错误PPT课件
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《错误检测与纠正》PPT课件
• 接下来介绍其中的一个方法：奇偶校验
• 首先看一个小魔术
2021/3/8
6
翻卡魔术
• 这个魔术需要36张卡片，保证每张卡片两 面的和颜色不同
• 找一个同学任意摆放一个5x5的卡片方阵
2021/3/8
7ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
翻卡魔术
• 为了增加难度你再在5x5的方阵周围再加入 一圈卡片
• 你背过身去，由别人任意翻转一张卡片 • 你转过身来时，总能告诉他哪一张卡片是
被翻过面的。
2021/3/8
8
翻卡魔术
你能揭示这个魔术的秘密吗？难道是因为魔 术师的记忆力超群吗？如果更多卡片呢？
2021/3/8
9
翻卡魔术揭秘
• 其实诀窍就在于你增加的那几张卡片 • 实际上你是在原有卡片的最右侧增加一列、
最底部增加一行来放新增加的卡片 • 当然你口头上说的是这样做是为了增加魔
能利用奇偶校验位来检测并修正错误？
2021/3/8
22
检测更多的错误
这里有两张卡片翻了过来，哪几行哪几列现在处于 错误状态？你能推断出是哪两张卡片被翻动过了吗？
2021/3/8
23
检测更多的错误
当两张卡片被翻过来后，在上面的例子中我们检测 发生了错误，但是你能把它修正过来吗？
2021/3/8
24
2021/3/8
18
奇偶校验
• 请注意图中最右下角的那张卡片，请问它总能保 证上面一列和左边一行的正确吗？为什么？
一定满足，因为验证码中的出现白色卡片，说明该行或该列是 奇数，那么最后的行或者列中的白色卡片数量的奇偶性就是所 有卡片中白色卡片和的奇偶性，是一致的。
2021/3/8
19
奇偶校验
• 首先看一个小魔术
2021/3/8
6
翻卡魔术
• 这个魔术需要36张卡片，保证每张卡片两 面的和颜色不同
• 找一个同学任意摆放一个5x5的卡片方阵
2021/3/8
7ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
翻卡魔术
• 为了增加难度你再在5x5的方阵周围再加入 一圈卡片
• 你背过身去，由别人任意翻转一张卡片 • 你转过身来时，总能告诉他哪一张卡片是
被翻过面的。
2021/3/8
8
翻卡魔术
你能揭示这个魔术的秘密吗？难道是因为魔 术师的记忆力超群吗？如果更多卡片呢？
2021/3/8
9
翻卡魔术揭秘
• 其实诀窍就在于你增加的那几张卡片 • 实际上你是在原有卡片的最右侧增加一列、
最底部增加一行来放新增加的卡片 • 当然你口头上说的是这样做是为了增加魔
能利用奇偶校验位来检测并修正错误？
2021/3/8
22
检测更多的错误
这里有两张卡片翻了过来，哪几行哪几列现在处于 错误状态？你能推断出是哪两张卡片被翻动过了吗？
2021/3/8
23
检测更多的错误
当两张卡片被翻过来后，在上面的例子中我们检测 发生了错误，但是你能把它修正过来吗？
2021/3/8
24
2021/3/8
18
奇偶校验
• 请注意图中最右下角的那张卡片，请问它总能保 证上面一列和左边一行的正确吗？为什么？
一定满足，因为验证码中的出现白色卡片，说明该行或该列是 奇数，那么最后的行或者列中的白色卡片数量的奇偶性就是所 有卡片中白色卡片和的奇偶性，是一致的。
2021/3/8
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奇偶校验
用药错误 PPT课件
④ 基于记忆的错误（即 “过失”）
理解和预防用药错误的最好办法，是对用药错误进行分类
2
国内现状
用 药 错 误 每 万 名 病 人 发 生 率 0.03%
用药错误的发生率
0.43%
用药错误案例
案例1患者赵玉祥，男性55岁，因
上消化道来我院就医，当班医生接
诊患者，患者要求做无痛胃镜，医
师将患者的无痛胃镜丙泊酚一并开
予以交班
总结
感谢观看
给药、用药指导、监测及应用等过程中。
用药错误大多是由于违反治疗原则和规定 所致。用药错误的含义不同于药物不良反应 （见表），但用药错误也可以导致不良反应。 右图显示了用药错误在药物不良事件总体类型 中的定位。
用药错误分类
① 基于知识的错误
③基于行动的错误（即“事 故”，包括技术错误）
② 基于规则的错误
加强团队协作精神
4
用药错误防范小结
用药错误防范小结
1
严格执行查对制度， 对不知晓药物应两
人核对。
2
药房加强特殊药物 的发放原则
3
执行电子医嘱，应 核对病理本，对有 疑问或者特殊的医 嘱应核对病例，与 当班医生核对方可
执行
4
护士长带领护士学 习并考核查对制度、 给药流程、用药错
误应急预案
5
对已发生的用药错 误患者，首诊医生 及时做好解释工作， 加强后续跟踪，并
出，药房将患者丙泊酚药物发出，
护士误当常规药物静推，导致患者
出现晕厥，护士发现后立即将患者
安放在床上，并转运到抢救室，患
者5分钟后苏醒。
8ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3
用药错误原因分析及预防
用药错误原因分析及预防
给药错误及防范ppt课件
1 秋水仙碱注射剂*： 血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用 2 前列腺素I2 IV： 头痛,血压下降,心率减慢,昏厥 3 胰岛素, SC and IV：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克 4 硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止 5 甲氨蝶呤 口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤 6 阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷 7 缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂 8 硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压 9 浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止 10 磷酸钾注射液: 高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 11 异丙嗪 IV: 中枢抑制
• 及时澄清医嘱 • 新药、新剂型详细了解用法和副作用 • 重视患者、家属对药物提出的疑问 • 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 • 上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 • ME及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生
30
规避给药风险，保障患者安全
• ME与医院的多个部门相关，但在保证用药安全工作中护 士担负了特别重大的责任
错误的时间
案例16： • 1600治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内，责任护
士忘记执行用药，2300夜班发现药物未用。
防范措施： • 刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重
要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误患 者治疗 • 特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题
失火 麻醉问题
例数 ４６４ ４５５ ４４４ ３５８ ２６９ １８９ １３８ １２１
• 及时澄清医嘱 • 新药、新剂型详细了解用法和副作用 • 重视患者、家属对药物提出的疑问 • 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 • 上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 • ME及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生
30
规避给药风险，保障患者安全
• ME与医院的多个部门相关，但在保证用药安全工作中护 士担负了特别重大的责任
错误的时间
案例16： • 1600治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内，责任护
士忘记执行用药，2300夜班发现药物未用。
防范措施： • 刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重
要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误患 者治疗 • 特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题
失火 麻醉问题
例数 ４６４ ４５５ ４４４ ３５８ ２６９ １８９ １３８ １２１
用药错误案例分析PPT参考课件
用药分析
这个案例也是由于没有正确的服用药物导致的。泡腾片是一种 特殊的剂型，服用时应先加水充分溶解，待气泡消失时再引用。由 于其崩解时产生了大量的气泡，增加了药物和病变部位的接触，可 以更好地发挥药效。但如果直接将药物吞服或溶解不充分时服用， 将会给患者带来极大危害，因为其在口腔或气道产生的大量的二氧 化碳，可导致缺氧窒息。所以，服用本类药物必须做到：（一）、 药物必须用水充分溶解或消泡后再饮用，（二）、不可直接服用或 含服；（三）、幼儿不可自行服用。
用药分析
很多时候，有人误将“每8小时一次”认为是“每日3次”而随 一日三餐服用，其实不然。如某些抗生素类，为确保血药浓度持续 在有效浓度以上时，必须按规定的给药间隔给药，否则将不会发挥 预期的治疗效果。
案例六
用药情况简介
邹某，男，49岁，因病入院治疗，需每日静脉输注某药两次 ，邹某希望减少一次扎针的痛苦，遂提出要将两次的药合在一起一 次性输注，遭到了医生的严厉拒绝。某日中午，邹某在服用某口服 药时，突然发现该药早晨忘记了服用，遂将两次的药物合到一起， 一次服下。服药后，邹某出现了心慌、出汗等症状。
漏服1次一般不影响效果，所以不需要补服，下次仍按原间隔时间用药。但不可长期漏服。
一般是房事后72小时内服第一片，1 2小时时后再服1片，越早服用效果越好。超过72小时，一般不补服，应 咨询医生。 青霉素类或头孢菌素类药物一旦漏服，应立即补服，下次服药时间可适当向后延长。喹诺酮类药物如果漏服， 可在下一次加倍补服。
02 案例分析
2020/1/16
5
案例一
用药情况简介
王女士，近日因感冒咳嗽，而从药店购买了某止咳糖浆，因感 觉该药有特殊气味，遂每次服用该药后，王女士都要饮一些白开水。 结果，用药3天后，王女士的咳嗽症状并没有明显好转。王女士认 为，是药店的药品质量有问题。
这个案例也是由于没有正确的服用药物导致的。泡腾片是一种 特殊的剂型，服用时应先加水充分溶解，待气泡消失时再引用。由 于其崩解时产生了大量的气泡，增加了药物和病变部位的接触，可 以更好地发挥药效。但如果直接将药物吞服或溶解不充分时服用， 将会给患者带来极大危害，因为其在口腔或气道产生的大量的二氧 化碳，可导致缺氧窒息。所以，服用本类药物必须做到：（一）、 药物必须用水充分溶解或消泡后再饮用，（二）、不可直接服用或 含服；（三）、幼儿不可自行服用。
用药分析
很多时候，有人误将“每8小时一次”认为是“每日3次”而随 一日三餐服用，其实不然。如某些抗生素类，为确保血药浓度持续 在有效浓度以上时，必须按规定的给药间隔给药，否则将不会发挥 预期的治疗效果。
案例六
用药情况简介
邹某，男，49岁，因病入院治疗，需每日静脉输注某药两次 ，邹某希望减少一次扎针的痛苦，遂提出要将两次的药合在一起一 次性输注，遭到了医生的严厉拒绝。某日中午，邹某在服用某口服 药时，突然发现该药早晨忘记了服用，遂将两次的药物合到一起， 一次服下。服药后，邹某出现了心慌、出汗等症状。
漏服1次一般不影响效果，所以不需要补服，下次仍按原间隔时间用药。但不可长期漏服。
一般是房事后72小时内服第一片，1 2小时时后再服1片，越早服用效果越好。超过72小时，一般不补服，应 咨询医生。 青霉素类或头孢菌素类药物一旦漏服，应立即补服，下次服药时间可适当向后延长。喹诺酮类药物如果漏服， 可在下一次加倍补服。
02 案例分析
2020/1/16
5
案例一
用药情况简介
王女士，近日因感冒咳嗽，而从药店购买了某止咳糖浆，因感 觉该药有特殊气味，遂每次服用该药后，王女士都要饮一些白开水。 结果，用药3天后，王女士的咳嗽症状并没有明显好转。王女士认 为，是药店的药品质量有问题。
网络故障分析案例PPT课件
常见网络故障及排除案例分析
【故障现象4】某用户计算机接入小区宽带，小区采用光纤到楼宇， 100M交换机到用户，用户桌面100Mb/s的网络结构。使用一块普通 10Mb/s/100Mb/s自适应网卡，在win2000的网络配置中按要求将IP 地址、子网掩码、网关地址、DNS地址等信息正确配置。虽然网络连接 成功，但上网速度非常慢，使用QQ聊天时经常和服务器断开连接，打 开网页时经常无法正常打开，进行文件传输时经常是传输一部分就出错 或终止传输 【故障分析】故障排除时，经询问其余用户上网一切正常。用一台正常 工作的笔记本电脑替换该节点计算机，一切正常。怀疑该用户计算机网 卡有问题。用ping命令ping小区DNS服务器，发现丢包现象非常严重。 初步判断是网卡传输速率问题。
常见网络故障及排除案例分析
主机常见故障及排除
【故障现象1】局域网中工作站设为“自动获取IP地址”后，网 络中部分工作站不能正常通信
【故障分析】用Ipconfig命令查看IP地址，发现工作站获取的IP 地址比较有规律，是两个网段的IP地址。经排查网络中存在两个 Windows2000 DHCP服务器在工作，导致一个网络中有两个IP 网段，使网络中的部分工作站相互之间不能正常通信。
【解决方案】将一台服务器的DHCP服务停止，故障排除。
常见网络故障及排除案例分析
【故障现象2】局域网中客户端计算机不能访问服务器，或不 能访问服务器的某项服务
【故障分析】这是网络互联比较常见的故障。故障原因较复杂 ，涉及诸多因素：软件配置/硬件故障。
故障只发生在多台工作站
A 确定故障范围(同一网段/同一交换机上)：该网段的网络配
【解决方案】更换网线，重新连接计算机，网络故障排除。在集线器 连接的共享式以太网中，网络中任何一节点产生的问题，均有可能造 成整个网络异常甚至瘫痪。这是由于集线器连接的局域网网络为共享 式局域网，采用同CSMA/CD技术进行信息传输，所以当网络发生短 路后，信号不能正常传输并产生错误信号，以至网段内充满错误信 号，致使正常信号不能顺利传输，导致网络的时断时续。
关于对与错的ppt课件
法律法规
法律法规是国家制定和颁布的行为规范和法律制度。在判 断对与错时，我们需要遵循国家法律法规的规定，不得违 反法律、法规的禁止性规定。
法律法规具有强制性和权威性，违反法律法规将会受到相 应的法律制裁。因此，在判断对与错时，我们应了解和遵 守国家法律法规的相关规定，维护法律的尊严和权威。
04
对与错的实际应用
对与错的实际应用
• 请输入您的内容
05
对与错的相对性
文化差异
不同文化对同一行为的评价可能不同，例如某些文化中婚外情被视为可接受，而在 其他文化中则被视为不可接受。
文化差异可能导致对道德和伦理标准的理解不同，例如某些文化可能更重视个人权 利和自由，而其他文化可能更强调集体利益和社会秩序。
文化背景可以影响人们对正确和错误的判断，因为不同的文化可能有不同的价值观 和信仰体系，从而影响人们对行为和决策的评价。
对与错是主观的
同一个人在不同的情境和条件下，可能会对同一行为做出不同的道 德判断。
对与错的区分
对与错的区分标准
有些行为被普遍认为是错的，例如杀 人、偷窃等，但有些行为可能在不同 文化中有不同的对错标准，例如婚外 情等。
对与错的相对性
对与错的模糊性
在某些情况下，对与错可能不是那么 明确，可能需要进一步的讨论和思考 才能得出结论。
在某些情况下，对与错可能不是绝对 的，而是相对于特定的文化、宗教或 社会背景而言的。
02
对与错的重要性
个人层面
塑造个人价值观
对与错是个人价值观的核心组成 部分，它影响个人的行为、决策 和判断，对个人的成长和发展至 关重要。
提升自我认知
通过区分对与错，个人可以更好 地认识自己的道德标准和行为准 则，进而提高自我认知水平。
错别字ppt课件
错别字的影响
总结词
错别字可能会对人们的沟通交流、语言表达、阅读理解以及文化传承等方面产生不良影 响。
详细描述
在沟通交流中，错别字可能导致信息传递错误，引起误解或混淆；在语言表达中，错别 字会影响语言的准确性和流畅性；在阅读理解方面，错别字会干扰读者对文本内容的正 确理解；此外，错别字也会影响文化传承的质量和效果，特别是在文学、历史等领域。
语义混淆错别字
总结词
由于对语义理解不清或语境使用不当 而导致的错别字。
详细描述
这类错别字通常是由于对词语含义理 解不准确或语境使用不当所造成。例 如，“在”和“再”，“做”和“作 ”，“得”和“的”等。
PART 03
纠正错别字的技巧
REPORTING
注意观察，细心辨识
细心观察
在阅读或编辑文本时，要保持高度的注意力，仔细辨识每个 字词的正确写法。
VS
整理笔记
将查到的知识点整理成笔记，方便随时复 习和查阅，逐渐养成良好的学习习惯。
反复检查，避免出错
要点一
检查文本
在完成文本编辑后，要反复检查，确保没有错别字或语法 错误。
要点二
纠错练习
通过纠错练习，提高对错别字的敏感度和纠错能力，减少 出错的可能性。
PART 04
错别字纠正实例
REPORTING
PART 02
常见错别字类型
REPORTING
同音字错别字
总结词
由于同音字读音相同或相近而导致的 错别字。
详细描述
在书写时，由于对同音字的意义不清 晰或疏忽，常常会出现错别字。例如 ，“冒”和“帽”，“在”和“再” ，“已”和“以”等。
形近字错别字
总结词
由于形近字形状相似而导致的错别字。
降低给药错误发生率ppt课件
运用PDCA循环法
降低给药错误发生率项目汇报
###医院 护理部
二○一五年五月三十日
.
现状把握
• 我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，2013年1月至 6月共接收给药不良事件39例，其中：
– 给药错误5例 – 给药安全隐患34例
.
现状把握
###医院
给药差错发生情况表
回顾2011年至2013年6月
疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等
.
解析—事件分析
英国为期5年的研究表明： 195起医院用药错误事件中 59％与护士有关
.
给药错误
• 定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注 射液有关的错误
• 国内研究样本量相对较少
– 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% – 陈素平等报道给药错误的发生率0.43%
法律法规 安全知识 职业道德
.
1、锁定重点对象，强化安全意识
创建无惩罚性的安全文化
.
2、依托信息技术-优化环节控制
口服药
人工配药
智能化摆药机配药
.
2、依托信息技术-优化环节控制
医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏
待测项目提醒
未核对医嘱提醒
.
2、依托信息技术-优化环节控制
– 研发护理监管平台
.
3、规范标识使用-确保制度执行
• 【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. • 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
.
法
降低给药错误发生率项目汇报
###医院 护理部
二○一五年五月三十日
.
现状把握
• 我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”，2013年1月至 6月共接收给药不良事件39例，其中：
– 给药错误5例 – 给药安全隐患34例
.
现状把握
###医院
给药差错发生情况表
回顾2011年至2013年6月
疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等
.
解析—事件分析
英国为期5年的研究表明： 195起医院用药错误事件中 59％与护士有关
.
给药错误
• 定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注 射液有关的错误
• 国内研究样本量相对较少
– 黄燕等报道用药错误每万名病人发生率0.03% – 陈素平等报道给药错误的发生率0.43%
法律法规 安全知识 职业道德
.
1、锁定重点对象，强化安全意识
创建无惩罚性的安全文化
.
2、依托信息技术-优化环节控制
口服药
人工配药
智能化摆药机配药
.
2、依托信息技术-优化环节控制
医惠系统待处理项目提醒，避免遗漏
待测项目提醒
未核对医嘱提醒
.
2、依托信息技术-优化环节控制
– 研发护理监管平台
.
3、规范标识使用-确保制度执行
• 【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. • 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
.
法
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
你 走 之 后
天 涯 海 角 ， 唯 望 君 安
你是我的归人 却选择以过客的方式告别
你是我的过客
是我的爱
错 误
每个人一生的爱就只有那么多 我把此生的情动都给了你 用绝美的年华守候一个遥遥无期的等待
你走之后
要我拿什么去爱别人
回忆就像赴一场和你的约 会。。。。。。
回望过往的岁月 我总能在你的眼睛里
看见薄薄的秋
你爱我吗 你不爱我吧 或许 你原来爱过我 现在已经忘了
我觉得 生命就像一场漫长的泅渡 当所有人都想撑着船到达那个看不见的大海时
我只想撑着我的船到达不远的彼岸
可是 你还在彼岸吗
这 封 信 的 名 字 叫 ——— 怀 念
我 想 是 时 光 错 了
时 光 把 它 翻 译 成 思 念
我 把 它 投 递 给 时 光
这 封 信 无 法 寄 达 你
结 尾 是 “ 祝 君 好 ”Fra bibliotek开 头 是 “ 展 信 佳 ”
我 给 你 写 过 一 封 信