痴呆诊断策略(20111102查房)

痴呆诊疗策略
北京天坛医院神经内科 冯涛
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Prevalence of neurodegenerative disorders worldwide
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Dementia - Types
Others 3% Frontotemporal Dementia 2% Lewy Body Dementia 5%
Vascular Dementia 30%
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30-Minute Test Protocol



Semantic 语义Fluency (Animal Naming) Phonemic 语音Fluency (Controlled Oral Word Association Test) Digit Symbol-Coding from the Wechsler Adult Intelligence Scale, Third Edition Hopkins Verbal Learning Test Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale Neuropsychiatric Inventory, Questionnaire Version (NPIQ) Supplemental: MMSE, Trail Making Test
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神经心理学检测
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William Utermohlen’s Self-portrait from 1967
1997 1996
2000
1999
1998
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关于认知障碍筛查


MoCA对于MCI的敏感度由于MMSE。推荐用于怀 疑MCI患者的评测，但没有足够的证据支持一个评 测代替另一个。 (Grade B, Level 2) 没有足够的证据支持用延迟3词回忆，STMS,SSST 等用于MCI的评测。 (Grade C, Level 2)
Alzheimer's Disease 60%
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关于AD的诊断标准
推荐应用NINDS-ADRDA
标准诊断可能或者很可 能AD标准（敏感度高，特异性略低）。 (Grade A, Level 1) 如果有记忆障碍，则轻度AD的诊断有高的特异性。 .(Grade B, Level 1) 不应用年龄低于40或者高于90岁作为排除AD的前 置条件。 抑郁应被认为是AD的伴发表现而不应该作为排除 诊断。
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Waragai等对早期AD、VaD和混合性痴呆的脑灌注 SPECT图像进行了eZIS分析(一种计算机辅助图像分析技 术）测定 AD在扣带回后部、楔前小叶和顶叶皮层的感兴趣区的 rCBF下降的程度比VaD等显著 局灶性脑血流(rCBF)下降与全脑血流下降的比值在AD 组也比VaD更高。
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VD与VCI诊断


目前应用的血管性痴呆的诊断标准有不同的准 确度。推荐根据所有临床资料（病史、血管性 危险因素、体格检查、病程、神经影像、认知 障碍模式等）进行诊断。 (Grade B, Level 2) VCI的新标准有待制定，VCI不同于卒中后痴呆 或者多发梗死性痴呆。
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NPH的诊断标准
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Grade 1, 2, 3, and 4 medial temporal lobe atrophy (Scheltens et 31 al.,
内侧颞叶萎缩
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NPH的结构影像学
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功能神经影像学
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有充分的证据支持应用PET或者SPECT作为痴呆的 鉴别诊断，特别是在早期或者可能有FTD。但各个中 心的方法可能存在差异。 (Grade B, Level 2) 不推荐应用fMRI and MRS作为痴呆鉴别的常规方法， 目前还限于研究领域。 (Grade D, Level 3)
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AD的诊断目前只能通过临床评价并通过尸检病理 确认诊断。 AD的病理学改变早于症状。 生物学标记物可以作为早期诊断的指标或者亚临 床病理改变的标志。 潜在的生物学标记物包括结构和功能神经影像， 以及在脑脊液和血清中的一些指标。 生化和神经影像学标记物可以促进诊断，预测从 AD前的MCI向AD进展，以及监测疾病进程。
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神经生化指标
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脑脊液中的生物学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ记物
脑脊液的Abeta40/42，总tau、磷酸化tau对 于AD的诊断价值。 联合检测上述脑脊液的标记物有助于预测 从MCI向AD转化的危险度。 新的潜在的生物学标记物在不断出现，脑 脊液和血清的标记物最终很可能成为准确 诊断AD的治疗的一部分。


NPH的诊断标准应用新的诊断标准。 如果步态障碍或者尿失禁在痴呆早期即出现， 应检查CT或者MRI以排除NPH。应进行辅助 性的诊断试验。 (Grade B, Level 2)
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CJD的诊断

对于年轻患者或者有不典型表现者，应注意系统性 疾病和感染对于鉴别诊断的重要性。 快速进展的痴呆提示CJD的可能，脑脊液14-3-3蛋 白测定的价值有待进一步研究。 快速进展的痴呆，合并肌阵挛和脑电图显示周期性 尖波是CJD的典型表现。目前有3个CJD的诊断标准， 都表现出一定的特异性。 (Grade A, Level 2)
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关于额颞叶痴呆


目前尚没有一个FTD诊断标准涵盖了所有FTD类 型。 DSM-IV-TR 分类中的“由于Pick病导致的痴呆” 概念是不够的。 对于快速出现语言障碍或者失用，或者有显著的 行为或者个性改变时，应考虑额颞叶痴呆或者额 颞叶退行性改变；包括语义性痴呆、原发性进行 性失语、皮质基底节变性、进行性核上性麻痹和 伴发MND的FTD等。 (Grade A, Level 2)
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DLB与PDD

DLB
1996年版本的路易体痴呆诊断标准是适合临 床应用 2005年版本则应用于研究领域。


PDD的诊断标准有待修订。
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DLB与PDD 路易体痴呆和PDD的临床特征有显著重叠。 DLB的诊断是基于痴呆在帕金森样症状出现前或者同时 出现 PDD诊断是基于在PD诊断明确若干年后出现痴呆。 (Grade B, Level 3) DLB与AD 经常发现AD和路易体病的病理改变同时出现在起始临 床表现为AD或者DLB的患者中。 目前尚不能提出一个临床诊断指南以区分AD和DLB。 (Grade A, Level 2)
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氟葡萄糖PET显示
在扣带回后部和海马的葡萄糖代谢降低。
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(Silverman et al, ‘99)
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应用氟脱氧葡萄糖PET鉴别VaD和AD




Kerrouche等应用了基于像素的多变量分析技术分析氟脱氧 葡萄糖PET图像以鉴别VaD和AD。 VaD与AD相比的低代谢主要在 深部灰质核团、小脑、初级皮层、颞中回、扣带回前部 AD与VaD相比的低代谢主要在 海马区域和眶回、扣带回后部和顶叶皮层后部。 VaD和AD共同的低代谢区主要在 顶叶后部、楔前小叶、扣带回后部、前额叶、海马前部 低代谢与MMSE呈线性相关。
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蒙特利尔认知评测量表

最初用于MCI的筛查和 诊断 逐渐应用于VCI的筛查 和诊断 与MMSE比较：
敏感度提高 评价领域更全面 有执行功能评价 简单，实用，用时短
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对于血管性认知障碍的神经心理评测量表

National Institute of Neurological Disorders and Stroke–Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards
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脑脊液Aβ42有助于鉴别AD 与VaD

Stefani等测定了痴呆脑脊液标记物

VaD、很可能AD、合并WMC的很可能AD、和年龄匹配对照 脑脊液Aβ42、总tau蛋白和磷酸化tau蛋白 ROC分析显示Aβ42能够鉴别AD和VaD (AUC=0.85) 以493 pg/ml为Aβ42的临界值能达到77%的敏感度和80%的特异度； 以750 pg/ml 为Aβ42的临界值，鉴别AD合并WMC与VaD时能达 到95%的特异度和60%的敏感度 AD以及AD加WMC等这两组有类似的脑脊液生物学标记物，但是 都与VaD不同 总tau蛋白和磷酸化tau蛋白在组间无显著性差异
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Sixty-Minute Protocol




Executive/Activation Animal Naming (semantic fluency) Controlled Oral Word Association Test WAIS-III Digit Symbol-Coding Trail making Test List Learning Test Strategies（HVLT-R） Language/Lexical Retrieval Boston Naming Test 2nd Edition, Short Form Visuospatial Rey-Osterrieth Complex Figure Copy Memory Hopkins Verbal Learning Test-Revised(HVLT-R) Alternate: California Verbal Learning Test–2 Neuropsychiatric/Depressive Symptoms Neuropsychiatric Inventory Questionnaire Version Center for Epidemiological Studies-Depression Scale Informant Questionnaire for Cognitive Decline in the Elderly（评测卒中 前认知） Short Form MMSE 23