unit，gastroenterological unit，cardiac unit and cardiac surgical unit and analyze their rationality by considering indications，dosage and administration，adverse reactions and drug interactions with the help of academic literature. Result: There are 2 inappropriate cases，33 completely rational cases and 15 incompletely rational cases. Conclusion: PPI are used widely and safely in our hospital. In order to reduce the public health budget and improve the level of rational drug use further，it is necessary to balance carefully multiple factors including indications，adverse reactions，drug interactions and so on for choosing the most rational drug treatment.
KEY WoRDS proton pump inhibitors；rational drug use；comments on prescription for inpatient；
retrospective research of prescriptions
表1 50份被抽查的使用
质子泵抑制剂的住院患者所属病区分布
病区病历数（份）
普外科 14
泌尿外科 6
心内科、心外科 16
消化内科 14
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2.2 适应证
我院是三级甲等医院，因单纯消化道溃疡或胃食管反流病收治的患者较少，大多数患者入院接受的是介入或外科手术，故PPI主要用于药物(包括阿司匹林等非甾体抗炎药)相关溃疡的防治及术后并发症的预防（包括应激性溃疡）等。
2.2.1 药物相关溃疡防治
阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗广泛应用于急性冠状动脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗术后患者以降低死亡率和支架相关血栓形成，但两药联用会增加上消化道出血风险，故相当数量的患者需同时服用PPI[4]。心脏内、外科抽查的病历中使用口服PPI（12例）的原因皆为此适应证。表2指出，美国只批准了兰索拉唑防治非甾体抗炎药相关溃疡。然而荟萃分析已有结论：在不停用非甾体抗炎药的情况下，各种PPI都能有效预防已经发生的非甾体抗炎药相关溃疡的复发，且疗效可靠、耐受性好[5]。在抽查的病历中，10例使用口服奥美拉唑20 mg、qd或bid，2例使用口服泮托拉唑40 mg、qd，用药皆合理。
2.2.2 应激性溃疡预防
在抽查的50份使用PPI的病历中有16份用于非消化道手术后患者，目的是预防应激性溃疡。根据美国保健系统药师协会出版的指南[6]，具有以下一项高危因素的患者应采取预防措施：1）呼吸衰竭（机械通气超过48 h）；2）凝血机制障碍；3）烧伤面积＞35％；4）器官移植或部分肝切除术；5）多发伤；6）肾功能不全或肝功能衰竭；7）脊髓损伤。对具有以下两项以上危险因素的患者也应采取预防措施：败血症；监护室住院时间＞1周；潜血持续天数≥6 d；应用大剂量皮质激素（剂量相当于250 mg/d以上氢化可的松）。16例患者中除1例使用呼吸机、另1例服用泼尼松外，其余都没有以上高危因素。就是服用泼尼松者，用量也仅为25 mg/d，相当于100 mg/ d氢化可的松，未达指南中的预防指标。因此，抽查病历中非消化道手术后患者较多地使用PPI值得商榷。2.2.3 其它
抽查病历中仅有的2例肝脓肿患者都使用了奥美拉唑，剂量分别为口服40 mg、qd和静脉滴注40 mg、qd。对肝脓肿患者的治疗主要以抗感染为主，且患者凝血功能正常、没有消化道出血危险，故使用PPI并不适宜。
2.3 药物相互作用
PPI会使胃内酸度下降，由此改变某些药物（如酮康唑和伊曲康唑）的吸收，但本次抽查病历中未发现这类合用情况。另外，所有PPI均可和细胞色素P450（CYP）酶结合，进而对药物的肝脏代谢产生潜在影响。
2.3.1 地西泮、华法林和苯妥英
奥美拉唑与CYP酶、尤其是CYP 2C19有特殊的亲和力，会影响该酶对药物的代谢，延长地西泮、华法林、苯妥英等药物的清除而增加它们的血药浓度。华法林和苯妥英合用时应予监测，必要时减低剂量[3]。奥美拉唑的说明书中提到，持续使用苯妥英或华法林治疗患者同时使用每天1次奥美拉唑20 mg并不改变凝血时间。抽查病历中有5例和华法林合用，都做了国际标准化比值的监测，以尽量使其浓度保持在2～3，并且观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀点、黑便等表现。另有1例口服艾司唑仑60 mg、qd和口服奥美拉唑20 mg、qd合用7 d，此时应观察患者有无步态不稳等不良反应表现，但病历中未见相关记录。
2.3.2 氯吡格雷
近来许多研究发现，PPI合用氯吡格雷会增加患者心血管不良事件的风险。氯吡格雷为无活性的前药，须经CYP 2C19和CYP 3A4代谢才能转化为活性物质，故会与PPI竞争CYP，降低本身的疗效。对非高危患者以及高危患者，停用PPI期间可使用黏膜保护剂(如硫糖铝、替普瑞酮、铝碳酸镁、瑞巴派特)与H2受体拮抗剂[7]。也有研究建议选用泮托拉唑或埃索美拉唑，因为它们对CYP 2C19影响小[4]。12份病历中大多选用的是奥美拉唑，只有2份选择了泮托拉唑。
表2 口服质子泵抑制剂在不同疾病中的用法
药物胃溃疡十二指肠溃疡胃食管反流病卓-艾综合征非甾体抗炎药相关溃疡防治
奥美拉唑20 mg、qd/bid，
4～8周20 mg、qd/bid，
2～4周
20～60 mg、qd/bid，
4～8周
起始剂量60 mg、qd
埃索美拉唑40 mg、qd，4周
兰索拉唑30 mg、qd，8周15～30 mg、qd，
4～6周30 mg、qd，
6～8周
30 mg、qd，
6～8周
30 mg、qd
泮托拉唑40 mg、qd，
4～8周40 mg、qd，
2～4周
40 mg、qd40 mg、qd
雷贝拉唑10～20 mg、qd，
＜8周10～20 mg、qd，
＜6周
10～20 mg、qd，
＜8周
60 mg、qd
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2.3.3 地高辛
雷贝拉唑和兰索拉唑会轻微增加地高辛的血药浓度，合用时应给予监测[3]。抽查病历中使用地高辛者每日都监测心率，若心率低于60次/min，则停服1次并观察了患者有无恶心、呕吐症状。
2.3.4 硫糖铝
抽查病历中有2份为硫糖铝和奥美拉唑合用。硫糖铝会影响PPI的吸收，故PPI应早于其至少30 min服用，但病历中对服药时间均无描述。
2.4 不良反应
2.4.1 短期使用
由于是回顾性调查，无法判断当时是否发生了不良反应。抽查病历中有3例螺内酯与奥美拉唑合用，且2例是男性。考虑到两药都有男子乳房女性化的不良反应，且合用可能超过1个月，故应观察患者情况，必要时减量或停用PPI，以其它药物替代。
2.4.2 长期使用
近来有研究讨论了PPI长期使用后的骨折、感染、维生素b12吸收减少和胃泌素瘤（卓-艾综合征）风险[8]。但抽查病历均不属长期用药，这些风险相对较小。
3 结论
综合上述统计和分析，50份病历中PPI使用不合理的有2份、不完全合理的有15份、完全合理的有33份，完全合理率为66%。
PPI安全性高、疗效好，但考虑到与其它药物合用后可能出现一些潜在风险，而过度使用会使医疗资源浪费，故选用时仍需谨慎，并且在患者用药期间密切观察，以保证其疗效、减少不良反应的发生。
参考文献
[1] Ahrens D，Chenot J-F，behrens G，et al. Appropriateness of
treatment recommendations for PPI in hospital discharge letters ［J］．Eur J Clin Pharmacol，2010，66：1265-1271.
[2] 陈清，卢秀华. pH值及温度对注射用奥美拉唑钠溶液质
量的影响［J］．制剂技术，2007，16(9)：23-24．
[3] Koda-Kimble MA，Young LY，Kradjan WA，等著，王秀
兰，焦月，张澍田，等译. 临床药物治疗学［M］．北京：人民卫生出版社，2007：第27章3-22.
[4] 辛磊，李兆申. 氯吡格雷与质子泵抑制剂联合应用的不良反
应研究进展［J］．中华内科杂志，2010，49(10)：899-901. [5] 张颖，陈世耀，姚健凤，等. 质子泵抑制剂预防非甾体类
抗炎药相关性溃疡复发的荟萃分析［J］．中华消化杂志，2009，29(7)：471-475.
[6] American Society of Health-System Pharmacists. ASHP
Therapeutic Guidelines on Stress u1cer Prophylaxis. ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP board of Directors on November 14，1998［J］．Am J Health Syst Pharm，1999，56(4)：347-379.
[7] 张勇，余长永，邹建军，等. 质子泵抑制剂对氯吡格雷作
用机制及临床研究进展［J］．世界华人消化杂志，2010，18(1)：75-80.
[8] 王小蕾，王蔚虹. 长期服用质子泵抑制剂需要关注的临床
问题［J］．临床药物治疗杂志，2009，7(4)：6-11.
（收稿日期：2011-04-22）
欧盟批准吡非尼酮治疗轻至中度特发性肺纤维化患者
2011年3月，欧盟委员会批准了InterMune有限公司开发的吡非尼酮片剂（pirfenidone/Esbriet），用于治疗成人轻至中度特发性肺纤维化患者。特发性肺纤维化是一种慢性进行性的致死性肺部疾病，在欧洲人口最多的10个国家中至少影响到10万人。吡非尼酮属罕见病用药，是迄今在欧盟获准临床应用的第一个特发性肺纤维化治疗药物。吡非尼酮在日本等某些亚洲地区的商业权益已许可给盐野义制药有限公司，并由该公司开发于2008年10月在日本首次获得批准。
特发性肺纤维化是一种可致患者病残并最终死亡的严重疾病，患者因肺部存在炎症和瘢痕形成（纤维化），致使肺氧利用效能降低而引起呼吸短促、呼吸困难和咳嗽等症状。随着疾病进展，瘢痕形成和疾病症状的严重程度都会逐渐加剧。有关统计表明，特发性肺纤维化患者自疾病诊出后的中值存活时间仅2～5年，5年存活率只有20%，死亡率较许多癌症还要高。
吡非尼酮为一口服有效的小分子药物，能够抑制β-转化生长因子的合成，而β-转化生长因子则是一种控制许多细胞功能、包括细胞增殖和分化的化学介质，在肺纤维化过程中起着重要作用。吡非尼酮也能抑制一种与炎症相关的细胞因子即α-肿瘤坏死因子的合成。临床试验数据证实，吡非尼酮可改善特发性肺纤维化患者的肺功能且对减缓疾病进展有益。吡非尼酮在临床试验中的耐受性很好，最常报告的不良反应是光敏性皮疹和胃肠道症状。
（马培奇）
（收稿日期：2011-04-01）
四川省质子泵抑制剂处方点评指南
四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南（讨论稿）一、概述 目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。 质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日1～2次。对十二指肠溃疡2～4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4～6周，病情严重时，4～8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4～8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林-S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑20 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制
质子泵抑制剂临床使用管理办法(2019版)
质子泵抑制剂临床使用管理办法 （2019版） 为规范质子泵抑制剂（以下简称PPIs）的临床合理使用，保证临床用药安全、合理、有效、经济，参照《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》、药品说明书及上级医院的相关规定，依据PPIs 的临床应用原则，结合医院的实际情况，特修订本办法： 一、符合下列情况的患者可以治疗性使用PPIs，须严格按说明书使用。 1.十二指肠溃疡和胃溃疡。 2.上消化道出血、吻合口溃疡出血。 3.应激状态时并发的急性胃黏膜损害、药物引起的急性胃黏膜损伤。 4.全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎。 5.反流性食管炎。 6.胃食管反流致慢性咳嗽。 二、符合下列情况的患者可以预防性使用PPIs，须严格按说明书使用。 1. 接受机械通气患者，具有高出血风险者(含预计机械通气≥48h或存在凝血功能异常等)需要应用PPIs。 2. 入住重症医学科患者，具备下列高危因素之一者，可以使用PPIs。 (1)严重创伤(含多发伤，ISS严重程度评分≥16分)； (2)急性肾衰竭； (3)急性肝衰竭； (4)急性肺损伤；
(5)呼吸衰竭或凝血功能障碍或儿童死亡风险评分≥10分的儿 童。 3. 具有以下两项及两项以上危险因素的患者也可应用PPIs。 (1)脓毒症； (2)重症医学科住院时间＞1周； (3)潜血阳性持续≥6 d； (4)使用高剂量糖皮质激素(氢化可的松＞250 mg/d，或泼尼松 ＞62.5mg/d，或泼尼松龙＞62.5mg/d，或甲泼尼龙＞50mg/d，或倍他米松≥10mg/d，或地塞米松≥10mg/d，或相当抗炎等效剂量其他糖皮质激素)。 4.如果出现严重心理应激如精神创伤、过度紧张等应激源（需精神科会诊明确），并具备下列高危因素之一的患者，可以应用PPIs。 (1)脏器移植术后； (2)一年内有消化性溃疡或上消化道出血史； (3)凝血功能障碍(PLT＜50×109／L，INR＞1.5或APTT＞2倍正 常值)； (4)严重黄疸； (5)年龄＞65岁； (6)长期应用免疫抑制剂； (7)禁食后需要依赖胃肠道外营养补充； (8)肝癌、胃癌、胰腺癌射频消融术或化疗栓塞术后； (9)ERCP术后； (10)胃泌素增高。 5. 下列患者可以短程静脉应用PPIs（原则上不超过三天，且预防使用指征好转后应及时停用，如需继续使用应有再评估记录）。 (1)肿瘤患者静脉使用存在致吐风险的化疗药物； (2)严重颅脑外伤、颈脊髓损伤，GCS评分≤10分(或不能执行简 单命令)； (3)烧伤面积＞30％的成人，及年龄≥1个月的烧伤儿童；
四川省医疗机构质子泵抑制剂(PPIs)处方点评指南-2016 (省人民医院起草的原稿)
四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南 一、概述 目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑20 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑制药如H 受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂 2 如阿托品、哌仑西平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。 长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。 在实际临床治疗过程中，质子泵抑制剂的使用存在着：1. 剂量选择不当，过量使用；2. 预防使用指征把握不严；3. 联合用药方法不当；4. 溶媒选择不适宜；5. 操作不当引起污染； 6. 给药途径选择错误； 7. 用药监测执行不到位或未开展； 8. 用药疗程过长等问题。 为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据原卫生部发布《医院处方点评管理规范》和《四川省卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》（川卫办发〔2016〕16 号），将质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。 制定质子泵抑制剂处方点评指南，促进质子泵抑制剂专项点评工作规范、有效开展，有利于医疗机构评估、了解、掌握、改进质子泵抑制剂的临床使用，促进合理用药。 二、点评依据 1. 《处方管理办法》（部长令53号）
质子泵抑制剂(PPIs)临床使用管理规范标准
xxx人民医院 质子泵抑制剂（PPIs)、辅助药物临床使用管理规范（试行） 质子泵抑制剂（PPIs)临床使用规范（试行）根据《新编药物学》、新版中国药典、中国胰腺炎诊治指南、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血治疗指南等规定PPIs适应证为：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、卓一艾综合征、（急性胃黏膜病变、复合性胃溃疡等）急性上消化道出血、吻合口溃疡出血、高危人群应激性溃疡的预防、急性胰腺炎、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血及幽门螺杆菌的根除治疗（见表1)。 预防性用药主要包括应激性溃疡的预防、化疗止吐、预防非甾体类抗炎药及激素类（剂量相当于每天250mg以上的氢化可的松）药物相关性溃疡等(表1)。非化疗相关恶心、呕吐不是PPIs的临床用药指征。 应激性溃疡的高危人群：高龄(年龄≧65岁）；长期应用胃肠道外营养、脑出血、严重创伤(颅脑外伤、烧伤>35%、胸、腹部复杂，困难大手术等）、合并休克或持续低血压、严重全身感染、并发MODS(多器官功能障碍综合症)、机械通气>72h;重度黄疸、合并凝血机制障碍、脏器移植术后、长期应用免疫抑制剂、1年内有溃疡病史、胰腺外科手术、肝切除术、胃肠外科复杂的大型手术、呼吸衰竭(机械通气>48h)、肝功能衰竭、肾功能不全。 表1
PPIS用于应激性溃疡防治、急性胰腺炎、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗指征，但用药时间不明确。应激性溃疡大多发生在病情发生后的3~5d，少数可延至此2周，我国《应激性溃疡防治建议》尚未明确预防SU停药指征，预防应激性溃疡的停药指征，美国医师多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转或转入普通病房为指征一般用药时间为5天。 一般手术术后，如不存在术后禁食(如：慢性溃疡修复术、胫腓骨骨折切开复位内固定术、左锁骨骨折切复内固定术、肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矫形术、跟骨骨折切复内固定+跟腱修复术等骨科手术、鼻息肉切除术、甲状腺手术、腮腺手术、介入血管球囊扩张+支架植入术、肾切除术、前列腺手术、胆囊切除术、阑尾切除术、疝气修补术、子宫切除术等等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素。 用药方法：应激性溃疡防治建议推荐，重大手术术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。在预防应激性溃疡时，由于H2受体拮抗剂(H2RA)抑酸效果肯定且相对安全，而PPIs价格
最新质子泵抑制剂的合理使用专家共识
质子泵抑制剂的合理使用 目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物 可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对 胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿 莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。 质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日1~2次。对十二指肠溃疡2~4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4~6周，病情严重时，4~8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促 进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。 尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4~8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗 程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗 溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜 屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促 进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护 屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门 螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵 抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑200 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从 1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大 剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、鼠李铋镁片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑 制药如H2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂如阿托品、哌仑西平等，以免 胃酸被过度抑制，引起其他疾病。 长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症 状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可 引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意； 长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。 严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。 1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用 质子泵抑制剂。下列情况为应激性溃疡（SU）高危人群[中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志，2002，82(14):1000-1001]： ⑴高龄（年龄≥65岁） ⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等） ⑶合并休克或持续低血压 ⑷严重全身感染 ⑸并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天 ⑹重度黄疸
质子泵抑制剂处方点评评价体系
质子泵抑制剂类药物合理应用评价体系 一、前言 目前医院使用的质子泵抑制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等药物。该类药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃粘膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药物如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮峰对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡的良药。 质子泵抑制剂对十二指肠溃疡.胃溃疡的计量为每日20mg，每日1-2次。对十二指肠溃疡2-4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4-6周，病情严重时，4-8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促进溃疡愈合，但多和抗菌药物联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗肝病或防止复发的关键措施。尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4-8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡的复发，医生还会要求患者继续服用小剂量抗溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃粘膜屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林-S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增
强胃粘膜屏障能力；或杀灭幽门螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑20mg，连续7天，基础胃酸PH值可从1.4升至5.3；一次服用40mg，三天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠、三硅酸镁、铝酸镁等；胃酸抑制药如H2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻滞剂如阿托品、哌仑西平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。 长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃粘膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。 在实际临床治疗过程中，质子泵抑制剂的使用存在着：1、剂量使用不当，过量应用；2、预防使用指针把握不严； 3、联合用药方法不当； 4、溶媒选择不适宜； 5、操作不当引起污染； 6、给药途径选择错误； 7、用药监测执行不到位或未开展； 8、用药疗程过长等问题。 为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据卫生部发布《医院处方点评管理规范》（试行），制定医院合理用药评价体系，有效指导临床合理使用和干预。 二、评价依据 1、《处方管理办法》（卫生部令第53号）
质子泵抑制剂临床使用规范(原创)
****医院质子泵抑制剂临床使用规范 质子泵抑制剂（以下称PPI）通过阻断胃腺壁细胞上的质子泵而抑制胃酸分泌。PPI是有效的胃、十二指肠溃疡短期治疗药物，还可与抗菌药物联合应用于幽门螺杆菌（Hp）的根除治疗。PPI能够用于治疗消化不良和胃食管反流病（GERD），预防、治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）相关性溃疡。PPI可用于控制卓-艾综合症患者胃酸的过度分泌。 PPI在临床的应用非常普遍，除了用于治疗部分消化系统疾病，预防用药也占了很大一部分比例，如预防应激性溃疡、非甾体抗炎药相关性溃疡、抗血小板药物消化道损伤等。为了规范用药行为，防止过度使用，促进临床合理用药，减轻患者经济负担，结合医院实际，特制定质子泵抑制剂的临床使用规范。 一、质子泵抑制剂的治疗性应用[1] 1.上消化道出血质子泵抑制剂可有效抑制胃酸分泌，有利于血小板的聚集及出血部位凝血块的形成。 2.胃食管反流病抑酸剂是治疗反流性食管炎的主要药物，开始先用药6-8周使食管炎愈合，以后减量维持，防止复发。 3.急性胃炎应激性急性胃炎常出现上消化道出血，应抑制胃酸分泌，提高胃内pH。质子泵抑制剂抑酸效果较H2受体阻断剂更强，疗效更显著。 4.慢性胃炎根除幽门螺杆菌感染。 5.消化性溃疡质子泵抑制剂用于：①降低胃内酸度，通常十二指肠溃疡治疗2-4周，胃溃疡治疗4-6周。②根除Hp，详见幽门螺杆菌感染。 6.功能性消化不良溃疡样型给予抑酸剂或抗酸剂，如果患者有明显反酸，可应用质子泵抑制剂，有幽门螺杆菌感染者应予根除。 7.幽门螺杆菌感染①以质子泵抑制剂为基础的方案：如质子泵抑制剂+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑），质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林（或甲硝唑），疗程10-14天。②四联疗法：质子泵抑制剂方案+含铋制剂，常为一线治疗失败后的补救治疗方案，疗程14天。 8.卓-艾综合症（胃泌素瘤）质子泵抑制剂抑制酸分泌作用强大、长效，目前已将其作为首选药物，所用剂量较常规剂量大2-6倍。 二、质子泵抑制剂的预防性应用 1.应激性溃疡的预防 （1）应激性溃疡（SU）高危人群[2] ①高龄（年龄≥65岁） ②严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等） ③合并休克或持续低血压 ④严重全身感染 ⑤并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天 ⑥重度黄疸 ⑦合并凝血机制障碍 ⑧脏器移植术后 ⑨长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养 ⑩1年内有溃疡病史 （2）质子泵抑制剂预防用药 ①术前预防：一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。对拟行重大手术的病人，估计术后有并发SU可能者，可
质子泵 抑制剂的特点和处方点评
常见处方点评报告 阐释发生发展机制 标志物和早期诊断 靶向治疗药物 分子分型、分子分期综合型防控措施 多学科交叉个体化 剂量 频次投药时间依从性经济学 1临床诊断不全 2用法用量不适宜 3重复给药 4有配伍禁忌或不良相互作用5适应症不适宜 6其他不适宜 背景 1987年，首个质子泵抑制注射口服
ATP酶—质子泵活化）
埃索美拉唑pH达标时间高于其他PPI 1.Miner P, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:404‐405. SRMD处置不当?等待会诊时间过长
适应症 治疗溃疡和出血预防应激性溃疡 ①溃疡 ②应激和NSAID引起的胃黏膜损伤①预防应激性溃疡 ②预防全麻或昏迷者胃酸返流引起 的吸入性肺炎 泮托拉唑钠①十二指肠溃疡 ②胃溃疡 ③反流性食管炎 心内科领域有专家共识可能支持此适 兰索拉唑①口服不适用的伴有出血的十二指 溃疡 埃索美拉唑①胃食管反流病 ②急性胃或十二指肠溃疡出血 法莫替丁①消化道溃疡、胃和十二指肠粘膜 糜烂出血 雷尼替丁①溃疡和出血 ②应激性出血①预防应激性溃疡 ②预防胃酸返流引起的吸入性肺炎 日剂量调整方法 肾功能不全老年人 无需调整无需调整 泮托拉唑钠 （德国） 40-80mg160mg不超过40mg不超过40mg 兰索拉唑30mg30mg无需调整无需调整 埃索美拉唑40mg40mg无需调整无需调整 （德国百克顿药厂）（杭州中美制药） 十二指肠溃疡 胃溃疡 中重度反流性食管炎 十二指肠溃疡 胃溃疡 剂量40mg/次qd一次40-80mg，每日1-2次 给药方法静脉注射：10mL NS稀释 静脉滴注：100mL NS 静脉滴注：100-250mL NS稀释室温稳定性12h内4h 老年及肾功能 不全者 日剂量不超过40mg均无需调整剂量 严重肝功损害日剂量不超过20mg需酌情减量 妊娠期与孕妇经验有限禁用 儿童不宜使用无使用经验
质子泵抑制剂的合理使用专家共识
质子泵抑制剂的合理使用目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日1~2次。对十二指肠溃疡2~4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4~6周，病情严重时，4~8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4~8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗程应尽可能控制在8周之内。为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗溃疡药，以巩固疗效。对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门螺杆菌等。应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。 质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑200 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从1.4 升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、鼠李铋镁片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑制药如H2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂如阿托品、哌仑西平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。 长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。下列情况为应激性溃疡（SU）高危人群[中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志，2002，82(14):1000-1001]： ⑴高龄（年龄≥65岁） ⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等） ⑶合并休克或持续低血压 ⑷严重全身感染 ⑸并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天 重度黄疸⑹ ⑺合并凝血机制障碍 ⑻脏器移植术后 ⑼长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养⑽ 1年内有溃疡病史 2、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内Ph值）。
质子泵抑制剂临床使用管理办法(2019版)
质子泵抑制剂临床使用管理办法 （2019 版） 为规范质子泵抑制剂（以下简称PPIs）的临床合理使用，保证临床用药安全、合理、有效、经济，参照《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》、药品说明书及上级医院的相关规定，依据PPIs 的临床应用原则，结合医院的实际情况，特修订本办法： 一、符合下列情况的患者可以治疗性使用PPIs，须严格按说明书使用。 1. 十二指肠溃疡和胃溃疡。 2. 上消化道出血、吻合口溃疡出血。 3. 应激状态时并发的急性胃黏膜损害、药物引起的急性胃黏膜损伤。 4. 全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎。 5. 反流性食管炎。 6. 胃食管反流致慢性咳嗽。 二、符合下列情况的患者可以预防性使用PPIs，须严格按说明书使用。 1. 接受机械通气患者，具有高出血风险者（含预计机械通气≥48h或存在凝血功能异常等）需要应用PPIs。 2. 入住重症医学科患者，具备下列高危因素之一者，可以使用PPIs。 （1）严重创伤（含多发伤，ISS严重程度评分≥16分）； （2）急性肾衰竭； （3）急性肝衰竭； （4）急性肺损伤； (5) 呼吸衰竭或凝血功能障碍或儿童死亡风险评分≥10分的儿童。 3. 具有以下两项及两项以上危险因素的患者也可应用PPIs。
(1) 脓毒症； (2) 重症医学科住院时间＞1周； (3) 潜血阳性持续≥6 d ； (4) 使用高剂量糖皮质激素(氢化可的松＞250 mg/d，或泼尼松＞ 62.5mg/d ，或泼尼松龙＞62.5mg/d ，或甲泼尼龙＞50mg/d，或倍 他米松≥10mg/d，或地塞米松≥10mg/d，或相当抗炎等效剂量其他 糖皮质激素) 。 4. 如果出现严重心理应激如精神创伤、过度紧张等应激源 (需精神科会诊明确)，并具备下列高危因素之一的患者，可以应用PPIs。 (1) 脏器移植术后； (2) 一年内有消化性溃疡或上消化道出血史； (3) 凝血功能障碍(PLT＜50×109／L，INR＞1.5 或APTT＞2倍正常 值)； (4) 严重黄疸； (5) 年龄＞65岁； (6) 长期应用免疫抑制剂； (7) 禁食后需要依赖胃肠道外营养补充； (8) 肝癌、胃癌、胰腺癌射频消融术或化疗栓塞术后； (9) E RCP术后； (10) 胃泌素增高。 5. 下列患者可以短程静脉应用PPIs(原则上不超过三天，且预防使用指征好转后应及时停用，如需继续使用应有再评估记录)。 (1) 肿瘤患者静脉使用存在致吐风险的化疗药物； (2) 严重颅脑外伤、颈脊髓损伤，GCS评分≤10分(或不能执行简 单命令) ； (3) 烧伤面积＞30％的成人，及年龄≥1个月的烧伤儿童； (4) 各种困难、复杂的重大手术术前( 预期手术时间不低于4h) ，如 肝脏部分切除术、胰腺癌切除术；
质子泵抑制剂合理用药评价细则
质子泵抑制剂合理用药评价细则 指标评价细则 1）消化性溃疡（包括胃溃疡，十二指肠溃疡）。 2）胃食管反流病。 3）Zollinger-Ellison 综合征。 4）与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌。 5）非静脉曲张性上消化道出血。 6）慢性胃炎伴糜烂。 7）功能性消化不良。 8）急性胃黏膜病变，是指患者在严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下胃粘膜出现的糜烂、浅表溃疡和出血等变化，包括应激性溃疡, 急性糜烂出血性胃炎等。 9）肿瘤治疗相关呕吐防治。 10）预防应激性溃疡，预防使用标准如下： 质子泵抑制剂口服制剂预防使用标准 适应症具有以下一项主要高危因素者应使用预防药物： a)呼吸衰竭（机械通气超过48h） b)凝血机制障碍：INR>1.5 或血小板<50×109／L 或APTT>正常值2 倍 c)1 年内有消化道溃疡或上消化道出血病史 d)严重颅脑、颈脊髓外伤 e)严重烧伤(烧伤面积>30％) f)严重创伤、多发伤(多处创伤伴随创伤严重度评分≥16)
g)各种困难、复杂的手术(依据《卫生部手术分级标准2013 版》中的3~4 级 手术和《中国普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗专家建议》中的手术认定，手术时间>3h） h)急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭 i)ARDS j)休克或持续低血压 k)脓毒症 l)心脑血管意外 m)严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等具有以下两项及以上次要高危因素者应使用预防药物： a)ICU 住院时间>1 周 b)粪便隐血持续时间>3d c)大剂量使用糖皮质激素(剂量>250mg/d 氢化可的松当量) d)合并使用非甾体类抗炎药 e)长期伴用糖皮质激素（超过一个月） 质子泵抑制剂注射剂预防使用标准 具有以下一项主要高危因素者应使用预防药物： a)呼吸衰竭（机械通气超过48h） b)凝血机制障碍：INR>1.5 或血小板<50×109／L 或APTT>正常值2 倍 c)严重颅脑、颈脊髓外伤 d)严重烧伤(烧伤面积>30％) e)严重创伤、多发伤(多处创伤伴随创伤严重度评分≥16) f)各种困难、复杂的手术(依据《卫生部手术分级标准2013 版》中的3~4 级
老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识_郑松柏
·指南与共识·老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识 中华医学会老年医学分会 《中华老年医学杂志》编辑委员会 质子泵抑制剂（protonpump inhibitors，PPIs）自20世纪80年代问世至今已二十余年，显著改善了酸相关性疾病的临床结局，对酸相关性疾病的治疗具有里程碑式的意义。由于其突出的疗效和良好的安全性，在临床上的应用范围不断扩大，处方量与日俱增。但近年来，PPIs过度使用(超适应证、超剂量、超疗程)的问题日益突出[1-2]，潜在的不良反应也备受重视[3]。PPIs是老年人的常用药物之一，老年人共病多且经常多重用药，药物间相互作用几率大[4]，药物不良反应发生率高，因此老年患者科学、合理应用PPIs也尤为重要。为此，中华医学会老年医学分会老年消化学组和《中华老年医学杂志》编辑委员会，组织国内部分老年病、消化病和临床药理学专家，制定了本共识，供广大老年病科和全科医师应用PPIs时参考。 一、老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制 由于老年人肝脏对药物的代谢转化能力降低、肝脏负担加重，肾脏对药物的清除能力降低、半衰期延长、肾毒性增加,因此了解老年人PPIs的药代动力学特点及作用机制，对合理应用PPIs具有重要意义。 PPIs在体内代谢迅速，血浆半衰期均在2 h以内，蛋白结合率均在90%以上。PPIs主要通过细胞色素P450系统中的CYP2C19和CYP3A4在肝内代谢，并经肾脏清除。CYP2C19是大部分PPIs肝内代谢的主要途径，80%以上的奥美拉唑、50%以上的埃索美拉唑和兰索拉唑经CYP2C19代谢，其次是经CYP3A4、CYP1A2代谢；泮托拉唑虽主要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较低，且其特有的 DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-8757.2015.04.001 执笔者：郑松柏姚健风 执笔者单位：200040 上海，复旦大学附属华东医院消化科、老年医学科 通信作者：郑松柏，Email: songbai1009@https://www.360docs.net/doc/004314946.html, 二相代谢，也降低了其对CYP2C19的依赖性；雷贝拉唑主要经烟酰胺嘌呤二核苷酸磷酸代谢，其次经CYP3A4、CYP2C19代谢。由此可见，常用的5种PPIs对CYP2C19的依赖性存在差异，泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19的依赖性较低[6-7]。老年人、肾功能不全和轻中度肝功能不全患者的PPIs药代动力学与青年人相似，因此无需调整剂量[8]；但严重肝功能不全患者，其最大曲线下面积值为肝功能正常者的2～3倍，血浆半衰期明显延长，应用PPIs 应相应减量[9-12]。 PPIs是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃底腺壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节——H+-K+-ATP酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，直至新的质子泵产生，壁细胞才能恢复泌酸功能，从而使胃内pH值24 h维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。 二、老年人应用PPIs的适应证[3] PPIs主要用于老年人以下疾病的治疗或预防：①消化性溃疡；②胃食管反流病；③急性胃黏膜病变（包括应激性溃疡、急性糜烂出血性胃炎等）； ④Zollinger-Ellison综合征；⑤非静脉曲张性上消化道出血；⑥与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌；⑦非甾体类抗炎药或糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤；⑧医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤； ⑨慢性非萎缩性或慢性萎缩性胃炎伴糜烂（简称慢性糜烂性胃炎）；⑩功能性消化不良。 三、老年人应用PPIs的安全性 PPIs是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物，该类药物总体安全性良好。一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘、头晕等，发生率为1%～5%，老年人发生率略高。这些不良反应通常较为轻微，为自限性。偶有文献报道PPIs导致过敏性休克、全血细胞减少症、血管炎、
质子泵抑制剂合理应用注意事项
质子泵抑制剂合理应用注意事项 发表时间：2019-09-23T13:48:16.310Z 来源：《医师在线》2019年6月11期作者：何旭钱小华 [导读] 近几年社会的发展速度不断的加快，大多数人群的生活节奏也在不断的加快，而日益增长的生活压力以及不断更改的生活习惯，使得出现胃部疾病的患者不断增加。 何旭钱小华 （富顺县人民医院；四川自贡643200） 近几年社会的发展速度不断的加快，大多数人群的生活节奏也在不断的加快，而日益增长的生活压力以及不断更改的生活习惯，使得出现胃部疾病的患者不断增加。 目前临床上对于胃部疾病患者的治疗，多集中在西药使用上，其中质子泵抑制剂药是较为常见的一种药物，多集中在对于消化性溃疡、以及上消化道出血等疾病的治疗。 但是质子泵抑制剂在临床使用的过程中，若无法合理对其进行用药，则会在一定程度上出现胃肠道反应，进而造成不良反应。不仅无法达到预期治疗效果，甚至可能加重病情。 一、质子泵抑制剂 质子泵抑制药是目前临床上较为重要的一种抑制胃酸分泌的药物，同时也是目前临床上，具有抑制胃酸分泌作用效果最强的一种药物。质子泵抑制药目前在临床使用上，常见的药物主要包括了奥美拉唑，兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑和艾司奥美拉唑等。 患者在使用质子泵抑制剂药物后，会被快速的收入血液中，进而弥散进胃壁细胞内，通过与H-K-ATP酶的共价结合作用，不可逆地出现泵分子失活的情况。而只有在新的泵分子合成并插入到细胞膜上后，胃酸分泌才重新开始。这也使得质子泵抑制剂药物具有抑制胃酸作用，不仅效果极强且时间较为持久，并有效的减少患者的胃蛋白酶分泌。 质子泵抑制剂在使用的过程中，直接作用于患者胃酸分泌的最后环节，也正是因此，无论是否会出现刺激胃酸分泌的其他因素，质子泵抑制剂均不会受到影响，会有效的对胃酸的分泌进行抑制。 目前临床上对于质子泵抑制剂的使用范围，多是治疗胃食管反流性疾病、上消化道出血、以及消化性溃疡等疾病，是目前临床上对于胃酸分泌异常疾病、或是相关疾病尽心治疗的必用药物，也可与阿莫西林等药物进行联合使用，治疗幽门杆菌感染等疾病。 质子泵抑制剂并不具备耐酸的特性，因此其极容易在酸性环境中，出现降解的情况，因此在使用质子泵抑制剂的过程中，多会选择胶囊剂、或是肠溶片等多种制剂来进行口服使用，避免出现其被胃酸破坏的情况。 二、常规应用注意事项 （1）质子泵抑制剂具有水溶液不稳定的特性，也就是说其在酸性溶液中，会快速分解进而出现聚合、变色等情况，因此在口服使用时，不可以与酸性的药物一起使用。若是需要进行静脉滴注使用，则可选择与0.9% 氯化钠注射液进行共同使用，而不可以选择使用5% 葡萄糖注射液等偏酸性的溶剂，避免造成药效失效。 （2）目前质子泵抑制剂口服类的药物，多为肠溶制剂，因此在选择使用药物时，需注意不可以咀嚼，要直接整片药吞服，需要在饭前1小时服用，否则胃酸会对药效产生不良影响。 （3）质子泵抑制剂中，常见的奥美拉唑注射剂型，分别有静脉推注、以及静脉滴注两种生产配方，其中静脉推注以及静脉滴注配方不可以混合、或是交换使用。 （4）由于质子泵抑制剂的药效极为强大，且药效持久，因此使用后不可以再使用其他的抗酸剂、或者是抑酸剂药物。常规使用抗酸剂药物，则必须在酸性条件下才可发挥作用，这与质子泵抑制剂存在一定的药效拮抗，若必须同时使用这两种药物，则至少需要间隔30 分钟以上的时间。 （5）长时间使用质子泵抑制剂，会对胃癌症状造成一定的遮盖，因此患者在选择使用药物前，需要根据医生确诊后方可使用，避免延误病情或是出现误诊的可能。 （6）在使用质子泵抑制剂的过程中，应尽量避免奥美拉唑以及氯吡格雷进行同时使用，主要是由于奥美拉唑对于氯吡格雷的药效，有着极为明显的抑制作用，甚至会导致部分患者出现血栓不良事件， （7）若是老年患者，有长时间使用质子泵抑制剂的习惯，则需注意，由于老年患者的骨骼较脆弱，极易因长时间使用大量的质子泵抑制剂，因而导致出现髋骨、以及腕骨骨折等情况。老年患者在进行用药的过程中，应有意识的减少使用次数以及使用剂量。 （8）患者若是使用质子泵抑制剂的时间超过3个月，则极易出现低镁血症的情况，在临床上多表现出疲劳、手足搐搦、谵妄、以及惊厥、头晕等情况，情况严重时，需要立即停止使用。 患者临床在使用的过程中，若是必须要长时间使用质子泵抑制剂，则必须要定期对自己的血镁情况进行检查，并定期对用药的剂量进行调整。 （9）在质子泵抑制剂中，奥美拉唑具有极为明显的抗雄激素作用，因此男性患者在长时间使用质子泵抑制剂后，极可能出现乳房发育、阳萎、以及性欲减退的情况，若是女性患者需要长时间用药，则会出现一定的溢乳情况，不过在停药后就可恢复正常。 （10）若是在使用了质子泵抑制后，出现了较为明显的不适或者是不良反应，则应该立即停药观察，也可根据情况将药物更换成H2受体拮抗剂进行治疗。 （11）若是患者自身具有严重的肝功能损害，那需要避免长时间的使用质子泵抑制剂，并在短期使用后，立即对肝功能进行检查。（12）在使用质子泵抑制剂治疗时，患者可能会出现药源性急性间质性肾炎，因此在选择使用质子泵抑制剂的同时，要注意不可以同时使用肾毒性高危药物，并且需要对自身的肾功能进行检测和观察。 （13）患者在长时间的使用质子泵抑制剂后，应有意识的进行血常规的检查，一旦发现出现不明原因的白细胞减少，则要马上停止用药。 （14）目前质子泵抑制剂，针对妊娠期妇女及儿童的使用上，还未确立安全性，因此妊娠及哺乳期妇女、儿童不可以使用； 最后，希望可以提醒广大的患者，在选择使用质子泵抑制剂前，一定要详细了解自身病情、以及药物的治疗效果，根据实际情况选择
质子泵抑制剂评价标准
附件1 质子泵抑制剂（Proton pump inhibitor, PPI）用药评价标准 ⒈十二指肠溃疡和胃溃疡； ⒉上消化道出血； ⒊应急状态时引起的急性胃粘膜损伤，非甾体抗炎药引起的急性胃粘膜损伤； ⒋预防应激性溃疡（stress ulcer, SU）: ⑴高龄（年龄≥65岁）； ⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸腹部复杂、困难大手术等）； ⑶并发多器官功能障碍综合征（MODS）、机械通气>3d； ⑷严重全身感染； ⑸休克或持续低血压； ⑹重度黄疸； ⑺合并凝血机制障碍（国际化标准比值、凝血酶原时间）； ⑻脏器移植术后； ⑼手术时间>4h； ⑽激素>250mg/d； ⑾急性肾功能衰竭； ⑿ 1年内有溃疡病史； ⒀长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养。 ⒌预防非甾体抗炎药和激素药引起的胃十二指肠溃疡； ⒍大手术全身麻醉后及癫痫昏迷患者预防胃酸反流和吸入性肺炎 ⒎反流性食管炎； ⒏胃食管反流性慢性咳嗽； ⒐联合用药应用于根除HP。 几点补充说明： 一、预防SU时指征： ⑴手术前后： 一般手术术后（无术后禁食），不是预防SU的高危因素，不建议术后预防用注射用PPIs，
但是胸腹部复杂、困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等严重创伤手术除外； ●重大手术术前预防手术后SU时，不建议使用注射用PPIs。对拟作重大手术的患者，估 计术后有并发SU可能者，可在围手术前一周口服抑酸药，提高胃内PH。 ⑵肝病患者： ●一般肝病患者，无重度黄疸、无合并凝血机能障碍、无肝肾功能衰竭等，不满足预防 SU的高危因素，不建议注射用PPIs。 ⑶脑梗患者： ●非大面积脑梗患者，未禁食情况下，如脑梗后服用阿司匹林抗血小板凝聚的患者，不 是预防SU的高危因素，不建议使用注射用PPIs; ●大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等时预防SU高危因素。因这些状 况通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃和十二指肠黏膜完整性的保护因子和攻击因子之间平衡被破坏，导致广泛黏膜病变，形成溃疡。 ⑷化疗患者： ●使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可在化疗期间连用5d以内的抑酸药； ●使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药； ●化疗期间预防性使用注射用PPIs,建议单次用药即可 ⑸使用非甾体抗炎药时： 预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时口服PPIs，使用注射用PPIs，起点高。 二、预防SU给药时机： ⑴对拟作重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者，可在围手术前一周口服抑酸药，提 高胃内PH； ⑵对严重创伤、高危人群的预防应在疾病发生后即静脉滴注PPIs； ⑶或术后1d内给药，因SU多发生于手术后2-6d； ⑷手术后过晚给药起不到预防效果，可能因过晚给药而使患者应用PPIs用药目的从预防转 为治疗，加重治疗成本。 ⑸目前尚无明确的预防SU停药指征，美国多以患者可耐受肠道营养，临床症状好转或转 入普通病房为停药指征，一般不超过3d。 ⑹预防SU用药剂量和频次： 40-80mg/次，1-2次/日。
质子泵抑制剂用药参考汇总
质子泵抑制剂临床应用参考 （临床药学科编辑） 依据《中国医师药师临床用药指南》、《质子泵抑制剂临床应用指南》、《NCCN止吐临床实践指南(2013年)》、《应激性溃疡危险因素预防循证指南》、质子泵抑制剂药品说明书等，结合本院实际情况，制订我院质子泵抑制剂临床应用参考。 一、概念 质子泵抑制药(proton pump inhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、Zolling-Ellison综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。PPIs因其具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。 二、质子泵抑制剂使用基本原则 1、有指征治疗或预防使用质子泵抑制剂。 2、能口服使用质子泵抑制剂时，应使用口服剂型。 3、使用方法、剂量、疗程规范。 4、密切关注使用质子泵抑制剂的不良反应及药物相互作用。 三、常见质子泵抑制剂区别？ 1、几种常见PPI区别
2、常用PPI制剂在特殊人群中的应用。参考《中国医师药师临床用药指南（第1版）》。 四、预防性使用质子泵抑制剂应用指征： 1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
2、内科患者及围手术期预防使用PPI指征：具有以下一项情况者，为应激性溃疡（SU）高危人群，可采取预防措施： A、高龄（年龄≥65岁） B、严重创伤（颅脑外伤、脊髓损伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等），烧伤面积＞35%，创伤程度 积分≥16，各种困难、复杂的手术（手术时间＞4小时）。 C、合并休克或持续低血压 D、严重全身感染或脓毒血症或重度黄疸 E、并发多器官功能不全综合征（MODs）、呼吸衰竭（机械通气＞48小时） F、合并凝血机制障碍（INR＞1.5，PLT＜50×10^9/L或部分凝血酶原时间＞正常值2倍） G、脏器移植术后或急性肾衰竭或急性肝衰竭。 H、长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养 I、1年内有溃疡病史或上消化道出血史，GCS评分≤10 J、应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松或以泼尼松为例＞0.5mg/kg·d。氢化可的松250mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松9.375mg）。 K、ICU住院时间＞1周 L、潜血持续天数≥3天 M、严重心理应激，如精神创伤或过度紧张等。 3、患者应用NSAIDs，若存在以下情况之一，建议应用PPIs，预防消化道粘膜损伤： A、有消化道溃疡病史；年龄＞60岁或伴心血管疾病或肾病。 B、消化不良或胃食管反流症状； C、接受双联抗血小板治疗的患者； D、同时服用华法林等抗凝药物的患者； E、合用另一种非甾体类抗炎药（包括低剂量或高剂量阿司匹林）的患者； F、合用糖皮质激素（无论剂量高低）的患者； G、Hp感染者建议根除。 4、患者应用糖皮质激素，若存在以下情况之一，建议应用PPIs，预防溃疡发生： A、高剂量、长疗程使用糖皮质激素； B、同时使用NSAIDs； C、患者既往有消化道溃疡或伴出血病史。 扩展：剂量问题 （1）、高危人群患者预防SU发生，建议口服常规剂量PPIs，每日一次； （2）、高危人群患者中不能经口服途径给药的，考虑静脉给药的剂量同上，1日1次。（3）、对于存在两个以上高危因素的危重症患者，建议静脉给药推荐剂量：奥美拉唑40mg，每12小时1次；兰索拉唑30mg，每12小时1次；泮托拉唑40mg，每12小时1次； 埃索美拉唑40mg，每12小时1次。 （4）、停药指征： A、临床出血的风险降低；B、术后可耐受肠内营养； C、临床症状开始好转； D、从ICU转出到普通病房； E、停止机械通气； F、对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，则建议至 能经口进食满足所需营养时停药。